肌少癥與吞咽障礙關(guān)系的研究進展

Research progress on the relationship between sarcopenia and dysphagia

HUANG Qingwen，HE Xiaona，ZHANG Huafang

The Fourth Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Zhejiang 322000 China

Corresponding Author "ZHANG Huafang，E?mail：wuyizhangyichi@zju.edu.cn

Keywords "sarcopenia；dysphagia；old age；review；nursing

摘要""就肌少癥和吞咽障礙的相關(guān)概念、二者相關(guān)性以及以肌少癥為干預(yù)措施的健康策略進行闡述，旨在引起和加深醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員對肌少癥與吞咽障礙的關(guān)注與重視，為今后相關(guān)疾病的識別、預(yù)防及干預(yù)提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞""肌少癥；吞咽障礙；老年；綜述；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.02.010

人口老齡化正在席卷包括我國在內(nèi)的世界各地，與增齡相關(guān)的健康問題不容小覷。以肌肉減少癥（簡稱肌少癥）為例，它是一種以骨骼肌質(zhì)量和力量的進行性和全身性喪失為特征的綜合征^［1］。隨著年紀(jì)的增大，特別是在中年和老年人之間的過渡期，骨骼肌的病理變化更大^［2］。一項Meta分析顯示，我國社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老院老年人肌少癥患病率分別為11%、30%、31%^［3］。肌少癥會帶來巨大的健康風(fēng)險，包括跌倒^［4］、骨質(zhì)疏松^［5］、功能障礙^［6］和精神狀況不佳^［7?9］等。此外，它還可能是術(shù)后并發(fā)癥、延長住院時間、增加住院費用和降低病人滿意度的危險因素^［10］，這將會不斷加劇經(jīng)濟和社會負擔(dān)。肌少癥已經(jīng)成為一個不可忽視的公共衛(wèi)生問題。由于肌少癥早期臨床表現(xiàn)并不明顯，經(jīng)常被病人及其照顧者忽視，導(dǎo)致危害被加重。因此，早期識別并干預(yù)對于降低不良結(jié)局風(fēng)險尤為重要。研究顯示，肌少癥與吞咽困難呈相關(guān)性^［11］，且肌少癥是腦卒中后吞咽功能障礙發(fā)生的高危因素^［12］。然而，聚焦國內(nèi)外研究，目前該領(lǐng)域的系統(tǒng)報道十分匱乏，肌少癥與吞咽障礙之間的關(guān)系尚不清晰，仍處于初步階段。為提供預(yù)防與管理方案以及為相關(guān)研究提供一定的參考，本研究將綜述肌少癥與吞咽障礙之間關(guān)系的國內(nèi)外研究現(xiàn)況。

1 肌少癥及吞咽障礙的概述

1.1 肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2010年歐洲老年人肌少癥工作組（European working group on sarcopenia in older people，EWGSOP）^［1］建議同時使用低肌肉質(zhì)量和低肌肉功能來診斷肌少癥，突破了僅根據(jù)肌肉質(zhì)量來定義肌少癥的局限性。美國國立衛(wèi)生研究院基金會（Foundation for the National Institutes of Health，F(xiàn)NIH）通過使用大樣本的數(shù)據(jù)來源，確定了最終推薦的握力臨界值：男性lt;26 kg，女性lt;16 kg^［13］。亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）基于本土地區(qū)廣泛的社會、文化和生活方式等特點于2014年提出報告，建議將測量肌肉力量和身體表現(xiàn)作為篩查測試^［14］。2016年，國際上正式宣布肌少癥是一種肌肉疾病，并賦予其疾病代碼^［15］。2018年，EWGSOP2^［16］問世，將低肌肉力量作為診斷肌少癥的關(guān)鍵特征。2019年，《肝移植病人肌少癥北美專家共識》中建議使用骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）評估肌少癥預(yù)后^［17］。2021年，國內(nèi)專家根據(jù)2019年AWGS的診斷切點值，推薦使用四肢骨骼肌量（ASM）和雙能X線吸收法（DXA）評價和篩查肌肉量^［18］。2022年，中國健康促進基金會組織也提出了不同嚴(yán)重程度肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)^［19］。

由于人口結(jié)構(gòu)、環(huán)境、文化和測量方法等不同，很難形成被普遍認可的標(biāo)準(zhǔn)化的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前尚未實現(xiàn)統(tǒng)一，相比之下，EWGSOP^［1］共識的使用相對廣泛。因此，研究者可基于具體的研究人群、實踐地區(qū)等選擇合適的評估方法和標(biāo)準(zhǔn)展開調(diào)查。

