重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認知訓練對腦卒中后認知障礙病人影響的Meta分析

Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with cognitive training on patients with cognitive impairment after stroke：a Meta-analysis

FENG Luye1，LEI Junfang2，MU Hui1，ZHOU Shanshan1，YANG Yuanyuan1，TANG Jiqin1*

1.School of Rehabilitation，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong 250355 China；2.Shangqiu Institute of Technology School of Medicine

* Corresponding Author" TANG Jiqin，E-mail：tangjiqin0312@163.com

Abstract Objective：To systematically evaluate the efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） combined with cognitive training in the treatment of patients with post?stroke cognitive impairment （PSCI）.Methods：The databases of the Cochrane Library， PubMed， Web of Science， EMbase， SinoMed， CNKI， WanFang Database and VIP were searched for randomized controlled trials of rTMS combined with cognitive training in the treatment of PSCI from the establishment of the database to September 2023. Meta?analysis was performed using RevMan 5.4 software.Results：18 articles with a total of 1 407 PSCI patients were included. The results of Meta?analysis showed that observation group of montreal cognitive assessment score （MD=3.38，95%CI 3.03?3.72，Plt;0.000 01）， mini?mental state examination score （MD=3.14，95%CI 2.69?3.60，Plt;0.000 01）， modified barthel index score （MD=10.23，95%CI 8.05?12.41，Plt;0.000 01） and rivermead behavioral memory test score were higher than control group （Plt;0.05）. The treatment group was better in shortening event related potential latency and increasing amplitude （Plt;0.05）.Conclusion：Existing evidence shows that rTMS combined with cognitive training can effectively improve the cognitive ability and daily living ability of PSCI patients. Due to the limitations of the quantity and quality of included studies， more high?quality studies are needed to further confirm the efficacy of rTMS combined with cognitive training in the treatment of PSCI to provide more reliable evidence.

Keywords" repetitive transcranial magnetic stimulation;stroke;cognitive impairment;cognitive training;Meta?ananlysis;evidence?based nursing

摘要" 目的：系統(tǒng)評價重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合認知訓練對腦卒中后認知障礙（PSCI）病人的治療效果。方法：計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于rTMS聯(lián)合認知訓練治療PSCI的隨機對照試驗（RCTs），檢索時限從建庫至2023年9月。采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。結(jié)果：共納入18篇文獻，涉及1 407例PSCI病人。Meta分析結(jié)果顯示，觀察組蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分［MD=3.38，95%CI（3.03，3.72），Plt;0.000 01］、簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分［MD=3.14，95%CI（2.69，3.60），Plt;0.000 01］、改良Barthel指數(shù)（MBI）評分［MD=10.23，95%CI（8.05，12.41），Plt;0.000 01］和Rivermead行為記憶測試（RBMT）評分均高于對照組（Plt;0.05），且在縮短事件相關(guān)電位（ERP）潛伏期和升高ERP波幅方面優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，rTMS聯(lián)合認知訓練可有效改善PSCI病人的認知能力和日常生活能力，但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，未來仍需更多高質(zhì)量研究進一步證實，為rTMS聯(lián)合認知訓練治療PSCI的療效提供更加可靠的證據(jù)。

關(guān)鍵詞" 重復經(jīng)顱磁刺激；腦卒中；認知障礙；認知訓練；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.04.001

腦卒中后認知障礙（post?stroke cognitive impairment，PSCI）是指腦卒中發(fā)生后6個月內(nèi)出現(xiàn)認知障礙等一系列綜合征，其發(fā)病率高達53.1%［1?2］。PSCI發(fā)病機制尚不明確，可能與年齡、高血壓、腦血管性損害等有關(guān)［3］。PSCI病人會出現(xiàn)注意力、記憶力、空間結(jié)構(gòu)及定向力等認知功能受損，日常生活能力低下，嚴重影響病人的生活質(zhì)量和社會參與度。目前，PSCI的治療主要包括藥物治療、認知訓練、計算機輔助認知訓練及高壓氧治療等［4］。重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為新興康復技術(shù)，可以改善腦卒中病人的記憶、語言及執(zhí)行等多項認知功能［5］。認知訓練是通過外界刺激受損神經(jīng)元，重建神經(jīng)通路，使其功能重組，以提高病人知覺、記憶、思維能力等方面的功能，即一種通過訓練再學習提高認知功能的方法。目前，國內(nèi)外已有較多關(guān)于PSCI治療的研究，但多數(shù)研究僅為單純藥物療法或康復訓練，關(guān)于rTMS聯(lián)合認知訓練的療效研究較少。因此，本研究旨在通過系統(tǒng)評價對現(xiàn)有研究進行分析，探討rTMS聯(lián)合認知訓練治療PSCI的有效性和安全性，為臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究注冊

