1例硬腦膜下積液鉆孔術(shù)后病人并發(fā)再喂養(yǎng)綜合征的營養(yǎng)管理

Nutritional management of a patient with refeeding syndrome after subdural fluid drilling

QU Ruijie1，LI Jun2，CAO LAN2，YIN Jun2，JIANG Qiuhuan3，JING Chan3，SHI Ruiyue1*，CHEN Liyu1

1.Shenzhen People's Hospital，Guangdong 518020 China；2.Xiangya Hospital of Central South University；

3.Henan Provincial People's Hospital

* Corresponding Author "SHI Ruiyue，E-mail：ruiyueshi@126.com

Keywords" cerebral hernia;refeeding syndrome;critical;nutritional support;case nursing

摘要" 總結(jié)1例腦疝行硬腦膜下積液鉆孔術(shù)后并發(fā)再喂養(yǎng)綜合征病人的營養(yǎng)護理。護理過程中精準實施重癥病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)不良評定以及限制性喂養(yǎng)策略，階梯性供給熱量，優(yōu)化營養(yǎng)支持方案，糾正低蛋白血癥，進行預(yù)警式電解質(zhì)監(jiān)測，早期糾正電解質(zhì)失衡，采用中西醫(yī)結(jié)合的護理方式維持其胃腸道功能；15 d后病人病情以及營養(yǎng)、炎癥、電解質(zhì)等相關(guān)指標(biāo)得到改善。

關(guān)鍵詞" 腦疝；再喂養(yǎng)綜合征；重癥；營養(yǎng)支持；個案護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.04.033

再喂養(yǎng)綜合征（refeeding syndrome，RFS）是機體處于饑餓或長期營養(yǎng)不良時，當(dāng)重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后所致的急性代謝性并發(fā)癥，表現(xiàn)為以低磷血癥為主的電解質(zhì)紊亂，并伴有多器官功能障礙［1］。神經(jīng)重癥病人受意識障礙、吞咽障礙和腦腸軸調(diào)節(jié)異常等因素影響，RFS發(fā)病率高達34.0%～74.2%［2］，現(xiàn)已成為病人營養(yǎng)支持期間常見的致命性營養(yǎng)癥候群［3］。RFS起病急、進展快、死亡率高，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被醫(yī)護人員所忽視。目前臨床護理實踐中缺乏RFS針對性的篩查、預(yù)防和管理。因此，合并RFS神經(jīng)重癥病人的護理工作極具挑戰(zhàn)性［4］，如何早期精準識別RFS高風(fēng)險人群、安全實施個體化營養(yǎng)護理是目前神經(jīng)重癥病人護理亟待解決的營養(yǎng)管理難題。我院于2023年7月收治了1例硬腦膜下積液鉆孔術(shù)后并發(fā)RFS的病人，通過RFS高危風(fēng)險早期識別、實施限制性喂養(yǎng)策略、階梯性供給熱量、優(yōu)化營養(yǎng)支持方案等多學(xué)科診療方案，病人喂養(yǎng)量達標(biāo)，且病情趨于穩(wěn)定?，F(xiàn)報道如下。

1 病例概述

1.1 病例介紹

病人，女，57歲，診斷為腦疝、硬腦膜下積液，以反復(fù)全身水腫半年為主訴入住我院急診，入院后病人意識障礙逐漸加重，且雙側(cè)瞳孔不等大，結(jié)合頭顱CT提示雙側(cè)硬膜下積液增多、腦疝形成，于2023年7月20日行雙側(cè)硬腦膜下鉆孔引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入我院重癥監(jiān)護室（ICU）繼續(xù)治療。入院時病人體溫36.4 ℃，脈搏110/min，呼吸19/min，血壓101/71 mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度為99%。慢性病面容，神志昏迷，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）為6分，右側(cè)瞳孔直徑4 mm，左側(cè)瞳孔直徑2 mm，對光反射均遲鈍，全身浮腫，可見左腋下胸腔留置引流管和右下腹腹腔留置引流管，肌力4級。既往患有十二指腸球部潰瘍、糜爛性胃炎病史。入院后進行正電子發(fā)射斷層?X線計算機斷層組合系統(tǒng)（positron emission tomography and computer tomography，PET?CT）全身檢查，提示雙肺多發(fā)炎癥性病變、雙側(cè)腎彌漫性增厚、胸腹盆壁下軟組織水腫。

