兒童誤吸風險評估工具的研究進展

Research progress on risk assessment tools for aspiration in children

ZHANG Zhenyu， ZHAO Ying*，QU Hua， CHU Jing， GAO Mingxiao

Yantai Yuhuangding Hospital， Shandong 264001 China

*Corresponding Author" ZHAO Ying， E?mail： 931518991@qq.com

Abstract""" This article reviews the content，characteristics，and current application status of child aspiration risk assessment tools developed both domestically and internationally，aiming to provide a reference for the rational selection and development of these tools in China.

Keywords""" aspiration； children； evaluation tools； review

摘要" 對國內(nèi)外開發(fā)的兒童誤吸風險評估工具的內(nèi)容、特點、應用現(xiàn)狀進行綜述，以期為國內(nèi)兒童誤吸風險評估工具的合理選用及開發(fā)提供參考。

關(guān)鍵詞" 誤吸；兒童；評估工具；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.05.029

誤吸是指口咽或胃內(nèi)容物進入聲帶以下的氣道[1]，可由吞咽障礙、氣道解剖或動力異常引起[2]，常發(fā)生于有認知障礙、慢性病、無法溝通且伴有吞咽困難的兒童[3]。在有吞咽困難的兒童中誤吸發(fā)生率高[4]。兒童發(fā)生誤吸可引起多種不良后果，包括營養(yǎng)不良、脫水、慢性肺病、肺不張、復發(fā)性肺炎等，甚至導致死亡[5]。早期評估患兒誤吸的風險，減少誤吸事件的發(fā)生，對避免呼吸系統(tǒng)癥狀加重、降低與誤吸相關(guān)的發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要[6]。目前，國外對兒童誤吸風險評估工具的選擇有諸多探討，國內(nèi)醫(yī)務人員對其認知度較低，臨床對兒童誤吸的評估缺乏客觀的量化標準。通過視頻透視吞咽檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）和纖維內(nèi)鏡下吞咽功能檢查（fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES）是目前檢測兒童誤吸的常用方法，2種方法在檢測兒童誤吸方面有良好的一致性[5]。然而，兩種檢查均受到可用性、成本、特殊設備和專業(yè)性的影響，限制臨床應用，醫(yī)務人員需要有效、可靠的床旁評估工具來評估患兒誤吸的風險。現(xiàn)對國內(nèi)外兒童誤吸風險評估工具的內(nèi)容、特點、應用現(xiàn)狀進行綜述，以期為我國醫(yī)務人員選擇合適的兒童誤吸風險評估工具、識別誤吸的風險、采取措施預防患兒誤吸的發(fā)生提供參考。

1" 國內(nèi)外兒童誤吸風險評估工具

1.1 滲透/誤吸量表（Penetration Aspiration Scale，PAS）

滲透/誤吸量表由Rosenbek等[7]于1996年編制，用于臨床醫(yī)務人員評估病人在吞咽過程中誤吸發(fā)生的嚴重程度，被作為解釋VFSS和FEES的行業(yè)標準[8]。該量表采用8分制計分，1分表示“物質(zhì)沒有進入氣道”，2～5分表示“物質(zhì)經(jīng)過喉進入聲門上間隙”，為滲透狀態(tài)，6～8分表示“物質(zhì)在聲門以下被氣道吸入”，為誤吸狀態(tài)。得分越高，表示誤吸程度越嚴重。2019年，Wick等[9]在30例吞咽困難兒童中應用該量表，測得相同評估者不同輪次評估的Kappa系數(shù)為0.88，不同評估者間Kappa系數(shù)為0.76。杜麗潔等[10]應用該量表對腦卒中病人誤吸檢出率進行評估，驗證了其在臨床中的實用性。該量表開發(fā)時間早，在國外研究中應用成熟，成年人及兒童群體均適用，可量化患兒誤吸發(fā)生的嚴重程度。

1.2 兒童版進食評估工具（Pediatric version of the Eating Assessment Tool，PEDI?EAT?10）

進食評估工具（the Eating Assessment Tool，EAT?10）由Belafsky等[11]于2008年編制，從情緒、身體和功能3個方面評估病人吞咽困難的嚴重程度。量表共10個條目，每個條目從“沒有”到“嚴重”依次計0～4分，總分≥3分視為病人存在吞咽困難。國外多項研究證實，EAT?10可作為預測病人誤吸的評估工具[12?15]。Kuuskoski等[16]研究表明，EAT?10預測病人發(fā)生誤吸的敏感性為84.6%，特異性為67.4%，量表的Cronbach's α系數(shù)為0.960，重測信度為0.72～0.91。目前，該量表已被土耳其[17]、法國[18]、芬蘭[19]、瑞典[20]等多個國家翻譯。王如蜜等[21]對EAT?10進行漢化，形成中文版EAT?10，經(jīng)檢驗，中文版EAT?10的Cronbach's α系數(shù)為0.845，重測信度gt;0.7。