本研究已在PROSPERO網(wǎng)站進行注冊（注冊號：CRD42023437030）。

1.2 文獻納入及排除標準

納入標準：1）研究類型為隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）；2）研究對象符合腦卒中的臨床診斷標準［6］，且經(jīng)CT和核磁共振（MRI）等影像學檢查證實；3）研究對象經(jīng)簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini?Mental State Examination，MMSE）或蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）等評定為認知障礙，且由腦卒中所致；4）干預措施為對照組接受認知訓練、假rTMS+認知訓練或常規(guī)康復訓練等治療，觀察組僅接受rTMS聯(lián)合認知訓練治療；5）結(jié)局指標包括MoCA評分、MMSE評分以及改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）評分、Rivermead行為記憶測試（Rivermead Behavioral Memory Test，RBMT）和事件相關(guān)電位（event related potential，ERP）的潛伏期和波幅。排除標準：1）結(jié)局指標或文獻關(guān)鍵信息缺失；2）文獻中的定量資料未采用均數(shù)±標準差（x±s）描述；3）不能獲得全文及重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（SinoMed）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）和維普數(shù)據(jù)庫（VIP），檢索時限從建庫至2023年9月。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞為腦卒中、腦血管意外、中風、認知障礙、認知功能障礙、重復經(jīng)顱磁刺激、rTMS、認知訓練、認知康復訓練、隨機、隨機對照試驗等；英文檢索詞為stroke、cerebrovascular accident、cerebral stroke、cognitive dysfunctions、cognitive impairment、repetitive transcranial magnetic stimulation、rTMS、cognitive rehabilitation、memory training、randomized controlled trial、RCTs等。以PubMed為例，英文檢索策略為：

#1" \"stroke\" ［MeSH Terms］ OR \"strokes\" ［Title/Abstract］ OR \"cerebrovascular accident\" ［Title/Abstract］ OR \"cerebral stroke\" ［Title/Abstract］ OR \"cerebrovascular apoplexy\" ［Title/Abstract］ OR \"cerebrovascular stroke\" ［Title/Abstract］

#2" \"cognitive dysfunction\" ［MeSH Terms］ OR \"cognitive dysfunctions\" ［Title/Abstract］ OR \"cognitive impairment\" ［Title/Abstract］ OR \"cognitive disorder\" ［Title/Abstract］ OR \"mild cognitive impairment\" ［Title/Abstract］ OR \"cognitive decline\" ［Title/Abstract］

#3" \"repetitive transcranial magnetic stimulation\" ［MeSH Terms］ OR \"transcranial magnetic stimulation\" ［Title/Abstract］ OR \"rTMS\" ［Title/Abstract］

#4" \"cognitive training\" ［MeSH］ OR \"cognitive rehabilitation\" ［Title/Abstract］ OR \"memory training\" ［Title/Abstract］ OR \"brain training\" ［Title/Abstract］

#5" #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.4 文獻篩選與資料提取

將檢索到的文獻導入EndNote軟件中剔除重復文獻。由2名研究者根據(jù)文獻的納入和排除標準獨立進行文獻篩選，如遇到分歧，則邀請第3名研究者進行討論并作出最終抉擇。文獻提取內(nèi)容包括：1）納入研究的基本信息，如作者、發(fā)表時間等；2）研究對象的基本信息，如年齡等；3）研究內(nèi)容，如干預措施、療程以及rTMS的參數(shù)和刺激部位；4）結(jié)局指標。

