敘事醫(yī)學(xué)主體間性融入醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)教學(xué)路徑分析

摘要：敘事醫(yī)學(xué)融入醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)英語(yǔ)類課程的實(shí)踐方興未艾，以醫(yī)患溝通場(chǎng)景為依托的融入形式尚未得到重視。醫(yī)患溝通既是醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)工具，也是敘事醫(yī)學(xué)教育的重要目的。作為醫(yī)患溝通的典型場(chǎng)景，問(wèn)診是開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)教學(xué)的理想場(chǎng)域。將基于敘事醫(yī)學(xué)主體間性理論的敘事問(wèn)診模式融入醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)教學(xué)，并在廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生中進(jìn)行了初步探索。以敘事問(wèn)診視頻細(xì)讀和敘事問(wèn)診情景表演為基本架構(gòu)的英語(yǔ)敘事問(wèn)診教學(xué)，融合了實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的三個(gè)要素（關(guān)注、再現(xiàn)和歸屬）和培養(yǎng)敘事能力的兩個(gè)工具（細(xì)讀和寫(xiě)作），可以達(dá)成學(xué)生醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)能力和醫(yī)學(xué)敘事能力的并軌培養(yǎng)，并令其將敘事醫(yī)學(xué)的主體間性精神內(nèi)化于心、外化于行。結(jié)合醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)課的教學(xué)現(xiàn)狀，在英語(yǔ)敘事問(wèn)診教學(xué)實(shí)踐中還可通過(guò)師生共擔(dān)言說(shuō)主體、師生同為決策主體、建構(gòu)師生評(píng)價(jià)共同體達(dá)成師生主體間性的建構(gòu)。

關(guān)鍵詞：敘事醫(yī)學(xué)；主體間性；醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)教學(xué)；敘事問(wèn)診

DOI：10.13555/j.cnki.c.m.e.2025.02.013

中圖分類號(hào)：G642/H319 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：2096-3181（2025）02-0246-08

基金項(xiàng)目：國(guó)家社科基金高校思政課研究專項(xiàng)一般項(xiàng)目（22VSZ048）；廣東省本科高校教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程建設(shè)項(xiàng)目“多模態(tài)話語(yǔ)視域下中醫(yī)藥院校醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)模式探索與實(shí)踐研究”（粵教高函〔2024〕9號(hào)）；廣州中醫(yī)藥大學(xué)2023年度人文社會(huì)科學(xué)項(xiàng)目一般培育項(xiàng)目（2023YPBY14）

An Analysis of Pathways for Integrating Intersubjectivity in Narrative Medicine into Oral Medical English Teaching

ZHOU Jiayuan

School of Foreign Languages， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510006， China

Abstract： It is an emerging practice to integrate narrative medicine into the medical English courses of medical colleges and universities. Doctor-patient communication scenarios， as an integration medium， have not yet received much attention. Doctor-patient communication is both a tool for developing medical narrative competence and an important objective of narrative medicine education. Medical consultation， as a typical scenario of doctor-patient communication， is an ideal setting for conducting narrative medicine education and teaching oral medical English. This paper proposes integrating the narrative consultation mode based on the theory of intersubjectivity in narrative medicine into oral medical English teaching， the practice of which has been tentatively explored among the master’s students of Guangzhou University of Chinese Medicine. With the close reading of narrative consultation videos and the performance of narrative consultation scenarios as skeleton， English narrative consultation teaching incorporates the three elements in the practice of narrative medicine （attention， representation， and affiliation） and the two instruments for developing narrative competence （close reading and writing） and can achieve the simultaneous cultivation of students’ oral medical English skills and medical narrative competence， allowing students to internalize the intersubjective spirit of narrative medicine and externalize it in their actions. What’s more， taking into consideration the current situa- tion of oral medical English courses in medical colleges and universities， the teaching practice of English nar- rative consultation can involve three strategies to achieve the construction of teacher-student intersubjectivity， namely， teachers and students both acting as speaking subjects， joint decision-making by both parties and constructing a teacher-student evaluation community.

Keywords： Narrative medicine； Intersubjectivity； Oral medical English teaching； Narrative consultation

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從純生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，作為醫(yī)學(xué)人文落地工具的敘事醫(yī)學(xué)（Narrative Medicine）應(yīng)運(yùn)而生[1]。其創(chuàng)始者麗塔·卡倫（Rita Charon）[2]將之定義為“由敘事能力所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)”，而敘事能力是“認(rèn)識(shí)、吸收、解釋并被疾病的故事所感動(dòng)的能力”。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的敘事醫(yī)學(xué)課程總體缺乏體系性，課程占比少，師資力量弱[3]。敘事醫(yī)學(xué)滲入醫(yī)學(xué)英語(yǔ)類課程的實(shí)踐更是方興未艾，為數(shù)不多的融入嘗試如熊璟[4]、韓葉等[5]的研究均以細(xì)讀包括文學(xué)作品、影視作品在內(nèi)的醫(yī)學(xué)主題文本與反思性寫(xiě)作為抓手。以英語(yǔ)醫(yī)患溝通場(chǎng)景本身為依托的融入形式尚未得到足夠的重視。其實(shí)，醫(yī)患溝通是有效提高醫(yī)學(xué)敘事能力的另一抓手。知名敘事醫(yī)學(xué)學(xué)者郭莉萍[6]將醫(yī)患溝通中的敘事醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)成“敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐”課程（供學(xué)校或醫(yī)院酌情開(kāi)設(shè)）的重要教學(xué)模塊。陳嬌娥[7]則認(rèn)為醫(yī)患溝通不僅是敘事能力的培養(yǎng)工具，更是敘事能力訓(xùn)練的目的。

醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)教學(xué)的目標(biāo)是培養(yǎng)兼具醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和熟練英語(yǔ)交際能力的復(fù)合型人才，其常用的教學(xué)方法是基于醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療工作中經(jīng)常面臨的場(chǎng)景，通過(guò)場(chǎng)景設(shè)置和角色對(duì)話完成語(yǔ)言練習(xí)，促進(jìn)學(xué)生英語(yǔ)口語(yǔ)能力和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的結(jié)合和提升[8]。這里所說(shuō)的場(chǎng)景自然包括醫(yī)患溝通場(chǎng)景。問(wèn)診是醫(yī)患溝通的典型場(chǎng)景，也是開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)教學(xué)的絕佳場(chǎng)域。在英語(yǔ)問(wèn)診教學(xué)中融入敘事醫(yī)學(xué)理念，開(kāi)展敘事問(wèn)診教學(xué)，可推動(dòng)敘事醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)教學(xué)深度交融、同向而行。筆者曾于廣州中醫(yī)藥大學(xué)2023級(jí)學(xué)術(shù)型碩士研究生“英語(yǔ)”課程的《醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)》板塊中初步踐行敘事問(wèn)診教學(xué)，教學(xué)對(duì)象為各醫(yī)學(xué)專業(yè)一年級(jí)學(xué)術(shù)型碩士研究生。本文從敘事問(wèn)診的重要理論基礎(chǔ)——主體間性——出發(fā)，總結(jié)、反思、優(yōu)化筆者所得的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，以此探索敘事醫(yī)學(xué)融入醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)教學(xué)的有效路徑。

