從燥痹致郁論治干燥綜合征伴抑郁的病機(jī)

【摘要】近年來，干燥綜合征（SS）患者數(shù)量呈逐年遞增的趨勢，已成為風(fēng)濕免疫疾病中第二常見疾病。目前，關(guān)于SS的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為是由免疫遺傳因素、病毒感染、內(nèi)分泌紊亂、環(huán)境因素和藥物因素等相互作用導(dǎo)致。西醫(yī)主要通過人工淚液、唾液替代品等緩解干燥癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，SS屬“燥痹”范疇，肝腎陰虛津虧為主要證候。另外，情志因素在SS疾病發(fā)展中具有重要作用，而肝腎辨治在郁證病理過程和治療中具有重要作用。臨床通過疏通氣機(jī)、調(diào)暢情志的中醫(yī)藥療法治療SS，可以達(dá)到改善病情、緩解癥狀、提高患者生活質(zhì)量的效果?；诖?，本研究將針對(duì)SS伴抑郁（燥痹致郁）的病機(jī)進(jìn)行全面分析，并從滋水涵木基本大法闡釋其臨床意義。

【關(guān)鍵詞】干燥綜合征；燥痹；郁證；肝腎虧虛；滋水涵木

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2025.01.0081.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.01.027

干燥綜合征（sj?gren’s syndrome，SS）是一種慢性炎癥自身免疫疾病，其發(fā)生可導(dǎo)致患者口干眼干，該病還可能累及腎、肺、神經(jīng)系統(tǒng)及消化道等多個(gè)器官，引起多系統(tǒng)的功能紊亂，需要綜合考慮患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療[1]。SS多考慮與免疫遺傳因素、病毒感染、內(nèi)分泌紊亂、環(huán)境因素和藥物因素等有關(guān)，這些因素共同導(dǎo)致SS的發(fā)生與發(fā)展。SS患者的常見癥狀包括肌肉無力、全身疼痛、干咳、胸悶、癲癇、肝炎、肝臟硬化與慢性腹瀉等，西醫(yī)多用免疫抑制劑、激素和人工淚液等進(jìn)行治療，主要為對(duì)癥治療。由于SS具有病程長、周期性、疾病多樣性和難以根治的特點(diǎn)，患者往往會(huì)產(chǎn)生抑郁情緒，激活神經(jīng)系統(tǒng)中的免疫細(xì)胞，誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子釋放，破壞體內(nèi)的免疫穩(wěn)態(tài)[2]。因此，情緒因素可影響SS患者的臨床療效[3]。中醫(yī)認(rèn)為，SS屬“燥證”范疇，SS的病因、病機(jī)較復(fù)雜，通常認(rèn)為燥痹以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，多因津液生成或輸布障礙所致，目前臨床多采用滋陰潤燥法治療燥痹。近年，關(guān)于中醫(yī)藥治療SS各種機(jī)制的研究不斷深入，而基于辨證論治的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，可為SS提供更全面的臨床證型及病機(jī)分析，以為臨床治療SS提供新的思路?；诖?，本研究將從中醫(yī)層面解釋SS伴抑郁的病機(jī)形成，并分析滋水涵木法對(duì)SS肝腎陰虛證候的重要作用，旨在為臨床提供參考。

1 燥痹中有關(guān)“郁”的病因病機(jī)

SS歸屬中醫(yī)“燥痹”“燥證”“燥毒”等范疇。從病因論，其病因主要包括外感如風(fēng)、熱、燥邪等陽邪，或素體陰虛津虧引起的內(nèi)燥。無論是“7+1病機(jī)”理論還是“陰虛為本、燥熱為標(biāo)”基本病機(jī)，均強(qiáng)調(diào)“腎主五液”[4-5]。古代諸多醫(yī)家也有關(guān)于情志致燥，而使津虧血少的論述。如清代石壽棠在《醫(yī)原》云：“七情不節(jié)，氣結(jié)、神傷、精損，及病時(shí)汗、吐、下太過，或久勞風(fēng)日之中，頻近爐火之旁，皆能燥傷津液”。明代醫(yī)家李梴在《醫(yī)學(xué)入門》曰：“燥分內(nèi)外，外因時(shí)值陽明燥令……內(nèi)因七情火燥……皆能偏助火邪，消爍血液?！鄙鲜鼍f明情志因素在燥證發(fā)病中起著重要作用，從病因病機(jī)均能找到“燥-郁”的關(guān)系。