Arslan等[22]在254例3歲以下有神經(jīng)損傷的兒童中應用EAT?10，形成PEDI?EAT?10，用于評估兒童誤吸的風險，通過VFSS成像，PAS 確定滲透和誤吸的嚴重程度，結(jié)果證實PEDI?EAT?10可以檢測有神經(jīng)損傷兒童的誤吸，評分≥5分確定患兒的誤吸風險，評分gt;12分預測誤吸的敏感性為77%，特異性為54%。之后Adel等[23?24]分別將該量表用于有吞咽障礙的兒童，經(jīng)檢驗，PEDI?EAT?10的Cronbach's α系數(shù)分別為0.98和0.87。該量表使用方便，由家長報告結(jié)果，完成問卷需1～10 min，適用于18個月至18歲嬰幼兒及兒童[24]。該量表在使用時需家長參與認知訪談，以獲得受訪者對量表內(nèi)容、格式和項目解釋的反饋。

1.3 飲食能力分級系統(tǒng)（Eating and Drinking Ability Classification System，EDACS）

該系統(tǒng)由Sellers等[25]編制，用于評估3歲以上腦癱兒童的飲食能力，也有研究表明其也適用于2歲兒童[26?27]，由醫(yī)務人員報告結(jié)果。EDACS由2個量表組成，第1個量表為5級量表，用于評估患兒飲食能力；第2個量表為3級量表，評估患兒進餐時的依賴性（獨立、需要幫助、完全依賴）。報告結(jié)果為EDACS Ⅰ～Ⅴ級和獨立/需要幫助/完全依賴。研究顯示，言語治療師間的Kappa系數(shù)為0.72，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.93；言語治療師和患兒家長的Kappa系數(shù)為0.45，ICC為0.86。Bykova等[28]選取131例患有腦癱和喂養(yǎng)問題的兒童作為樣本，以PEDI?EAT?10作為參考，對EDACS進行驗證，結(jié)果表明EDACS是識別腦癱患兒誤吸風險的有效臨床工具，處于EDACS Ⅲ～Ⅴ級的患兒存在誤吸風險，其識別誤吸風險的敏感性為78%，特異性為92%。目前，該量表已被荷蘭[29]、德國[30]學者相繼翻譯。

2021年，我國學者Chiu等[31]對量表進行漢化，將EDACS分為5級，Ⅰ級為“安全且有效率地飲食”，Ⅱ級為“可安全飲食，但效率降低”，Ⅲ級為“飲食上有安全性考慮，且效率降低”，Ⅳ級為“飲食上有明顯的安全性限制”，Ⅴ級為“無法安全地飲食且需考慮喂食管提供營養(yǎng)”。同年，聶姣姣等[32]在65例3～7歲學齡前腦癱兒童中應用，測得該量表的重測信度為0.762，評估者間信度Kappa系數(shù)為0.741。該量表條目適中，操作性強，不同EDACS級別提供的安全飲食管理建議。將醫(yī)務人員評估的EDACS水平與基于家長的PEDI?EAT?10評分相結(jié)合，可提高對患兒誤吸風險評估的準確性。

1.4 臨床喂養(yǎng)評估預測誤吸量表（Clinical Feeding Evaluations，CFE）

該量表用于評估吞咽困難兒童的誤吸狀態(tài)，并確定誤吸的危險因素。評估過程中，患兒取坐位，喂養(yǎng)3種不同濃度的食物（稀液體、蜂蜜狀黏稠液體和果泥），如患兒出現(xiàn)咳嗽、濕啰音或呼吸窘迫的任一癥狀，則認為CFE誤吸陽性。CFE陰性者表明誤吸的可能性較小，而CFE陽性者需進一步評估。Dahiya等[33]以FEES為金標準，采用CFE對因吞咽不適就診的80例16歲以下兒童進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CFE預測不同濃度食物真性誤吸的敏感性為80%～100%，特異性為68%～79%，驗證了CFE作為兒童誤吸風險評估的準確性。此外，Balest等[34]研究結(jié)果顯示，CFE對鑒別嬰幼兒誤吸存在的敏感性和特異性分別為98%和15%。Calvo等[5，35]因量表的主觀性及缺乏標準化而對該工具提出質(zhì)疑。Frakking等[36]的研究表明，30%～50%患有喂養(yǎng)障礙的患兒可發(fā)生誤吸，增稠液體是一種代償策略，被推薦用于誤吸的管理。通過增稠劑改變食物性狀，可降低吞咽障礙病人的誤吸發(fā)生率[37]。該量表易于評估，成本低，但在嬰幼兒中使用時鑒別誤吸的特異性較低，需進一步評估來確定CFE的特定體征與誤吸相關(guān)。應用該量表評估吞咽困難兒童誤吸狀態(tài)時，須與臨床病史、檢查相關(guān)聯(lián)。但該量表在國內(nèi)研究中鮮有報道。