1 主體間性：敘事問(wèn)診的理論基礎(chǔ)

“問(wèn)診是醫(yī)生看病的第一個(gè)環(huán)節(jié)，旨在得到對(duì)診斷有用的線索”[1]。敘事問(wèn)診即是在問(wèn)診過(guò)程中采用敘事醫(yī)學(xué)的思路和方法，主體間性（Intersubjectivity）是其重要理論基石。主體間性既是醫(yī)學(xué)的一個(gè)主要敘事特征[2]，又是敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)必須關(guān)注的重要原則之一[9]?？▊怺2]將主體闡釋為“認(rèn)知的自我、行動(dòng)的自我、觀察的自我”，而“主體間性，就是當(dāng)兩個(gè)主體，或者說(shuō)兩個(gè)真正的自我相遇時(shí)發(fā)生的情形，自我在與他者相遇中復(fù)活”。郭莉萍[10]認(rèn)為門(mén)診問(wèn)診過(guò)程應(yīng)被視作兩個(gè)獨(dú)立自我之間的互動(dòng)，要把患者當(dāng)作一個(gè)具有認(rèn)知力、行動(dòng)力、觀察力的能動(dòng)主體，尊重并給予患者講述的權(quán)利和機(jī)會(huì)，但也要承認(rèn)醫(yī)患雙方為交流所作的貢獻(xiàn)，醫(yī)生的詢問(wèn)與患者的觀點(diǎn)及其對(duì)醫(yī)生話語(yǔ)的回應(yīng)共同構(gòu)成醫(yī)患對(duì)疾病的全面認(rèn)識(shí)。

敘事醫(yī)學(xué)對(duì)主體間性的強(qiáng)調(diào)，不妨說(shuō)是對(duì)醫(yī)學(xué)中醫(yī)患主客二分模式的糾偏。在醫(yī)學(xué)的孩提時(shí)代，中外醫(yī)家曾高度重視醫(yī)生與患者間的親厚合作關(guān)系“。西方醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底就認(rèn)為“，醫(yī)生之責(zé)，非一己可完成。無(wú)患者及他人合作，則一事無(wú)成”[11]。中醫(yī)作為中國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)同樣主張醫(yī)患合作[12]。然而，16世紀(jì)以后的西方醫(yī)學(xué)逐漸發(fā)展為科學(xué)的醫(yī)學(xué)[13]。醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握者和醫(yī)學(xué)技術(shù)的操作者被賦予不容置喙的權(quán)威性，其主體性得到張揚(yáng)；無(wú)法掌握專業(yè)知識(shí)的患者只能對(duì)疾病體驗(yàn)進(jìn)行感性化描述和經(jīng)驗(yàn)式觀察，這種從生活世界出發(fā)的疾病敘事被認(rèn)為沒(méi)有價(jià)值，患者的主體性被貶抑，淪為被診斷、被決策、被治療的疾病載體和醫(yī)學(xué)客體。近代哲學(xué)史上笛卡爾將人的身份和本質(zhì)歸于心靈、把身體簡(jiǎn)化為機(jī)械裝置的身心二元論進(jìn)一步催化了患者的客體化進(jìn)程“。傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)范式完全沿著笛卡爾‘人是機(jī)器’的思路，忽略了病人的個(gè)人特質(zhì)、現(xiàn)實(shí)和病人疾病經(jīng)歷的重要性”[9]。直至20世紀(jì)70年代，喬治·恩格爾（George L. Engel）為彌補(bǔ)傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的局限性，提出了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[1]。凱博文（Arthur Kleinman）區(qū)分了疾病（Disease）與疾痛（Illness）兩個(gè)概念，疾病有明確的癥狀和診斷標(biāo)準(zhǔn)，而疾痛則是患者對(duì)疾病引發(fā)的身體異常和不適反應(yīng)的切身感受并帶有文化、社會(huì)和情感屬性，天生具有敘事的特性[14]。敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)為，專業(yè)醫(yī)生不應(yīng)只見(jiàn)科學(xué)化和技術(shù)化的疾病診療，不見(jiàn)患者個(gè)體化的疾痛體驗(yàn)，對(duì)疾痛的詮釋須由患者、家人和醫(yī)護(hù)人員共同參與[10]。換言之，敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)患在醫(yī)療實(shí)踐中的雙主體性。問(wèn)診過(guò)程中醫(yī)生基于醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)的疾病認(rèn)知和解釋具有價(jià)值，患者基于自身主觀視角的疾痛體驗(yàn)和表達(dá)也應(yīng)得到尊重。此外，敘事醫(yī)學(xué)主體間性也指向醫(yī)患主體在交流互動(dòng)中實(shí)現(xiàn)的互惠共生關(guān)系?！巴ㄟ^(guò)‘對(duì)話’，醫(yī)生主體與患者主體由不平等的對(duì)抗?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)化為主體之間的平等和共生關(guān)系……在情感與認(rèn)知上傳遞交流，在知識(shí)與能力上共同提高，最終達(dá)成治療共識(shí)”[10]。

2 英語(yǔ)敘事問(wèn)診教學(xué)：基本框架與實(shí)施步驟

北京大學(xué)敘事醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)把細(xì)讀和寫(xiě)作歸納為培養(yǎng)敘事能力的兩個(gè)工具，將關(guān)注、再現(xiàn)和歸屬定位為實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的三個(gè)要素[6]。筆者將敘事問(wèn)診模式融入問(wèn)診會(huì)話教學(xué)模塊，以敘事問(wèn)診視頻細(xì)讀和敘事問(wèn)診情景表演為基本架構(gòu)，融合上述三要素和兩工具，創(chuàng)設(shè)三個(gè)實(shí)施步驟，力圖讓學(xué)生在提高醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)能力的同時(shí)提高敘事能力，并將敘事醫(yī)學(xué)的主體間性精神內(nèi)化于心、外化于行（圖1）。

