兇險(xiǎn)性前置胎盤患者產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素分析

【摘要】目的 分析影響兇險(xiǎn)性前置胎盤（PPP）患者產(chǎn)后出血（PPH）的危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2018年1月至2024年1月于眉縣婦幼保健院進(jìn)行診治的80例PPP患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生PPH分為PPH組（28例）與非PPH組（52例）。比較兩組患者臨床資料，分析影響PPP患者發(fā)生PPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 PPH組患者既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)及超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分≥10分占比均高于非PPH組，整體胎盤植入類型更嚴(yán)重（均Plt;0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)多、流產(chǎn)次數(shù)多、穿透型胎盤植入及超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分≥10分均是影響PPP患者發(fā)生PPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05）。結(jié)論 既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、穿透型胎盤植入及超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分均與PPP患者發(fā)生PPH有關(guān)，臨床應(yīng)注意監(jiān)測。

【關(guān)鍵詞】兇險(xiǎn)性前置胎盤；產(chǎn)后出血；危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R445 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2025.03.0120.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.03.039

兇險(xiǎn)性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）是一種嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，是指懷孕28周以后，胎盤位置異常地低于胎先露部，附著在子宮下段下緣，甚至達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，導(dǎo)致胎盤在分娩過程中可能無法正常剝離，容易引發(fā)大出血[1-2]。產(chǎn)后出血（postpartum haemorrhage，PPH）是PPP最常見的一種并發(fā)癥，在PPP患者中的發(fā)生率高于普通前置胎盤患者，PPH可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血、休克、多器官功能衰竭等嚴(yán)重后果，不僅對(duì)產(chǎn)婦身心健康造成長期影響，還會(huì)威脅產(chǎn)婦的生命安全[3-4]。因此，對(duì)PPP患者進(jìn)行PPH風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，可有效改善患者的長期預(yù)后和生活質(zhì)量，基于此，本研究分析PPP患者發(fā)生PPH的危險(xiǎn)因素，為臨床早期干預(yù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2024年1月于眉縣婦幼保健院進(jìn)行診治的80例PPP患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生PPH[5]分為PPH組（28例）與非PPH組（52例）。PPH組患者年齡20～42歲，平均年齡（32.41±4.53）歲；孕前BMI 20～26 kg/m2，平均孕前BMI（23.16±2.03）kg/m2；孕周30～39周，平均孕周（34.51±2.22）周；孕次1～3次，平均孕次（2.13±0.25）次。非PPH組患者年齡22～45歲，平均年齡（33.17±4.66）歲；孕前BMI 21～26 kg/m2，平均孕前BMI（23.55±2.11）kg/m2；孕周31～39周，平均孕周（34.17±2.13）周；孕次1～3次，平均孕次（2.16±0.21）次。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)眉縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合PPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，產(chǎn)前經(jīng)超聲診斷證實(shí)，產(chǎn)后經(jīng)胎盤檢查證實(shí)；⑵年齡20～50歲，均為單胎妊娠；⑶孕周≥28周；⑷臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并臟器功能異常者；⑵既往接受子宮肌瘤剔除術(shù)者；⑶合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常者；⑷合并妊娠期血小板減少者；⑸合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。

