重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險預(yù)測模型的系統(tǒng)評價

Systematic review of risk prediction models for enteral nutrition-associated diarrhea in critically ill patients

Abstract Objective：To systematically analyze and evaluate the prediction models for enteral nutrition-associated diarrhea，in order to provide reference for the construction of a higher quality risk prediction model for enteral nutrition-associated diarrhea.Methods：Relevant literature was searched from CBM，WanFang Database，CNKI，EMbase，PubMed，CINAHL，Web of Science and the Cochrane Library.The retrieval time was from the inception to March 1，2024 in Chinese and English.Two researchers independently screened literature and extracted data，and prediction model risk of bias assessment tool（PROBAST） was used to evaluate the risk of bias and applicability of included studies.Results：A total of 6 studies on risk prediction model construction of enteral nutrition-associated diarrhea were included，and the area under the subject operating characteristic curve of 6 models ranged from 0.732 to 0.940，and the predictors with the highest frequency were fasting days，daily doses of nutrient solution，days of oral potassium preparations，and use of antibiotics.The overall adaptability was good，and the risk of bias was high.The bias was mainly due to the lack of appropriate data sources，insufficient sample size，insufficient attention to missing data，and lack of model performance evaluation.Conclusion：Current evidence shows that the risk of bias of nutrition-associated diarrhea risk prediction model is high，and it is in the developing stage.Future research should focus on the effectiveness of different risk assessment methods，and build a risk prediction model with low risk of bias，excellent prediction performance and in line with clinical practice in China.

Keywords" enteral nutrition；diarrhea；prediction model；systematic review；evidence-based nursing

摘要" 目的：對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險預(yù)測模型進(jìn)行系統(tǒng)檢索和評價，以期為構(gòu)建更高質(zhì)量的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險預(yù)測模型提供參考。方法：檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、EMbase、PubMed、CINAHL、Web of Science、the Cochrane Library中的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時限為建庫至2024年3月1日，限定語種為英文和中文。由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取數(shù)據(jù)，并應(yīng)用預(yù)測模型研究的偏倚風(fēng)險和適用性評估工具（PROBAST）對納入研究的偏倚風(fēng)險和適用性進(jìn)行評價。結(jié)果：共納入6項(xiàng)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建研究，6個模型的受試者工作特征曲線下面積為0.732～0.940，涉及最多的預(yù)測因子是禁食時間、腸內(nèi)營養(yǎng)日劑量、口服鉀制劑時間和應(yīng)用抗生素情況。整體適應(yīng)性較好，偏倚風(fēng)險較高，偏倚主要來自未選擇合適的數(shù)據(jù)來源、樣本量不足、對缺失數(shù)據(jù)關(guān)注不足和缺乏模型性能評估等。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險預(yù)測模型研究偏倚風(fēng)險較高，正處于發(fā)展階段；未來研究應(yīng)關(guān)注對不同風(fēng)險評估方法有效性的研究，構(gòu)建偏倚風(fēng)險低、預(yù)測性能優(yōu)良、符合我國臨床實(shí)踐實(shí)施的風(fēng)險預(yù)測模型。

關(guān)鍵詞" 腸內(nèi)營養(yǎng)；腹瀉；預(yù)測模型；系統(tǒng)評價；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.002

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是重癥病人重要的營養(yǎng)支持方式，國內(nèi)外相關(guān)指南均指出，在腸道功能允許的情況下，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，并推薦早期開展（24～48 h）［1?2］。由于吸收不良、營養(yǎng)液滲透壓較高等原因，重癥病人容易發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉（enteral nutrition associated diarrhea，ENAD）。ENAD是指實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)48 h后病人出現(xiàn)不同程度的腹瀉［3］，國內(nèi)重癥病人ENAD的發(fā)生率為25.58%～55.60%［4?7］，國外重癥病人ENAD的發(fā)生率為14.00%～70.00%［8?9］。病人發(fā)生ENAD易導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡、壓力性損傷以及營養(yǎng)不良加重等臨床問題，從而延長病人的住院時間，加重醫(yī)療和照護(hù)負(fù)擔(dān)［10］，故早期識別ENAD高風(fēng)險人群并明確其危險因素，提早進(jìn)行預(yù)見性的護(hù)理和治療至關(guān)重要。風(fēng)險預(yù)測模型采用定量研究的方法能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測發(fā)病風(fēng)險，采用更直觀的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)研究結(jié)果［11］。近年來，國內(nèi)外已開展多項(xiàng)ENAD風(fēng)險預(yù)測模型的研究，但構(gòu)建方法、驗(yàn)證方式及預(yù)測性能等存在較大差異。因此，本研究系統(tǒng)檢索和評價國內(nèi)外ENAD風(fēng)險預(yù)測模型的偏倚風(fēng)險和適用性，為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇或構(gòu)建合適的ENAD風(fēng)險預(yù)測模型提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