2.1 關(guān)注力培養(yǎng)：敘事問(wèn)診視頻細(xì)讀

關(guān)注的表現(xiàn)之一是傾聽(tīng)病人對(duì)疾病的解釋和疑慮，聽(tīng)到并讀懂病人的生活故事[1]。“通過(guò)文本細(xì)讀，能教會(huì)醫(yī)護(hù)人員怎樣細(xì)致、全面地聆聽(tīng)患者的故事，怎樣更好地理解患者的疾苦”[15]。當(dāng)前的細(xì)讀實(shí)踐已“從文學(xué)文本向外延伸，審視并試圖理解視覺(jué)藝術(shù)和音樂(lè)藝術(shù)、個(gè)人對(duì)話、房間內(nèi)的情緒，以及表演和手勢(shì)中的無(wú)聲交流”[9]。因此，能夠或正或反地體現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)主體間性特征的英語(yǔ)問(wèn)診視頻是理想的課堂細(xì)讀對(duì)象。眾所周知，語(yǔ)言學(xué)習(xí)離不開(kāi)輸入；細(xì)讀則被敘事醫(yī)學(xué)研究者視作一種人際關(guān)系輸入[15]。英語(yǔ)敘事問(wèn)診視頻同時(shí)提供醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)和醫(yī)患關(guān)系兩個(gè)維度的輸入資源，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)能力和敘事醫(yī)學(xué)關(guān)注力的并軌培養(yǎng)。

語(yǔ)言表達(dá)是敘事問(wèn)診視頻細(xì)讀的重點(diǎn)之一，可從兩方面切入。一是讀提問(wèn)方式。常規(guī)問(wèn)診多采用封閉式問(wèn)題，病人只需回答是或不是、有或沒(méi)有，其敘述被基本排除，使用開(kāi)放性問(wèn)題則會(huì)鼓勵(lì)病人講出自己的故事[1]。這要求教師在教學(xué)視頻的篩選上關(guān)注醫(yī)生是否采用“what“”why“”how”這樣的開(kāi)放性問(wèn)題。如在醫(yī)療紀(jì)錄片《紐約醫(yī)生日記》（Lenox Hill）第一季第七集中，急診科的馬克里醫(yī)生（Dr. Macri）接待疑似患有抑郁癥的病人，其開(kāi)場(chǎng)問(wèn)題即為“What’s going on？”。這一語(yǔ)氣親和的開(kāi)放性問(wèn)題成為開(kāi)啟病人生活世界的密鑰，其職業(yè)、工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成的工作壓力、親密關(guān)系失敗帶來(lái)的情感壓力皆被病人和盤(pán)托出。面對(duì)病人哽咽帶來(lái)的敘述停頓，醫(yī)生并未因時(shí)間有限而貿(mào)然換用封閉性問(wèn)題加速診斷過(guò)程，而是給予患者“okay”“alright”等敘事鼓勵(lì)，直至病人道出自己所面臨的社會(huì)問(wèn)題和心理重壓引發(fā)了具體的軀體癥狀——“I lost my appetite”。然而，采納開(kāi)放式問(wèn)題并不意味著否定封閉式問(wèn)題。前者尤其適用于問(wèn)診的開(kāi)始階段，而后者常常出現(xiàn)在問(wèn)診后期[16]，“適合獲取關(guān)于癥狀的具體信息”[10]。問(wèn)診后半程，馬克里醫(yī)生即采納了常用于診斷抑郁癥的封閉式問(wèn)題：“So are you having any thoughts of trying to hurt yourself or try- ing to get away from everything？”。教師在提醒學(xué)生關(guān)注提問(wèn)方式變化的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注這一典型句型：此處醫(yī)生為何要用“hurt yourself”（傷害自己）及“get away from everything”（擺脫一切）的委婉表達(dá)？通過(guò)討論，得出是為了避免使用“commit suicide”（自殺）等激烈措辭以致刺激病患或?qū)ζ湫纬刹涣家龑?dǎo)。學(xué)生借此掌握了該問(wèn)診情境的妥帖發(fā)問(wèn)方式，并能讀出近義表述之間的細(xì)微語(yǔ)義差別，專業(yè)問(wèn)診技巧、醫(yī)患溝通素養(yǎng)和英語(yǔ)語(yǔ)言敏感度得到同步提升。須著重提醒學(xué)生的是，兩類問(wèn)題的靈活結(jié)合正是遵循醫(yī)患主體間性模式的產(chǎn)物?！耙曰颊邽橹行牡膯?wèn)診以開(kāi)放性問(wèn)題為主，以醫(yī)生為中心的問(wèn)診以封閉性問(wèn)題為主”[10]。若單獨(dú)以醫(yī)生為中心，則難以獲得病患心理-社會(huì)層面的信息，即導(dǎo)致其癥狀的個(gè)人生活狀況；若單純以患者為中心，醫(yī)生則無(wú)法運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)，將從患者處取得的原材料串聯(lián)成完整有序的故事并進(jìn)行醫(yī)學(xué)加工，從而識(shí)別癥狀所指向的疾病。唯有將兩種問(wèn)診方式有機(jī)整合，同時(shí)考量患者主體的敘事表達(dá)和醫(yī)生主體的醫(yī)學(xué)判斷，才能作出更為全面的診斷、制定更優(yōu)的治療方案。

