肝硬化病人睡眠障礙列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證

Construction and validation of sleep disorder Nomogram prediction model in patients with liver cirrhosis

LU Yawei1，2，3， ZHANG Hui1，2，3*， XU Jing1， ZHONG Lei1， XIANG Xiaoting1

1.School of Nursing， Anhui Medical University， Anhui 230601 China；2.The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University；3.Anhui Public Health Clinical Center

*Corresponding Author" ZHANG Hui， E?mail：zhanghui310@126.com

Abstract" Objective：To investigate the risk factors of sleep disorders in patients with liver cirrhosis，and construct a risk prediction model of sleep disorders in patients with liver cirrhosis， and provide an effective and convenient sleep disorder screening tool for clinical staff.Methods：A total of 300 patients with cirrhosis admitted to the department of hepatology of a tertiary grade A hospital in Anhui province from March 2023 to September 2023 were selected. Logistic regression analysis was used to explore the influencing factors of sleep disorders in patients with cirrhosis， and the risk prediction model of sleep disorders in patients with cirrhosis was constructed. Receiver operating characteristic （ROC） curve， Hosmer-Lemeshow test， correction curve and DCA were used to evaluate the performance of the model.Results：Logistic regression analysis showed that malnutrition， pain， depression， C-reactive protein and globulin were the influencing factors of sleep disorders in patients with cirrhosis. The area under ROC curve （AUC） of the model was 0.773（95%CI 0.720?0.826）. H-L goodness of fit test （χ2 =1.443， P=0.486） and calibration curve showed that the prediction probability and observation probability had high consistency. The DCA curve showed that the net benefit can be obtained by using the model.Conclusion：Nutrition， pain， depression， C-reactive protein and globulin are the influencing factors of sleep disorders in patients with cirrhosis. The risk prediction model based on the above variables has good predictive efficacy， and can be used as a tool for early clinical prediction of sleep disorders in patients with cirrhosis.

Keywords""" cirrhosis； sleep disorders； influencing factors； prediction model； Nomograph

摘要" 目的：探討肝硬化病人睡眠障礙的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建肝硬化病人睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供有效、便捷的睡眠障礙篩查工具。方法：選取安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院肝病科2023年3月—9月收治的肝硬化病人300例，采用Logistic回歸分析探討肝硬化病人睡眠障礙的影響因素，構(gòu)建肝硬化病人睡眠障礙列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，采用受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)、Hosmer?Lemeshow檢驗(yàn)、校正曲線(xiàn)、決策曲線(xiàn)（DCA）評(píng)價(jià)模型的性能。結(jié)果：Logistic回歸分析顯示，營(yíng)養(yǎng)、疼痛、抑郁、C反應(yīng)蛋白、球蛋白是肝硬化病人睡眠障礙的影響因素。列線(xiàn)圖模型的ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.773［95%CI（0.720，0.826）］。Hosmer?Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)（χ2=1.443，P=0.486）及校準(zhǔn)曲線(xiàn)表明預(yù)測(cè)概率與觀測(cè)概率具有較高一致性；DCA曲線(xiàn)表明使用該模型能夠獲得凈收益。結(jié)論：營(yíng)養(yǎng)、疼痛、抑郁、C反應(yīng)蛋白、球蛋白是肝硬化病人睡眠障礙的影響因素，基于上述變量構(gòu)建的列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)效能，可作為臨床早期預(yù)測(cè)肝硬化病人睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)的工具。

關(guān)鍵詞" 肝硬化；睡眠障礙；影響因素；預(yù)測(cè)模型；列線(xiàn)圖

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.05.003

睡眠對(duì)于健康至關(guān)重要。睡眠障礙是一系列慢性病發(fā)生發(fā)展的重要原因[1]。研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙常見(jiàn)于肝硬化病人，肝硬化病人睡眠障礙發(fā)生率為42%～65%[2]。肝硬化病人的睡眠障礙與健康相關(guān)生活質(zhì)量的降低獨(dú)立相關(guān)[3]。此外，睡眠障礙會(huì)增加肝硬化病人神經(jīng)精神障礙、抑郁、肝臟惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前，國(guó)內(nèi)肝硬化病人對(duì)睡眠障礙危害認(rèn)識(shí)不足，且缺少肝硬化睡眠障礙有效篩查工具。因此，構(gòu)建肝硬化病人睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，可幫助臨床醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別高危人群，并對(duì)高危人群進(jìn)行預(yù)防和宣教。故本研究在分析肝硬化病人睡眠障礙影響因素的基礎(chǔ)上構(gòu)建列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供有效、便捷的篩查工具，為早期預(yù)防和干預(yù)提供依據(jù)。