1.5 國內(nèi)自制兒童誤吸風險評估量表

該量表由張季云等[38]于2022年編制，用于評估嬰幼兒發(fā)生誤吸的風險。該量表包含5個條目，分別為年齡、有無嘔吐、意識、有無鼻飼管及其他因素?？偡?～9分，≤1分為低危，2分或3分為中危，≥4分為高危。得分越高，表示嬰幼兒發(fā)生誤吸的風險越高。在425例嬰幼兒中應用該量表，結(jié)果顯示，發(fā)生誤吸和未發(fā)生誤吸的患兒風險評分比較差異有統(tǒng)計學意義。該量表是針對嬰幼兒開發(fā)的誤吸風險評估工具，操作簡單，便于臨床應用，在國內(nèi)兒童誤吸風險評估工具短缺的現(xiàn)狀下，可為臨床使用提供借鑒。但該量表編制后未行信效度檢驗。

2" 兒童誤吸風險評估工具的比較與分析

2.1 基本情況比較

根據(jù)開發(fā)時間、測評方式、內(nèi)容框架、預測誤吸敏感性和特異性等對兒童誤吸風險評估工具進行對比，見表1。PAS分級清楚，對所有兒童廣泛適用，可通過PAS分值反映患兒有無誤吸并量化誤吸程度。PEDI?EAT?10和EDACS測評維度相對完善，且進行了驗證性因子分析，對預測誤吸有較高的敏感性和特異性，是較為理想的兒童誤吸風險評估工具。PEDI?EAT?10適用于有神經(jīng)損傷和吞咽障礙的兒童；而EDACS則適用于2歲以上腦癱兒童。CFE用于評估16歲以下有吞咽障礙的兒童，但對嬰幼兒誤吸有較低的特異性，諸多學者對該量表評估誤吸風險的爭議較大。國內(nèi)自制兒童誤吸風險評估量表用于對嬰幼兒的評估，該量表開發(fā)時間晚，尚未有研究使用，可對比國外量表對其應用效果進行驗證。

2.2 評估內(nèi)容比較

5種兒童誤吸風險評估工具的評估內(nèi)容有所差異，PAS通過物質(zhì)有無進入喉及聲門，對氣道侵犯的嚴重程度進行分級，具有重要的臨床價值；PEDI?EAT?10為患兒口服液體或半固體時，家長通過觀察其吞咽時干嘔、疼痛、咳嗽等表現(xiàn)進行評估，評估受家長主觀感知的影響；EDACS為醫(yī)務人員根據(jù)患兒進食時的效率、安全性及對家長的依賴程度進行評估；CFE偏向于對患兒進食時呼吸系統(tǒng)癥狀的觀察，將判斷結(jié)果分為陽性或陰性；國內(nèi)自制兒童誤吸風險評估量表側(cè)重于對誤吸危險因素的評估。除國內(nèi)自制兒童誤吸風險評估量表外，其余4個量表均通過對患兒飲食表現(xiàn)的觀察得出評估結(jié)果。

3" 小結(jié)

目前，國內(nèi)對誤吸風險評估的研究主要集中于腦卒中[39]、機械通氣[40]、腸內(nèi)營養(yǎng)[41]的高齡病人，而針對兒童評估工具的研究尚處于起步階段，國內(nèi)兒童誤吸風險評估工具匱乏，亟待引起重視。臨床可借鑒目前的研究結(jié)果，根據(jù)患兒的年齡、疾病特點，結(jié)合不同評估工具的特點選擇應用。未來也可在現(xiàn)有評估工具的基礎上，結(jié)合兒童的主觀感受及訪談，研制針對特定疾病的兒童誤吸風險評估工具，并開展臨床應用研究。

參考文獻：

[1]" AMYA A，TRACEY E.Regurgitation and aspiration[J].Anaesth Intensive Care Med，2021，22（10）：621-624.

[2]" TORRES-SILVA C A.Chronic pulmonary aspiration in children：diagnosis and management[J].Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care，2018，48（3）：74-81.

