腔內介入技術用于下肢深靜脈血栓形成的治療進展

【摘要】 下肢深靜脈血栓形成（DVT）是一種常見、具有致命性的臨床疾病，可以導致下肢血液循環(huán)受阻，進而引發(fā)肢體壞死；血栓一旦脫落可能引發(fā)肺栓塞等嚴重后果。長期而言，可能會出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，如下肢靜脈功能障礙和深靜脈血栓后綜合征，顯著降低患者的生活質量。目前，該疾病的治療依然具有挑戰(zhàn)性。下肢深靜脈血栓的常規(guī)治療方法包括抗凝藥物保守治療和外科手術取栓。然而，隨著介入手術技術的進步，多種介入方法已應用于DVT治療，并展現(xiàn)出良好的療效，使得目前治療DVT更傾向于介入微創(chuàng)治療。本文將從近些年臨床上用于治療下肢DVT的腔內介入手術方式逐一進行綜述，旨在幫助提高DVT患者的治愈率及生存率。

【關鍵詞】 下肢深靜脈血栓形成 介入治療 肺動脈栓塞

Progress in Endovascular Interventional Techniques for the Treatment of Deep Venous Thrombosis of Lower Extremity/ZHANG Lei， YANG Zhuxin， SUN Zhen， YAN Peisheng， ZHAO Dexin. //Medical Innovation of China， 2025， 22（02）： -183

[Abstract] Deep venous thrombosis （DVT） of lower extremity is a common and fatal clinical condition that can lead to obstruction of blood circulation in the lower extremities， which in turn can lead to limb necrosis; dislodgment of the thrombus may lead to serious consequences such as pulmonary embolism. In the long term， chronic complications， such as lower extremity venous dysfunction and post-deep vein thrombosis syndrome， can occur， significantly reducing patients' quality of life. Currently， the treatment of this disease remains challenging. Conventional treatments for deep venous thrombosis of lower extremity include conservative treatment with anticoagulant medications and surgical removal of the thrombus. However， with the advancement of interventional procedures， various interventional approaches have been applied to DVT treatment and have demonstrated favorable efficacy， this makes the current treatment of DVT more inclined to interventional minimally invasive treatment. In this article， we will review the endoluminal interventional procedures used for the treatment of lower extremity DVT in recent years， aiming to help improve the cure rate and survival rate of DVT patients.

[Key words] Deep venous thrombosis of lower extremity Interventional therapy Pulmonary embolism

First-author's address： Department of Interventional Vascular， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang 157000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.02.041

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在下肢深靜脈內異常凝結引起的疾病?；颊咭蜓夯亓魇茏?，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙，血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），導致氣體交換障礙、肺動脈高壓、右心功能不全，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至死亡[1]。據估計，全世界發(fā)病率為（88～112）/100萬[2]。DVT多見于大手術或嚴重創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動、腫瘤患者等[3]。在DVT的急性期未得到有效治療的情況下，血栓有可能機化，常遺留靜脈瓣膜功能不全，稱為血栓后綜合征（postthrombosis syndrome，PTS）[4]，病程進展主要表現(xiàn)為慢性靜脈功能不全，其臨床癥狀包括患肢腫脹、淺靜脈擴張、皮膚濕疹及色素沉著等。嚴重的情況下，患者反復出現(xiàn)下肢靜脈性潰瘍，從而影響患者的生活質量和工作能力。

對于急性DVT，抗凝療法被廣泛認可為基本治療方案。抗凝藥物減少血凝塊的形成，防止PE。但是，單純抗凝治療并不能有效消除血栓并顯著降低PTS的發(fā)生率。據相關報道，即使經過標準的抗凝治療，仍有20%～50%的DVT患者發(fā)生PTS，其中5%～10%可發(fā)展為嚴重PTS[5-6]，因此患者在遠期可能會面臨較高的PTS發(fā)生風險。近年來，隨著技術的飛速發(fā)展，治療DVT的介入手術方式越來越多，并且取得了不俗的治療效果。本文將對近年來相關的介入治療做一綜述。