中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)辨證施治，根據(jù)不同的病因和病機(jī)，采取相應(yīng)的治療策略。對(duì)于外感燥邪，常用的方法是疏風(fēng)清熱、潤燥解毒；對(duì)于內(nèi)燥，則多采用滋陰潤燥、養(yǎng)血生津的方藥。此外，情志調(diào)節(jié)也是治療的重要方面，通過心理疏導(dǎo)、調(diào)暢情志，以減少情志因素對(duì)疾病的影響。現(xiàn)代研究也表明，心理因素與免疫功能密切相關(guān)，情志的調(diào)節(jié)有利于改善患者的免疫狀態(tài)，從而對(duì)抗疾病[2]。因此，在治療SS時(shí)，綜合運(yùn)用藥物治療與心理干預(yù)，可以取得更好的療效。

2 燥痹致郁

SS長期反復(fù)的疾病特點(diǎn)，不僅會(huì)造成患者各種生理上的不適，如眼干、口干和關(guān)節(jié)疼痛等，也會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)與負(fù)性情緒，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，對(duì)SS患者的臨床療效與生活質(zhì)量造成影響?！秲?nèi)經(jīng)》有“五神藏”之說，若五臟氣血調(diào)和則人體精神行為活動(dòng)正常；若氣血失和可引起臟腑功能紊亂，五神失調(diào)可引起精神活動(dòng)失常。肝主血脈，燥痹的陰虛津虧導(dǎo)致的全身津液失和，肝的疏泄功能失常，氣機(jī)不暢，從而導(dǎo)致郁證的產(chǎn)生，氣機(jī)不能正常運(yùn)行，全身的津液精血不均或不暢，長期容易形成痰濕、血瘀，進(jìn)一步加重“燥象”與抑郁。

關(guān)于SS合并抑郁的研究顯示，SS患者更易出現(xiàn)焦慮、抑郁[6]。有臨床研究顯示，肺纖維化、甲狀腺功能減退癥、缺乏性貧血、抑郁癥等均為SS的常見并發(fā)癥[7]。Cui等[8]在焦慮/抑郁相關(guān)SS疾病因素的研究中，發(fā)現(xiàn)160例SS患者中有33.8%存在焦慮情緒，36.9%存在抑郁情緒；而Tarn等[9]關(guān)于SS患者的生活質(zhì)量研究也表明，SS患者經(jīng)常出現(xiàn)焦慮和抑郁的癥狀，患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量（HRQoL）降低，癥狀負(fù)擔(dān)的改善有可能對(duì)患者的長期HRQoL產(chǎn)生重大影響。

3 郁證致燥

中醫(yī)在探討疾病病因時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)情志因素的影響。情志病這一病名首見于張介賓的《類經(jīng)》，由于情志活動(dòng)異常影響氣機(jī)運(yùn)行，如《素問·舉痛論》說：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消……”證明情志失調(diào)導(dǎo)致氣機(jī)不暢、血?dú)馐Ш投轮T病。

郁證屬于情志病中的一類，狹義之郁是指因情志失暢、氣機(jī)郁滯導(dǎo)致的一系列“郁”的臨床癥狀，即情志之郁?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》將“主要臨床表現(xiàn)為神緒不寧、易驚、悲憂喜哭，或脅肋脹痛或竄痛，胸悶不舒，或悲憂喜哭、喜怒無常的一類病癥”定義為郁證。氣血津液及五臟理論郁證致氣血津液郁滯不通，從而導(dǎo)致肝腎臟腑功能失調(diào)加重“內(nèi)燥”之象而成燥痹。