[3]" PENAGINI F，MAMELI C，F(xiàn)ABIANO V，et al.Dietary intakes and nutritional issues in neurologically impaired children[J].Nutrients，2015，7（11）：9400-9415.

[4]" PAVITHRAN J，PUTHIYOTTIL I V，NARAYAN M，et al.Observations from a pediatric dysphagia clinic：characteristics of children at risk of aspiration pneumonia[J].The Laryngoscope，2019，129（11）：2614-2618.

[5]" CALVO I，CONWAY A，HENRIQUES F，et al.Diagnostic accuracy of the clinical feeding evaluation in detecting aspiration in children：a systematic review[J].Developmental Medicine and Child Neurology，2016，58（6）：541-553.

[6]" ANDREW M J，PARR J R，SULLIVAN P B.Feeding difficulties in children with cerebral palsy[J].Archives of Disease in Childhood Education and Practice Edition，2012，97（6）：222-229.

[7]" ROSENBEK J C，ROBBINS J A，ROECKER E B，et al.A Penetration-Aspiration Scale[J].Dysphagia，1996，11（2）：93-98.

[8]" STEELE C M，GRACE-MARTIN K.Reflections on clinical and statistical use of the Penetration-Aspiration Scale[J].Dysphagia，2017，32（5）：601-616.

[9]" WICK E H，JOHNSON K，DEMARRE K，et al.Reliability and construct validity of the Penetration-Aspiration Scale for quantifying pediatric outcomes after interarytenoid augmentation[J].Otolaryngology--Head and Neck Surgery，2019，161（5）：862-869.

[10]" 杜麗潔，姜增譽，王嬌，等.Rosenbek 滲透/誤吸量表在腦卒中誤吸篩查中的應用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（10）：1225-1226.

[11]" BELAFSKY P C，MOUADEB D A，REES C J，et al.Validity and reliability of the Eating Assessment Tool（EAT-10）[J].The Annals of Otology，Rhinology，and Laryngology，2008，117（12）：919-924.

[12]" ZHANG P P，YUAN Y，LU D Z，et al.Diagnostic accuracy of the Eating Assessment Tool-10 （EAT-10） in screening dysphagia：a systematic review and meta-analysis[J].Dysphagia，2023，38（1）：145-158.

[13]" MATSUO H，YOSHIMURA Y，ISHIZAKI N，et al.Dysphagia is associated with functional decline during acute-care hospitalization of older patients[J].Geriatrics amp; Gerontology International，2017，17（10）：1610-1616.

[14]" POPMAN A，RICHTER M，ALLEN J，et al.High nutrition risk is associated with higher risk of dysphagia in advanced age adults newly admitted to hospital[J].Nutrition amp; Dietetics，2018，75（1）：52-58.

[15]" CHATINDIARA I，ALLEN J，POPMAN A，et al.Dysphagia risk，low muscle strength and poor cognition predict malnutrition risk in older adults athospital admission[J].BMC Geriatrics，2018，18（1）：78.

[16]" KUUSKOSKI J，VANHATALO J，REKOLA J，et al.The water swallow test and EAT-10 as screening tools for referral to videofluoroscopy[J].The Laryngoscope，2024，134（3）：1349-1355.

[17]" DEMIR N，SEREL ARSLAN S，?NAL ?，et al.Reliability and validity of the Turkish Eating Assessment Tool（T-EAT-10）[J].Dysphagia，2016，31（5）：644-649.

[18]" LECHIEN J R，CAVELIER G，THILL M P，et al.Validity and reliability of the French version of Eating Assessment Tool（EAT-10）[J].European Archives of Oto-Rhino-Laryngology，2019，276（6）：1727-1736.

[19]" J?RVENP?? P，KUUSKOSKI J，PIETARINEN P，et al.Finnish version of the Eating Assessment Tool（F-EAT-10）：a valid and reliable patient-reported outcome measure for dysphagia evaluation[J].Dysphagia，2022，37（4）：995-1007.

[20]" M?LLER R，SAFA S，?STBERG P.Validation of the Swedish translation of Eating Assessment Tool（S-EAT-10）[J].Acta Oto-Laryngologica，2016，136（7）：749-753.

[21]" 王如蜜，熊雪紅，張長杰，等.EAT-10中文版在急性期腦卒中后吞咽障礙評估中的信度效度評價[J].中南大學學報（醫(yī)學版），2015，40（12）：1391-1399.