系統(tǒng)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫中有關(guān)ENAD風(fēng)險預(yù)測模型的文獻(xiàn)，采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，以計算機(jī)檢索為主，輔以手工檢索，并通過檢索文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步追查。檢索時限為建庫至2024年3月1日。英文檢索詞包括：“enteral nutrition”“nasal feeding”“nutrition， enteral”“feeding，enteral”“enteral feeding” “force feeding”“feeding，force”“feedings，force”“force feedings”“tube feeding”“feeding，tube”“gastric feeding tubes”“feeding tube，gastric”“feeding tubes，gastric”“gastric feeding tube”“diarrhea”“predict*”“risk prediction”“risk score”“risk assessment”“model”“score”“prognos*”“nomogram”；中文檢索詞包括：“腸內(nèi)營養(yǎng)”“營養(yǎng)支持”“鼻飼”“腹瀉”“腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉”“風(fēng)險預(yù)測”“預(yù)測模型”“風(fēng)險評分”“危險因素”“列線圖”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對象：行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重癥病人，年齡≥18歲。2）研究內(nèi)容：ENAD風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建。3）研究類型：橫斷面研究、隊(duì)列研究和病例對照研究，限定語種為英文或中文。4）結(jié)局指標(biāo)：針對ENAD為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測。5）公布了模型構(gòu)建或驗(yàn)證的方法過程且模型效果評價信息完整的研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）相同內(nèi)容重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文的研究；2）綜述、個案、社評、會議摘要等；3）動物實(shí)驗(yàn)；4）單純影響因素研究；5）模型包含的預(yù)測變量lt;2個。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取并雙人核對資料，如2人意見不同，則由第3方協(xié)助進(jìn)行判斷。采用NoteExpress 3.2剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀文題和摘要初篩文獻(xiàn)、閱讀全文復(fù)篩文獻(xiàn)，排除單純影響因素研究、動物實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn)，最終確定納入文獻(xiàn)。資料提取的主要內(nèi)容包括作者、國家或地區(qū)、年份、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、研究結(jié)果。最后，基于預(yù)測建模研究系統(tǒng)評價的批判性評估和數(shù)據(jù)提取清單（critical appraisal and data extraction for systematic reviews of prediction modelling studies，CHARMS）［12］進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。

1.4 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險和適用性評價

2名研究者獨(dú)立采用預(yù)測模型研究的偏倚風(fēng)險和適用性評估工具（prediction model risk of bias assessment tool，PROBAST）［13］對納入文獻(xiàn)中的模型進(jìn)行適用性和偏倚風(fēng)險評估。PROBAST包括研究對象（2個條目）、預(yù)測因子（3個條目）、結(jié)果（6個條目）和統(tǒng)計分析（9個條目）4個方面，共20個條目。每個領(lǐng)域涵蓋2～9個標(biāo)志性問題，每個問題采用“是/可能是”“不是/可能不是”“沒有信息”回答，對應(yīng)的評價結(jié)果為“低風(fēng)險”“高風(fēng)險”“不清楚”。如果某個領(lǐng)域的全部問題為“低風(fēng)險”，則該領(lǐng)域?yàn)椤暗惋L(fēng)險”，如果有1個或多個問題為“高風(fēng)險”或“不清楚”，則該領(lǐng)域?yàn)椤案唢L(fēng)險”或“不清楚”。適用性評估的內(nèi)容包含研究對象、預(yù)測因子、結(jié)果3個領(lǐng)域，不包含標(biāo)志性問題，評價結(jié)果與偏倚風(fēng)險相似［13］。由2名研究者獨(dú)立對所有納入分析的研究進(jìn)行質(zhì)量評價，意見存在分歧時則討論解決，必要時由第3名研究者判斷并達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 981篇，經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀文題和摘要初篩文獻(xiàn)、閱讀全文復(fù)篩文獻(xiàn)后，最終納入6篇文獻(xiàn)［14?19］，其中，中文文獻(xiàn)4篇［15?18］、英文文獻(xiàn)2篇［14，19］。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征（見表1）

2.3 模型建立情況

納入的6項(xiàng)研究的候選變量數(shù)、建模病例數(shù)、結(jié)果事件數(shù)均不同，范圍分別為9～29個、114～364例、39～163例。缺失數(shù)據(jù)的處理方法并未提及。見表2。