1.2 研究方法 ⑴收集兩組患者臨床資料：分娩方式（陰道分娩、剖宮產(chǎn)分娩）、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、距離上次分娩時(shí)間、流產(chǎn)次數(shù)、吸煙史（連續(xù)和累計(jì)吸煙6個(gè)月及以上）、飲酒史（平均每周至少飲酒1次，且連續(xù)飲酒超過6個(gè)月）、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期貧血、妊娠期甲狀腺功能減退、胎盤植入類型（粘連型、植入型、穿透型）、輔助生殖、超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分（≥10分、lt;10分）。⑵超聲檢查：適當(dāng)充盈膀胱，患者取仰臥位，采用超聲診斷儀（三星麥迪遜有限公司，國械注進(jìn)20192062077，型號(hào)：WS80A），設(shè)置凸陣探頭頻率為2～5 MHz進(jìn)行探查，觀察宮頸形態(tài)及胎盤植入情況。⑶超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]：包括剖宮產(chǎn)次數(shù)（0次=0分，1次=1分，2次=2分，gt;2次=3分）、胎盤厚度（≤5 cm=0分，gt;5 cm且≤8 cm=1分，gt;8 cm且≤10 cm=2分，gt;10 cm=3分）、子宮肌層受侵犯程度（胎盤后間隙清晰=0分，胎盤后間隙消失、肌層厚度正常=1分，肌層變薄、胎盤未穿透肌層=2分，胎盤穿透肌層=3分）、胎盤內(nèi)陷窩（無=0分，有陷窩、無血液流動(dòng)=1分，有陷窩、見靜脈樣血液流動(dòng)=2分，有陷窩、見動(dòng)脈樣血液流動(dòng)=3分）、胎盤與子宮肌壁間血流信號(hào)（血流信號(hào)稀疏=0分，局部連接成片=1分，血流信號(hào)與胎盤陷窩相通=2分，血流信號(hào)突破子宮漿膜層=3分）、可疑胎盤植入位置（無=0分，宮底、子宮后壁、側(cè)壁及臍以上前壁=1分，臍以下前壁=2分，宮頸管內(nèi)=3分）、可疑胎盤植入范圍（無=0分，1個(gè)分區(qū)=1分，2個(gè)分區(qū)=2分，≥3個(gè)分區(qū)或位于宮頸管內(nèi)=3分）、宮頸形態(tài)（正常，長度≥2.5 cm=0分，宮頸受侵lt;1/3=1分，宮頸受侵1/3～2/3=2分，宮頸受侵gt;2/3=3分），共8個(gè)指標(biāo)，總分最高為24分，總評(píng)分≥10分表示胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)較高且剖宮產(chǎn)手術(shù)出血量≥1 000 mL，每增加1分，預(yù)計(jì)出血量增加500 mL。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床資料。⑵分析影響PPP患者發(fā)生PPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者分娩方式、距離上次分娩時(shí)間、吸煙史、飲酒史、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期貧血、妊娠期甲狀腺功能減退、輔助生殖比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；PPH組患者既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)及超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分≥10分占比均高于非PPH組，整體胎盤植入類型更嚴(yán)重，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響PPP患者發(fā)生PPH的多因素Logistic分析 將可能影響PPP患者發(fā)生PPH的因素行量化賦值，以PPP患者是否發(fā)生PPH為因變量（否=0，是=1），以既往剖宮產(chǎn)次數(shù)（連續(xù)變量）、流產(chǎn)次數(shù)（連續(xù)變量）、胎盤植入類型（粘連型、植入型=0，穿透型=1）、超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分（lt;10分=0，≥10分=1）為自變量。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)多、流產(chǎn)次數(shù)多、穿透型胎盤植入及超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分≥10分均是影響PPP患者發(fā)生PPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），見表2。

3 討論

PPP會(huì)導(dǎo)致胎盤在分娩過程中無法正常剝離，容易引發(fā)大出血，危害產(chǎn)婦生命安全。有研究顯示，多次流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、中央型前置胎盤及再次妊娠胎盤位于子宮前壁與PPP發(fā)生有關(guān)[8]。目前，PPP的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但普遍認(rèn)為胎盤植入異常可能是由基底層蛻膜發(fā)育不全或缺失引起，導(dǎo)致胎盤絨毛穿透并侵入肌層，甚至延伸至鄰近的器官和組織[9]。PPH是PPP患者的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率更高，且出血量大，容易導(dǎo)致休克、凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[10]。因此，預(yù)測PPP患者發(fā)生PPH的風(fēng)險(xiǎn)并做好防治工作，對(duì)改善妊娠結(jié)局和降低大出血風(fēng)險(xiǎn)十分重要。

