普外科腹腔鏡手術(shù)發(fā)生皮下氣腫個(gè)案報(bào)道的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

Systematic review of case report of subcutaneous emphysema during laparoscopic surgery in general surgery

Abstract Objective：To systematically review the case report of subcutaneous emphysema during laparoscopic surgery in general surgery.Methods：Computer retrieval was conducted on case report of subcutaneous emphysema during laparoscopic surgery in general surgery from databases such as VIP，WanFang Database，CNKI，PubMed，Web of Science，and the Cochrane Library.The retrieval time was from the inception to April 1，2024.Cluster analysis was conducted using SPSS 27.0 to determine the disappearance time of subcutaneous emphysema.Results：A total of 20 articles were included，including 16 Chinese articles and 4 English articles，published from 1991 to 2023，and involving 20 patients.The clustering analysis results showed that the disappearance time of subcutaneous emphysema could be divided into two categories.One category had a disappearance time of 20 minutes to 30 hours，with 7 cases undergoing gallbladder surgery and 1 case undergoing gastric resection surgery；the other category had a disappearance time of" subcutaneous emphysema of 2 days to 4 days，with 3 cases underwent gallbladder surgery，3 cases underwent rectal surgery，2 cases underwent colon surgery，and 1 case underwent pancreaticoduodenectomy.Conclusion：Current evidence shows that subcutaneous emphysema during laparoscopic surgery in general surgery is influenced by multiple factors.Clinical evaluation and intraoperative observation of laparoscopic surgery patients should be strengthened，and timely treatment should be carried out to reduce the occurrence of subcutaneous emphysema during surgery.

Keywords" general surgery；gallbladder operation；subcutaneous emphysema；case report；system review；evidence?based nursing

摘要" 目的：對(duì)普外科腹腔鏡手術(shù)發(fā)生皮下氣腫個(gè)案報(bào)道進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。方法：計(jì)算機(jī)檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed、Web of Science、the Cochrance Library等數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于普外科腹腔鏡手術(shù)發(fā)生皮下氣腫的個(gè)案報(bào)道，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2024年4月1日。采用SPSS 27.0對(duì)皮下氣腫消失時(shí)間進(jìn)行聚類分析。結(jié)果：共納入20篇文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn)16篇，英文文獻(xiàn)4篇；發(fā)表時(shí)間為1991—2023年，涉及20例病人。聚類分析結(jié)果顯示，皮下氣腫消失時(shí)間可分為兩類，一類皮下氣腫消失時(shí)間為20 min至30 h，膽囊手術(shù)7例、胃手術(shù)1例；二類皮下氣腫消失時(shí)間為2～4 d，包括膽囊手術(shù)3例、直腸手術(shù)3例、結(jié)腸手術(shù)2例、胰十二指腸手術(shù)1例。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，普外科腹腔鏡手術(shù)發(fā)生皮下氣腫受多種因素影響，臨床應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)前評(píng)估和術(shù)中觀察，并及時(shí)處理，以減少術(shù)中皮下氣腫的發(fā)生。

關(guān)鍵詞" 普外科；膽囊手術(shù)；皮下氣腫；個(gè)案報(bào)道；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.004