2.4 模型性能和預(yù)測因子

3項(xiàng)研究［15，17?18］以列線圖呈現(xiàn)風(fēng)險預(yù)測模型，2項(xiàng)研究［14，19］以風(fēng)險評估公式呈現(xiàn)風(fēng)險預(yù)測模型，1項(xiàng)研究［16］以部分依賴圖呈現(xiàn)風(fēng)險預(yù)測模型。6項(xiàng)研究的受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.732～0.940，AUC均gt;0.7，由此可見，模型性能處于良好狀態(tài)。4項(xiàng)研究［14?17］對模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。最終模型的變量數(shù)為3～9個，通常將禁食時間、腸內(nèi)營養(yǎng)日劑量、口服鉀制劑時間和應(yīng)用抗生素情況等歸類為常見預(yù)測因子。模型的性能及預(yù)測因子見表3。

2.5 偏倚風(fēng)險和適用性評價

納入的6項(xiàng)研究中，所有偏倚風(fēng)險評價均為高風(fēng)險，偏倚主要來自樣本量不足、未選擇合適的數(shù)據(jù)來源、缺乏模型性能評估和對缺失數(shù)據(jù)關(guān)注不足等。適用性評價方面，6項(xiàng)研究均為高適用性。見表4。

2.5.1 與研究對象有關(guān)的偏倚

在納入的所有研究中，與研究對象有關(guān)的偏倚主要來自數(shù)據(jù)來源方面。根據(jù)PROBAST對預(yù)測模型低偏倚風(fēng)險的認(rèn)證，數(shù)據(jù)來源必須為前瞻性隊(duì)列研究、注冊數(shù)據(jù)庫或數(shù)據(jù)集［13］，本研究納入的6項(xiàng)研究［14?19］數(shù)據(jù)來源為非數(shù)據(jù)庫的回顧性隊(duì)列研究、橫斷面研究或病例對照研究，因而被評為高偏倚風(fēng)險。

2.5.2 與預(yù)測因子有關(guān)的偏倚

在預(yù)測因子方面的評估中，低偏倚風(fēng)險有3項(xiàng)［16?17，19］，偏倚風(fēng)險不清楚的研究有3項(xiàng)［14?15，18］。如果研究過程所用數(shù)據(jù)并非來自固定的某個機(jī)構(gòu)，而是從多中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取，而多中心機(jī)構(gòu)在預(yù)測變量評估標(biāo)準(zhǔn)上并沒有統(tǒng)一，可能會產(chǎn)生偏倚；另一方面，在針對主觀解釋的預(yù)測因子選擇測量人員時，選用臨床經(jīng)驗(yàn)不同的人員，會導(dǎo)致預(yù)測因子領(lǐng)域風(fēng)險增加［20］。所以，關(guān)于“是否對所有研究對象均通過相似的方法來定義和評測預(yù)測因子”的問題，表明研究的評測是研究者本人或資歷高的人，被評為“是”，多中心研究或未闡明預(yù)測因子評測人員資歷，被評為“可能否”，未報告評測人員或測評方法的研究被評為“不清楚”。由于需要根據(jù)排便次數(shù)和糞便特征診斷ENAD，所以對相關(guān)預(yù)測因子的測定無影響。因此，對于“是否未知臨床結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的情況下評測預(yù)測因子”的問題，前瞻性研究被評為“是”，回顧性研究被評為“可能是”。

2.5.3 與結(jié)局有關(guān)的偏倚

在結(jié)局方面的評估中，低偏倚風(fēng)險有3項(xiàng)［16?17，19］，偏倚風(fēng)險不清楚的研究有3項(xiàng)［14?15，18］，由于需要根據(jù)排便次數(shù)和糞便特征確定是否為ENAD，涉及人的主觀判斷，如果測評員本身未經(jīng)過培訓(xùn)，或者資歷尚淺、經(jīng)驗(yàn)不足，其所測量的結(jié)局指標(biāo)可能具有潛在偏倚。結(jié)果顯示，有3項(xiàng)研究［14?15，18］未報告結(jié)局事件的判定人員，因此，在“臨床結(jié)局是否被恰當(dāng)?shù)嘏卸ā边@一問題上，以“不清楚”來評價。以上全部研究在測量方面均使用預(yù)先設(shè)定的臨床結(jié)局，故在“是否使用了預(yù)先設(shè)定的或標(biāo)準(zhǔn)的臨床結(jié)局定義”這一問題上，評價為“是”。在判定結(jié)局指標(biāo)“腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉”時，其評判標(biāo)準(zhǔn)較明確，與是否已知預(yù)測因子關(guān)聯(lián)不大。所以，在評判“結(jié)局的定義中是否排除預(yù)測因子的信息”時，均被評定為“是”或“可能是”。由于本研究將ICU病人發(fā)生ENAD作為主要結(jié)局指標(biāo)，其預(yù)測結(jié)果是否發(fā)生在病人在出院前就可以明確，所以，針對問題“預(yù)測因子的測量與結(jié)局確定之間的時間間隔是否合適”，可選擇“是”或“可能是”。

