基于ICCC的居家照護(hù)方案在社區(qū)老年高血壓合并糖尿病病人中的應(yīng)用

Application of home care program based on innovative care for chronic conditions framework in elderly patients with hypertension and diabetes in community

CHEN Ying，ZHOU Chunxia*，ZHANG Chen

The First Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medical，Zhejiang 310009 China

* Corresponding Author" ZHOU Chunxia，E-mail：15957156667@163.com

Keywords" innovative care for chronic conditions framework; home care; community; hypertension and diabetes; quality of life; nursing

摘要" 目的：探究基于慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架（ICCC）的居家照護(hù)方案在社區(qū)老年高血壓合并糖尿病病人中的應(yīng)用效果。方法：選取我院2022年1月—2023年1月收治的110例高血壓合并糖尿病的老年病人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各55例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組采用基于ICCC的居家照護(hù)方案進(jìn)行護(hù)理，干預(yù)6個(gè)月后比較兩組病人的血壓、血糖水平及自我管理能力、生活質(zhì)量。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組病人空腹血糖為（7.12±1.15）mmol/L，餐后2 h血糖為（8.89±2.12）mmol/L，收縮壓為（132.14±8.84）mmHg，舒張壓為（84.46±11.42）mmHg，均低于對(duì)照組，且自我管理能力評(píng)分高于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。結(jié)論：針對(duì)社區(qū)老年高血壓合并糖尿病病人實(shí)施基于ICCC的居家照護(hù)方案，可有效改善病人的血糖和血壓水平，提高其自我管理能力和生活質(zhì)量，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞" 慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架；居家照護(hù)；社區(qū)；高血壓合并糖尿病；生活質(zhì)量；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.04.035

高血壓（hypertension）是指動(dòng)脈血壓持續(xù)升高且高于正常值的一種現(xiàn)象，可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、腎臟及眼部等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。糖尿病是指由于胰島素分泌不足或敏感性降低導(dǎo)致的血糖代謝紊亂［2］。兩種疾病均需要較長(zhǎng)時(shí)間的護(hù)理和管理，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。有研究表明，高血壓和糖尿病互為影響因素，易對(duì)病人身體健康造成嚴(yán)重影響［3］。社區(qū)是一個(gè)基礎(chǔ)管理單元，是居民日?；顒?dòng)的主要場(chǎng)所，同時(shí)也是實(shí)施居家照護(hù)、長(zhǎng)期護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在老年人慢性病健康管理實(shí)施過(guò)程中，社區(qū)醫(yī)療中心具有重要的支撐作用［4］。因此，如何針對(duì)社區(qū)老年高血壓合并糖尿病病人進(jìn)行有效的疾病管理對(duì)病人預(yù)后非常重要，且已成為目前臨床慢性病管理亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題?，F(xiàn)階段雖然我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)已經(jīng)初步建立了以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的慢性病管理機(jī)制，但由于基層醫(yī)療水平相對(duì)較低、藥品供應(yīng)不足、信息收集困難等原因，甚至存在“信息孤島”現(xiàn)象，這些問(wèn)題極大地影響了慢性病管理的效果。目前，許多國(guó)際學(xué)者均致力于研究如何提高慢性病的防治和管理，并開(kāi)發(fā)出了許多相關(guān)的模型和理論［5］。其中，慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架（innovative care for chronic conditions framework，ICCC）被廣泛認(rèn)可并應(yīng)用。ICCC是一種用于管理和治療慢性病的綜合性、系統(tǒng)性方法，該框架由一組互相關(guān)聯(lián)的元素組成，包括病人、健康團(tuán)隊(duì)、社區(qū)和系統(tǒng)4個(gè)維度；其中，病人被視為關(guān)鍵元素，而健康團(tuán)隊(duì)、社區(qū)和系統(tǒng)則提供支持和資源［6］。基于此，本研究將基于ICCC構(gòu)建居家照護(hù)方案，并應(yīng)用于社區(qū)老年高血壓合并糖尿病病人中，旨在探討其干預(yù)效果和應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)樣本量計(jì)算公式n=［2σ2（Zα+Zβ）］/δ2［7］，得出本研究需納入110例研究對(duì)象。選取我院2022年1月—2023年1月就診的110例老年高血壓合并糖尿病病人為研究對(duì)象，利用統(tǒng)計(jì)軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，并將其記錄在隨機(jī)分配卡中，然后將隨機(jī)分配卡放入依次編號(hào)的不透明信封中，納入的研究對(duì)象按照信封編號(hào)順序依次打開(kāi)信封，按照隨機(jī)分配卡上序號(hào)進(jìn)行分組，分為對(duì)照組和觀察組，各55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》［8］及《關(guān)于美國(guó)JNC?7高血壓指南的述評(píng)》［9］中關(guān)于糖尿病及高血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡≥60歲；3）能正常溝通，且清楚研究目的。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并惡性腫瘤或嚴(yán)重臟器疾病者；2）疾病資料不完整者。對(duì)照組中，男30例，女25例；年齡60～75（66.24±2.21）歲；糖尿病病程（6.62±2.14）年；高血壓病程（7.35±1.56）年；體質(zhì)指數(shù)17～27（23.31±1.14）kg/m2。觀察組中，男31例，女24例；年齡62～74（65.15±3.62）歲；糖尿病病程（6.16±2.78）年；高血壓病程（7.82±1.37）年；體質(zhì)指數(shù)18～26（23.18±1.49）kg/m2。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：IIT20240388B?R1）。