二是讀語(yǔ)言細(xì)節(jié)。首先，應(yīng)細(xì)讀醫(yī)生用詞。主體間性的“平等對(duì)話”內(nèi)核要求醫(yī)生在問(wèn)診中避免大量使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。醫(yī)生應(yīng)使用患者能充分理解的詞匯和語(yǔ)言[16]。但“專業(yè)術(shù)語(yǔ)在整個(gè)醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)中占據(jù)至關(guān)重要的基礎(chǔ)性地位”[17]。對(duì)醫(yī)學(xué)碩士研究生而言，掌握術(shù)語(yǔ)更是理解英語(yǔ)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、撰寫(xiě)英語(yǔ)論文、未來(lái)參與國(guó)際學(xué)術(shù)交流的基礎(chǔ)。為解決此矛盾，教師可尋找因術(shù)語(yǔ)造成醫(yī)患溝通困難的視頻以為反例，一方面能讓學(xué)生意識(shí)到使用患者聽(tīng)得懂、能理解的語(yǔ)言對(duì)問(wèn)診成功具有重大意義，另一方面，視頻也為醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)提供了可理解語(yǔ)境，成為學(xué)生內(nèi)化術(shù)語(yǔ)的契機(jī)。以筆者在教學(xué)中曾采用的一則YouTube英語(yǔ)問(wèn)診教學(xué)視頻為例。視頻中的患者因頭痛持續(xù)一周就醫(yī)，醫(yī)生在詢問(wèn)癥狀時(shí)使用了“respiratory symptoms”（呼吸道癥狀）這一專業(yè)表述，病人表示不解。直至醫(yī)生換以“a blocked nose”（鼻塞）、“a sore throat”（嗓子疼）、“a cough”（咳嗽）這類日常表達(dá)，病人才恍然大悟并給予否定回答，醫(yī)生因此排除了呼吸道疾病致其頭痛的可能，順利進(jìn)入下一輪問(wèn)詢。播放視頻后，教師可發(fā)問(wèn)：醫(yī)生用詞是否有不當(dāng)之處？如有，哪個(gè)用詞影響了問(wèn)診效果？學(xué)生在鎖定“respiratory”的同時(shí)，也于無(wú)形中掌握了該醫(yī)學(xué)詞匯的意義及與之對(duì)應(yīng)的日常問(wèn)診用詞，并由此總結(jié)出敘事問(wèn)診應(yīng)少用術(shù)語(yǔ)的原則。回顧該詞時(shí)學(xué)生還可跟讀、模仿視頻中的英語(yǔ)母語(yǔ)者，借此掌握詞匯地道發(fā)音，可謂一舉數(shù)得。再者，應(yīng)細(xì)讀患者敘事?？▊愔詮?qiáng)調(diào)培養(yǎng)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的細(xì)讀能力，是為了幫助其實(shí)現(xiàn)“多重傾聽(tīng)”——關(guān)注患者講述事件的方式、還有什么沒(méi)說(shuō)、隱含意義是什么[10]。因此，視頻細(xì)讀教學(xué)也應(yīng)訓(xùn)練學(xué)生關(guān)注并推斷病人敘事中的“未盡之言”和“言外之意”。在諾丁漢大學(xué)（University of Nottingham）發(fā)布于YouTube的一則兒童問(wèn)診演示視頻中，一名女孩在父親陪同下就醫(yī)，主訴為腹痛兩周。醫(yī)生首先通過(guò)一系列開(kāi)放性問(wèn)題獲得了病患豐富的個(gè)人信息，包括其父剛剛失業(yè)、她就讀的學(xué)校、目前因腹痛請(qǐng)假在家；爾后又運(yùn)用封閉性問(wèn)題獲取了與主訴相關(guān)的細(xì)節(jié)信息，包括沒(méi)有嘔吐、便秘、腹瀉、體重減輕等癥狀以及腹痛只在工作日發(fā)作。其后的查體也未見(jiàn)異常。此時(shí)可引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用細(xì)讀法將癥狀細(xì)節(jié)與女孩對(duì)于生活世界的敘說(shuō)相比照，便可獲得兩條彼此呼應(yīng)的線索：女孩僅在上學(xué)日腹痛，現(xiàn)因腹痛在家休息，這暗示其問(wèn)題極有可能與校園生活有關(guān)。此后的視頻內(nèi)容印證了猜測(cè)：在醫(yī)生的耐心詢問(wèn)下，女孩終于道出新來(lái)的體育老師要求學(xué)生必須穿運(yùn)動(dòng)鞋上課，而自己卻遺失了運(yùn)動(dòng)鞋而受到老師責(zé)備，她害怕惹失業(yè)的父親生氣不敢告知，導(dǎo)致問(wèn)題一直無(wú)法解決。由此醫(yī)生判斷，女孩遭受的心理壓力才是引發(fā)其腹部不適的元兇。教師在總結(jié)時(shí)，除關(guān)注問(wèn)診句型和用詞，也須幫助學(xué)生挖掘細(xì)讀患者敘事背后的主體間性意涵：要獲得對(duì)疾病的全景式刻畫(huà)，就要尊重患者作為講述主體的主體性，為患者創(chuàng)造全面講述其生活故事的良好語(yǔ)境；同時(shí)也要意識(shí)到患者故事猶如待解之謎，呼喚醫(yī)生發(fā)揮閱讀主體的主觀能動(dòng)性，抓住線索，抽絲剝繭，成為故事的“解迷人”。唯有醫(yī)患通力合作，方能達(dá)成對(duì)病因的全面認(rèn)知和科學(xué)診斷。

非語(yǔ)言溝通是細(xì)讀的另一焦點(diǎn)。醫(yī)生以動(dòng)作、眼神、身體姿態(tài)和面部表情為媒介與患方進(jìn)行的非語(yǔ)言溝通具有舉足輕重的問(wèn)診意義。作為內(nèi)科醫(yī)生，卡倫本人就曾通過(guò)調(diào)整自身位置和坐姿，幫助病人更完整地講述其生活世界及恐懼和焦慮[9]。諾丁漢大學(xué)在YouTube發(fā)布的兩則醫(yī)患非語(yǔ)言溝通對(duì)照性視頻是優(yōu)質(zhì)的課堂細(xì)讀材料。視頻一中的病人陳述自己最近飽受頭痛困擾，醫(yī)生的雙眼卻始終聚焦于電腦屏幕，忙于打字，完全忽視了與患者的眼神交流。病人一度潸然淚下，醫(yī)生雖遞給她紙巾，卻面無(wú)表情、心不在焉，爾后更是接起電話大聲暢聊。這一切都讓病人感覺(jué)醫(yī)生對(duì)她的痛苦漠不關(guān)心，自己作為醫(yī)學(xué)活動(dòng)主體的尊嚴(yán)和權(quán)利受到漠視，以致問(wèn)診尚未結(jié)束就提前離開(kāi)了診室。視頻二則截然相反。醫(yī)生不但耐心傾聽(tīng)，且全程面對(duì)病人，目光懇切，身體略微前傾。遞送擦淚的紙巾時(shí)不僅送上安慰之語(yǔ)，臉上更流露關(guān)切之情。辦公電話響起時(shí)也選擇忽略并鼓勵(lì)病人繼續(xù)講述。這些非語(yǔ)言符號(hào)無(wú)一不向病人傳達(dá)著醫(yī)學(xué)的溫度，緩解了她的緊張和焦慮，更處處彰顯著醫(yī)者對(duì)病人主體權(quán)利的尊重、對(duì)病人敘事價(jià)值的肯定、對(duì)病人遭遇的深度共情。運(yùn)用對(duì)比教學(xué)法，教師可邀請(qǐng)學(xué)生找尋兩則視頻中醫(yī)生在非語(yǔ)言溝通維度上的差異、總結(jié)兩者迥異的問(wèn)診效果，以此為契機(jī)推導(dǎo)其他恰當(dāng)?shù)膯?wèn)診身體語(yǔ)言。同時(shí)也應(yīng)啟發(fā)學(xué)生識(shí)別病人的肢體語(yǔ)言和面部表情，視頻二中的醫(yī)生正是捕捉到病人欲言又止這一神態(tài)，才通過(guò)發(fā)問(wèn)了解到病人對(duì)所服藥物致其抑郁的疑慮。這樣的細(xì)讀訓(xùn)練既有助于解構(gòu)生物醫(yī)學(xué)訓(xùn)練導(dǎo)致的醫(yī)學(xué)生“習(xí)得性冷漠”，又有益于錘煉其非語(yǔ)言溝通技巧，可令醫(yī)學(xué)生未來(lái)的醫(yī)患溝通實(shí)踐更具人文性、專業(yè)性和規(guī)范性。