2.5.4 與統(tǒng)計分析有關(guān)的偏倚

在統(tǒng)計分析方面的評估結(jié)果均表現(xiàn)不佳，通常具有說服力的模型，其變量的事件數(shù)一般都在20個變量以上［21?22］，所有研究均未達(dá)到要求。另外，有3項(xiàng)研究［14，18?19］預(yù)測因子保持連續(xù)性，全部或部分處理為分類變量的共計3項(xiàng)［15?17］。關(guān)于缺失數(shù)據(jù)的處理方法方面，6項(xiàng)研究并未提及。從模型性能評估方面，6項(xiàng)研究［14?19］對區(qū)分度進(jìn)行了恰當(dāng)評價，1項(xiàng)研究［14］通過Hosmer?Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)校準(zhǔn)，有2項(xiàng)研究［17?18］采用校準(zhǔn)圖校準(zhǔn)。模型構(gòu)建方面，6項(xiàng)研究均以單因素分析為基礎(chǔ)進(jìn)行多因素分析。從模型過度擬合及其性能偏差來看，2項(xiàng)研究［18?19］未對模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。1項(xiàng)研究［17］運(yùn)用Bootstrap重抽樣進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，3項(xiàng)研究［14?16］運(yùn)用隨機(jī)拆分驗(yàn)證進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證的研究，2項(xiàng)研究［18?19］未報告內(nèi)部驗(yàn)證的具體方法。在適用性方面，所有模型在各領(lǐng)域和整體上都具有良好的適應(yīng)性。

3 討論

3.1 ENAD風(fēng)險預(yù)測模型的研究尚處于發(fā)展階段

本研究對國內(nèi)外ENAD預(yù)測模型的相關(guān)研究進(jìn)行了全面檢索和嚴(yán)格篩選，最終6篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)被納入。在我國，ENAD預(yù)測模型的研究起步相對較晚，多為單中心研究，但在本研究納入的6篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中，英文文獻(xiàn)有2篇，中文文獻(xiàn)有4篇，其中4篇為近3年的研究，由此可見，國內(nèi)對ENAD風(fēng)險預(yù)測模型的研究正在迅速增加，并逐漸重視模型的性能和驗(yàn)證。大部分模型以列線圖這種更直觀、方便的形式呈現(xiàn)，并做到精準(zhǔn)化、個性化的患病風(fēng)險預(yù)警，便于醫(yī)護(hù)人員有效篩查高危病人，及時采取干預(yù)措施，早期預(yù)防ENAD的發(fā)生［23］。國外對ENAD的研究起步較早，但研究多為危險因素和方案構(gòu)建研究［3，24?25］，對于預(yù)測模型的研究較少。未來的研究中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可相互合作，交流共享研究數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，參考國外的危險因素和預(yù)防管理方案研究結(jié)果，開發(fā)適用于我國人群的、適用于臨床實(shí)踐的、預(yù)測性能佳的預(yù)測模型，并為預(yù)防和治療ENAD提供更好的指導(dǎo)。