3.1 情志因素引發(fā)氣機(jī)失調(diào)致燥

人體之氣運(yùn)動(dòng)不息，其基本形式有升降出入，簡稱氣機(jī)，升降出入正常運(yùn)行，氣機(jī)調(diào)暢，氣化過程才能有序進(jìn)行，保證人體各臟腑功能、精氣血津液功能的平衡協(xié)調(diào)。無論是《證治匯補(bǔ)》所述“故有病久而生郁者．亦有郁久而生病者”，還是王安道的：“凡病之起，多由于郁，郁者，滯而不通之義?！倍颊f明情志不遂導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣郁日久則生諸多變病。正如《靈樞·百病始生篇》所說：“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆……津液澀滯著而不去?！北砻髑橹局掠?，導(dǎo)致津液運(yùn)行不暢，則生內(nèi)燥；又因氣滯致瘀，瘀血致燥，而成痹象[3]。SS患者存在明顯的干燥癥狀，提示體內(nèi)的津血不足或者運(yùn)行失暢導(dǎo)致分布不均，由于情志因素加重內(nèi)燥使SS更纏綿難愈。

3.2 情志因素影響臟腑功能致燥

SS的基本病機(jī)為陰虛津虧，津液的分布代謝是氣與臟腑相互作用的結(jié)果，與肝臟關(guān)系最為密切[10]。長期籠罩在抑郁、焦慮等不良情緒的陰霾中，易導(dǎo)致肝氣不舒，影響肝膽經(jīng)的氣血運(yùn)行，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)。根據(jù)五行生克規(guī)律，由于情志抑郁、意志消沉影響肝的疏泄功能，肝為腎之子，子病及母，導(dǎo)致腎精虧虛，無以滋養(yǎng)肝陰，肝用不足則疏泄無力；腎精充足，得以濡養(yǎng)臟腑形體官竅保證功能正常。從整體上講，腎為“先天之本”，腎之陰陽體現(xiàn)生命的根本動(dòng)力，腎陰滋養(yǎng)各臟腑之陰。SS患者雖有口、舌、眼、外陰等不同部位的燥象，其根本源于腎[11]。若因情志郁結(jié)導(dǎo)致肝氣不舒?zhèn)澳I陰，則會(huì)加重肝腎陰虛津虧的SS病理基礎(chǔ)。

3.3 燥痹與郁證患病人群高度重疊

3.3.1 圍絕經(jīng)期女子與燥痹 SS的發(fā)病群體絕大多數(shù)是圍絕經(jīng)期女性，有研究顯示，雌激素不足可能是促使SS發(fā)病的高危因素[12]。隨著女子步入“七七天癸竭”的階段，其卵巢功能逐漸衰退，這是一個(gè)生理過程。在此期間，雌激素和孕激素的分泌量顯著減少，這對(duì)女性的身體產(chǎn)生多方面的影響。另外，下丘腦-垂體-卵巢之間的正常平衡關(guān)系失調(diào)，下丘腦和垂體功能亢進(jìn)，進(jìn)而引發(fā)情緒不穩(wěn)的表現(xiàn)，畏寒乏力的癥狀也日益明顯，即便是溫暖的天氣，也可能感到寒冷。還可能出現(xiàn)食欲減退，可表現(xiàn)為對(duì)曾經(jīng)喜愛的食物也提不起興趣。此外，汗液的分泌也會(huì)減少，導(dǎo)致皮膚變得干燥，失去往日的潤澤[13]。

有研究顯示，70%～75%的圍絕經(jīng)期女性證候特征表現(xiàn)為肝腎陰虛[14]。肝開竅于目，淚由肝精肝血所化，肝血及肝之津液充盈，溢于目竅則為淚液潤目，若肝陰血不足，淚液過少不足滋潤目竅，臨床常出現(xiàn)眼球干澀、視物模糊[15]?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云：“肝足厥陰之脈…… 布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙（指鼻咽部），連目系，上出額……”肝經(jīng)經(jīng)氣失舒或邪犯肝經(jīng)，出現(xiàn)循行部位的氣滯或郁火，如“循喉嚨”出現(xiàn)肝氣郁而化火則口干口苦；“連目系”由于經(jīng)氣不利， 則咽干眼部干澀?！芭右愿螢橄忍臁?，女子的經(jīng)孕帶產(chǎn)離不開肝經(jīng)調(diào)暢與否?！敖蜓础?，若先天不足，又因經(jīng)帶胎產(chǎn)耗傷氣血，導(dǎo)致肝血腎精更虧虛，津液無以化生出現(xiàn)全身津液不足證候，津受燥而乏，液失疏而凝；再若因外受六淫癘毒或內(nèi)傷飲食情志，致肝血腎精更虛，精血虧虛發(fā)為燥[16]。處于圍絕經(jīng)期的SS女性患者，由于機(jī)體內(nèi)津液分布不均，導(dǎo)致肝腎陰虛，再加之受體內(nèi)激素影響，更易出現(xiàn)肝郁而致情緒失暢。