1.5 文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane偏倚風險評估工具［7］對納入研究進行偏倚風險評價，評價內(nèi)容包括隨機方式、分配隱藏、盲法、不完整報告風險、選擇性報告風險和其他偏倚6個條目，按照“低風險”“不清楚”和“高風險”3個等級作出相應評價。并通過物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫（PEDro）量表［7］對納入研究的方法學進行質(zhì)量評價，PEDro量表包括11個條目，對每個條目采用“是”或“否”進行評價，其中，條目1的評價不計入總分。該量表的總分為0～10分，≥7分為高質(zhì)量，5～6分為中等質(zhì)量，≤4分為低質(zhì)量。并利用推薦分級的評估、制訂與評價（GRADE）系統(tǒng)［8］對結(jié)局指標進行證據(jù)質(zhì)量評價。通過局限性、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚5個條目對結(jié)局指標作出不降級、降1級、降2級、降3級及以上的降級評價。證據(jù)質(zhì)量分為高（不降級）、中（降1級）、低（降2級）和極低（降3級及以上）4個等級。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)型變量采用均數(shù)差（MD）和95%置信區(qū)間（CI）合并效應量。采用I2檢驗和P值進行各研究間的異質(zhì)性分析，若P≥0.1且I2≤50%，則認為各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析；若Plt;0.1且I2gt;50%，則認為各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析；并對納入研究數(shù)gt;10篇的結(jié)局指標進行發(fā)表偏倚檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

初步檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻353篇，利用EndNote文獻管理軟件剔除重復文獻108篇，最終納入18篇［9?26］文獻，涉及1 407例病人，其中，對照組703例，觀察組704例。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究的基本特征見表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價

Cochrane偏倚風險評估工具評價結(jié)果顯示，13項［9?11，13?14，16?17，19，21?25］研究報道了隨機方法，其他5項［12，15，18，20，26］研究僅提及隨機原則，具體隨機方法不清楚，4項［9，17，24?25］研究設(shè)置單盲，2項［10，22］研究設(shè)置雙盲并報告了分配隱藏方法，其余研究均不清楚。納入研究報告的數(shù)據(jù)結(jié)果完整，無選擇性報告。2項［10，21］研究提及可能存在一定的偏倚，見圖2。PEDro量表評價結(jié)果顯示，7項［9?10，17，22，24?26］研究為高質(zhì)量文獻，11項［11?16，18?21，23］研究為中等質(zhì)量文獻，見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 MoCA評分

16項［10?25］研究報道了MoCA評分，涉及1 291例病人，其中，對照組645例，觀察組646例。各研究間異質(zhì)性較大（I2=69%，Plt;0.000 1），采用隨機效應模型進行Meta分析；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組MoCA評分高于對照組［MD=3.38，95%CI（3.03，3.72），Plt;0.000 01］，見圖3。經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)，1項［25］研究為主要的異質(zhì)性來源，可能與該研究的對照組每天進行2次認知康復訓練，而觀察組每天進行1次認知康復訓練和2次rTMS治療，兩組干預后治療效果均顯著有關(guān)。此外，將納入研究根據(jù)高、低頻rTMS聯(lián)合認知訓練進行亞組分析，結(jié)果顯示，高頻rTMS治療后的MoCA評分高于低頻rTMS治療，見圖4。

2.3.2 MMSE評分

9項［9?10，12，15，19?20，23?24，26］研究報道了MMSE評分。各研究間異質(zhì)性可接受（I2=48%，P=0.05），采用固定效應模型進行Meta分析；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組MMSE評分高于對照組［MD=3.14，95%CI（2.69，3.60），Plt;0.000 01］。見圖5。

2.3.3 MBI評分

10項［11?16，19，22，25?26］研究報道了MBI評分。各研究間異質(zhì)性較大（I2=76%，Plt;0.000 1），采用隨機效應模型進行Meta分析；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組MBI評分高于對照組［MD=10.23，95%CI（8.05，12.41），Plt;0.000 01］，見圖6。通過逐一剔除法進行敏感性分析，2項［16，26］研究可能是其異質(zhì)性來源，可能與其治療周期為8周而其余研究均≤4周有關(guān)。

2.3.4 RBMT評分

3項［15，21，24］研究報道了RBMT評分。各研究間異質(zhì)性較大（I2=88%，P=0.000 2），進行描述性分析。3項研究均報道經(jīng)治療后，觀察組RBMT評分較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。

