內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織膠注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果及安全性觀察

【摘要】目的 探討內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織膠注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果。方法 選取2022年2月至2024年2月慶陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的70例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各35例。對(duì)照組患者行內(nèi)鏡下套扎術(shù)，觀察組患者行內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織膠注射。比較兩組患者療效、出血情況、凝血指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者整體療效、總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。兩組患者急性止血成功率、近期再出血率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者遠(yuǎn)期再出血率更低（Plt;0.05）。觀察組患者治療后D-二聚體（D-D）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平均升高，凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）均縮短（均Plt;0.05）；但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低（Plt;0.05）。結(jié)論 相較于單純實(shí)施內(nèi)鏡下套扎術(shù)，內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合組織膠注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血可減少遠(yuǎn)期再出血發(fā)生率，并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡下套扎術(shù)；組織膠；食管胃靜脈曲張；出血；安全性

【中圖分類號(hào)】R573 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2025.01.0138.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.01.045

食管胃底靜脈曲張主要是由慢性乙型肝炎、肝硬化引起肝組織重構(gòu)，門靜脈壓力升高所致，大部分門靜脈高壓由肝硬化引起。因此，肝硬化患者更易發(fā)生食管胃底靜脈曲張，這不僅會(huì)導(dǎo)致患者消化功能降低，還可能導(dǎo)致胃底靜脈破裂出血，輕者出現(xiàn)黑便，重者可能伴有嘔血等癥狀，更嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)失血性休克死亡[1-2]。傳統(tǒng)治療常采用壓迫止血的方式，并給予藥物降低門靜脈壓力。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下套扎術(shù)、硬化劑、組織膠的使用逐漸增多。內(nèi)鏡下套扎術(shù)是采用機(jī)械性閉合血管的方式，雖然操作簡(jiǎn)單、止血效果良好，但對(duì)于胃底曲張成團(tuán)靜脈，則無(wú)法有效一次性套扎，并且套環(huán)易脫落，可能會(huì)引起大出血[3]。組織膠是水樣固化物，具有操作簡(jiǎn)便、愈合效果良好的優(yōu)點(diǎn)，有利于促進(jìn)組織凝固，形成血栓，達(dá)到止血目的，但門靜脈壓力升高可導(dǎo)致多部位同時(shí)發(fā)生靜脈曲張，單純采用組織膠注射難以獲得良好的效果[4]，臨床上多采用聯(lián)合治療方案?；诖耍狙芯刻接懮鲜龇桨嘎?lián)合治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年2月至2024年2月慶陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的70例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各35例。對(duì)照組患者中男性22例，女性13例；年齡31～74歲，平均年齡（51.03±9.87）歲；出血次數(shù)2～7次，平均出血次數(shù)（3.48±1.01）次；靜脈曲張類型：食管、胃底、食管-胃分別為9例、4例、22例；病因：酒精性肝硬化、乙肝肝硬化、膽源性肝硬化、其他分別為6例、18例、4例、7例；Child-pugh肝功能分級(jí)[5]：A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)分別為4例、16例、15例。觀察組患者中男性21例，女性14例；年齡30～75歲，平均年齡（50.76±10.15）歲；出血次數(shù)1～6次，平均出血次數(shù)（3.55±1.03）次；靜脈曲張類型：食管、胃底、食管-胃分別為8例、3例、24例；病因：酒精性肝硬化、乙肝肝硬化、膽源性肝硬化、其他分別為7例、19例、3例、6例；Child-pugh肝功能分級(jí)：A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)分別為3例、15例、17例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)慶陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床診斷[6]；⑵均為首次接受治療；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；⑵合并其他消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缥赴?、消化性潰瘍等）者；⑶伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者；⑷合并免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者接受內(nèi)鏡套扎術(shù)。在內(nèi)鏡下確定靶血管和套扎點(diǎn)，每條曲張靜脈套扎點(diǎn)間隔1～2 cm，直至所有曲張靜脈被套扎，負(fù)壓吸引曲張靜脈至套扎環(huán)中繼續(xù)吸引直至視野充分變紅釋放套扎皮圈，套扎后解除負(fù)壓狀態(tài)，靜脈球變紫為套扎成功，盡量結(jié)扎所有曲張靜脈，有血栓者采用血栓下方套扎處理。觀察組患者接受內(nèi)鏡套扎聯(lián)合組織膠注射治療，內(nèi)鏡套扎術(shù)操作與對(duì)照組一致。食管曲張靜脈每點(diǎn)注射硬化劑——聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格：10 mL∶100 mg）3～10 mL，如曲張靜脈出血仍無(wú)緩解則在原點(diǎn)附近注射1 mL組織膠水（北京康派特醫(yī)療器械有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173024576，規(guī)格：栓塞型0.5 mL/支），拔針，用生理鹽水沖洗，止血1周后根據(jù)患者的實(shí)際情況決定是否給予套扎；胃底采用三明治法治療，于曲張靜脈團(tuán)近破裂口約5 mm處用一次性內(nèi)鏡用注射針（江蘇唯德康醫(yī)療科技有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173141366，型號(hào)：VDK-IN-23-230-2304-A）預(yù)充50%葡萄糖注射液穿刺曲張靜脈回抽有血，退出針芯，注射組織膠1.5 mL（根據(jù)曲張靜脈大小決定），然后注射50%葡萄糖注射液2.5 mL，見(jiàn)破口處有排膠，用注射針鞘觸曲張靜脈變硬，觀察無(wú)出血后吸引退鏡結(jié)束操作。兩組患者術(shù)后2周復(fù)查，之后于術(shù)后第1、3、6個(gè)月時(shí)復(fù)查，隨訪時(shí)間均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者療效。顯效：靜脈曲張完全消失，內(nèi)鏡檢查無(wú)殘留小血管，消化道黏膜呈正常色澤；有效：靜脈曲張基本消失，內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)殘留小血管；無(wú)效：靜脈曲張和內(nèi)鏡檢查結(jié)果無(wú)改善或加重[7]?？傆行?顯效率+有效率。⑵比較兩組患者止血情況。包括急性止血成功（內(nèi)鏡治療72 h內(nèi)術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血）、近期再出血（靜脈曲張消除前出血）和遠(yuǎn)期再出血（隨訪期間再發(fā)出血）。⑶比較兩組患者凝血指標(biāo)水平。采集患者靜脈血3 mL，以全自動(dòng)凝血分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：CX-9000）檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)（PLT）。采集兩組患者靜脈血3 mL，抗凝后采用離心機(jī)離心10 min（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心半徑為13 cm），取血漿以全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體（D-D），檢測(cè)時(shí)間均為治療前、治療后3 d。⑷比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率=[（發(fā)熱、咽喉痛、胸痛和潰瘍）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 兩組患者整體療效、總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者止血情況比較 兩組患者急性止血成功率、近期再出血率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者遠(yuǎn)期再出血率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者凝血指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者各凝血指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者治療后D-D、PLT水平均升高，PT、APTT均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