3.3.2 圍絕經(jīng)期女子與郁證 女性體質(zhì)屬陰，得氣多郁，稟賦善懷，加之女子在經(jīng)期、孕期、產(chǎn)后、絕經(jīng)前后等時(shí)期，氣血變化急驟，易受情志影響，患者以女性居多[17]。女性進(jìn)入“七七天癸竭”之年，內(nèi)環(huán)境由于腎氣漸衰，天癸漸竭，不能充養(yǎng)沖任二脈，加之感受外燥，內(nèi)外環(huán)境的改變易導(dǎo)致腎陰陽平衡失調(diào)而發(fā)病。肝主疏泄，是維持人體氣機(jī)正常運(yùn)行的重要臟腑之一，肝郁氣滯是郁病發(fā)生的主要機(jī)制，若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯則發(fā)為郁病。腎陰虧損，陽氣上亢，水不涵木，肝失所養(yǎng)是圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性焦慮、抑郁情緒的主要病機(jī)之一。既往也有相關(guān)研究顯示，年老腎衰、肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，是圍絕經(jīng)期不良情緒的主要病機(jī)[18]。另有研究顯示，肝郁是焦慮、抑郁情緒共病的核心病機(jī)[19]。抑郁狀態(tài)下的圍絕經(jīng)期女性往往肝氣郁滯，體內(nèi)氣血津液運(yùn)行失和。長期的氣血津液分布不均或運(yùn)行不暢，將出現(xiàn)肝腎失養(yǎng)而加重陰虛，體內(nèi)諸“燥”而起。

《丹溪心法·六郁》64載：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”木性升發(fā)，主情志、出謀略，燥痹多發(fā)于40～50歲更年期女性，此階段女性情志不遂者居多，更易處于肝失疏泄、津布失常的狀態(tài)，日久氣郁化火成燥[20]。燥痹病久耗傷肝腎陰精，出現(xiàn)氣陰兩虛，病久難愈易致情志不舒，氣機(jī)郁結(jié)，郁而化熱則進(jìn)一步耗灼津液，與中醫(yī)郁證的病機(jī)不謀而合，體現(xiàn)“燥與郁”的相關(guān)性。中醫(yī)藥治療具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，應(yīng)用前景較好。

4 從肝腎陰虛津虧論治-滋水涵木的基本大法

根據(jù)相關(guān)專家共識(shí)[21]，將SS大致分為陰虛津虧證、氣陰兩虛證、陰虛內(nèi)熱證、燥瘀互結(jié)證和燥濕互結(jié)證。其中，肝腎陰虛津虧證最為常見，腎屬水，居下藏精，《景岳全書·傳忠錄》記載：“命門為元?dú)庵鹬蔽迮K之陰全憑腎水的滋養(yǎng)，五臟之陽全靠腎陽的激發(fā)。腎之陰陽為各臟腑陰陽之本。肝腎在生理功能上相互配合；從五行生克而論肝腎為母子關(guān)系。燥痹起于外燥者，邪氣首犯肺金，金盛乘木，從而影響肝的疏泄功能；責(zé)于內(nèi)燥者，肝屬春喜調(diào)達(dá)，春生之氣直受其害[22]。無論內(nèi)外燥邪，都會(huì)影響氣機(jī)運(yùn)行，肝的疏泄功能失常，從而出現(xiàn)全身氣機(jī)失調(diào)。氣能行津、化津，津液輸布受阻、化生不足，全身臟腑關(guān)節(jié)孔竅失于津液濡潤，影響正常功能，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛僵硬、孔竅干燥澀痛等痹象。