腹腔鏡是一種末端有燈和相機(jī)的細(xì)管，在全身麻醉下通過(guò)臍部或臍部附近的一個(gè)小切口（0.5～1.0 cm）插入，該腔鏡可以將圖像投影到外部屏幕上，外科醫(yī)生可以直接看到腹部器官，為了進(jìn)行腹腔鏡檢查，將氣體輕輕地泵入腹部，以增加腔鏡和器械的操作空間［1］。腹腔鏡外科是采用腹腔鏡及其設(shè)備、器械進(jìn)行腹腔臟器檢查和手術(shù)治療的學(xué)科。目前，腹腔鏡手術(shù)普遍應(yīng)用于普外科、婦科、泌尿外科、胸外科等，研究表明與開(kāi)放性手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)能夠縮短手術(shù)用時(shí)并降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［2?3］。但腹腔鏡手術(shù)也存在一定的并發(fā)癥，包括內(nèi)臟損傷（如腸道或膀胱）、血管系統(tǒng)損傷（如主要腹部和前腹壁血管）、皮下氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥等［1，4］。腹腔鏡手術(shù)以二氧化碳（CO2）作為建立氣腹的主要?dú)怏w，暴露手術(shù)視野，但彌散能力較強(qiáng)，經(jīng)組織吸收入血，會(huì)引起高碳酸血癥和急性呼吸性酸中毒，高碳水化合物和酸中毒可導(dǎo)致心臟收縮力下降和心律失常。研究表明，在接受腹腔鏡手術(shù)的病人中，70%的病人出現(xiàn)氣腹，56%的病人出現(xiàn)皮下氣腫和肺氣腫［5］。皮下氣腫是指空氣或氣體積存于皮下組織而形成的氣腫，可從孤立和局限在小空間內(nèi)到腹腔外外滲，延伸到陰唇、陰囊、腿、胸部、頭部和頸部，可有皮下捻發(fā)感。研究表明，腹腔鏡皮下氣腫的發(fā)生率為0.43%～2.30%，且在大多數(shù)情況下，皮下氣腫在手術(shù)開(kāi)始后約45 min時(shí)會(huì)很明顯，也可能會(huì)在手術(shù)后期或僅在手術(shù)結(jié)束時(shí)出現(xiàn)［6］。腹腔鏡手術(shù)中導(dǎo)致皮下氣腫的原因很多，如多次嘗試腹部入路、套管放置不當(dāng)、套管/皮膚和筋膜入路點(diǎn)松動(dòng)、使用5根以上套管、使用套管作為支點(diǎn)、腹腔鏡的扭矩、腹腔內(nèi)壓增加、手術(shù)持續(xù)時(shí)間gt;3.5 h等［7］，應(yīng)預(yù)防腹腔鏡皮下氣腫的發(fā)生。普外科是以手術(shù)為主要治療方法來(lái)治療肝臟、膽道、胰腺、胃腸、肛腸、血管疾病、甲狀腺和乳房的腫瘤及外傷等疾病的臨床學(xué)科，是外科系統(tǒng)最大的專科，且腹腔鏡在膽囊切除術(shù)首先發(fā)展，然后風(fēng)靡全世界，在普外科術(shù)式中特別常見(jiàn)［8］。研究表明，對(duì)普外科急腹癥病人診療而言，腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用的價(jià)值更為明顯，更能夠滿足病人的治療要求［9］。然而對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人術(shù)后計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示，術(shù)后24 h皮下氣腫的發(fā)生率為56%［7］。因此，本研究擬對(duì)普外科腹腔鏡手術(shù)發(fā)生皮下氣腫個(gè)案報(bào)道進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為預(yù)防術(shù)中腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于普外科腹腔鏡手術(shù)發(fā)生皮下氣腫的個(gè)案報(bào)道，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2024年4月1日。以中國(guó)知網(wǎng)為例，中文檢索式為：皮下氣腫［主題］ AND 腔鏡［主題］ AND 手術(shù)［主題］。以PubMed為例，英文檢索式為：subcutaneous emphysema［Title/Abstract］ AND operation room［Title/Abstract］。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型：公開(kāi)發(fā)表的個(gè)案報(bào)道，語(yǔ)言為中文和英文。2）研究對(duì)象：年齡≥18歲；行普外科腹腔鏡手術(shù)的病人（如腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)、腹腔鏡胃手術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)、腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡肝切除和腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)等［8，10?11］）。3）研究地點(diǎn)：手術(shù)室。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