2.2 再現(xiàn)力與反思力提升：敘事問(wèn)診情景表演的腳本寫(xiě)作

“再現(xiàn)就是創(chuàng)造性地理解你所聽(tīng)到、看到和感知到的，為所聽(tīng)、所見(jiàn)和所感賦予形式、秩序，從而帶來(lái)意義”[1]。再現(xiàn)過(guò)程也是反思過(guò)程。反思性寫(xiě)作能夠幫助醫(yī)生“反思并再現(xiàn)與病人交流中的所見(jiàn)所聞”[1]?！凹?xì)讀是輸入，寫(xiě)作是輸出”[6]。若說(shuō)細(xì)讀敘事問(wèn)診視頻是輸入，與之匹配的輸出方式則是學(xué)生分組進(jìn)行敘事問(wèn)診情景表演，包括撰寫(xiě)腳本和情景演繹兩個(gè)步驟，這符合卡倫等[9]對(duì)再現(xiàn)形式“一般為書(shū)寫(xiě)，也可以是視覺(jué)媒介”的論斷。醫(yī)學(xué)院校的部分碩士研究生早在本科臨床實(shí)習(xí)階段就已通過(guò)科室輪轉(zhuǎn)參與門(mén)診問(wèn)診。即便是沒(méi)有相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)的本科生，對(duì)問(wèn)診這一常見(jiàn)醫(yī)療情境也不陌生。敘事問(wèn)診情景表演的腳本寫(xiě)作為醫(yī)學(xué)生提供了從主體間性視角再現(xiàn)問(wèn)診過(guò)程和反思相關(guān)醫(yī)療問(wèn)題的機(jī)會(huì)，可從以下三個(gè)層面實(shí)現(xiàn)其再現(xiàn)力與反思力提升。

在人際交互層面，反思的主要路徑是再現(xiàn)醫(yī)生及其醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與患者及其家屬在問(wèn)診中的交流方式。在筆者執(zhí)教的班級(jí)中，有表演小組將體現(xiàn)醫(yī)患主客二分模式的問(wèn)診方式融入腳本創(chuàng)作，交由組內(nèi)某無(wú)敘事醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的“實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生”角色體現(xiàn)，其結(jié)果是醫(yī)患溝通失??；而繼續(xù)接待病患和家屬的醫(yī)生則轉(zhuǎn)而采用敘事問(wèn)診模式，其結(jié)果是問(wèn)診獲得極大成功，醫(yī)生不僅對(duì)疾病作出準(zhǔn)確診斷，還獲得了患方的充分信任。兩者的并置對(duì)比體現(xiàn)出學(xué)生對(duì)傳統(tǒng)問(wèn)診模式的批判性反思，以及為契合醫(yī)患主體間性模式所作的問(wèn)診方式調(diào)整與修正。這種反思與問(wèn)診語(yǔ)言學(xué)習(xí)齊頭并進(jìn)。腳本中的問(wèn)診場(chǎng)景涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、骨科等主要科室，通過(guò)再現(xiàn)濫用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和少用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的對(duì)比性場(chǎng)景，學(xué)生還潛移默化地掌握了各科的術(shù)語(yǔ)化問(wèn)診句型及其敘事問(wèn)診變體。如心內(nèi)科問(wèn)診場(chǎng)景中詢問(wèn)病人是否有高血壓時(shí)，“Do you have high blood pressure？”可用來(lái)替代術(shù)語(yǔ)化的“Do you have hypertension？”；腎內(nèi)科問(wèn)診場(chǎng)景中詢問(wèn)病人是否有腎病家庭史時(shí)，“Does anyone in your family have kid- ney disease or kidney failure？”的問(wèn)診效果優(yōu)于“Does anyone in your family have renal disease or renal fail- ure？”。由此，學(xué)生可達(dá)到醫(yī)學(xué)敘事能力、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口頭交際能力、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)詞匯水平的三重提升。

個(gè)人內(nèi)省層面的反思可以通過(guò)再現(xiàn)醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)生職業(yè)本質(zhì)和自我成長(zhǎng)的思考展開(kāi)。某表演組于表演腳本中穿插了實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生與帶教老師復(fù)盤(pán)問(wèn)診過(guò)程的場(chǎng)景。該實(shí)習(xí)生因采用以醫(yī)生為中心的問(wèn)診方式而與患者溝通不暢，進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)自身醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的懷疑，帶教教師通過(guò)回顧其表現(xiàn)，幫助他認(rèn)識(shí)到其問(wèn)題根源不在于醫(yī)科知識(shí)不足，而在于“見(jiàn)病不見(jiàn)人”，為盡快求得所謂確鑿無(wú)誤的生物醫(yī)學(xué)證據(jù)以診斷治愈疾病而打斷、忽視病人的講述，其實(shí)就是忽略了疾病的心理性、社會(huì)性維度。最后，學(xué)生總結(jié)反思所得：醫(yī)生之職不僅在于關(guān)照、解除病人的生理性和病理性疾苦，還在于理解、回應(yīng)患者的心理性和社會(huì)性疾苦。該層面還蘊(yùn)藏另一反思錨點(diǎn)：忽視患者主體性的問(wèn)診模式將阻礙醫(yī)者的自我發(fā)展之路。醫(yī)生若一味依賴科學(xué)理性和輔助技術(shù)，放棄與病人的主體間互動(dòng)，則會(huì)在程式化的問(wèn)診流程中走向思維板結(jié)、產(chǎn)生職業(yè)倦怠，淪為重復(fù)勞動(dòng)的技術(shù)工人。相反，敘事問(wèn)診范式鼓勵(lì)醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化了解，看到疾病體驗(yàn)的多樣性，這可以激發(fā)醫(yī)生的職業(yè)好奇心和探究欲，促使其成長(zhǎng)為真正有主體性的醫(yī)者。