3.2 現(xiàn)有ENAD風(fēng)險預(yù)測模型研究設(shè)計有待規(guī)范

經(jīng)PROBAST評價后發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有模型整體偏倚風(fēng)險較高但適用性較好。由于研究設(shè)計、實(shí)施和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析上的不足，模型存在一定的偏倚風(fēng)險，也是現(xiàn)有多數(shù)預(yù)測模型研究共同存在的問題。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有模型在統(tǒng)計分析領(lǐng)域存在問題居多，導(dǎo)致現(xiàn)有模型整體呈高偏倚風(fēng)險［21］，常見的問題如下：1）變量的事件數(shù)不足。如果變量的事件數(shù)lt;10，可能會出現(xiàn)過度擬合。2）連續(xù)變量處理不當(dāng)。連續(xù)變量轉(zhuǎn)為分類變量后可能導(dǎo)致重要信息丟失，模型預(yù)測能力下降，若要將連續(xù)變量離散化為二分類或多分類，要提前確定分組原則，避免在分析時期將連續(xù)變量轉(zhuǎn)換為分類變量，否則應(yīng)調(diào)整過度擬合，包括收縮回歸系數(shù)和內(nèi)部驗(yàn)證。3）經(jīng)單因素分析篩選預(yù)測因子。多因素Logistic回歸分析中納入的變量，若僅來源于單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，部分預(yù)測因子可能會由于自變量間共線性等問題而丟失，建議納入全部自變量，預(yù)測因子較多時可通過單因素分析進(jìn)行初篩［26］，但應(yīng)注意適當(dāng)調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)并結(jié)合臨床實(shí)踐、專家意見等納入變量，不可隨意取舍自變量。除此之外，在研究對象、結(jié)果和預(yù)測因子3個方面，因回顧性研究在既往醫(yī)療系統(tǒng)中提取資料而信息不全、多中心研究未能確保采用統(tǒng)一定義測定因子、回顧性研究實(shí)施盲法困難等因素也均可造成模型偏倚。

3.3 ENAD預(yù)測因子的系統(tǒng)分析

本研究結(jié)果表明，禁食時間、腸內(nèi)營養(yǎng)日劑量、口服鉀制劑時間和應(yīng)用抗生素情況是最常見的預(yù)測因子。重癥病人病情危重，長時間禁食引起胃腸黏膜萎縮和功能失調(diào)，導(dǎo)致消化吸收能力下降而易發(fā)腹瀉［27］。大劑量使用營養(yǎng)劑可加快胃腸道蠕動，致營養(yǎng)劑停留時間不足，無法被充分吸收而發(fā)生腹瀉［28］。姚遠(yuǎn)等［29］研究表明，口服鉀制劑的病人腹瀉發(fā)生率明顯高于未口服鉀制劑的病人，鉀制劑屬于高滲性液體，口服后進(jìn)入小腸引起大量液體潴留在腸腔，超過小腸自身吸收能力發(fā)生腹瀉。多數(shù)病人在ICU治療過程中使用廣譜抗生素及聯(lián)合用藥治療，抗生素可抑制機(jī)體內(nèi)正常菌群對病原微生物的抵抗作用，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，同時病人脂肪吸收能力降低，從而導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。因此，對禁食時間長、腸內(nèi)營養(yǎng)日劑量大、長期口服鉀制劑和應(yīng)用抗生素情況的病人，應(yīng)給予高度重視，及時采取針對性措施，使重癥病人ENAD發(fā)生風(fēng)險最小化。此外，胃腸促動藥、低蛋白血癥、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑溫度等也是ENAD的預(yù)測因子，對ENAD預(yù)測因子存在差異的原因進(jìn)行分析得出，多種因素都可能會導(dǎo)致差異出現(xiàn)，例如群體特征、飲食及生活習(xí)慣以及氣候、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)等。因此，未來在構(gòu)建ENAD風(fēng)險預(yù)測模型時，應(yīng)充分考慮臨床工作需要和現(xiàn)有醫(yī)療資源進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建和驗(yàn)證。

3.4 局限性

首先，本研究僅納入研究對象≥18歲的重癥病人，但不可否認(rèn)針對未成年病人的ENAD風(fēng)險預(yù)測模型的開發(fā)也很重要；其次，由于不同文獻(xiàn)在研究方法、數(shù)據(jù)收集、結(jié)局指標(biāo)、ENAD的定義存在差異性，因此未進(jìn)行Meta分析，而是定性分析ENAD風(fēng)險預(yù)測模型的情況；最后，本研究限定文獻(xiàn)的語言為英文和中文，對于其他語言的文獻(xiàn)可能有所忽略。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究對納入6項(xiàng)研究中重癥病人ENAD風(fēng)險預(yù)測模型進(jìn)行分析，從研究對象、預(yù)測因子、結(jié)局指標(biāo)和統(tǒng)計分析4個方面對模型的特征進(jìn)行評價，結(jié)果表明目前的ENAD風(fēng)險預(yù)測模型的偏倚普遍較高，進(jìn)行外部驗(yàn)證的研究較少。未來，有待于進(jìn)一步校準(zhǔn)和優(yōu)化當(dāng)前模型，或規(guī)范性開發(fā)偏倚低、適應(yīng)臨床實(shí)踐的ENAD風(fēng)險預(yù)測模型，提高模型的準(zhǔn)確性和實(shí)用性，以便醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行更好的預(yù)見性護(hù)理和治療，降低重癥病人ENAD發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，保障病人安全。

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