１）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2）無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名接受過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的研究者獨(dú)立檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行獨(dú)立初篩，若符合納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，如遇分歧，則通過(guò)討論或研究小組集體討論解決。2名研究者采用Cochrane證據(jù)提取工具，獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取的信息包括作者、發(fā)表年份、病人特征（性別、年齡、手術(shù)類型）、氣腹機(jī)（CO2流量和CO2壓力）、皮下氣腫發(fā)生情況（開(kāi)始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間）、解決措施和轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者依據(jù)澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，每條標(biāo)準(zhǔn)均采用“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C級(jí)，A級(jí)為完全滿足標(biāo)準(zhǔn)，B級(jí)為部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，C級(jí)為完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)結(jié)果有分歧時(shí)，通過(guò)討論得到解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用最小值到最大值表示；定性資料采用眾數(shù)表示。將皮下氣腫消失時(shí)間導(dǎo)入SPSS 27.0軟件進(jìn)行聚類分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 948篇，其中通過(guò)其他途徑檢索獲得文獻(xiàn)5篇，經(jīng)剔重、閱讀標(biāo)題和摘要初篩文獻(xiàn)、閱讀全文復(fù)篩文獻(xiàn)后，最終納入文獻(xiàn)20篇［12?31］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

20篇文獻(xiàn)中，中文文獻(xiàn)16篇［12?27］，英文文獻(xiàn)4篇［28?31］，發(fā)表時(shí)間為1991—2023年；涉及20例病人，男4例，女16例，年齡為29～92（62.05±15.79）歲；納入研究的基本特征見(jiàn)表1，皮下氣腫經(jīng)臨床處置后均恢復(fù)正常。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

2.3 聚類分析

采用SPSS 27.0軟件對(duì)皮下氣腫消失時(shí)間進(jìn)行聚類分析，以系數(shù)15作為分割點(diǎn)，可分為兩類，一類皮下氣腫持續(xù)時(shí)間為20 min至30 h，包括膽囊手術(shù)7例［13?16，18，20?21］、胃穿孔修補(bǔ)手術(shù)1例［26］；二類皮下氣腫消失時(shí)間為2～4 d，包括膽囊手術(shù)3例［12，17，22］、直腸手術(shù)3例［23?25］、結(jié)腸手術(shù)2例［30?31］、胰十二指腸手術(shù)1例［27］、見(jiàn)圖2。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究共納入20項(xiàng)個(gè)案研究［12?31］，其中，6項(xiàng)研究［23?27，30］質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，14項(xiàng)研究［12?22，28?29，31］質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)，總體質(zhì)量結(jié)果為中等。納入研究對(duì)象均為普外科病人，以腹腔鏡下膽囊切除術(shù)病人報(bào)告皮下氣腫最多［12?22，28?29］。本研究納入的病人大部分為女性病人，年齡為25～92（62.05±15.79）歲。研究表明，女性、年齡≥80歲、體重指數(shù)lt;20 kg/m2、手術(shù)時(shí)間gt;360 min、機(jī)器人手術(shù)、CO2最大腹腔內(nèi)壓gt;15 mmHg和PETCO2gt;50 mmHg是皮下氣腫的危險(xiǎn)因素，且年齡和CO2引起的最大腹腔內(nèi)壓是皮下氣腫引起的拔管延遲的原因［32］，應(yīng)監(jiān)測(cè)圍術(shù)期內(nèi)腔鏡手術(shù)腹腔內(nèi)壓力，尤其是老年女性病人。除腹腔鏡外，機(jī)器人手術(shù)也會(huì)產(chǎn)生皮下氣腫。研究表明，與腹腔鏡手術(shù)比較，機(jī)器人輔助手術(shù)發(fā)生皮下氣腫頻率更高［33］，應(yīng)關(guān)注腹腔充氣的手術(shù)方式。通過(guò)聚類分析發(fā)現(xiàn)，部分膽囊手術(shù)時(shí)間短，比直腸、結(jié)腸、胰十二指腸手術(shù)簡(jiǎn)單，大部分膽囊手術(shù)可分為一類，可能與手術(shù)難度不同有關(guān)。部分研究未報(bào)道氣腹機(jī)設(shè)置的流量和壓力，且部分研究納入病人人口學(xué)特征簡(jiǎn)單，沒(méi)有清晰描述診斷性試驗(yàn)、身體評(píng)估的方法及結(jié)果，希望未來(lái)研究有更嚴(yán)格的設(shè)計(jì)。

