腦卒中吞咽障礙患者的護(hù)理體會(huì)

黃愛珍　鄧細(xì)芬　余美玲++黃國忠

摘要：急性腦卒中50%以上有不同程度的吞咽障礙。主要表現(xiàn)為進(jìn)食吞咽困難，飲水嗆咳，甚至誤咽，誤吸，輕者導(dǎo)致營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，重者導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至死亡，因誤吸引起的肺炎占整個(gè)肺炎病死率的1/3[1]。因此，在腦卒中早期有計(jì)劃地根據(jù)病情對(duì)意識(shí)清楚的吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，使患者及時(shí)得到足夠的營養(yǎng)補(bǔ)充，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，對(duì)疾病的康復(fù)有著重要的意義。

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；護(hù)理體會(huì)

自2014年3月～2015年12月，針對(duì)我科36例腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，現(xiàn)將康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇腦卒中吞咽障礙患者（帶留置胃管入院）36例，其中男15例，女21例，年齡48～82歲。36例均符合全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。腦出血21例，腦梗死15例。

1.2吞咽障礙程度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[2] 參照洼田飲水試驗(yàn)：正常：5 s內(nèi)30 ml溫水一飲而盡，無嗆咳；輕度：5 s內(nèi)一次飲盡，有嗆咳；中度：5～10 s內(nèi)2次以上飲完，有嗆咳；重度：嗆咳多次發(fā)生，10 s內(nèi)不能飲完。

2 護(hù)理

先予以心理護(hù)理，與患者充分交流了解其心理狀態(tài)，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。

2.1密切觀察患者的病情變化 觀察患者是否有口角歪斜、張口障礙、顏面無表情、流涎等假性球麻痹的表現(xiàn)。

2.2鼻飼護(hù)理 對(duì)于嚴(yán)重的吞咽障礙患者，必須采用胃管進(jìn)食，以保證營養(yǎng)的供給。在發(fā)病24 h后留置胃管、減少食物反流。延長胃管插入長度8～10 cm，鼻飼時(shí)抬高床頭30～80 cm。

2.2.1鼻飼液的選擇 鼻胃管插入后開始以清淡、少量為宜，以后根據(jù)患者個(gè)體情況逐漸調(diào)整鼻飼液的質(zhì)和量。最初1～2 d給予米湯、米糊、菜湯鼻飼，無腹脹不適，增加蛋白質(zhì)及熱量，給予勻漿飲食和混合奶。

2.2.2灌注量及間隔時(shí)間 開始鼻飼量為50～100 ml/次，無腹脹、嘔吐逐漸加量至150～200 ml/次。間隔2～3 h鼻飼一次，4～6次/d。夜間停止鼻飼。每次鼻飼量不可過大，防止發(fā)生胃潴留。根據(jù)病情、胃內(nèi)殘留量、患者感覺，隨時(shí)調(diào)整灌注量及間隔時(shí)間。

2.2.3鼻飼溫度 鼻飼溫度適當(dāng)偏低，約在36°左右，以預(yù)防應(yīng)激潰瘍發(fā)生。營養(yǎng)液過冷易引起腹瀉，過燙可損傷消化道黏膜。

2.2.4鼻飼的速度8～10 ml/min，口腔護(hù)理，2～3次/d。

3 康復(fù)訓(xùn)練方法

3.1發(fā)音訓(xùn)練[3] 由于吞咽障礙時(shí)咽喉反射是不隨意的，而體內(nèi)器官很難接近，從發(fā)音和語言器官考慮和咽下有關(guān)，可用言語進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如囑患者張口發(fā)a音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)u音，然后再發(fā)yi音，也可囑患者縮唇然后發(fā)f音，像吹蠟燭、吹口哨動(dòng)作，每次每個(gè)音發(fā)3次，連續(xù)5～10次，通過張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)。

3.2基礎(chǔ)訓(xùn)練 即吞咽功能訓(xùn)練①舌部運(yùn)動(dòng)：患者將舌向前伸出，然后做左右擺動(dòng)，再用舌尖添下唇后轉(zhuǎn)添上唇，按壓硬腭部，每次運(yùn)動(dòng)2次；②吸吮訓(xùn)練：患者食指戴上膠套放于口中，模仿吸吮動(dòng)作，體驗(yàn)吸吮的感覺20次；③喉抬高訓(xùn)練[4]：患者把手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨的上緣，在訓(xùn)練者吞咽時(shí)，感覺它的向上運(yùn)動(dòng)。然后讓患者照鏡子，將自己的手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨上緣，模仿動(dòng)作20次。以上動(dòng)作2次/d；④咽部冷刺激與直接吞咽練習(xí)，用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟鄂、舌根及咽后壁，左右交替按摩5～8次，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。以上訓(xùn)練2次/d，當(dāng)患者掌握了吸吮和喉抬高訓(xùn)練技能后，指導(dǎo)患者在吸吮后立即喉抬高。這兩個(gè)動(dòng)作的協(xié)調(diào)一致，就可產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。