1.2 吞咽障礙的演變過程

吞咽是呼吸、口咽和胃腸結(jié)構(gòu)的一項重要神經(jīng)肌肉功能，可將物質(zhì)從口腔運輸至胃，同時保護氣道^［20］。在衰老過程中，人體不可避免地發(fā)生一些病理生理變化，如組織彈性降低、頭頸部解剖結(jié)構(gòu)改變、口咽疾病、口腔水分減少和感覺（即味覺、嗅覺）損傷等，吞咽功能會因此而發(fā)生一些動力學(xué)方面的改變^［21?22］。這種變化被稱為“presbyphagia”，即食早癥，它是指吞咽功能雖然得以保留，但可能表現(xiàn)出輕微的損傷跡象。食早癥通常沒有癥狀，加之它的臨床表現(xiàn)也經(jīng)常被忽視，因此很難被發(fā)現(xiàn)^［23］。但是隨著衰老過程的推進，往往會逐漸惡化，最終發(fā)展成吞咽障礙。除了食早癥，某些疾病、藥物和營養(yǎng)不良等均會導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生。吞咽障礙是指由于口腔、咽喉及食管等結(jié)構(gòu)和/或功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程^［24］。它是一個普遍存在的健康問題，影響著世界各國的不同人口群體，尤其是老年人、腦卒中幸存者和神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人。其中，我國老年人吞咽障礙患病率高達66.0%^［25］。吞咽障礙會導(dǎo)致脫水、吸入性肺炎和窒息等^［26］，為病人的生命健康質(zhì)量帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

2 肌少癥導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生

肌少癥病人吞咽功能下降的特點是由于肌肉力量降低和骨骼肌量減少，從而導(dǎo)致下喉運動和咽腔增大^［27］。

2.1 吞咽肌力量降低

舌由許多肌肉組成，舌肌作為吞咽肌之一在整個吞咽過程中承擔(dān)著至關(guān)重要的角色。舌肌的力量，即舌壓，被認為是吞咽相關(guān)肌肉力量的標(biāo)志^［28?29］。隨著年齡的增長，舌壓難免會下降。日本的單中心研究表明，舌壓降低與需要長期護理的老年人吞咽困難顯著相關(guān)^［30］。最近關(guān)于急性腦卒中病人的隊列研究顯示，與非肌少癥組相比，肌少癥組的舌壓明顯較低，吞咽困難的發(fā)生率較高^［31］。一項回顧性研究表明，帕金森病病人舌強度降低與較差的稀液吞咽安全性、吞咽效率存在關(guān)系^［32］。薄瑩瑩等^［33］得出舌壓是老年病人肌少癥合并吞咽障礙發(fā)生的影響因素，可以作為吞咽障礙發(fā)生情況的快速篩查指標(biāo)。此外，患有肌少癥的老年吞咽困難病人的咽部肌肉收縮較弱，食管上括約肌功能障礙^［34］。由此可見，肌少癥會侵及吞咽?。ㄈ缟嗉?、咽部肌肉和食管相關(guān)肌肉等）出現(xiàn)增齡性的力量減弱，吞咽過程失去原有的正常驅(qū)動力，導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險顯著提高。因此，在臨床工作中醫(yī)務(wù)人員尤其要重視老年人吞咽肌力的早期篩查。

2.2 吞咽肌肌肉量減少

肌肉量被定義為人體骨骼肌的總數(shù)量。吞咽肌肉的面積會隨著年齡增加明顯減少^［35］。與吞咽相關(guān)的肌肉（如頦舌骨肌、咬肌等）的橫截面積、厚"度等與肌肉質(zhì)量指數(shù)顯著相關(guān)^［36］。Ogawa等^［37］得出結(jié)論，舌肌面積是肌少性吞咽困難的獨立危險因素。關(guān)于女性的頸部核磁共振成像的年齡比較證實，肌肉厚度的減少與咽腔容積的增加同時發(fā)生^［38］。Molfenter等^［39］在健康、功能正常的老年人樣本中也報告了咽體積變化對咽生物力學(xué)和功能的影響，該研究假設(shè)，增加咽腔容積與咽肌收縮減少、咽縮短減少和咽殘留增加有關(guān)。最終得出結(jié)論，較大的咽腔容積與較差的咽肌收縮和較大的分子殘留有關(guān)。Umay等^［40］認為老年人吞咽肌肌肉量減少是吞咽困難的獨立危險因素，該研究還發(fā)現(xiàn)，在收縮的咬肌中，肌肉厚度每減少1個單位，吞咽困難的風(fēng)險從9.6倍增加到14.1倍；而在收縮的頦舌肌中，肌肉厚度每減少1個單位，吞咽困難的風(fēng)險增加9.1倍。從上可知，由于肌少癥的存在，人體肌肉總量逐漸減少，吞咽肌的橫截面積、厚度、體積等也在相應(yīng)地降低，導(dǎo)致咽腔容積明顯縮小，分子殘留增加，食物團等進入食管的通道進一步變得狹窄，影響了食物的正常推注速度，最終造成吞咽障礙。