3.2 預(yù)防術(shù)中皮下氣腫的發(fā)生

3.2.1 醫(yī)生相關(guān)

手術(shù)醫(yī)生術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，辨明解剖關(guān)系，保持術(shù)野清晰［34］。1）醫(yī)生應(yīng)提高手術(shù)技能水平和業(yè)務(wù)能力，不斷提高手術(shù)技巧，規(guī)范、謹(jǐn)慎操作，減少因操作失誤造成的不良影響，若對(duì)器械操作不熟悉造成腹膜損傷也會(huì)造成皮下氣腫［24］。腹壁放置套管針需要技巧，考慮病人腹部狀態(tài)，選擇合適的套管針的放置部，腹壁切口要小，減少多余的間隙，必要時(shí)用巾鉗或其他鉗子夾閉，防止氣體溢入皮下組織間隙［14］。建立氣腹時(shí)可使用氣腹針，用注射器抽取2～3 mL試水判斷氣腹針是否插入腹腔，再打開(kāi)氣腹機(jī)充氣。充氣期間穿刺針應(yīng)固定，不可上下活動(dòng)，充氣速度不必過(guò)快，首次充氣時(shí)氣腹壓力也不必過(guò)高，以不影響手術(shù)為宜［19］。研究表明，與氣腹針插入比較，直接插入降低皮下氣腫、腹膜外吹入、網(wǎng)膜氣腫、網(wǎng)膜出血以及較低的不成功進(jìn)入或吹入次數(shù)，且對(duì)偏瘦、既往腹部手術(shù)次數(shù)不超過(guò)1次的手術(shù)病人，直接套管插入是氣腹針插入的安全替代方法，建議醫(yī)生采取合適的入路方式［35?36］，正確建立氣腹。研究表明，切口（數(shù)量和大?。⑻坠茚槪〝?shù)量和尺寸）、切口/大小與套管針大小的關(guān)系、套管針的位置和角度（皮膚和筋膜的關(guān)系）、支點(diǎn)效應(yīng)、扭矩、氣壓、流速和終點(diǎn)壓力設(shè)置、使用的氣量和腹壁順應(yīng)性都會(huì)影響氣腹的適當(dāng)性、完整性和狀態(tài)［7］。臨床也可考慮無(wú)充氣腹腔鏡手術(shù)，即采用腹壁牽引器牽拉腹壁懸吊式腹腔鏡手術(shù)，該手術(shù)無(wú)需向腹腔內(nèi)灌注CO2氣體，減少氣腹帶來(lái)的并發(fā)癥，增加手術(shù)安全性［19］。2）醫(yī)生應(yīng)注意手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。研究表明，BMIlt;25 kg/m2、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間（尤其是gt;1 h）和較高的呼氣末CO2張力（起始、峰值和差異）與皮下氣腫的發(fā)展明顯相關(guān)［37］。有研究表明，只要CO2注入部位準(zhǔn)確，控制外科出血，避免腹內(nèi)壓過(guò)高，無(wú)需特殊處理，且氣管內(nèi)插管，松弛肌肉，輔助正壓給氧氣呼吸狀態(tài)下，通氣量未減少，一般不存在CO2體內(nèi)蓄積［15］。術(shù)者應(yīng)檢查Trocar周圍是否漏氣，一旦發(fā)現(xiàn)漏氣應(yīng)對(duì)Trocar邊緣皮膚、皮下、肌層進(jìn)行縫扎［27］。若發(fā)生大面積皮下氣腫并PETCO2極度升高，于術(shù)野顯露困難等可能引起手術(shù)操作較長(zhǎng)，宜盡快結(jié)束手術(shù)或放棄腹腔鏡氣腹改行開(kāi)腹手術(shù)為安全［12，15］。手術(shù)結(jié)束后仍需過(guò)度通氣直至PaCO2恢復(fù)正常，潮氣量恢復(fù)后方可拔管，防止通氣不足，CO2體內(nèi)蓄積，抑制大腦皮層，使皮層興奮性降低而出現(xiàn)CO2麻醉［27］，根據(jù)病人呼吸情況及PaCO2值可適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑，以利于體內(nèi)CO2的排出［17］。且術(shù)畢排出CO2應(yīng)緩慢，原因是呼吸、循環(huán)中樞對(duì)CO2興奮閾值已提高，一旦快速排出后中樞失去CO2刺激，引起外周血管擴(kuò)張，心排血量銳減，腦血管、冠狀動(dòng)脈收縮，出現(xiàn)血壓驟降、呼吸抑制、意識(shí)障礙等CO2排出綜合征表現(xiàn)，嚴(yán)重的可能出現(xiàn)心律失常、心跳及呼吸停止［16，18，27］。