護理評估：急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ）評分26分，改良版危重癥營養(yǎng)風(fēng)險評分（Modified Nutrition Risk in the Critically Ⅲ Score，mNUTRIC）為5分，主觀整體營養(yǎng)評估表（Subjective Global Assessment，SGA）評分為C級?重度營養(yǎng)不良且存在RFS?高風(fēng)險。

實驗室指標(biāo)：血紅蛋白61.0 g/L，總蛋白50.2 g/L，清蛋白31.8 g/L，血小板計數(shù)70.0×109/L，乳酸脫氫酶938.0 U/L，肌紅蛋白251.9 μg/L。

1.2 治療過程

住院期間：7月20日病人血管活性藥物用lt;0.3 μg/（kg·min）且逐漸減量，血流動力學(xué)穩(wěn)定，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持并行鼻胃管置管術(shù)。24 h內(nèi)提供熱量值為500 kcal，第2日～第4日以每日提高前1 d目標(biāo)喂養(yǎng)熱量的33%為準，7月24日達標(biāo)目標(biāo)喂養(yǎng)量，即25～30 kcal/（kg·d）。病人蛋白質(zhì)攝入量由單純靜脈補充人血白蛋白40 g逐步調(diào)整為整蛋白制劑+以水解乳清蛋白為主要成分的低脂營養(yǎng)粉+人血白蛋白共110 g，蛋白質(zhì)攝入量漸進式增加并維持在1.8 g/（kg·d）。7月25日病人出現(xiàn)以低鉀（3.27 mmol/L）、低磷（0.67 mmol/L）為典型癥狀的RFS，立即靜脈補充氯化鉀聯(lián)合鼻飼枸櫞酸鉀以及復(fù)合磷酸氫鉀糾正電解質(zhì)紊亂。7月26日病人超過3 d未解大便，腹部平片提示存在腸道脹氣，遵醫(yī)囑給予病人理氣通腑法，選擇中藥大黃灌腸聯(lián)合口服以及鼻飼雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，維持腸道功能。

干預(yù)15 d后，病人營養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)量達標(biāo)、營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)得到改善，整體病情好轉(zhuǎn)。