1 DVT患者的介入治療方法

1.1 導管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）

CDT通常在數字減影血管造影技術（DSA）下進行的。手術過程中，醫(yī)生會將溶栓導管置入病變的血管內，通過溶栓導管將高濃度溶栓藥物直接輸送到血栓段，可以有效地溶解血栓，恢復血流，減輕患者的癥狀。田廣健等[7]的研究證實，CDT在治療DVT方面表現(xiàn)出顯著的效果。CDT常選用尿激酶進行溶栓。相關研究表明，經CDT治療的DVT患者，在手術后兩年內的通暢率達到了87%，同時免于PTS的發(fā)生率為87.4%。令人鼓舞的是，大出血的發(fā)生率僅為1.64%，這進一步驗證了CDT溶栓治療的安全性和有效性[8]。陳堅等[9]研究發(fā)現(xiàn)CDT聯(lián)合抗凝治療相較于單純抗凝治療，可以有效提高靜脈通暢率，降低靜脈閉塞及遠期PTS的發(fā)生率。蘇威強等[10]通過研究顯示CDT聯(lián)合其他介入技術治療DVT 效果更為顯著。傳統(tǒng)的CDT穿刺入路通常是穿刺患者受累腿部的腘靜脈進行置管溶栓。但是近些年有研究發(fā)現(xiàn)經膝下靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈）入路行CDT治療DVT是一種可行、有效、安全的方法，具有療效確切、操作簡單、患者舒適度高、護理方便、PTS發(fā)生率低等優(yōu)點[11-13]，同時膝下靜脈入路應用未增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。近年來，尿激酶在安全劑量范圍內的最佳溶栓劑量和給藥方法的選擇仍存在爭議。根據相關研究證實尿激酶每日用量在25萬U能達到較高的血栓溶解率和較低出血風險，且增加每日尿激酶給藥頻率，可以提高血栓溶解率[14-15]。陳海瑞等[16]研究證實以CDT方法治療DVT過程中尿激酶持續(xù)給藥較間斷給藥患者的D-二聚體數值升高幅度更明顯、尿激酶用量更少、患者小腿腫脹消退更佳，有更好的臨床療效。

1.2 下腔靜脈濾器置入術

如果DVT未得到及時治療，血栓有可能碎裂并隨血液流動至肺部，進而阻塞肺動脈，引發(fā)嚴重并發(fā)癥—PE。隨著對靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的預防和控制措施的普及，以及相關醫(yī)療技術的不斷推廣，臨床診斷及治療DVT和PE的案例顯著增多。使用下腔靜脈濾器（inferior vena cava filters，IVCF）已成為預防DVT患者發(fā)生肺栓塞的關鍵技術手段之一，隨著時間推移，其應用數量也在不斷增加，尤其在DVT患者存在抗凝禁忌證的情況下。IVCF的使用率逐年增長，目前已成為主要預防肺栓塞方法之一。目前，IVCF包括臨時性、永久性及廣泛應用于臨床的可回收濾器。使用IVCF可有效降低VTE患者發(fā)生新發(fā)肺栓塞及肺栓塞復發(fā)的風險。該手術方法簡單便捷，操作容易，成功率超過99%[17-18]。下腔靜脈濾器置入術對于預防肺梗死發(fā)揮重要作用[19]。

1.3 經皮人工血栓清除術（manual aspiration thrombectomy，MAT）

MAT指通過導絲將血栓抽吸導管送至血栓部位，然后利用大容量注射器或壓力泵反復抽吸，以清除血栓的技術。該技術需要在下腔靜脈濾器（IVC）的保護下進行。MAT的主要優(yōu)勢在于其簡便性和經濟性。通過使用壓力泵經薄壁大腔導管（通常直徑大于8F）進行直接抽吸，不僅操作簡單，而且成本低廉。然而，此方法也存在一定局限性，主要包括出血量較多及負壓過大時可能對血管內膜造成損傷的風險。MAT技術進行血管內治療是一種可行的治療選擇，短期和中期結果都可以接受，且降低了出血性并發(fā)癥風險[20-21]。MAT可以早期擴大股淺靜脈有效管腔，減輕瓣膜處血液返流時間和距離，降低遠期PTS發(fā)生概率，較CDT可以有效保護靜脈功能[22]。韓偉等[23]研究發(fā)現(xiàn)MAT治療下肢深靜脈血栓優(yōu)于單純介入溶栓術，值得臨床推廣應用。MAT對于髂、股靜脈血栓及股靜脈新鮮血栓效果尤為明顯。研究分析顯示MAT是急性和亞急性髂股DVT的一種安全、快速和有效的治療選擇[24]。此外，MAT聯(lián)合CDT治療DVT在臨床操作中也較為常見。MAT聯(lián)合CDT是可行、安全和有效的，可以緩解靜脈功能不全的情況，并提高靜脈通暢率[25]。宋威等[26]通過實驗證明與單純CDT相比，MAT聯(lián)合CDT治療急性DVT可縮短溶栓治療時間、減少尿激酶劑量并降低出血并發(fā)癥，是一種安全、有效的治療方法。

關于穿刺入路的選擇，傳統(tǒng)上MAT常使用患者受累腿部腘靜脈進行穿刺。目前對MAT穿刺入路的最佳選擇尚無充分的文獻支持。筆者認為，由于受到置入血管鞘的影響，選擇腘靜脈作為穿刺入路會導致血管鞘堵塞部分腘靜脈，影響大腔導管對腘靜脈段血栓的抽吸。此外，腘靜脈處皮膚褶皺較多，術后穿刺點包扎會導致患肢不能彎曲產生不適感，且易出現(xiàn)穿刺點血腫等并發(fā)癥。選擇膝下靜脈作為穿刺入路可能會改善這些問題，但仍需要更多試驗數據來驗證。