在社會(huì)層面，將醫(yī)患關(guān)系等社會(huì)熱點(diǎn)話題融入腳本寫(xiě)作是實(shí)現(xiàn)反思的可行辦法。例如，各種高精尖儀器在醫(yī)學(xué)診斷中的大量使用是當(dāng)今社會(huì)醫(yī)患關(guān)系淡化的重要原因，有些醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)效益甚至采取物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)辦法促使醫(yī)生多開(kāi)高技術(shù)檢查單[18]。將“Are doctors recommending too many tests？”這一議題嵌入英文問(wèn)診對(duì)話，可引導(dǎo)學(xué)生從醫(yī)患主體間性的新視角探究患者產(chǎn)生“醫(yī)生過(guò)度檢查”認(rèn)知的成因。主體間性模式?jīng)Q定了醫(yī)患共同決策是臨床決策的理想模式。郭莉萍基于約翰·勞納（John Launer）的敘事問(wèn)診模式制定的敘事性問(wèn)診方案即包括“共同決策提問(wèn)”[10]。在某小組的問(wèn)診腳本中，醫(yī)生開(kāi)具的系列檢查遭到病人及家屬的質(zhì)疑，恰恰是因?yàn)獒t(yī)生既未從自己的專業(yè)角度解釋檢查的用途和必要性，又未詢問(wèn)病人的檢查意愿、考慮病人的家庭經(jīng)濟(jì)條件。如此“父權(quán)制”的醫(yī)療決策自然難以使患者產(chǎn)生良好依從性。遭到質(zhì)疑之后，醫(yī)生與患方進(jìn)行了補(bǔ)救式溝通，解決了病人因醫(yī)療知識(shí)不足而產(chǎn)生的困惑，并在了解病人的經(jīng)濟(jì)顧慮后調(diào)整了部分檢查項(xiàng)目，最終確定了符合病人實(shí)際的最優(yōu)檢查方案。在這一腳本設(shè)計(jì)中，學(xué)生意識(shí)到，患方抵觸“醫(yī)生過(guò)度檢查”，其背后實(shí)質(zhì)是對(duì)“醫(yī)生單獨(dú)決策”的抵觸，而醫(yī)患共同決策則是重構(gòu)良好醫(yī)患關(guān)系的有效途徑。

2.3 歸屬感營(yíng)造：情景演繹中的多重視角轉(zhuǎn)換

歸屬即“關(guān)注和再現(xiàn)之后螺旋上升產(chǎn)生的醫(yī)患間的伙伴關(guān)系”[1]。敘事醫(yī)學(xué)鼓勵(lì)采用換視角講述或?qū)懽鞯姆绞皆佻F(xiàn)不同主體的心理、身體和疾病治療訴求，幫助主體實(shí)現(xiàn)身份關(guān)系的認(rèn)可和接納[19]?？梢?jiàn)再現(xiàn)時(shí)的視角轉(zhuǎn)換帶來(lái)醫(yī)患主體的視域融合，視域融合又成為催生歸屬感的豐沃土壤。表演過(guò)程同樣涉及視角轉(zhuǎn)換，表演者需與角色合二為一才能做出真實(shí)可信的演繹。這正是為何有學(xué)者[16]認(rèn)為角色塑造對(duì)醫(yī)生保持共情至關(guān)重要，并提議應(yīng)為醫(yī)生提供表演基礎(chǔ)培訓(xùn)。而敘事醫(yī)學(xué)的歸屬關(guān)系不僅關(guān)涉醫(yī)患關(guān)系，還有醫(yī)生與自己、醫(yī)生與同事、醫(yī)生與社會(huì)的關(guān)系[1]。有鑒于此，英語(yǔ)敘事問(wèn)診情景演繹可采用角色輪換策略，借助多重視角轉(zhuǎn)換營(yíng)造醫(yī)學(xué)生與病患、與未來(lái)職業(yè)、與未來(lái)同事的歸屬感，以達(dá)到不同主體間的深度理解和平等共生。

每次演示時(shí)，小組內(nèi)各成員可分別扮演醫(yī)生、護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生、病患、家屬，在虛擬問(wèn)診情境中再現(xiàn)醫(yī)患溝通場(chǎng)景，教師則鼓勵(lì)學(xué)生借助充分排練、服裝、道具等手段，盡量與角色融為一體。需注意的是，某一角色的扮演者應(yīng)在組內(nèi)輪換。例如，某學(xué)生可在某次扮演病患的經(jīng)歷中通過(guò)語(yǔ)言和非語(yǔ)言溝通要素充分體驗(yàn)擔(dān)憂、尷尬、孤獨(dú)、恐懼等疾病衍生的情感負(fù)擔(dān)，甚至是精神類疾病、性傳播疾病、肥胖導(dǎo)致的病恥感，進(jìn)而達(dá)到與患者視域的深度融合。以組內(nèi)角色輪換為契機(jī)，該生又可在新一輪的情景演繹中達(dá)成從患者到醫(yī)生的位移，以角色為導(dǎo)體體驗(yàn)醫(yī)生在醫(yī)患對(duì)話中的關(guān)注焦點(diǎn)、因與病人關(guān)注點(diǎn)不同而產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系張力、因采納敘事問(wèn)診模式而帶來(lái)的關(guān)系重構(gòu)和正面診療效果，從而強(qiáng)化與醫(yī)生職業(yè)的共情和認(rèn)同。醫(yī)生與同事間的關(guān)系是敘事醫(yī)學(xué)希望幫助醫(yī)生妥善處理的第三個(gè)關(guān)系。醫(yī)院里存在不成文的“鄙視鏈”，橫向有不同科室間的“含金量”比較，縱向有不同層級(jí)間的職業(yè)梯度[1]。學(xué)生通過(guò)交替扮演各類醫(yī)護(hù)角色，也可加深對(duì)未來(lái)同事工作性質(zhì)、職責(zé)、憂慮的了解，進(jìn)而觸發(fā)彼此間的理解和尊重、欣賞和學(xué)習(xí)。最終，學(xué)生將攜帶這種同事間的“主體間性視界”進(jìn)入醫(yī)療實(shí)踐，這有利于促生醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部和諧共生的人文生態(tài)環(huán)境。

3 英語(yǔ)敘事問(wèn)診教學(xué)中的師生主體間性建構(gòu)

卡倫等[10]指出，“敘事醫(yī)學(xué)基于主體間的意義建構(gòu)。這不僅發(fā)生在聽(tīng)者與講者之間，也發(fā)生在教師與學(xué)生之間”。健康的師生主體間性關(guān)系既非以教師為中心，也非以學(xué)生為中心。無(wú)論是單一的“教師主體”，將學(xué)生貶抑為教的客體，還是單一的“學(xué)生主體”，將教師推向?qū)W的邊緣，本身都包含師生二元對(duì)立的預(yù)設(shè)。敘事醫(yī)學(xué)主體間性視域下的師生應(yīng)是互系而非互斥、共構(gòu)而非獨(dú)美的教學(xué)共同體。以下將結(jié)合醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)課的教學(xué)現(xiàn)狀，從三個(gè)維度探討如何建構(gòu)英語(yǔ)敘事問(wèn)診教學(xué)中的師生主體間性。