食管-胃底靜脈曲張破裂出血可導(dǎo)致大量血液迅速丟失，患者可能出現(xiàn)失血性休克，威脅患者生命安全，此外，食管-胃底靜脈曲張破裂出血還易引發(fā)肝硬化、肝性腦病等并發(fā)癥，加重病情。既往研究顯示，內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射雖可起到止血效果，但大劑量使用會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，而單純注射硬化劑堵塞靜脈并不充分，再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)比較高[8]。醫(yī)用組織膠固化速度快，封堵效果好，可達(dá)到快速阻斷血流和止血目的，而既往多采用三明治夾心法（碘油-組織粘合劑-碘油），但該方法容易引起異位栓塞[9]。因此，本研究采用高糖-組織膠-高糖三明治法，分析內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合組織膠注射的有效性和安全性，以期為臨床治療方案的選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率、急性止血成功率稍高于對(duì)照組，近期再出血率稍低于對(duì)照組，但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組遠(yuǎn)期再出血發(fā)生率更低，提示觀察組方案在預(yù)防遠(yuǎn)期再發(fā)出血上有良好的價(jià)值。既往臨床針對(duì)該病主要是實(shí)施單純內(nèi)鏡套扎術(shù)，具有定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、時(shí)間短和創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，并且進(jìn)行套扎處理可有效降低血流量，以此達(dá)到止血效果，但單純內(nèi)鏡套扎處理效果有一定局限性；在此基礎(chǔ)上給予組織膠注射，組織膠可快速聚合，固化、緊密鑲嵌在組織表面，可有效阻斷食管-胃底靜脈血流，降低靜脈壓力，控制出血[10]。既往有研究顯示，三明治夾心法注射組織粘合劑治療靜脈曲張破裂出血效果顯著，對(duì)兒童患者也有著較高的安全性，但容易誘發(fā)并發(fā)癥[11]。而本研究所采用的三明治法，可有效閉塞血管，迅速止血，具有不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)聯(lián)合內(nèi)鏡套扎術(shù)可使出血部位能夠迅速止血，改善患者預(yù)后，但聯(lián)合治療時(shí)需要注意操作步驟，需先對(duì)患者進(jìn)行注射組織膠治療，然后再進(jìn)行套扎處理，因組織膠降低門靜脈壓，再進(jìn)行套扎處理，可減少再出血，提高療效，改善預(yù)后。

PT、APTT水平異常表達(dá)提示患者凝血功能異常，出血、血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；D-D是血栓溶解物，血凝狀態(tài)與D-D表達(dá)有關(guān)；PLT在凝血、止血等過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者D-D、PLT、PT、APTT等凝血指標(biāo)均優(yōu)于同組治療前，提示聯(lián)合方案在改善血凝上有一定價(jià)值，而與對(duì)照組治療后相比，觀察組患者D-D、PLT水平稍高，PT、APTT水平稍低，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量較少有關(guān)。分析原因?yàn)?，?nèi)鏡套扎術(shù)使用皮圈結(jié)扎靜脈，機(jī)械作用讓血管閉塞，達(dá)到止血和預(yù)防出血目的，而給予組織膠可使靜脈兩側(cè)增粗，變白，可快速產(chǎn)生止血效果，改善血流循環(huán)，進(jìn)而達(dá)到抑制疾病進(jìn)展的目的，并且所采用的三明治法能夠靈活搭配，針對(duì)食管-胃底靜脈曲張不同情況都可進(jìn)行有效治療，從而保證治療效果[13-14]。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療方案能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，是一項(xiàng)安全有效的治療技術(shù)。內(nèi)鏡套扎術(shù)具有操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，但有研究顯示，與單純內(nèi)鏡套扎術(shù)相比，聯(lián)合注射組織膠并無(wú)降低并發(fā)癥的效果[15]，這與本研究結(jié)果存在差異。可能與本研究樣本量、個(gè)體存在差異有關(guān)，限制研究結(jié)果的外推性，后續(xù)研究需對(duì)此進(jìn)一步開展研究，以對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行再驗(yàn)證。

綜上所述，相較于單純實(shí)施內(nèi)鏡下套扎術(shù)，聯(lián)合組織膠注射可減少遠(yuǎn)期再出血，并具有較高安全性，值得臨床應(yīng)用。

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