[22]" ARSLAN S S，K?L?N? H E，YA?ARO?LU ? F，et al.The Pediatric version of the Eating Assessment Tool-10 has discriminant ability to detect aspiration in children with neurological impairments[J].Neurogastroenterology and Motility，2018，30（11）：e13432.

[23]" ADEL S M，GAAFAR A H，F(xiàn)ASSEEH N，et al.Validation and cultural adaptation of an Arabic version of Pediatric Eating Assessment Tool（pedi-EAT-10 Arabic）[J].Dysphagia，2022，37（6）：1440-1450.

[24]" HURTADO M M，CASTILLA I B，CORONADO N H，et al.Translation and validation of the Spanish version of the PEDI-EAT-10 Questionnaire for screening of dysphagia[J].Anales De Pediatria，2023，98（4）：249-256.

[25]" SELLERS D，MANDY A，PENNINGTON L，et al.Development and reliability of a system to classify the eating and drinking ability of people with cerebral palsy[J].Developmental Medicine and Child Neurology，2014，56（3）：245-251.

[26]" NUMANOGLU AKBAS A，CANKAYA O，SEYHAN BIYIK K，et al.Reliability and construct validity of the Turkish Adaptation of the Assessment of Life Habits for children and adolescents with cerebral palsy[J].Marmara Medical Journal，2021，34（2）：101-111.

[27]" SHARAWAT I K，PANDA P K.Quality of life and its association with level of functioning in young children with cerebral palsy[J].Neuropediatrics，2022，53（4）：227-234.

[28]" BYKOVA K M，F(xiàn)RANK U，GIROLAMI G L.Eating and Drinking Ability Classification System to detect aspiration risk in children with cerebral palsy：a validation study[J].European Journal of Pediatrics，2023，182（7）：3365-3373.

[29]" VAN HULST K，SNIK D A C，JONGERIUS P H，et al.Reliability，construct validity and usability of the Eating and Drinking Ability Classification System（EDACS） among Dutch children with Cerebral Palsy[J].Journal of Pediatric Rehabilitation Medicine，2018，11（2）：115-124.

[30]" TSCHIRREN L，BAUER S，HANSER C，et al.The Eating and Drinking Ability Classification System：concurrent validity and reliability in children with cerebral palsy[J].Developmental Medicine and Child Neurology，2018，60（6）：611-617.

[31]" CHIU H C，BUCKERIDGE K，LEE T A，et al.Reliability and validity of the Eating and Drinking Ability Classification System （EDACS） for children with cerebral palsy in Taiwan[J].Disability and Rehabilitation，2022，44（21）：6438-6444.

[32]" 聶姣姣，張麗華，朱俊麗，等.中文版飲食能力分級系統(tǒng)在學齡前腦性癱瘓兒童中的信度與效度研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2021，36（11）：1396-1401.

[33]" DAHIYA V，PICARDO N，THEJESH R，et al.Clinical feeding assessment：an effective screening test to predict aspiration in children in low resource settings[J].Journal of Pediatric Rehabilitation Medicine，2024，17（2）：211-219.

[34]" BALEST A L，MAHONEY A S，SHAFFER A D，et al.Infant aspiration and associated signs on clinical feeding evaluation[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2021，149：110856.

[35]" DUNCAN D，LARSON K，HESTER L，et al.The clinical feeding evaluation has poor reliability in the assessment of pediatric swallow function and causes delays in the diagnosis of aspiration[J].Gastroenterology，2017，152（5）：S708.

[36]" FRAKKING T T，WHILLANS C，ROGASH C，et al.Properties of Australian thickened formulae for infants and children：influence of preparation and nutritional content on IDDSI properties[J].Journal of Texture Studies，2023，54（5）：736-744.

[37]" 常紅，趙潔，張詩涵，等.量化食物稠度對減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸的效果評價[J].中華護理雜志，2018，53（1）：32-35.

[38]" 張季云，朱玉鳳，邢凡凡.自制兒科誤吸風險評估表在預判嬰幼兒誤吸中的應用[J].吉林醫(yī)學，2022，43（2）：552-554.

[39]" 石倩，劉萌，魯軍帥.神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后誤吸風險篩查表的設計及應用[J].中華護理雜志，2019，54（11）：1668-1672.

[40]" 張瀅瀅.成人ICU患者誤吸風險評估量表的構(gòu)建及評價[D].蘇州：蘇州大學，2020.

[41]" 劉璐，張娟，張曉瑜，等.鼻飼患者誤吸風險評估量表的編制及信效度檢驗[J].中華護理雜志，2022，57（3）：337-342.

（收稿日期：2023-11-19；修回日期：2024-10-10）

（本文編輯 崔曉芳）