1" 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2023年3月—9月安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院肝病科肝硬化病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡≥18歲；意識(shí)清楚，能正常溝通；知情同意且自愿參與本研究；無(wú)院外長(zhǎng)期失眠史。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝細(xì)胞癌及其他惡性腫瘤；嚴(yán)重肝性腦病或意識(shí)不清；本人或家屬不愿配合。根據(jù)Logistic因變量事件數(shù)法計(jì)算樣本量[6]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道肝硬化病人睡眠障礙發(fā)生率為42%～65%[2]，取平均發(fā)生率53.5%，考慮10%～20%的無(wú)效問(wèn)卷率，本研究所需樣本量為158例，最終納入300例肝硬化病人。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)審核（編號(hào)：PJ?YX2024?01）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。人口學(xué)資料包括年齡、性別、配偶、文化程度、家庭人均月收入、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）；疾病相關(guān)資料包括自評(píng)健康狀況、用藥數(shù)量、患病種數(shù)、肝硬化病因、病程、肝功能等級(jí)（CTP）、腹水、肝性腦病、C?反應(yīng)蛋白、球蛋白、白蛋白、血紅蛋白。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Indix ，PSQI）

量表是Buysee等[7]于1989年編制的睡眠質(zhì)量自評(píng)量表，用于評(píng)估個(gè)體的睡眠情況，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)部分，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，每個(gè)部分計(jì)分0～3分，總分由7個(gè)部分得分相加所得，為0～21分。評(píng)分gt;7分表示存在睡眠障礙。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.84。

1.2.3 社會(huì)支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）

量表由我國(guó)學(xué)者肖水源[8]于1986年編制，用于評(píng)價(jià)病人的社會(huì)支持情況。包括客觀支持、主觀支持和對(duì)支持的利用度3個(gè)維度，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分為12～66分，分值越高社會(huì)支持程度越高。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.825～0.896。

1.2.4 抑郁自評(píng)量表（Self?Rating Depression Scale，SDS）

量表是Zung[9]編制，該量表共20個(gè)條目，能直觀反映病人抑郁的主觀感受。采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，反向條目從“沒(méi)有或很少時(shí)間”到“絕大部分或全部時(shí)間”依次計(jì)1～4分，正向條目相反。標(biāo)準(zhǔn)分gt;53分為抑郁，分值越高抑郁程度越高。量表中文版有良好的信效度，在我國(guó)已被廣泛使用，Cronbach's α系數(shù)為0.725。

1.2.5 皇家自由醫(yī)院?營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先排序工具（Royal Free Hospital?Nutritional Prioritizing Tool，RFH?NPT）

該工具用于慢性肝病營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，通過(guò)使用簡(jiǎn)單的問(wèn)答及測(cè)量評(píng)分，評(píng)估內(nèi)容包括是否為急性酒精性肝炎或鼻飼營(yíng)養(yǎng)、體液潴留及其對(duì)膳食攝入的影響、BMI、非計(jì)劃體重下降及膳食攝入減少情況。將病人分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（0分）、中度風(fēng)險(xiǎn)（1分）、高度風(fēng)險(xiǎn)（2～7分）[10]。

1.2.6 修訂版面部表情疼痛量表（Wong?Baker Faces Pain Scale Revision， FPS?R）

量表是由Hicks等[11]于2001年在面部表情疼痛量表的基礎(chǔ)上修訂而來(lái)，修訂后由原來(lái)7個(gè)水平排列的面部表情變?yōu)?個(gè)，最左邊表情表示無(wú)痛，最右邊表示非常痛，由受試者指向符合當(dāng)前疼痛程度的表情。

1.3 資料收集方法

由4名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組研究成員向研究對(duì)象解釋研究的目的及內(nèi)容，征求研究對(duì)象同意并簽署知情同意書(shū)，所有量表由研究者向病人面對(duì)面發(fā)放，人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料通過(guò)查閱病人電子病歷獲取。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)。定量資料采用Kolmogorov?Smimovz進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)服從正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，組間比較采用Mann?Whitney 秩和檢驗(yàn)。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法、秩和檢驗(yàn)。以是否發(fā)生睡眠障礙為因變量，將所有自變量納入單因素分析，將單因素分析中Plt;0.05的自變量納入多因素Logistic回歸分析。分別采用R4.3.2的“rms”軟件包繪制列線(xiàn)圖模型；采用試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)下面積（AUC）評(píng)估模型區(qū)分度。采用Hosmer?Lemeshow檢驗(yàn)和校準(zhǔn)曲線(xiàn)評(píng)估模型校準(zhǔn)度。采用臨床決策曲線(xiàn)分析（DCA）評(píng)估模型的臨床實(shí)用性。并采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，計(jì)算C?統(tǒng)計(jì)量。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 肝硬化病人睡眠障礙影響因素的單因素分析