3.3進(jìn)食訓(xùn)練

3.3.1進(jìn)食時(shí)的體位 身體盡量坐直，頭稍前傾，身體傾向健側(cè)30°。偏癱側(cè)肩部墊起，不能坐起者取軀干抬高30°。仰臥位，頭前屈，膝關(guān)節(jié)下放一枕頭。進(jìn)食時(shí)將頭轉(zhuǎn)向麻痹一側(cè)，使食物繞過喉前面的一側(cè)，提高咽對(duì)食團(tuán)的推動(dòng)力。采取這種體位食物不易從口中漏出，有利于食團(tuán)向舌根運(yùn)送，減少鼻腔返流及誤吸。進(jìn)食后30 min應(yīng)保持上述體位，防止食物返流。

3.3.2食物的選擇 食物形態(tài)應(yīng)根據(jù)吞咽困難的程度及階段，本著先易后難原則選擇。容易吞咽的食物特征是密度均勻，有適當(dāng)黏性，不易松散，通過咽及食管時(shí)容易變形，不在黏膜上殘留。通常選用果凍、布丁、蛋羹、豆腐等食品。

3.3.3進(jìn)食方法 食物的香味、溫度、外觀要好，能引起患者的食欲，最好符合患者的飲食習(xí)慣。①一口量：對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，如果一口量過多，會(huì)從口中漏出或殘留在咽部導(dǎo)致誤吸；過少則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠難以誘發(fā)吞咽反射。正常人一口量約20 ml，患者一般先以少量開始（3～4 ml），然后酌情增加，每次進(jìn)食時(shí)，囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次，以免食物殘積過多引起誤吸；②喂食方法：做好進(jìn)食準(zhǔn)備工作，保持進(jìn)食環(huán)境安靜、舒適、心情愉快，清潔口腔后用拇指指腹環(huán)行按摩面頰部5 min，做咀嚼肌群的訓(xùn)練。囑患者調(diào)整好呼吸，先用湯匙盛少量食物放在患者舌后部并輕輕壓下，以刺激知覺，促進(jìn)舌體運(yùn)動(dòng)?；颊卟荒荛]口，頰肌收縮無力時(shí)，可用手按壓口角，將調(diào)拌好的食物直接放于舌根附近，刺激咽下反射。當(dāng)患者吞咽功能初步恢復(fù)時(shí)，為防止誤咽，在進(jìn)食時(shí)囑患者吸氣，吞咽前與吞咽時(shí)憋氣，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽1次，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽后部的食物殘?jiān)?。?huì)厭谷是食物容易殘留的部位。當(dāng)頭后仰，會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出。隨后向前低頭，同時(shí)作空吞咽動(dòng)作，即點(diǎn)頭樣吞咽，可清除殘留食物。對(duì)吞咽困難的危重患者，餐后進(jìn)行口腔護(hù)理，以防口腔內(nèi)存留食物而導(dǎo)致在變換體位時(shí)造成誤吸。

3.4正確處理嗆咳 嗆咳是吞咽障礙的最基本特征，出現(xiàn)嗆咳時(shí)，立即扶托患者彎腰低頭，使下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊，迫使食物殘?jiān)瘸?；或者站在患者背后，將手臂繞過胸廓下，雙手指交叉，對(duì)橫膈施加一個(gè)向上猛拉的力量，由此產(chǎn)生一股氣流經(jīng)過會(huì)厭，使阻塞物嗆出。

4 結(jié)論

36例吞咽障礙患者中有30例已經(jīng)拔除了胃管，經(jīng)參照洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定，18例已經(jīng)恢復(fù)正常，12例患者轉(zhuǎn)變成輕度的，3例為中度的，3例為重度的，未排除胃管。

5 討論

早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，一方面可加強(qiáng)舌和咀嚼肌的靈活性和協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練，并反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)支芽生，皮質(zhì)感覺區(qū)擴(kuò)大；另一方面早期訓(xùn)練可防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮?？祻?fù)訓(xùn)練可有效地改善腦卒中患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，吞咽訓(xùn)練越早期進(jìn)行越好，一般在患者發(fā)病后3～5 d，神志轉(zhuǎn)清，生命體征穩(wěn)定即可開始訓(xùn)練[5]。我們?cè)谶M(jìn)行吞咽障礙功能訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練時(shí)，努力為患者創(chuàng)造一個(gè)清潔、安靜、舒適的環(huán)境，同時(shí)還針對(duì)老年人的性格特點(diǎn)、文化程度和社會(huì)閱歷等進(jìn)行心理護(hù)理、吞咽功能訓(xùn)練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強(qiáng)舌和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動(dòng)，提高吞咽發(fā)生誤吸，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。因此，對(duì)吞咽功能障礙患者進(jìn)行吞咽功能及進(jìn)食訓(xùn)練，并根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)和配合其他護(hù)理措施，可避免患者出現(xiàn)脫水或營養(yǎng)不良，提高患者生活質(zhì)量，使疾病早日康復(fù)。

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編輯/蔡睿琳