病案教學(xué)法聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床帶教的價(jià)值

【摘要】目的 研究病案教學(xué)法（CBL）聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床帶教的價(jià)值，為臨床帶教工作提供參考。方法 選取2022年1月至2024年1月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院實(shí)習(xí)的80例實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組實(shí)習(xí)醫(yī)師行傳統(tǒng)帶教模式，觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師接受CBL聯(lián)合SP教學(xué)模式。記錄兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績、中文版批判性思維能力測量表（CTDI-CV）評分和對帶教的滿意度情況，并進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師各項(xiàng)考核評分均更高（均Plt;0.05）。觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師CTDI-CV評分各維度均高于對照組（均Plt;0.05）。觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師整體帶教滿意度高于對照組，總滿意率高于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 CBL聯(lián)合SP用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床帶教的效果較好，增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的批判性思維能力及對復(fù)雜病例的分析能力，提高對帶教老師的滿意度。

【關(guān)鍵詞】病案教學(xué)法；標(biāo)準(zhǔn)化病人；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；臨床帶教

【中圖分類號】G642 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.01.0132.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.01.043

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，闡述內(nèi)科疾病的病因病機(jī)、證候特征、辨證論治等內(nèi)容的臨床學(xué)科，不僅致力于揭示人體內(nèi)部的復(fù)雜機(jī)制，更強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐的緊密結(jié)合，確保診療活動(dòng)的科學(xué)性與準(zhǔn)確性[1-2]。因此，提升臨床教學(xué)質(zhì)量及培養(yǎng)知識(shí)、能力與素質(zhì)三者均衡發(fā)展的綜合應(yīng)用型人才，已成為目前中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革所面臨的核心挑戰(zhàn)與迫切任務(wù)。病案教學(xué)法（CBL）的核心在于借助真實(shí)或模擬的病例場景，激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)動(dòng)力，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師主動(dòng)探索、分析問題，并在團(tuán)隊(duì)合作中尋求解決方案。不僅能夠加深實(shí)習(xí)醫(yī)師對醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的理解，還能夠培養(yǎng)其臨床思維能力和解決實(shí)際問題的能力[3]。標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）能夠模擬真實(shí)患者的各種癥狀、病史及情緒狀態(tài)，為實(shí)習(xí)醫(yī)師營造高度真實(shí)的臨床實(shí)踐環(huán)境，不僅可提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床技能，還能夠增強(qiáng)其溝通技巧和人文關(guān)懷能力[4]。基于此，本研究將CBL與SP模式相結(jié)合，在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)中應(yīng)用，以期為該領(lǐng)域的臨床教學(xué)提供有價(jià)值的參考依據(jù)，推動(dòng)教學(xué)質(zhì)量的進(jìn)一步提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至2024年1月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院實(shí)習(xí)的80例實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組實(shí)習(xí)醫(yī)師年齡20～23歲，平均年齡（21.54±0.36）歲；男性 21 例，女性 19 例。觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師年齡20～23歲，平均年齡（21.56±0.35）歲；男性22例，女性18例。兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師年齡、性別資料比無差異（均Pgt;0.05），可比。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，實(shí)習(xí)醫(yī)師知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴首次參與中醫(yī)內(nèi)科的實(shí)習(xí)；⑵學(xué)習(xí)掌握與理解能力需處于正常水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴在帶教期間離職的實(shí)習(xí)醫(yī)師；⑵帶教期間缺席超過2次的實(shí)習(xí)醫(yī)師。