300例肝硬化病人年齡19～88（55.77±13.19）歲；發(fā)生睡眠障礙137例（45.7%）。單因素分析結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 肝硬化病人睡眠障礙影響因素的Logistic回歸分析

將單因素分析中Plt;0.05的變量分別納入模型中作為自變量，將是否發(fā)生睡眠障礙作為因變量（否=0，是=1），對(duì)自變量進(jìn)行賦值（見(jiàn)表2），采用向前有條件法進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)、疼痛、抑郁、C反應(yīng)蛋白、球蛋白是肝硬化病人睡眠障礙的影響因素。見(jiàn)表3。

2.3 肝硬化病人睡眠障礙列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證

基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建肝硬化病人睡眠障礙列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，見(jiàn)圖1。模型的AUC為0.773[95%CI（0.720，0.826）] ，靈敏度為71.5%，特異度為71.8%。見(jiàn)圖2。Hosmer?Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=1.443，P=0.486，提示擬合度較好。校準(zhǔn)曲線(xiàn)顯示，預(yù)測(cè)校準(zhǔn)曲線(xiàn)大致位于標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)和可接受線(xiàn)之間。見(jiàn)圖3。DCA曲線(xiàn)結(jié)果顯示，使用該模型能夠獲得凈收益。見(jiàn)圖4。使用Bootstrap法對(duì)肝硬化睡眠障礙預(yù)測(cè)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，C?統(tǒng)計(jì)量為0.761，提示本列線(xiàn)圖模型對(duì)肝硬化病人睡眠障礙的預(yù)測(cè)具有較好的校準(zhǔn)度、區(qū)分度及臨床實(shí)用性。

3" 討論

3.1 肝硬化病人睡眠障礙現(xiàn)狀

肝硬化病人睡眠障礙不容樂(lè)觀，本研究共納入肝硬化病人300例，睡眠障礙發(fā)生率為45.7%，與林麗燕等[12]對(duì)肝硬化病人睡眠障礙的調(diào)查結(jié)果相近，但低于Ghabril等[13]研究中肝硬化病人睡眠障礙發(fā)生率。與國(guó)外的研究結(jié)果差異可能是由于Ghabril的研究對(duì)象為晚期肝硬化病人，病情重，因此睡眠障礙發(fā)生率較本研究高。本研究結(jié)果顯示肝硬化病人睡眠障礙發(fā)生率較高，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該進(jìn)一步重視對(duì)肝硬化病人睡眠質(zhì)量的監(jiān)測(cè)，識(shí)別相關(guān)危險(xiǎn)因素，并積極對(duì)可控因素實(shí)施預(yù)防手段，避免睡眠障礙的發(fā)生。

3.2 肝硬化病人睡眠障礙的影響因素

3.2.1 營(yíng)養(yǎng)

本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越高的肝硬化病人睡眠障礙發(fā)生率越高，與Hui等[14]研究結(jié)果一致。營(yíng)養(yǎng)不良是肝硬化病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，研究表明超過(guò)一半的肝硬化病人表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良和伴隨的失代償性損傷[15]。當(dāng)病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良這一并發(fā)癥時(shí)，病人發(fā)生肝衰竭、感染以及門(mén)脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，住院時(shí)間也因此延長(zhǎng)[16]。隨著營(yíng)養(yǎng)不良帶來(lái)的一系列影響，病人生理心理壓力劇增，導(dǎo)致睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)肝硬化病人的飲食宣教，對(duì)伴有營(yíng)養(yǎng)不良的失代償期肝硬化病人建議少量多次攝入食物，并且在飲食方案中加入包括以糖類(lèi)為基礎(chǔ)的晚間食物，從而避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，提高病人的睡眠質(zhì)量。

3.2.2 抑郁

有研究顯示肝硬化病人抑郁與睡眠障礙呈正相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示抑郁是肝硬化病人發(fā)生睡眠障礙的危險(xiǎn)因素。由于肝硬化治療的長(zhǎng)期性和反復(fù)性，病人擔(dān)心病情惡化、高昂的醫(yī)藥費(fèi)、家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)重等，以及對(duì)疾病知識(shí)的不了解，使得心理壓力倍增[17]。過(guò)重的心理負(fù)擔(dān)和負(fù)性情緒導(dǎo)致病人易發(fā)生睡眠障礙。因此，醫(yī)護(hù)人員在為病人提供治療和護(hù)理的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注病人的情緒變化，多與病人交流，并鼓勵(lì)病人家屬多傾聽(tīng)和陪伴病人，在病人身體條件允許的情況下多參與社交活動(dòng)，以舒緩不良情緒；對(duì)于中度及以上抑郁病人應(yīng)根據(jù)病人具體情況制定相應(yīng)的干預(yù)措施，以延緩睡眠障礙的進(jìn)展。