2 護理措施

2.1 精準實施神經(jīng)重癥病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)不良評定

營養(yǎng)風(fēng)險篩查是住院病人規(guī)范化營養(yǎng)診療流程的第1步，可幫助ICU護士早期準確識別營養(yǎng)不良高風(fēng)險病人，以便提供最佳營養(yǎng)支持方案［5］，但是本病例中病人由于基礎(chǔ)慢性病的長期代謝消耗、營養(yǎng)攝入不足以及術(shù)后早期應(yīng)激分解代謝增加，使得營養(yǎng)風(fēng)險篩查進一步復(fù)雜化。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）和中國急診危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療專家組已強烈推薦使用改良版危重癥營養(yǎng)風(fēng)險評分用于重癥病人營養(yǎng)不良的風(fēng)險篩查［6?7］，篩查內(nèi)容包括年齡（0～2分）、APACH Ⅱ評分（0～3分）、序貫器官衰竭評估（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）（0～2分）、伴隨疾病個數(shù)（0～1分）、入院至ICU病房時間（0～1分）5個維度，總分0～9分，0～4分為低營養(yǎng)風(fēng)險，5～9分為高營養(yǎng)風(fēng)險。ICU護士在本病例病人入院24 h內(nèi)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，mNUTRIC評分為5分，提示存在高營養(yǎng)風(fēng)險，測病人皮褶厚度為20 mm，且腹部及雙下肢水腫，體格檢查效果差。管床醫(yī)生進一步實施營養(yǎng)不良評定。Lee等［8］的研究充分考慮危重癥病人營養(yǎng)不良的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，推薦聯(lián)合應(yīng)用SGA和再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險評估表（Refeeding Syndrome Risk Factors，RFS?RF）進行綜合營養(yǎng)不良評定。SGA包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）、體重下降、喂養(yǎng)方式、飲食改變、胃腸道癥狀、活動能力、神經(jīng)精神狀況、全身皮膚情況、肌肉萎縮程度、眼瞼和四肢水腫共10個條目，依據(jù)評估結(jié)果劃分A、B、C 3個等級［9］。主管醫(yī)生采用SGA對病人進行評估，評分為C級，提示重度營養(yǎng)不良。根據(jù)Friedli等［10］基于臨床證據(jù)和專家共識提出的RFS風(fēng)險分類，評估內(nèi)容包括BMI、過去6個月內(nèi)體重減輕程度、營養(yǎng)攝入量、酗酒史和用藥史，劃分無風(fēng)險、低風(fēng)險、高風(fēng)險以及極高風(fēng)險4個等級。該病人過去6個月存在體重減輕gt;10%～15%且在gt;5～lt;10 d沒有營養(yǎng)攝入2個次要風(fēng)險因素，因此評定為RFS高風(fēng)險。綜上所述，本病例病人存在高營養(yǎng)風(fēng)險、重度營養(yǎng)不良及RFS高風(fēng)險，營養(yǎng)護理問題復(fù)雜且嚴重，立即成立醫(yī)護營養(yǎng)師多學(xué)科團隊共同參與營養(yǎng)管理。

2.2 實施限制性喂養(yǎng)策略，階梯性供給熱量

營養(yǎng)支持治療對ICU病人至關(guān)重要，特別是住院時間gt;48 h的病人。其中，熱量喂養(yǎng)是改善重癥病人營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，但是目前關(guān)于神經(jīng)重癥RFS高風(fēng)險病人最佳目標(biāo)喂養(yǎng)量尚未確定，如何安全啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案具有挑戰(zhàn)性。營養(yǎng)支持多學(xué)科團隊基于循證護理理念對國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫進行系統(tǒng)文獻檢索、篩選與評價，為護理措施安全性提供證據(jù)基礎(chǔ)。本病例病人RFS高風(fēng)險是依據(jù)2020版美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布的RFS共識建議的［2］，24 h內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)速率限制為5～10 kcal/（kg·d），每1～2 d提高至目標(biāo)喂養(yǎng)熱量的33%，4～7 d內(nèi)緩慢達到目標(biāo)喂養(yǎng)量。本病例病人現(xiàn)體重60 kg，以每日提升目標(biāo)喂養(yǎng)量為前1 d 33%的原則準確計算目標(biāo)喂養(yǎng)量。7月21日病人血流動力學(xué)穩(wěn)定，未合并腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，計算病人首日熱量總目標(biāo)值為300～600 kcal?？紤]預(yù)消化配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以水解蛋白為主，可以提供機體合成代謝的必需氨基酸和提高消化吸收率，適用于重癥病人限制性喂養(yǎng)的初始選擇。因此，遵醫(yī)囑給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑500 mL（500 kcal）；7月22日熱量總目標(biāo)值在前1 d 基礎(chǔ)上提升33%計算得出應(yīng)為399～798 kcal，結(jié)合責(zé)任護士每日腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分結(jié)果，緩慢增加目標(biāo)喂養(yǎng)量，遵醫(yī)囑調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（SP） 500m L（500 kcal）+低脂營養(yǎng)粉100 g（390 kcal）共890 kcal；7月23日熱量總目標(biāo)值為530～1 061 kcal，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分2分，調(diào)整整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（TP）100 mL（750 kcal）+低脂營養(yǎng)粉90 g（390 kcal）共1 140 kcal；7月24日病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分為2分，增加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（TPF） 1 000 mL（1 500 kcal）+低脂營養(yǎng)粉90 g（390 kcal）共1 890 kcal，達標(biāo)重癥病人25 kcal/（kg·d）喂養(yǎng)量，于7月24日病人營養(yǎng)支持的目標(biāo)熱量達標(biāo)。