2.3.5 ERP

3項［11，17，21］研究報道了ERP（即P300）潛伏期和波幅。各研究間異質(zhì)性較大（I2=90%，Plt;0.000 1），進行描述性分析。3項研究均報道經(jīng)治療后，觀察組ERP潛伏期較對照組縮短、波幅升高，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。

2.4 發(fā)表偏倚

對納入研究數(shù)gt;10篇的結(jié)局指標進行發(fā)表偏倚檢驗。繪制MoCA評分的漏斗圖，結(jié)果顯示，漏斗圖分布不對稱，納入研究圓點散在分布，可能存在發(fā)表偏倚。分析原因可能與納入研究樣本量小、文獻質(zhì)量偏低、部分陰性結(jié)果未能發(fā)表等有關(guān)。見圖7。

2.5 GRADE證據(jù)質(zhì)量評價

GRADE證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果顯示：MMSE評分為中等質(zhì)量，MBI評分為低質(zhì)量，MoCA評分、RBMT評分和ERP（潛伏期及波幅）為極低質(zhì)量。見表3。

3 討論

PSCI是腦卒中后的常見并發(fā)癥。一項基于社區(qū)的橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國PSCI病人的總體患病率約為80.97%［27］。目前，以非藥物治療為主，中醫(yī)治療亦具有一定的優(yōu)勢與療效，但當前研究仍無法明確對PSCI有明顯針對性療效的治療方式［28?29］。rTMS根據(jù)電磁感應原理在大腦中產(chǎn)生電場，誘導去極化的神經(jīng)元調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性。有研究認為，半球競爭模型是rTMS應用于腦卒中病人康復的主要理論基礎(chǔ)［30?31］。人體兩側(cè)大腦半球通過胼胝體相連，二者處于相互抑制的動態(tài)平衡關(guān)系中，而腦卒中后這一平衡關(guān)系被打破，導致患側(cè)半球?qū)?cè)半球抑制減弱，出現(xiàn)健側(cè)半球相對興奮。背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC）是控制認知的高級控制區(qū)，高頻rTMS和低頻rTMS均能通過刺激背外側(cè)前額葉皮層增加控制區(qū)的血流量和新陳代謝，繼而改善認知功能［32］。高頻rTMS增加皮質(zhì)興奮性，低頻rTMS降低皮質(zhì)興奮性，但目前研究表明，兩者之間療效差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）［33］。本研究共納入18篇RCTs，涉及1 407例PSCI病人。Meta分析結(jié)果表明，rTMS聯(lián)合認知訓練對PSCI病人的MoCA評分、MMSE評分、MBI評分、RBMT評分以及ERP波幅均有明顯提升。但發(fā)表偏倚檢驗結(jié)果顯示，漏斗圖分布不對稱，納入研究圓點散在分布，提示可能存在發(fā)表偏倚。GRADE證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果顯示，MMSE評分為中等質(zhì)量，MBI評分為低級質(zhì)量，MoCA評分、RBMT評分和ERP（潛伏期及波幅）為極低級質(zhì)量。證據(jù)質(zhì)量不高的原因可能與納入研究樣本量小、相關(guān)結(jié)局指標納入文獻數(shù)少以及原始研究隨機方法、分配隱藏、盲法實施不清楚等有關(guān)。

本研究仍存在一定局限性：1）納入的部分研究樣本量小，認知康復訓練措施不統(tǒng)一，多數(shù)研究未提及后期隨訪；2）部分納入研究未對自身試驗設(shè)計、盲法實施和分配隱藏等進行具體描述，可能導致本研究論證力度不足；3）研究涉及的認知評估量表均由國外制作，可能存在一定的語言理解偏倚；4）研究所涉及的結(jié)局指標多數(shù)為評估量表，主觀性較強。

4 小結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)表明，rTMS聯(lián)合認知訓練對PSCI病人的認知和日常生活能力有明顯改善。本研究僅基于目前所有的RCTs進行分析，存在納入研究樣本量小、試驗設(shè)計方案描述不足、結(jié)局量表主觀性強等局限性，未來仍需更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床試驗進行論證，從而更好地指導臨床治療PSCI。

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（收稿日期：2024-04-17；修回日期：2025-01-21）

（本文編輯 趙奕雯）