1.2 方法

對(duì)照組病人給予常規(guī)護(hù)理。1）藥物管理：定期監(jiān)測(cè)病人血壓和血糖水平，并根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行藥物治療，幫助病人管理藥物；2）飲食調(diào)整：根據(jù)病人身體情況給予適當(dāng)飲食調(diào)整，包括控制食鹽和糖分的攝入，增加蔬菜和水果的攝入量等；3）運(yùn)動(dòng)管理：按照醫(yī)生建議進(jìn)行活動(dòng)，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的不適或危險(xiǎn)；4）安全防范：避免跌倒、減少火災(zāi)和污染等風(fēng)險(xiǎn)；5）定期隨訪：定期隨訪病人病情和治療效果，并對(duì)病人身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估和指導(dǎo)。

觀察組病人采用基于ICCC的居家照護(hù)方案進(jìn)行護(hù)理。具體方法如下。

1.2.1 成立居家照護(hù)小組并構(gòu)建基于ICCC制定居家照護(hù)方案

組建ICCC居家照護(hù)小組，小組成員包括2名醫(yī)生、2名護(hù)士和1名心理醫(yī)生。小組成員共同明確護(hù)理目標(biāo)及任務(wù)，確保團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)合作。同時(shí)，確定小組會(huì)議的頻率和時(shí)間，建立信息共享機(jī)制，確保成員可以共同商議病人照護(hù)方案，且可以隨時(shí)分享病人信息和意見(jiàn)。小組成員還定期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，全面了解和掌握ICCC理論含義、具體內(nèi)容及居家照護(hù)相關(guān)知識(shí)等。更好地對(duì)病人情況進(jìn)行全面評(píng)估，了解病人健康狀況、家庭環(huán)境和護(hù)理需求；根據(jù)評(píng)估情況制定基于ICCC的居家照護(hù)方案，確保病人能得到最佳的照護(hù)服務(wù)，并定期監(jiān)督和評(píng)估居家照護(hù)方案的執(zhí)行情況，根據(jù)病人需要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2 實(shí)施居家照護(hù)方案

ICCC理論主要從宏觀、中觀、微觀3個(gè)層面對(duì)病人實(shí)施干預(yù)，而宏觀層面需通過(guò)政策、財(cái)務(wù)、立法等宏觀環(huán)境促進(jìn)醫(yī)療和社區(qū)在中觀層面的合作。本研究側(cè)重于從中觀、微觀層面對(duì)病人實(shí)施慢性病居家照護(hù)，具體措施如下。