本研究結(jié)果顯示，PPH組患者既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)及超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分≥10分占比均高于非PPH組，胎盤植入類型更嚴(yán)重；本研究多因素Logistic分析結(jié)果顯示，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)多、流產(chǎn)次數(shù)多、穿透型胎盤植入及超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分≥10分均是影響PPP患者發(fā)生PPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示PPP患者發(fā)生PPH與既往剖宮產(chǎn)次數(shù)多、流產(chǎn)次數(shù)多、穿透型胎盤植入及超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分≥10分密切相關(guān)。分析原因?yàn)?，多次剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)增加子宮內(nèi)膜的損傷和瘢痕形成，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的基底層受損，影響蛻膜的正常發(fā)育，增加胎盤植入異常的風(fēng)險(xiǎn)，且瘢痕組織的彈性較差，容易在妊娠期間發(fā)生破裂，增加PPH風(fēng)險(xiǎn)[11]。流產(chǎn)手術(shù)會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜造成傷害，反復(fù)的流產(chǎn)手術(shù)會(huì)增加子宮內(nèi)膜的損傷程度，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的修復(fù)能力降低，且會(huì)使子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，影響胎盤的正常附著和發(fā)育，從而增加PPH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。穿透型胎盤植入會(huì)破壞子宮肌層，進(jìn)一步削弱子宮的收縮能力，從而影響子宮的止血能力，還可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血管的異常擴(kuò)張和增生，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。在分娩過程中，穿透型胎盤植入的胎盤組織可能無法與子宮壁分離，導(dǎo)致胎盤殘留，導(dǎo)致PPH的發(fā)生[13]。本研究采用的超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分指標(biāo)包括剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤厚度、子宮肌層受侵犯程度、胎盤內(nèi)陷窩、胎盤與子宮肌壁間血流信號(hào)、可疑胎盤植入位置、可疑胎盤植入范圍、宮頸形態(tài)，超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分≥10分提示胎盤植入的深度和范圍較大，子宮肌層受損嚴(yán)重，從而加增PPH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且高評(píng)分患者往往伴隨著胎盤與子宮壁間血流信號(hào)異常，會(huì)增加出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。

綜上所述，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、穿透型胎盤植入及超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分均與PPP患者發(fā)生PPH有關(guān)，臨床應(yīng)注意監(jiān)測。

參考文獻(xiàn)

黎萍，梁旭霞.兇險(xiǎn)性前置胎盤不同胎盤附著部位對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志， 2022， 49（4）： 439-442.

李素霞，杜丹麗，王立群，等.胎盤附著部位與兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血的相關(guān)性及其危險(xiǎn)因素分析[J].疑難病雜志， 2019， 18（4）： 388-391.

王梨，盧瑩瑩.兇險(xiǎn)性前置胎盤的母嬰結(jié)局及其產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素分析[J].浙江創(chuàng)傷外科， 2023， 28（6）： 1043-1046.

謝媛，呂冉冉，姚付利，等. 兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦合并產(chǎn)后出血發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素的研究[J]. 中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2023， 14（6）： 7-11.

謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 8版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013： 58-59.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.胎盤植入診治指南（2015）[J].中華婦產(chǎn)科雜志， 2015， 50（12）： 970-972.

種軼文，張愛青，王妍，等.超聲評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測胎盤植入兇險(xiǎn)程度的價(jià)值[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 19（9）： 705-709.

徐亞楠，肖世金，劉偉. 80例兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的流行病學(xué)調(diào)查研究[J].中國婦幼保健， 2018， 33（24）： 5932-5935.

林海鷹，謝晶晶，周卡莎.兇險(xiǎn)性植入性前置胎盤影響因素分析[J].中國婦幼保健， 2021， 36（16）： 3804-3806.

余惠英，趙靜，金華，等.兇險(xiǎn)性前置胎盤患者妊娠期止血凝血功能特點(diǎn)及其對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)測價(jià)值[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志， 2022， 30（11）： 2016-2021.

潘劍芳.兇險(xiǎn)性前置胎盤合并產(chǎn)后出血的影響因素分析[J].中國婦幼保健， 2020， 35（10）： 1802-1804.

金曉丹，劉紅，張靖，等.兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦112例產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素[J].中國藥物與臨床， 2023， 23（10）： 670-673.

韓琪，馮碧波，付玉靜，等.兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血4例臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國臨床醫(yī)生雜志， 2023， 51（2）： 232-235.

沈詩薇，陳蔚，吳小蘭.分娩前超聲評(píng)分和子宮動(dòng)脈搏動(dòng)及阻力指數(shù)對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血的預(yù)測價(jià)值[J].貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2023， 48（9）： 1106-1111.