3.2.2 手術(shù)室護(hù)士相關(guān)

1）手術(shù)室護(hù)士應(yīng)完善術(shù)前訪視，提前做好準(zhǔn)備，規(guī)范術(shù)中管理，提高應(yīng)對(duì)各種并發(fā)癥的能力。護(hù)士需要熟悉使用CO2的適應(yīng)證、效果、劑量、方法、頻率和持續(xù)時(shí)間，以及危險(xiǎn)、禁忌、副作用和應(yīng)采取的預(yù)防措施。對(duì)體型較消瘦的病人，注意CO2氣腹壓力不要太大［24］。高齡病人腹壁皮膚松弛，皮下組織疏松，CO2容易進(jìn)入皮下組織間隙，研究表明，該類病人腹腔內(nèi)壓維持在9～10 mmHg也能獲得足夠的操作空間［14］。若有高的皮下氣腫的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)提前做好預(yù)防措施，研究表明用尼龍搭扣帶在2個(gè)尖端制作1條寬5 cm、長(zhǎng)120 cm的布帶，并將其放置在病人的劍突水平面和乳下折疊處，以防止CO2皮下氣腫［38］。2）術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)合理設(shè)置氣腹機(jī)的CO2流速和壓力。一旦為外科手術(shù)確保了足夠的腹腔內(nèi)空間，即使氣體流量低于壓力設(shè)定點(diǎn)，也應(yīng)停止。原因是在不增加擴(kuò)張的情況下將氣體吹入腹膜腔會(huì)增加腹內(nèi)壓力，氣體都會(huì)傳遞到腹部?jī)?nèi)壁并傳遞到組織，導(dǎo)致灌注減少、缺氧、氣體吸收增加，并增加組織剝離和皮下氣腫的可能性。氣腹壓力也會(huì)增加導(dǎo)致不同程度的外周積水、腔靜脈壓迫、靜脈阻力增加，導(dǎo)致靜脈回流減少、心排血量減少和動(dòng)脈壓波動(dòng)；胸腔內(nèi)壓力增加；腹膜受體刺激與神經(jīng)體液因子釋放的加壓素，兒茶酚和腎素；腹腔內(nèi)器官的血管阻力增加，這會(huì)增加系統(tǒng)血管阻力、酸中毒、高碳酸血癥、缺氧和氧化應(yīng)激，如果氣體分解到周圍組織中，還會(huì)增加肺氣腫、縱隔氣腫和皮下氣腫。氣腹機(jī)CO2壓力建議設(shè)為12～14 mmHg，以盡可能低的氣腹壓和最低的流速進(jìn)行手術(shù)［7］。李英［18］研究表明，注氣速度不應(yīng)超過(guò)1 L/min，腹內(nèi)壓不要超過(guò)12 mmHg，CO2經(jīng)腹膜吸收速度約14～90 mL/min，且CO2吸收量與腹內(nèi)壓成正比或平臺(tái)關(guān)系，當(dāng)外傷和手術(shù)操作損傷腹內(nèi)大小血管，會(huì)加速CO2的吸收。且在正常潮氣量下，呼氣末CO2壓力gt;50 mmHg或者最大值與最初差值gt;10 mmHg和采用高流量及高腹腔壓力建立氣腹常提示發(fā)生皮下氣腫可能性增加［27］。建議選擇合適的氣腹機(jī)。研究表明，AirSeal?是一種無(wú)閥吹入系統(tǒng)，可在腹腔鏡手術(shù)期間實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的氣腹，并持續(xù)排出煙霧和CO2再循環(huán)［39］。3）術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生及時(shí)處理。首先，應(yīng)停止氣腹，盡快將已注入腹腔內(nèi)的氣體放盡，并調(diào)整通氣量，給予呼氣末正壓通氣，采用增大潮氣量（10～15 mL/kg），增加呼吸頻率（15～20/min），適當(dāng)降低氣腹壓力減少CO2吸收［27］，并糾正低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒，呼吸性酸中毒可通過(guò)過(guò)度通氣緩解，但pHlt;7.15時(shí)建議用碳酸氫鈉及時(shí)糾正，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［27］?？刹捎秒p手從切口遠(yuǎn)端向穿刺口處擠壓排氣，同時(shí)更換鈉石灰罐進(jìn)行過(guò)度呼吸，使吸收入血中的CO2盡快降低，直至相關(guān)呼吸參數(shù)值正常［19?20］，也可采用12號(hào)粗針頭消毒后刺入皮下排氣［19］。氣腹過(guò)程中應(yīng)維持均勻的1.3～2.0 kPa的腹內(nèi)壓為佳，因?yàn)楦箖?nèi)壓保持在1.8 kPa時(shí)正好與毛細(xì)血管壓力相等，而且可以防止空氣進(jìn)入血管形成致命的空氣栓塞［22］。若發(fā)生氣栓病人應(yīng)取頭低左側(cè)臥位，使氣體離開(kāi)右心室流出道，同時(shí)吸入高濃度氧以減少CO2氣栓體積，必要時(shí)放置中心靜脈或肺動(dòng)脈導(dǎo)管吸出氣栓，也可體外心臟按壓將氣栓擠碎，易于解除梗阻［17］。