1.2.2.1 中觀層面

中觀層面主要是指社區(qū)資源和衛(wèi)生保健措施，旨在提高病人對(duì)慢性病的認(rèn)知，協(xié)調(diào)各方資源，加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)的協(xié)調(diào)性和可持續(xù)性，組織衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)，提供自我管理等信息系統(tǒng)，構(gòu)建高效聯(lián)動(dòng)的慢性病管理模式。本研究對(duì)社區(qū)病人建立了居家照護(hù)方案信息支持系統(tǒng)，首先開(kāi)發(fā)數(shù)據(jù)系統(tǒng)模塊，建立病人健康檔案、健康評(píng)估、居家照護(hù)計(jì)劃、健康信息共享等信息服務(wù)，具體包括：1）病人健康檔案管理模塊。對(duì)病人基本信息、病史、診斷、治療方案、用藥情況等進(jìn)行全面跟蹤和管理。2）居家照護(hù)計(jì)劃制定模塊。主要為醫(yī)囑管理，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生在線開(kāi)具、變更或停止醫(yī)囑，方便病人及其家屬、護(hù)理人員等相關(guān)人員及時(shí)了解并遵醫(yī)囑，確保病人按時(shí)按量服藥。3）健康評(píng)估模塊。根據(jù)數(shù)據(jù)分析報(bào)表對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)工作進(jìn)行監(jiān)控和評(píng)估，以便于早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和及時(shí)處理；向病人提供有關(guān)疾病知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理護(hù)理等方面的教育，幫助病人更好地掌握疾病常識(shí)，提高自我管理能力。4）健康信息共享模塊。開(kāi)發(fā)居家照護(hù)方案信息系統(tǒng)移動(dòng)端和電腦端應(yīng)用程序，為病人、家庭照護(hù)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等提供定制化服務(wù)；并進(jìn)行系統(tǒng)的測(cè)試和優(yōu)化，確保系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的穩(wěn)定性、安全性，不斷收集用戶(hù)反饋并根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化。

1.2.2.2 微觀層面

1）社區(qū)健康教育：每個(gè)月開(kāi)設(shè)1次健康講座，深入宣傳、普及老年高血壓合并糖尿病的基本知識(shí)、預(yù)防措施和治療方法，幫助病人提高對(duì)老年高血壓合并糖尿病的認(rèn)識(shí)；每周開(kāi)展1次慢性病自我管理講座，幫助病人和家屬學(xué)習(xí)高血壓合并糖尿病自我管理和保健相關(guān)知識(shí)，并及時(shí)評(píng)估病人療效，糾正治療方案和藥物使用等，調(diào)整病人管理方案和康復(fù)計(jì)劃；每周開(kāi)展1次健康調(diào)查，記錄病人相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)病人指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取針對(duì)性措施。2）簽約家庭醫(yī)生：與病人簽訂6個(gè)月的家庭醫(yī)生協(xié)議，提供診療、咨詢(xún)等醫(yī)療保健服務(wù)，每周進(jìn)行血壓、血糖、血脂等檢查；每個(gè)月進(jìn)行1次家庭訪問(wèn)，了解病人居家狀況，并提供預(yù)防保健指導(dǎo)，包括營(yíng)養(yǎng)、飲食、健康生活方式、常見(jiàn)疾病預(yù)防等，根據(jù)病人需求協(xié)調(diào)和引導(dǎo)病人就診，包括轉(zhuǎn)診、指導(dǎo)就近就醫(yī)等。3）社區(qū)護(hù)理長(zhǎng)處方：由家庭醫(yī)生開(kāi)具具有一定時(shí)效性的處方；長(zhǎng)處方在開(kāi)具前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格審核和審批，確保每份處方藥品的種類(lèi)、劑量、用法和用量等都符合規(guī)范，避免誤服和錯(cuò)服的情況，病人可直接到社區(qū)醫(yī)院領(lǐng)取，有效期為3～6個(gè)月，病人可根據(jù)需要在有效期內(nèi)領(lǐng)取所需醫(yī)療用品和藥物，然后根據(jù)病人實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。4）社區(qū)護(hù)理綠色通道：針對(duì)存在特殊情況的病人應(yīng)優(yōu)先處理，有緊急情況須迅速響應(yīng)，通過(guò)社區(qū)護(hù)理綠色通道獲得更快速的服務(wù)，并提供病人需要的特殊服務(wù)。此外，病人可以通過(guò)社區(qū)護(hù)理綠色通道獲得更加貼心的日常護(hù)理定制化服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖和血壓水平