1.2 教學(xué)方法 對照組實(shí)習(xí)醫(yī)師行傳統(tǒng)帶教模式，按照既定的教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行學(xué)習(xí)。帶教教師在指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)床位管理的同時(shí)，也系統(tǒng)地教授中醫(yī)內(nèi)科的理論知識(shí)，并安排相應(yīng)的臨床技術(shù)實(shí)踐操作練習(xí)。觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師接受CBL聯(lián)合SP教學(xué)模式。帶教教師依據(jù)既定的CBL聯(lián)合SP教學(xué)路徑表，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師完成各階段的學(xué)習(xí)任務(wù)。⑴確立典型教學(xué)案例。帶教教師從中醫(yī)腦病中選出具有教學(xué)意義的典型案例（10例），指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師提前預(yù)習(xí)并掌握相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)。實(shí)習(xí)醫(yī)師將深入鉆研中醫(yī)腦病的基礎(chǔ)治療步驟，掌握治療方案和治療流程的核心理論。同時(shí)，還需對中醫(yī)腦病病房的環(huán)境配置、管理規(guī)章、職責(zé)安排及專科治療的執(zhí)行細(xì)節(jié)進(jìn)行全面了解。⑵在帶教教師的指導(dǎo)下，實(shí)習(xí)醫(yī)師對SP（8例）進(jìn)行中醫(yī)四診操作及全面的體格檢查，并展開深入的討論。實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)搜集SP的病史及臨床信息，通過靈活運(yùn)用中醫(yī)的望、聞、問、切四診技巧，結(jié)合體格檢查和輔助檢查結(jié)果，綜合分析后得出初步的診斷結(jié)論。依據(jù)對患者的評估結(jié)果，制訂出相應(yīng)的治療方案，并預(yù)測預(yù)后情況。在討論交流環(huán)節(jié)，負(fù)責(zé)管理患者的實(shí)習(xí)醫(yī)師向小組成員詳細(xì)匯報(bào)病例細(xì)節(jié)，帶教教師則負(fù)責(zé)引導(dǎo)分析病例中遇到的問題。實(shí)習(xí)醫(yī)師需主動(dòng)發(fā)言，確保充分表達(dá)團(tuán)隊(duì)中每個(gè)人的看法。帶教教師指導(dǎo)并點(diǎn)評討論中的問題。面對病例中的疑難問題，教師會(huì)組織小組進(jìn)行辯論，明確爭論焦點(diǎn)，小組成員需整合各自觀點(diǎn)，共同得出一致結(jié)論。⑶教師通過病例教學(xué)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行全面診斷和鑒別診斷，深入分析以增進(jìn)理解，在此基礎(chǔ)上，教師還會(huì)解答病例中的常見問題，并評估教學(xué)效果以確保達(dá)到教學(xué)目標(biāo)[5]。均于第4周進(jìn)行考核。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績。考核包括基礎(chǔ)理論知識(shí)、?？评碚撝R(shí)、中醫(yī)臨床接診能力和溝通交流能力共4個(gè)維度。基礎(chǔ)與?？评碚撝R(shí)考核：隨機(jī)抽取科室題庫中的中醫(yī)內(nèi)科知識(shí)課題測試，滿分為100分，得分≥80分表示理論知識(shí)達(dá)標(biāo)。中醫(yī)臨床接診能力考核：隨機(jī)選取接診內(nèi)容，滿分為100分，評分≥80分為合格。溝通交流能力考核：模擬真實(shí)情境，以現(xiàn)場提問的方式評估實(shí)習(xí)醫(yī)師在應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)狀況下的溝通能力，滿分為30分，評分≥20分為合格[6]。⑵比較兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師中文版批判性思維能力測量表（CTDI-CV）評分。CTDI-CV共包含認(rèn)知成熟度、分析能力、求知欲、系統(tǒng)化能力、自信心、尋求真相和開放思想7個(gè)維度，共70個(gè)條目，分?jǐn)?shù)范圍為1～6分，評分與實(shí)習(xí)醫(yī)師的批判性思維能力成正比強(qiáng)[7]。⑶比較兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師滿意度情況。采用自擬調(diào)查問卷（Cronbach’s α系數(shù)為0.860）評估，滿分100分，gt;80分為非常滿意，60～80分為滿意，lt;60分為不滿意?？倽M意率=滿意率+比較滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績比較 觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師各項(xiàng)考核評分均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師CTDI-CV評分比較 與對照組比較，觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師CTDI-CV各維度評分均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教滿意度情況比較 與對照組比較，觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師整體帶教滿意度更優(yōu)，總滿意率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)借助中醫(yī)理論，對內(nèi)科病證的病因、病機(jī)及其診治規(guī)律進(jìn)行深入剖析，其發(fā)展強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐的結(jié)合，從而指導(dǎo)臨床運(yùn)用中藥進(jìn)行有效治療[8]。中醫(yī)內(nèi)科的疾病種類繁多，病情復(fù)雜多變，對臨床醫(yī)師的理論素養(yǎng)和邏輯思維能力有著較高的要求。因此，探索更優(yōu)的臨床帶教模式對提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)、能力及素質(zhì)具有重要作用。故本研究探索CBL與SP相結(jié)合的教學(xué)模式，旨在推動(dòng)教學(xué)質(zhì)量的提升。