3.2.3 麻醉師相關(guān)

麻醉師術(shù)前也應(yīng)做好訪視，注意麻醉給藥的時(shí)間長(zhǎng)短及藥物的類型、強(qiáng)度、數(shù)量和體積。首選氣管插管全身麻醉，麻醉師應(yīng)注意插管，原因是氣管插管時(shí)損傷氣道或正壓呼吸時(shí)壓力過(guò)高損傷胸膜，也可造成皮下氣腫或縱隔氣腫［16］。在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)病人身體疏松的部位，如頸部和腋窩，觀察有無(wú)皮下捻發(fā)感、腫脹；還應(yīng)觀察腹壁皮下組織情況，特別是臍周部位，監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、呼吸、脈搏等）、血?dú)饨Y(jié)果（PaCO2和PETCO2等）、氣腹壓情況。研究表明，PETCO2具有連續(xù)性監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于心、肺功能正常的病人，可準(zhǔn)確、及時(shí)地反映血中CO2的情況，準(zhǔn)確、及時(shí)監(jiān)測(cè)CO2氣腹后PETCO2變化，對(duì)于提高腹腔鏡手術(shù)的安全性具有重要意義［12］。CO2部分吸收會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較大，出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、氣道壓增高、血壓升高、心率增快的高碳酸血癥［20］。建立氣腹后PaCO2會(huì)逐漸增高，至15～30 mmHg達(dá)到平衡，若進(jìn)一步增高應(yīng)警惕皮下氣腫的可能［27］。研究表明，當(dāng)PaCO2升高至81.1 mmHg，PETCO2持續(xù)高于50～55 mmHg，立即暫停手術(shù)并給予降低氣腹壓力等處理［23，25］。大面積皮下氣腫可能會(huì)發(fā)生肺氣腫，必要時(shí)通過(guò)胸部X光片和穿刺檢查證實(shí)肺氣腫的診斷。研究表明氣體可能沿橫膈的主動(dòng)脈或食管裂孔進(jìn)入縱隔，然后穿破入胸膜腔而形成氣胸［15］，也應(yīng)警惕氣胸的發(fā)生。若肺壓縮gt;30%或有呼吸困難及血氧飽和度不能維持在正常范圍者，可行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)，如有嚴(yán)重縱隔氣腫，可采用低位氣管切開(kāi)［26］，并建議醫(yī)生盡快結(jié)束手術(shù)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)檢索有關(guān)普外科腹腔鏡手術(shù)發(fā)生皮下氣腫的個(gè)案報(bào)道，發(fā)現(xiàn)皮下氣腫主要發(fā)生在女性老年病人，且各研究皮下氣腫消失時(shí)間各不相同，主要在20 min至4 d，與病人狀態(tài)、手術(shù)情況有關(guān)。皮下氣腫受多種因素影響，臨床應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)前評(píng)估和術(shù)中觀察并及時(shí)處理，以減少術(shù)中皮下氣腫的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] AHMAD G，BAKER J，F(xiàn)INNERTY J，et al.Laparoscopic entry techniques[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2019，1：CD006583.