于病人空腹及餐后2 h抽取5 mL靜脈血，離心處理后對(duì)血清進(jìn)行空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（2 h PG）的檢測(cè)；并對(duì)血壓進(jìn)行檢測(cè)，主要包括收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）。

1.3.2 自我管理能力

采用糖尿病自我管理行為量表［10］對(duì)病人的自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括指標(biāo)監(jiān)測(cè)（6個(gè)條目）、遵醫(yī)用藥（6個(gè)條目）、飲食控制（8個(gè)條目）、規(guī)律鍛煉（5個(gè)條目）4個(gè)維度，共25個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分25～100分。該量表的信效度較好，效度系數(shù)為0.911。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用糖尿病特異性生存質(zhì)量量表［11］對(duì)病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括生理、心理、治療及社會(huì)關(guān)系4個(gè)維度，共24個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“無(wú)擔(dān)憂或影響”計(jì)1分，“影響大或不滿(mǎn)意”計(jì)5分，總分24～120分。得分與生活質(zhì)量成反比。該量表的信效度較好，效度系數(shù)為0.879。

1.4 資料收集方法

本研究由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)資料收集。在干預(yù)前，向參與研究的社區(qū)老年高血壓合并糖尿病病人詳細(xì)解釋研究目的和資料收集方法，獲取其知情同意。在干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月時(shí)，分別進(jìn)行以下資料收集：1）對(duì)于血糖和血壓水平的監(jiān)測(cè)，在預(yù)定時(shí)間安排病人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取靜脈血；抽取前要求病人空腹8 h以上，并在餐后2 h準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行第2次血樣采集。血樣采集后，立即進(jìn)行離心處理，由專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)人員使用標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)設(shè)備和試劑進(jìn)行檢測(cè)。同時(shí)，使用經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)的電子血壓計(jì)測(cè)量病人的收縮壓和舒張壓，測(cè)量時(shí)要求病人處于安靜、放松狀態(tài)，測(cè)量3次取平均值。2）對(duì)于自我管理能力的評(píng)價(jià)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專(zhuān)門(mén)設(shè)立的房間內(nèi)由專(zhuān)業(yè)人員向病人發(fā)放糖尿病自我管理行為量表，并詳細(xì)解釋每個(gè)條目的含義和填寫(xiě)方法。病人獨(dú)立填寫(xiě)完成后當(dāng)場(chǎng)收回量表進(jìn)行整理和分析。3）對(duì)于生活質(zhì)量的評(píng)估，向病人發(fā)放糖尿病特異性生存質(zhì)量量表，并耐心解釋填寫(xiě)要求，確保病人理解后自行填寫(xiě)，填寫(xiě)完畢后及時(shí)收回，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。在整個(gè)資料收集過(guò)程中，嚴(yán)格遵守保密原則，確保病人的個(gè)人信息和數(shù)據(jù)安全。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人血糖和血壓水平比較（見(jiàn)表1）

2.2 兩組病人自我管理能力比較（見(jiàn)表2）

2.3 兩組病人生活質(zhì)量比較（見(jiàn)表3）

3 討論

3.1 基于ICCC的居家照護(hù)方案可改善社區(qū)老年高血壓合并糖尿病病人的血糖及血壓水平

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組病人血糖及血壓控制水平優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.001），提示基于ICCC的居家照護(hù)方案可改善社區(qū)老年高血壓合并糖尿病病人的血糖及血壓水平。究其原因在于：基于ICCC的居家護(hù)理方案通過(guò)信息管理系統(tǒng)為病人提供精準(zhǔn)、及時(shí)、全面的健康管理服務(wù)。該系統(tǒng)幫助病人和醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)獲取病人的健康數(shù)據(jù)和護(hù)理計(jì)劃，以進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)和管理。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的健康問(wèn)題，進(jìn)而有效改善病人的血糖和血壓水平。在微觀層面上，該方案強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)病人健康意識(shí)的轉(zhuǎn)變，提高其社會(huì)參與度，通過(guò)健康教育促進(jìn)病人的自我管理和健康行為改變，幫助病人了解糖尿病和高血壓的危害和預(yù)防知識(shí)，促使其接受相關(guān)健康管理指導(dǎo)，學(xué)會(huì)正確控制飲食并進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。這些舉措均有效提升病人的自信心和主動(dòng)性，使其更好地執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，有助于血糖和血壓水平的有效控制，從而改善其整體健康狀況［12］。袁莎莎等［13］的研究基于ICCC框架在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行居家慢性病管理，可有效改善社區(qū)老年高血壓合并糖尿病病人的血糖和血壓水平。