2.3 優(yōu)化營養(yǎng)支持方案，糾正低蛋白血癥

病人入院時總蛋白50.2 g/L、血清清蛋白31.8 g/L，提示病人存在低蛋白血癥，但病人7月20日去甲腎上腺素1.1 配μg/（min·kg）泵入，無法啟動腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，遵醫(yī)囑給予病人20%人血白蛋白40 g［0.7 g/（kg·d）］靜脈輸注。7月21日病人血管活性藥物lt;0.3 μg/（kg·min）且逐漸減量、血流動力學(xué)穩(wěn)定，給予病人腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（SP） 20 g+20%人血白蛋白40 g，蛋白質(zhì)攝入總量增加至60 g［1.0 g/（kg·d）］，以提高血漿膠體滲透壓，改變組織液異常分布。有研究顯示，水解乳清蛋白作為經(jīng)蛋白酶水解后的產(chǎn)物，不僅可快速提高清蛋白水平，還可有效改善腦出血術(shù)后合并低蛋白血癥病人的腸道功能［11］。7月22日，調(diào)整病人蛋白質(zhì)補充方案為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（SP） 20 g+20%人血白蛋白40 g+以水解乳清蛋白為主的低脂營養(yǎng)粉14 g，蛋白質(zhì)攝入總量達到74 g，達標(biāo)重癥病人蛋白質(zhì)最低需要量1.2 g/（kg·d）。然而，7月23日復(fù)測病人清蛋白指標(biāo)由入院時31.8 g/L降低至29.1 g/L，總蛋白由50.2 g/L降至43.9 g/L。多學(xué)科營養(yǎng)團隊立即進行原因分析和引流液化驗，考慮為術(shù)后早期引流液至蛋白丟失有關(guān)，提示仍需持續(xù)增加蛋白質(zhì)攝入量。7月23日調(diào)整病人蛋白質(zhì)攝入方案為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（SP） 28 g+20%人血白蛋白40 g+低脂營養(yǎng)粉14 g，7月24日繼續(xù)增加蛋白質(zhì)供給量為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（TPF） 56 g+20%人血白蛋白40 g+低脂營養(yǎng)粉4 g，蛋白質(zhì)總攝入量為110 g/d。7月27日復(fù)測病人血清清蛋白升至35.5 g/L，總蛋白升至64.7 g/L。入院期間通過抗炎、抗感染、止血、護腦等原發(fā)病積極治療的同時聯(lián)合補充清蛋白，病人水腫體征較前改善，低蛋白血癥糾正效果顯著。