1.4 經皮機械血栓清除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）

PMT是一種基于導管的多樣化機械裝置治療血栓的方法。這些裝置通過一系列機制，包括抽吸、旋轉、流變溶解、超聲波單獨或組合使用，以降低血栓的負荷。PMT的代表裝置為AngioJet血栓清除系統(tǒng)。其主要原理為應用流體動力學伯努利原理，依靠導管內液體的高速流動產生導管口周圍強大的負壓將血栓抽吸入導管內，血栓進入導管內被高速流動的液體擊碎隨即抽出排至體外[27]。相關研究表明，PMT是一種相對于CDT更為有效的治療方式，它能提高治療成功率、縮短治療時間和住院時間[28-29]。PMT彌補了CDT治療的諸多不足之處。與CDT相比，PMT溶栓藥物劑量更小、溶栓時間更短、術后恢復更快、并發(fā)癥更少，患者耐受度相對更好[30]。然而，PMT技術在應用過程中存在一些局限性和不足之處。首先，該技術可能對深靜脈瓣膜造成損傷。其次，PMT設備的成本相對較高。此外，器械在使用過程中可能會出現(xiàn)過熱現(xiàn)象，導致設備故障，不僅會影響手術進程，還可能對患者的安全產生威脅。最后，導絲在操作過程中可能會發(fā)生斷裂，給手術帶來不確定性，甚至可能導致手術失敗。

1.5 藥物-機械聯(lián)合血栓清除術（pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis，PCDT）

PCDT是將藥物溶栓和機械取栓相結合的治療方法。除了輸送溶栓藥物來溶解血栓外，還可以通過吸出血栓來實現(xiàn)治療效果。與單純的藥物溶栓相比，PCDT有多個優(yōu)點：治療時間更短，住院時間更短，溶栓藥物的使用劑量更少，全身副作用更少，血栓溶解更全面，靜脈造影檢查更少。有研究表明PCDT是治療急性DVT的一種有效而安全的方法，可改善臨床癥狀，提高靜脈通暢率[31-32]。對于PCDT能否降低PTS發(fā)生率說法不一。Pouncey等[33]研究認為PCDT可以使PTS發(fā)病率降低，且明顯減少出現(xiàn)中度和重度癥狀的患者數。但是，Comerota等[34]認為PCDT并沒有減少患者術后PTS的發(fā)生率，但是可以減少中重度患者的急性疼痛感覺和下肢腫脹程度。所以還需大量試驗研究證實PCDT能否降低PTS發(fā)生率。如后續(xù)有報道證實PCDT可以降低PTS發(fā)生率，則對于PCDT治療下肢深靜脈血栓可以實現(xiàn)進一步突破。

1.6 經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）及支架植入術

PTA是一種通過導絲導入球囊，以擴張血管腔道，改善血流動力學的方法。此外，支架植入技術可以提供血管腔的長期支撐，有助于維持血管通暢。一般適用于CDT 或PMT術后殘留的狹窄病變及合并髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）的DVT患者。球囊直徑由小到大對病變段髂股靜脈逐步擴張，每次擴張后行血管造影，觀察血流恢復情況及側支數量變化及狹窄解除情況，結合術者臨床經驗，以決定繼續(xù)用更大直徑的球囊擴張還是植入合適直徑和長度的血管支架[35]。喬勇[36]對121例患者行PTA及髂靜脈支架植入術，成功率為100%，4年隨訪患者的靜脈通暢率為93.3%，證實PTA聯(lián)合支架植入術治療下肢IVCS具有良好的中遠期臨床療效和支架通暢率。吳延慶等[37]通過臨床試驗分析證實PTA聯(lián)合支架植入術用于IVCS患者的治療可有效提高臨床效果，提升血管通暢率，改善患者臨床癥狀。盡管支架植入術在全球范圍內多用于治療外周動脈疾病，關于靜脈疾病支架植入術的安全性和長期通暢率的數據較少，但是有國外學者通過臨床試驗分析證實靜脈支架具有較高的長期通暢率，是治療髂股靜脈狹窄的有效方法[38]。支架植入術后應給予長期抗凝治療，建議患者服用利伐沙班10 mg和阿司匹林100 mg，1次/d，作為長期抗凝策略，并在門診每3個月監(jiān)測凝血功能檢查[39]。但是PTA和支架植入治療后仍然存在一定的風險，比如誘發(fā)支架內繼發(fā)血栓形成。為了降低這些風險，必須嚴格把握好適應證。

2 展望

隨著科學研究的不斷進步，介入手術治療下肢DVT如今已成為取代外科手術治療的首選治療方法。近些年隨著介入操作技術的不斷完善與設備的不斷更新，支架的不斷升級及專門用于靜脈系統(tǒng)支架的問世，未來介入技術定會蓬勃發(fā)展，為下肢DVT患者帶來福音。另外，隨著臨床經驗的不斷積累，我們可以期待更加個體化的治療方案。例如，根據患者的年齡、血栓性質、病情嚴重程度等因素，選擇最為適合的介入治療方法，以提高治療效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

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（收稿日期：2024-05-15） （本文編輯：田婧）