3.2 基于ICCC的居家照護(hù)方案可提高社區(qū)老年高血壓合并糖尿病病人的自我管理能力和生活質(zhì)量

社區(qū)高血壓合并糖尿病病人以老年人為主，老年人常缺乏預(yù)防保健意識(shí)，對(duì)慢性病的危害和致病機(jī)理知之甚少，通常等慢性病發(fā)展到一定程度時(shí)才會(huì)采取治療措施［14］。而即便開(kāi)始接受治療，其往往會(huì)寄希望于藥物保守治療來(lái)控制疾病，最終可能使疾病拖延到無(wú)法治愈或加重的程度。有研究表明，老年慢性病病人的自我管理能力對(duì)提高其生活質(zhì)量具有非常重要的作用，提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和了解，讓其掌握更多的自我保健知識(shí)，可以更好地預(yù)防和控制疾病病情，讓病人更積極地參與到康復(fù)和治療過(guò)程中，從而促進(jìn)病人身心康復(fù)［15］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組病人自我管理能力評(píng)分高于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001），提示基于ICCC的居家照護(hù)方案可提高老年高血壓合并糖尿病病人的自我管理能力，提升其生活質(zhì)量。究其原因在于：基于ICCC的居家照護(hù)方案強(qiáng)調(diào)建立共享和協(xié)同的醫(yī)療資源平臺(tái)，可讓病人得到更好的醫(yī)療服務(wù)，吸收更多的健康知識(shí)，增強(qiáng)自我管理能力。此外，通過(guò)建立醫(yī)療資源共享平臺(tái)能加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的銜接，充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源，提高服務(wù)效率和質(zhì)量，降低社區(qū)老年人看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)。根據(jù)病人的特殊情況制定個(gè)性化的照護(hù)計(jì)劃和健康管理方案，對(duì)病人病情、生活習(xí)慣、心理狀態(tài)等進(jìn)行全方位評(píng)估和干預(yù)，綜合運(yùn)用藥物治療、飲食控制、體育鍛煉等多種方法，全方位地對(duì)病人進(jìn)行治療和護(hù)理，并通過(guò)對(duì)病人的定期體檢和檢查，及時(shí)監(jiān)測(cè)病人的血糖、血壓水平變化以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取有效措施進(jìn)行調(diào)整和干預(yù)，進(jìn)而幫助病人逐步實(shí)現(xiàn)健康自我管理，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量水平，這與戴芹等［16］將“中醫(yī)+”居家護(hù)理服務(wù)模式應(yīng)用于老年慢性病病人中的研究所得出的結(jié)論類(lèi)似。

4 小結(jié)

綜上所述，針對(duì)社區(qū)老年高血壓合并糖尿病病人實(shí)施基于ICCC的居家照護(hù)方案可改善病人的血糖、血壓水平，提高自我管理能力，提升生活質(zhì)量。但本研究仍存在一定不足，如未從宏觀層面制定干預(yù)措施，在今后的研究中可以進(jìn)一步優(yōu)化居家照護(hù)方案，提高其個(gè)性化程度和照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，探索多元化的社區(qū)照護(hù)模式、社區(qū)志愿者和家庭照護(hù)人員等的參與和協(xié)作，以及物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等智能化、數(shù)字化照護(hù)服務(wù)在社區(qū)老年慢性病病人中的應(yīng)用，以進(jìn)一步提高病人自我管理能力和醫(yī)護(hù)人員照護(hù)效率。

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（收稿日期：2024-03-03；修回日期：2024-11-29）

（本文編輯 趙奕雯）