3 吞咽障礙對肌少癥的影響

吞咽障礙主要通過炎癥、營養(yǎng)、認知狀態(tài)、活動能力水平4方面影響肌少癥的發(fā)生、發(fā)展。

3.1 炎癥

有研究顯示，老年住院病人吞咽障礙的癥狀與全身炎癥息息相關(guān)^［41］。炎癥相關(guān)受體及其信號級聯(lián)反應(yīng)的過度激活會導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的慢性激活，免疫系統(tǒng)失調(diào)會影響肌肉干細胞的有效更新和再生骨骼肌的潛力^［42］，進而導(dǎo)致肌少癥。肌少癥是一種多因素疾病，在不同因素之間的反饋過程中，炎癥是其核心^［42］。不難發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙個體普遍存在炎癥，而炎癥因子又是導(dǎo)致肌少癥的一個重要因素。然而，目前尚未有研究報道炎癥介質(zhì)是否在吞咽障礙與肌少癥之間起調(diào)節(jié)作用。

3.2 營養(yǎng)不良

有研究顯示，吞咽障礙病人往往存在較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險^［43］。究其原因，主要與兩方面有關(guān)：由于吞咽功能受損，吞咽障礙病人首先經(jīng)常會食用質(zhì)地較低的食物；其次食物和液體的攝入量也會減少。二者均會導(dǎo)致口腔攝入不足，最終增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險^［44?45］。長時間的營養(yǎng)管理不當(dāng)，不可避免地導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少而消耗增加，進一步造成人體肌肉量損失，并隨后導(dǎo)致病人的不良后果^［45］。這可以合理地解釋為何較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險與較高的肌少癥發(fā)生率顯著相關(guān)^［46?47］。因此，吞咽困難人群要特別注重營養(yǎng)的補充，其照顧者可根據(jù)正規(guī)醫(yī)療保健機構(gòu)的指導(dǎo)選擇符合病人自身臨床特征的具有特殊質(zhì)構(gòu)特性的吞咽困難食品，延緩并預(yù)防因營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的肌少癥的發(fā)生。

3.3 認知功能下降

老年人認知功能障礙程度與吞咽障礙有關(guān)^［48］，吞咽能力的預(yù)后在一定程度上也依賴于認知功能的改善^［49］。Borges等^［50］的病例對照研究顯示，肌少癥在住院的老年人中非常普遍，它與認知功能較差有關(guān)。最近的一項隊列研究表明，肌少癥不僅與癡呆風(fēng)險升高有關(guān)，而且會提前癡呆癥的發(fā)病時間，這可能與癡呆病人特定腦區(qū)的改變有關(guān)^［8］。鑒于以上證據(jù)，關(guān)于吞咽障礙是否會通過損害認知功能，從而提高肌少癥的患病率，未來仍需進一步深入探究。

3.4 活動能力降低

我國社區(qū)高齡老年人日常生活能力受損與吞咽障礙存在密切相關(guān)性^［51］。一項前瞻性隊列研究也表明，與沒有吞咽困難的病人相比，有吞咽困難的病人行走距離更短，停留時間更長，Barthel指數(shù)更低^［52］。研究發(fā)現(xiàn)，住院病人ADL降低會導(dǎo)致繼發(fā)性肌少癥^［53］。在控制年齡后，男性肌少癥相關(guān)參數(shù)和行走速度顯著相關(guān)^［54］。吞咽障礙一旦發(fā)生，老年人活動水平會下降，機體長期缺乏活動，在一定程度上需要依賴他人^［55］，肌肉出現(xiàn)失用性萎縮，肌少癥的發(fā)生風(fēng)險隨之增加。

4 肌少癥與吞咽障礙互為因果

Kuroda等^［56］于2012年提出肌少性吞咽障礙（sarcopenic dysphagia），首次明確了二者之間的因果途徑，即單純由肌少癥引起的吞咽障礙。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙與肌少癥可能互為因果。如Tanig?r等^［57］的結(jié)果表明，肌少癥的個體可能會出現(xiàn)吞咽困難和營養(yǎng)障礙，這反過來會進一步加劇已經(jīng)存在的肌少癥。

綜上所述，肌少癥和吞咽困難相互影響并產(chǎn)生有害的協(xié)同作用，這兩種疾病可聯(lián)合損害病人身體健康并降低其生活質(zhì)量，甚至危及生命。要把它們之間的因果關(guān)系分開是不可能的，因為每一個都可以是另一個的因，也可以是另一個的果^［23］。