2.4 預(yù)警式電解質(zhì)監(jiān)測，早期糾正電解質(zhì)失衡

本例病人存在RFS高風(fēng)險，考慮再喂養(yǎng)5 d內(nèi)屬于RFS高發(fā)期，7月21日—25日，ICU護士每日監(jiān)測1次電解質(zhì)水平，以加強對RFS早期癥狀識別，7月25日晨起病人電解質(zhì)結(jié)果顯示，血清鉀下降至3.27 mmol/L，血清磷下降至0.67 mmol/L，其中磷下降幅度超過正常值的20%，符合2020年ASPEN提出的中度RFS診斷標(biāo)準［2］。管床醫(yī)生立即申請營養(yǎng)科會診，組織討論多學(xué)科討論，原因可能為病人蛋白指標(biāo)持續(xù)下降所致；7月24日繼續(xù)增加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋白供給量，熱量攝入總量由1 102 kcal迅速提升至1 890 kcal，與前1天攝入量相比提高60%（超過33%），快速刺激機體分解葡萄糖和胰島素釋放，進一步消耗體內(nèi)磷離子儲備，從而導(dǎo)致RFS發(fā)生。這提示ICU護士不可盲目滿足病人熱量與蛋白達標(biāo)，更需要每日關(guān)注重癥病人機體熱量攝入與吸收代謝之間的平衡。根據(jù)多學(xué)科會診意見，再次調(diào)整營養(yǎng)支持方案為降低營養(yǎng)支持熱量，提供整蛋白制劑1 000 mL共計1 500 kcal，遵醫(yī)囑給予病人復(fù)合磷酸氫鉀2 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈輸注，每日1次。同時遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液20 mL+氯化鉀30 mL以15 mL/h靜脈泵入+每日枸櫞酸鉀口服溶液30 mL鼻飼。次日復(fù)測病人電解質(zhì)，血磷上升至0.86 mmol/L，血鉀上升至3.67 mmol/L，繼續(xù)維持當(dāng)前腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)速度與總量。3 d內(nèi)每日監(jiān)測血磷水平，指標(biāo)均為0.86～1.32 mmol/L。同時，維持性液體治療有助于糾正ICU病人的血容量不足與電解質(zhì)失衡。本病例病人1～3 d遵醫(yī)囑液體量限制在25～30 mL/（kg·d），第4天調(diào)整至30～35 mL/（kg·d），維持病人水電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止液體潴留和循環(huán)負荷過重。

2.5 中西醫(yī)結(jié)合護理，維持胃腸道功能

正確、全面地評估病人胃腸功能是降低喂養(yǎng)中斷率、保證營養(yǎng)支持護理的重要環(huán)節(jié)［12］。7月26日病人全身散在水腫、腹部觸診評估效果差且超過3 d無大便，醫(yī)護討論后立即申請腹部平片檢查，結(jié)果顯示腸道少量積氣，考慮本病例病人為硬腦膜下積液鉆孔術(shù)后病人，若腹脹持續(xù)加重可引起腹內(nèi)壓和胸腔壓增高，容易阻礙腦靜脈回流和腦脊液流出，進一步提高腦疝復(fù)發(fā)率［13］。依據(jù)ICU病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹脹預(yù)防與管理最佳證據(jù)總結(jié)推薦，中藥大黃可以調(diào)節(jié)腸道菌群平衡、排泄腸道內(nèi)毒素，推薦采用理氣通腑的方法，應(yīng)用生大黃10～15 g內(nèi)服［14］?？紤]超聲技術(shù)的動態(tài)性、實時性、可重復(fù)操作性，有助于對重癥病人胃腸功能動態(tài)評估，提供及時、準確的治療方案。ICU護士特引入床旁超聲技術(shù)評估病人腸道的活動度評估，發(fā)現(xiàn)本病例病人腸道內(nèi)存在中量氣體，通過腸道蠕動在超聲影像呈現(xiàn)氣體的“爬行氣征”，提示胃腸蠕動功能較好，適用灌腸操作，遵醫(yī)囑給予病人10 g大黃加入200 mL開水中浸泡30 min，將藥液冷卻到35 ℃后由責(zé)任護士進行灌腸操作，每天1次。同時聯(lián)合鼻飼雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，每日2次、每次2粒，維持腸道菌群穩(wěn)定性和腸道屏障黏膜完整性，7 d后復(fù)查腹部平片，腹脹癥狀有效改善。

3 小結(jié)

本病例病人腦疝、硬腦膜下積液，手術(shù)治療后并存低蛋白血癥、RFS、糜爛性胃炎等疾病，需要嚴密監(jiān)測生命體征和提供預(yù)警式護理以防止術(shù)后危及生命的并發(fā)癥發(fā)生。ICU護士通過精準開展?fàn)I養(yǎng)篩查與評定、限制性喂養(yǎng)策略、電解質(zhì)監(jiān)測與早期處理、中西醫(yī)結(jié)合調(diào)理胃腸功能等措施為其提供專業(yè)、安全、個體化的營養(yǎng)護理方案，有效改善病人的營養(yǎng)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)以及電解質(zhì)水平。

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（收稿日期：2024-06-06；修回日期：2025-01-23）

（本文編輯 趙奕雯）