3.2.3 疼痛

本研究結(jié)果顯示，伴有疼痛的肝硬化病人更容易發(fā)生睡眠障礙。與Holman等[18]研究結(jié)果一致。疼痛被稱(chēng)為第五生命體征，它是疾病體驗(yàn)的關(guān)鍵，肝硬化病人的疼痛發(fā)生率為17%～24%，在慢性丙型病毒性肝炎病人中更高[19]。疼痛會(huì)增加病人睡眠的不舒適感，影響睡眠質(zhì)量。因此臨床護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)病人的疼痛護(hù)理，對(duì)于出現(xiàn)疼痛的肝硬化病人，耐心安慰并采取一系列緩解疼痛的措施，減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而提升病人的睡眠質(zhì)量。

3.2.4 C反應(yīng)蛋白及球蛋白

有研究顯示，睡眠障礙與C反應(yīng)蛋白的升高有關(guān)[20]，與本研究研究結(jié)果一致。睡眠與炎癥相互作用，當(dāng)病人出現(xiàn)睡眠障礙時(shí)，會(huì)誘導(dǎo)全身出現(xiàn)低度炎癥反應(yīng)，從而會(huì)引起炎性病原體的升高，而炎性病原體的增加又會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生睡眠障礙[21]。目前關(guān)于失眠與免疫球蛋白的相關(guān)性研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化病人球蛋白水平增高，會(huì)增加肝硬化病人發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能是球蛋白與人體免疫力有密切關(guān)系。當(dāng)外來(lái)病毒侵襲時(shí)免疫系統(tǒng)為了對(duì)抗外來(lái)病毒會(huì)導(dǎo)致球蛋白增高；其次肝硬化病人球蛋白增高可能提示著病情進(jìn)一步惡化[22]，因此隨著球蛋白增高，病人可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、肝區(qū)不適等癥狀，從而加重病人的身體負(fù)擔(dān)，影響病人的睡眠質(zhì)量。同時(shí)睡眠障礙的發(fā)生提示病人的免疫力下降，肝損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)一步加劇，導(dǎo)致了球蛋白升高。所以，臨床工作人員在關(guān)注病人的睡眠問(wèn)題時(shí)，可通過(guò)觀察C反應(yīng)蛋白和球蛋白值是否出現(xiàn)異常，采取對(duì)癥治療積極糾正，改善其睡眠質(zhì)量。

3.3 肝硬化病人睡眠障礙預(yù)測(cè)模型構(gòu)建的意義

本研究通過(guò)多因素回歸分析篩選出5個(gè)影響肝硬化病人睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，基于以上因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并將模型進(jìn)行可視化。研究顯示模型的AUC為0.773。Hosmr?Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)及校準(zhǔn)曲線(xiàn)表明預(yù)測(cè)概率與觀測(cè)概率具有較高一致性；DCA曲線(xiàn)表明模型具有較好的臨床實(shí)用性。Bootstrap法檢驗(yàn)顯示，C?統(tǒng)計(jì)量為0.761，說(shuō)明模型具有較好的區(qū)分度。表明該模型有較好的預(yù)測(cè)效能，能夠作為臨床早期預(yù)測(cè)肝硬化發(fā)生睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)的有效工具。因此，關(guān)注肝硬化病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、是否疼痛、抑郁自評(píng)表評(píng)分、C反應(yīng)蛋白以及球蛋白水平，采取一系列針對(duì)性預(yù)防措施，可降低肝硬化病人睡眠障礙的發(fā)生。

4" 小結(jié)

肝硬化病人睡眠障礙發(fā)生率較高，本研究構(gòu)建的列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)效能，能夠作為臨床早期預(yù)測(cè)肝硬化病人睡眠障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效工具，但由于本研究所構(gòu)建的列線(xiàn)圖模型并未進(jìn)行外部驗(yàn)證，其外部適應(yīng)性尚不能明確，且所納入的肝硬化病人僅為1所醫(yī)院的病人，其推廣應(yīng)用受到一定的限制，為使研究結(jié)果更具代表性和推廣性，未來(lái)應(yīng)進(jìn)行多中心、多區(qū)域的進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2024-02-25；修回日期：2024-12-18）

（本文編輯 崔曉芳）