3.1 師生共擔(dān)言說(shuō)主體

口語(yǔ)課本然應(yīng)然的言說(shuō)特性，要求學(xué)生在小組活動(dòng)之外，也應(yīng)以課堂發(fā)言為媒介言說(shuō)“。課堂發(fā)言也屬于主體間性范圍”，教師須“給予學(xué)生表達(dá)機(jī)會(huì)和思考空間”，與之構(gòu)成交互主體[20]。然而，醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)課作為一門(mén)實(shí)踐性強(qiáng)的技能課，學(xué)生在課堂發(fā)言時(shí)常常產(chǎn)生焦慮感[21]。即使是醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生，面對(duì)醫(yī)學(xué)英語(yǔ)詞匯量大、難度偏高的醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)也會(huì)因畏懼而不敢發(fā)言[22]。這導(dǎo)致教師在提問(wèn)—發(fā)言環(huán)節(jié)陷入自問(wèn)自答的尷尬境地，被迫進(jìn)入“一言堂”。從敘事問(wèn)診模式中汲取靈感，圍繞問(wèn)診視頻設(shè)計(jì)合理的發(fā)言問(wèn)題，可以還學(xué)生以言說(shuō)主體和思考主體地位。這樣的問(wèn)題具有如下特征：①難易程度契合學(xué)生認(rèn)知發(fā)展。與敘事問(wèn)診的“開(kāi)放性問(wèn)題+封閉性問(wèn)題”模式類似，教師的課堂提問(wèn)也可采用兩類問(wèn)題相結(jié)合的模式。但為順應(yīng)認(rèn)知挑戰(zhàn)從易到難的逐級(jí)躍升，提問(wèn)順序可遵循封閉性問(wèn)題在前、開(kāi)放性問(wèn)題在后的原則。前者貼合學(xué)生現(xiàn)有知識(shí)經(jīng)驗(yàn)水平，難度較低，如“Do you think the physician in the video clip does a satisfac- tory job in the consultation？”。學(xué)生在準(zhǔn)確作答的同時(shí)也收獲了學(xué)習(xí)成效帶來(lái)的自信心和繼續(xù)答題的積極性。后者給予學(xué)生充分的思考空間，如“Can you explain why？”?；卮鸫祟悊?wèn)題可以促進(jìn)學(xué)生認(rèn)知能力和思辨能力的發(fā)展。②引發(fā)學(xué)生敘事興趣。每個(gè)學(xué)習(xí)者都有自己的故事，但大學(xué)和醫(yī)學(xué)院校卻鮮少傾聽(tīng)這些故事，這會(huì)使學(xué)生覺(jué)得自己是無(wú)名之輩，沒(méi)有歸屬感[16]。因此，教師在提問(wèn)時(shí)也可向?qū)W生發(fā)出分享其生活世界、描述其個(gè)人經(jīng)歷的邀請(qǐng)。例如，“Have you ever had the experience of not being listened to or looked at when seeing the doctor？ If you have，how did you feel？”。這種個(gè)人視角的導(dǎo)入不僅可以喚起學(xué)生的分享欲，也能讓抽象的醫(yī)學(xué)人文問(wèn)題具身化、生動(dòng)化，有利于學(xué)生對(duì)問(wèn)題的理解、消化和思考。此外，還應(yīng)運(yùn)用物理位置及身體互動(dòng)為學(xué)生打造言說(shuō)空間。站在教室前部的講臺(tái)位置，可以傳達(dá)教師的權(quán)威性和專業(yè)性，但臺(tái)上臺(tái)下的物理落差令學(xué)生在發(fā)言時(shí)仿佛時(shí)刻置身于教師權(quán)威目光的審視之下，不免變得謹(jǐn)小慎微、畏首畏尾。若教師能主動(dòng)走下講臺(tái)，采用平視視角與學(xué)生面對(duì)面交流，這有助于打破師生界限，促進(jìn)雙方的平等互動(dòng)。而當(dāng)學(xué)生因緊張而卡頓時(shí)給予鼓勵(lì)的眼神，表現(xiàn)出色時(shí)報(bào)以肯定的點(diǎn)頭、肩頭的輕拍，這些身體互動(dòng)均能增強(qiáng)學(xué)生的自信心與參與度。

3.2 師生同為決策主體

醫(yī)患共同決策是體現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)主體間性的重要一環(huán)。教師若能在教學(xué)決策中以身垂范，將部分決策權(quán)讓渡給學(xué)生，課堂中的師生共同決策記憶將隨醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐而轉(zhuǎn)化為醫(yī)患共同決策的本能。應(yīng)注意的是，醫(yī)學(xué)院校中，無(wú)論是作為大學(xué)英語(yǔ)課程或是面向碩士研究生開(kāi)設(shè)的醫(yī)學(xué)英語(yǔ)課，其公共課屬性和常采用的大班教學(xué)形態(tài)均導(dǎo)致教學(xué)對(duì)象來(lái)自不同的醫(yī)科專業(yè)，一個(gè)班級(jí)涵蓋多個(gè)專業(yè)的情況蔚為普遍。因此，在敘事問(wèn)診情景表演的組隊(duì)和演出安排上，教師可負(fù)責(zé)宏觀決策，根據(jù)教學(xué)進(jìn)度和班級(jí)規(guī)模決定小組數(shù)量、組內(nèi)人數(shù)、演出時(shí)間，并提供可供選擇的角色、要求扮演者在組內(nèi)輪換；學(xué)生可負(fù)責(zé)微觀決策，根據(jù)專業(yè)相關(guān)性和彼此熟悉程度確定組內(nèi)成員，通過(guò)組內(nèi)協(xié)商決定組員表演順序。在表演內(nèi)容上，教師提供各科室敘事問(wèn)診語(yǔ)言的簡(jiǎn)單模板；小組則根據(jù)專業(yè)或興趣確定某具體科室為問(wèn)診場(chǎng)景，在相應(yīng)模板基礎(chǔ)上查找資料、發(fā)揮創(chuàng)意、設(shè)計(jì)情節(jié)、調(diào)整語(yǔ)言。此外，教師也須提供多層次、多樣化的反思議題，學(xué)生則依據(jù)具體表演情境從反思議題庫(kù)中精選適配議題融入劇本創(chuàng)作。敘事醫(yī)學(xué)倫理要求臨床決策既要遵循科學(xué)依據(jù)，又要符合“最適合病人個(gè)體、充分尊重病人意愿、與患方達(dá)成共識(shí)”的原則[1]。上述師生共同決策方案既通過(guò)教師宏觀決策、提供語(yǔ)言模板和反思議題范圍確保了教學(xué)活動(dòng)的科學(xué)性，又在充分考慮到學(xué)生學(xué)習(xí)背景、研究興趣、同學(xué)關(guān)系等個(gè)體化因素的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)其作出符合自身情況和意愿的選擇，如此才能保證活動(dòng)取得最佳效果，才能在決策共識(shí)中建構(gòu)符合敘事醫(yī)學(xué)倫理的師生關(guān)系。