“滋水”就是補(bǔ)腎精；“涵木”就是通過補(bǔ)腎陰來補(bǔ)肝，肝腎虛證，補(bǔ)其腎，其在協(xié)調(diào)肝腎。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》載：“腎生骨髓，髓生肝”，人體內(nèi)如果腎水不足，不能滋養(yǎng)肝木，肝陰肝血虧虛，陰不制陽，虛陽浮上，稱“水不涵木”，若肝陽上亢，引發(fā)相火妄動(dòng)，久則可下劫腎陰。在這種情形下，加用滋養(yǎng)腎陰的藥物不單可補(bǔ)救陰虛的問題，還可以潛陽，使無根之火得以熄滅。明代醫(yī)家李中梓《醫(yī)宗必讀·乙葵同源論》云：“古稱乙癸同源，腎肝同治……相火有二，乃腎與肝……故知?dú)庥杏?，便是火者，愈知乙癸同源之義矣?！?/p>

有研究顯示，處于更年期的女性，由于性激素的改變更易引起抑郁癥[23]。臨床上，諸多醫(yī)家通過調(diào)暢氣機(jī)，補(bǔ)益肝腎來治療干燥綜合征合并抑郁情緒，如林悅靜等[24]應(yīng)用逍遙散方疏肝養(yǎng)血，從肝論治，發(fā)現(xiàn)患者病情控制理想；陶筱娟教授以肝腎為本，從氣論治貫穿SS的治療全程，發(fā)現(xiàn)對(duì)于中年SS女性患者，能夠起到疏肝通經(jīng)、津液布散的效果[25]。

針對(duì)該病肝腎陰虛的基本病機(jī)，當(dāng)以滋水涵木為基礎(chǔ)，達(dá)到潤燥生津，疏風(fēng)明目之效。

腎精蘊(yùn)含的元陰元陽是生命之本，是生命動(dòng)力的源頭。情志不舒者既有疾病狀態(tài)影響心理因素而致肝郁失暢的緣故，情緒長期抑郁的人會(huì)顯示出生機(jī)不足的征象，就像是“落入深井”或是“被困暗室”，也會(huì)有生命動(dòng)力不足的表現(xiàn)。因此，在補(bǔ)腎之精、滋肝之陰的基礎(chǔ)上，可以通過稍補(bǔ)腎陽激發(fā)生命活力，從而達(dá)到“益火之源而引火歸元”。滋陰求本的同時(shí)，還需補(bǔ)養(yǎng)氣血、通脈祛瘀以祛邪扶正，對(duì)肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)且伴有情緒抑郁的老年患者尤其合適。早在《千金藥方》中就記載孫思邈治療熱病時(shí)在寒冷藥物中加入辛熱藥物，如承氣湯、半夏湯均有一味辛熱藥物“桂心”。首次明確提出“引火歸元”這一治法最早是在《醫(yī)學(xué)心悟》所述內(nèi)火四法（達(dá)、滋、溫、引）中的引：“腎氣虛寒……當(dāng)以辛熱雜于壯水藥中導(dǎo)之下行所謂導(dǎo)龍入海，引火歸元”。

5 總結(jié)

對(duì)情緒所引起的疾病成因理論的剖析，不但為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于身心健康奠下理論基石，同時(shí)也構(gòu)成中醫(yī)學(xué)說的關(guān)鍵部分，將情志與SS的發(fā)病及治療聯(lián)系起來，對(duì)治療SS有更深刻的認(rèn)識(shí)。情志抑郁既是SS疾病進(jìn)展產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，也是加重疾病、使疾病纏綿難愈的病因之一，因此，在臨床診療時(shí)，需注重調(diào)節(jié)情志因素的影響。SS與中醫(yī)理論中的肝腎存在著脈脈相通的關(guān)系，是諸多醫(yī)家在多年臨床診療及用藥規(guī)律的觀察與總結(jié)中發(fā)現(xiàn)的，并提出肝腎陰虛津虧是SS的基本病機(jī)。針對(duì)該病機(jī)，“滋水涵木”治療大法體現(xiàn)中醫(yī)上的辨證論治、治病求本思想。深入探索辨證診治規(guī)律，豐富理論體系，為臨床治療干燥并抑郁患者提供更豐富堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，也為臨床用藥提供更系統(tǒng)的辨證施治。

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