[2] FATHY O，ZEID M A，ABDALLAH T，et al.Laparoscopic cholecystectomy：a report on 2 000 cases[J].Hepato-Gastroenterology，2003，50（52）：967-971.

[3] 姚安峰.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石臨床療效及并發(fā)癥分析[J].臨床研究，2023，31（3）：65-68.

[4] 曹彥玲.腹腔鏡手術(shù)并發(fā)氣體栓塞的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策[J].臨床護(hù)理雜志，2009，8（3）：59-60.

[5] RICHARD H M 3rd，STANCATO-PASIK A，SALKY B A，et al.Pneumothorax and pneumomediastinum after laparoscopic surgery[J].Clinical Imaging，1997，21（5）：337-339.

[6] WAHBA R W，TESSLER M J，KLEIMAN S J.Acute ventilatory complications during laparoscopic upper abdominal surgery[J].Journal Canadien D'anesthesie，1996，43（1）：77-83.

[7] OTT D E.Subcutaneous emphysema-beyond the pneumoperitoneum[J].JSLS，2014，18（1）：1-7.

[8] 王城.腹腔鏡在腹部普外科的應(yīng)用及進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2005，6（10）：140-143.

[9] 龐敬沂.腹腔鏡技術(shù)在普外科急腹癥探查及治療中的應(yīng)用[J].智慧健康，2023，9（12）：161-164.

[10] 崔榮.腹腔鏡技術(shù)在普外科的臨床應(yīng)用概況[J].醫(yī)藥前沿，2013（5）：131-132.

[11] 李鴻燕.腔鏡手術(shù)在普外科的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27（7）：504.

[12] 寸新華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)嚴(yán)重皮下氣腫1例[J].云南醫(yī)藥，2004，25（4）：362-363.

[13] 羅賢業(yè)，樊有田，樊沖宇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)生皮下氣腫1例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，28（3）：14.

[14] 張健.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中大面積皮下氣腫1例報(bào)告[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（6）：89-89.

[15] 高成杰，隋波，李訓(xùn)美.腹腔鏡氣腹致全身廣泛皮下氣腫并氣胸PETCO2極度升高一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17（10）：540.

[16] 高成杰，田昭濤.腹腔鏡氣腹致全身廣泛皮下氣腫并PETCO2異常升高原因分析[J].山東生物醫(yī)學(xué)工程，2000，19（2）：13-15.

[17] 胡曉云，王心怡.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)并發(fā)嚴(yán)重皮下氣腫1例報(bào)告[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2000，6（1）：78-78.

[18] 李英.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后全身廣泛皮下氣腫1例[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22（11）：1734-1735.

[19] 劉玉，閆萍.全麻腹腔鏡術(shù)中引起氣胸一例[J].醫(yī)療裝備，2015，28（5）：64.

[20] 楊鳳鳴，郭勇，封位鳴.腹腔鏡二氧化碳?xì)飧怪聫V泛皮下氣腫并氣胸1例[J].四川醫(yī)學(xué)，2006，27（9）：989.