3.3 建構(gòu)師生評(píng)價(jià)共同體

敘事醫(yī)學(xué)主體間性模式下，師生應(yīng)同為敘事問(wèn)診情景表演的評(píng)價(jià)主體，借建構(gòu)評(píng)價(jià)共同體實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。當(dāng)前醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教師隊(duì)伍的主流是英語(yǔ)專業(yè)出身的教師[23-24]。教師醫(yī)科知識(shí)嚴(yán)重不足已成為醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教學(xué)的共性弊病之一[25]。這一通病也見(jiàn)于醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)教學(xué)。研究者為補(bǔ)足該短板提出了多元化建議，如教師本身可進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)自學(xué)、旁聽(tīng)本校醫(yī)學(xué)專業(yè)課，學(xué)校層面則可組織教師參加校內(nèi)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)、到附屬醫(yī)院觀摩學(xué)習(xí)或外出學(xué)習(xí)[23]。其實(shí)，醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)背景亦可為教師的醫(yī)學(xué)知識(shí)增長(zhǎng)助力。醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在各自專業(yè)領(lǐng)域的深度知識(shí)普遍勝于教授醫(yī)學(xué)英語(yǔ)的大學(xué)英語(yǔ)教師[24]，碩士研究生的專業(yè)知識(shí)更是系統(tǒng)豐厚。敘事問(wèn)診情景表演涉及不同病種和科室，包含的專業(yè)知識(shí)點(diǎn)細(xì)致而繁雜，即使教師已有一定的醫(yī)科知識(shí)積累，也難以對(duì)這些知識(shí)點(diǎn)作出全面客觀的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和點(diǎn)評(píng)。基于此，在敘事問(wèn)診表演的早期課堂評(píng)價(jià)中，教師可將表演所涉及的醫(yī)學(xué)知識(shí)的評(píng)價(jià)權(quán)交予相關(guān)專業(yè)學(xué)生，并借此虛心求教，學(xué)生由此產(chǎn)生的受尊重感勢(shì)必激發(fā)其強(qiáng)烈的主體能動(dòng)性和分享欲，從而為教師和其他專業(yè)學(xué)生提供有參考價(jià)值的醫(yī)學(xué)信息和醫(yī)科知識(shí)。教師則從語(yǔ)言和敘事醫(yī)學(xué)角度發(fā)揮所長(zhǎng)，對(duì)表演所涉及的重點(diǎn)詞匯（尤其是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，包括使用是否得當(dāng)、音素發(fā)音和重音位置是否準(zhǔn)確）、問(wèn)診句型、句子語(yǔ)調(diào)以及敘事問(wèn)診特征、反思角度和深度等進(jìn)行評(píng)價(jià)和點(diǎn)評(píng)。師生皆有其“評(píng)價(jià)主場(chǎng)”，并在各自的領(lǐng)域內(nèi)充分發(fā)揮主體作用使對(duì)方獲益。這樣的評(píng)價(jià)模式并非一成不變：經(jīng)過(guò)前期的教師示范，學(xué)生已熟悉語(yǔ)言和敘事醫(yī)學(xué)層面的評(píng)價(jià)子維度和子標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)教師便可邀請(qǐng)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)評(píng)價(jià)檢視其學(xué)習(xí)成果，通過(guò)與之進(jìn)行主體間的“評(píng)價(jià)對(duì)話”促成學(xué)生醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)能力和敘事醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的螺旋上升；同時(shí)，教師也能從學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)評(píng)價(jià)中汲取養(yǎng)分，以學(xué)生提出的知識(shí)點(diǎn)為依托進(jìn)行自主式探究并求教于本校醫(yī)學(xué)專業(yè)教師，從而迅速拓展自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備，最終在該評(píng)價(jià)維度上迎來(lái)主體性復(fù)歸。

4 結(jié)語(yǔ)

敘事醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)英語(yǔ)的融合有較強(qiáng)的可行性，但若盲目將敘事醫(yī)學(xué)內(nèi)容嵌入后者，不但會(huì)加重學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，更有將醫(yī)學(xué)英語(yǔ)課變?yōu)閿⑹箩t(yī)學(xué)英語(yǔ)課的風(fēng)險(xiǎn)[4]。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)的醫(yī)學(xué)英語(yǔ)課程種類日漸豐富。如何挖掘敘事醫(yī)學(xué)與各門(mén)不同課程的“自然交匯點(diǎn)”，使敘事醫(yī)學(xué)合理、適度、個(gè)性化地融入醫(yī)學(xué)英語(yǔ)各門(mén)課程，將是今后研究的重中之重。筆者所進(jìn)行的英語(yǔ)敘事問(wèn)診教學(xué)實(shí)踐可以為之提供一點(diǎn)啟示。該教學(xué)模式既融合了實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的三要素和培養(yǎng)敘事能力的兩工具，又與外語(yǔ)學(xué)習(xí)的輸入和輸出過(guò)程天然契合，讓學(xué)生得以在醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)的情景化學(xué)習(xí)中將敘事醫(yī)學(xué)的主體間性精神內(nèi)化于心、外化于行。同時(shí)，透過(guò)敘事醫(yī)學(xué)主體間性的棱鏡，教師得以重識(shí)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)英語(yǔ)口語(yǔ)教學(xué)語(yǔ)境中的師生角色，走出完全以教師中心或完全以學(xué)生為中心的誤區(qū)，轉(zhuǎn)而建構(gòu)敘事性、合作性、生長(zhǎng)性的敘事醫(yī)學(xué)主體間性范式。這提醒我們當(dāng)深挖敘事醫(yī)學(xué)理論，領(lǐng)會(huì)其精神內(nèi)核，敘事醫(yī)學(xué)教育方能真正滲透于課程設(shè)計(jì)的方方面面，潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲地遷移為醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

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（編輯：楊雪瑩 趙伊昕）