5 以肌少癥為干預(yù)措施的健康策略

5.1 刺激療法

于勰荔等^［58］發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肌肉電刺激療法（NMES）聯(lián)合早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中病人舌骨喉復(fù)合體運動度與吞咽功能。這可能是因為該療法是一種通過電刺激促進神經(jīng)傳導(dǎo)通路再建的低頻電療法，可防止肌肉萎縮，降低肌張力，改善神經(jīng)功能。檸檬酸刺激可通過促進副交感神經(jīng)活性來調(diào)控唾液的分泌^［59］，冰刺激可減少環(huán)咽肌擴張次數(shù)，提高病人吞咽功能^［58］。王紅彥等^［60］將2種刺激相結(jié)合，觀察到冰和檸檬酸聯(lián)合刺激相較于單獨刺激能更有效地降低腦卒中后病人的吞咽功能障礙風(fēng)險與程度。上述研究提示，相比于傳統(tǒng)療法，刺激療法可以明顯改善吞咽困難，且聯(lián)合性的方法可能會獲得更佳效果。

5.2 聲音療法

近年來，眾多國內(nèi)外學(xué)者致力于聲音療法的研究并取得了比較可觀的成果。采用肌電圖評估與吞咽相關(guān)肌肉活動的研究表明，治療性唱歌可以延長喉部抬高時間，影響喉部和軟骨下肌群，在吞咽時長時間保護氣道不受外來物質(zhì)的影響^［61］。因此，可能是解決口咽吞咽困難的早期干預(yù)策略。此外，語音療法可增加食管上括約肌開放的中位持續(xù)時間（從推注開始向后移動到食管上括約肌打開的時間），從而改善病人的吞咽功能^［62］。聲音療法操作簡便，樣式新穎，成本較低，且易于被病人所接受，未來值得被進一步探索并應(yīng)用于臨床實踐中。

5.3 力量訓(xùn)練

在運動過程中，成骨細胞釋放骨鈣素并與肌肉纖維中的G蛋白耦聯(lián)受體結(jié)合以增強肌肉功能。此外，運動可以促進骨骼強度，將骨鈣素和胰島素樣生長因子?1（IGF?1）分泌到血液中，從而改善肌肉質(zhì)量，促進身體的運動能力^［63］。丹麥的一項研究發(fā)現(xiàn)，與僅接受標(biāo)準(zhǔn)護理組相比，下頦抗阻力訓(xùn)練（CTAR訓(xùn)練）通過加強舌和舌骨上肌的功能改善口咽吞咽困難病人的吞咽功能^［64］。王晨等^［65］發(fā)現(xiàn)，肌肉力量訓(xùn)練通過提高頸部肌群功能的恢復(fù)，促進頸部肌肉的收縮能力，從而減少吞咽障礙引起誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生?？梢?，在力量訓(xùn)練過程中，吞咽相關(guān)肌群被調(diào)動起來被迫處于一種運動狀態(tài)，有利于其恢復(fù)吞咽肌正常功能，進而改善異常的吞咽狀態(tài)。

國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者積極探索以肌少癥為主的吞咽障礙康復(fù)治療措施，并取得一定成效。但是關(guān)于康復(fù)診療的治療頻率、持續(xù)時間、治療強度和適用人群等尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未來仍需多學(xué)科、多團隊緊密合作，并且結(jié)合病人自身臨床特點，進一步完善并實施有針對性的康復(fù)治療計劃。

6 小結(jié)

老年人群容易發(fā)生肌少癥，這與吞咽障礙密不可分。肌少癥可通過影響與吞咽有關(guān)的肌肉力量和/或肌肉量進而導(dǎo)致吞咽功能異常，吞咽困難同樣可以通過影響營養(yǎng)狀況、活動水平等導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生，二者互為因果，相互作用，對老年人身心健康造成嚴(yán)重危害。當(dāng)前有大量證據(jù)表明，針對肌少癥的各項干預(yù)措施可改善吞咽障礙。但是，肌少癥與吞咽障礙之間的關(guān)系尚處于早期研究階段，二者間的因果關(guān)聯(lián)這一根本問題仍未解決，未來亟須大量高質(zhì)量大樣本的前瞻性隊列研究來深入探究與論證，為制定健康干預(yù)措施提供有效依據(jù)，降低肌少癥或吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險，進一步促進老年人身心健康，提升老年人生活質(zhì)量，促進健康老齡化。

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（收稿日期：2024-06-16；修回日期：2024-12-30）

（本文編輯"賈小越）