[21] 黃潔，楊文燕，畢春.腹腔鏡致廣泛皮下氣腫及重度高碳酸血癥1例報(bào)告[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（5）：140-141.

[22] 常愛(ài)霞.腹腔鏡手術(shù)發(fā)生廣泛性皮下氣腫的防范[J].河南外科學(xué)雜志，2006，12（2）：101-102.

[23] 鞠衍馨，劉世金，田德民，等.高齡患者腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中發(fā)生皮下氣腫1例[J].腫瘤研究與臨床，2023，35（2）：137-138.

[24] 陳鳳，顏明.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中廣泛皮下氣腫1例[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2019，20（1）：15-16.

[25] 張海燕.腹腔鏡氣腹致PETCO2異常升高并頸面部皮下氣腫1例[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（16）：195-196.

[26] 吳文浩，鄧文萍.腹腔鏡二氧化碳?xì)飧怪聫V泛皮下氣腫并高碳酸血癥1例報(bào)告[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，27（24）：163-164.

[27] 陳旭，謝言虎，柴小青.腹腔鏡手術(shù)并發(fā)嚴(yán)重皮下氣腫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（5）：715-716.

[28] KENT R B 3rd.Subcutaneous emphysema and hypercarbia following laparoscopic cholecystectomy[J].Archives of Surgery，1991，126（9）：1154-1156.

[29] PEARCE D J.Respiratory acidosis and subcutaneous emphysema during laparoscopic cholecystectomy[J].Canadian Journal of Anaesthesia，1994，41（4）：314-316.

[30] CHEA J S，CHAE S M，MOON S W.Tension subcutaneous emphysema during laparoscopic surgery treatment of colon cancer：a case report[J].The Thoracic and Cardiovascular Surgeon，2014，62（6）：531-534.

[31] NAKAJIMA K，KAI Y，YASUMASA K，et al.Subcutaneous emphysema along cutaneous striae after laparoscopic surgery：a unique complication[J].Surgical Laparoscopy，Endoscopy amp; Percutaneous Techniques，2006，16（2）：119-121.

[32] ITO K，KATAOKA K，TAKENAKA Y，et al.Subcutaneous emphysema associated with laparoscopic or robotic abdominal surgery：a retrospective single-center study[J].Surgical Endoscopy，2024，38（4）：1969-1975.

[33] TAMURA K，F(xiàn)UJIMOTO T，SHIMIZU T，et al.Risk factors and clinical significance of subcutaneous emphysema after robot-assisted laparoscopic rectal surgery：a single-center experience[J].Journal of Robotic Surgery，2024，18（1）：42.

[34] 巴桑頓珠，羅亦剛.淺析西藏地區(qū)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥[J].西藏醫(yī)藥雜志，2008，29（2）：16-18.

[35] TALIENTO C，PONTRELLI G，RONDONI A，et al.Major and minor complications in veress needle（VN） and direct trocar insertion（DTI） for laparoscopic closed-entry techniques：an updated systematic review and Meta-analysis[J].Langenbeck's Archives of Surgery，2023，408（1）：152.

[36] AGRESTA F，DE SIMONE P，CIARDO L F，et al.Direct trocar insertion vs veress needle in nonobese patients undergoing laparoscopic procedures：a randomized prospective single-center study[J].Surgical Endoscopy，2004，18（12）：1778-1781.

[37] SAGGAR V R，SINGHAL A，SINGH K，et al.Factors influencing development of subcutaneous carbon dioxide emphysema in laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair[J].Journal of Laparoendoscopic amp; Advanced Surgical Techniques Part A，2008，18（2）：213-216.

[38] JEONG I H，CHOI W J，KIM Y H，et al.The use of chest band to prevent CO2 subcutaneous emphysema expansion-two case reports[J].Korean Journal of Anesthesiology，2010，59（6）：425-428.

[39] LUKETINA R，LUKETINA T L H，ANTONIOU S A，et al.Prospective randomized controlled trial on comparison of standard CO2 pressure pneumoperitoneum insufflator versus AirSeal?[J].Surgical Endoscopy，2021，35（7）：3670-3678.