本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師各項(xiàng)考核評分均高于對照組，提示CBL聯(lián)合SP用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床帶教的價(jià)值更高，實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績較理想。分析原因?yàn)椋珻BL聯(lián)合SP能夠促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力的全面發(fā)展，使理論與實(shí)踐得以更好地融合。首先，CBL教學(xué)法通過引入真實(shí)或模擬的病案，實(shí)習(xí)醫(yī)師在分析討論中逐步掌握疾病的診斷、治療及預(yù)后評估等臨床技能，強(qiáng)調(diào)以實(shí)習(xí)醫(yī)師為中心，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)師主動(dòng)探索、積極思考，從而培養(yǎng)其獨(dú)立思考和解決問題的能力。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)領(lǐng)域，病案教學(xué)法能夠幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師深入理解中醫(yī)的辨證施治原則，學(xué)會(huì)靈活運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行臨床分析[9]。SP經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠模擬各種疾病的臨床表現(xiàn)和患者心理，使實(shí)習(xí)醫(yī)師能夠更真實(shí)地感受臨床氛圍，鍛煉其臨床溝通技巧和應(yīng)變能力。同時(shí)，SP還能根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)師的表現(xiàn)給予及時(shí)反饋，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師及時(shí)糾正錯(cuò)誤，提高臨床技能[10]。將CBL與SP相結(jié)合，既發(fā)揮CBL在培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力方面的優(yōu)勢，又利用SP在模擬真實(shí)臨床場景方面的特點(diǎn)，兩者相輔相成，共同提升中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床帶教的效果。這種教學(xué)模式能夠激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和積極性，提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力；同時(shí)，通過反復(fù)的實(shí)踐和反饋，實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床技能和綜合素質(zhì)也得到提升。

本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師CTDI-CV各維度評分均高于對照組，提示采用CBL聯(lián)合SP的教學(xué)方法可增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)師在批判性思維。分析原因可能與CBL的教學(xué)模式有關(guān)，CBL教學(xué)模式通過引入真實(shí)的或模擬的臨床病例，使實(shí)習(xí)醫(yī)師置身于復(fù)雜的醫(yī)療情境中，面對具體問題時(shí)需要綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行分析、判斷與決策，提升批判性思維能力。實(shí)習(xí)醫(yī)師在分析病例的過程中，不斷地質(zhì)疑、假設(shè)、驗(yàn)證，逐步構(gòu)建起自己的臨床思維框架，進(jìn)而在面對復(fù)雜多變的病情時(shí)能夠保持冷靜、理性的態(tài)度，進(jìn)行科學(xué)合理的判斷。另外，SP作為模擬的真實(shí)患者，其表現(xiàn)具有高度的仿真性和可控性，能夠根據(jù)教學(xué)需求，準(zhǔn)確模擬各種臨床癥狀和體征，為實(shí)習(xí)醫(yī)師提供實(shí)踐機(jī)會(huì)。在與SP的互動(dòng)過程中，實(shí)習(xí)醫(yī)師需要仔細(xì)觀察、耐心詢問、詳細(xì)記錄，并結(jié)合中醫(yī)理論進(jìn)行綜合分析，這一過程可有效提高其病例分析能力。同時(shí)，SP還能根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)師的表現(xiàn)給予及時(shí)反饋，幫助其及時(shí)糾正錯(cuò)誤，鞏固學(xué)習(xí)成果。CBL與SP的聯(lián)合應(yīng)用還促進(jìn)教學(xué)資源的優(yōu)化配置。通過精心設(shè)計(jì)的病例和高度仿真的SP，教師可以更高效地傳授臨床知識(shí)和技能，減少對真實(shí)患者資源的依賴[11]。

本研究結(jié)果還顯示，與對照組比較，觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教滿意度均更優(yōu)，提示CBL聯(lián)合SP模式能夠提升實(shí)習(xí)醫(yī)師對帶教老師的滿意度，進(jìn)而營造和諧的帶教氛圍，并有效促進(jìn)帶教質(zhì)量的提升。分析原因?yàn)椋珻BL與SP模式的結(jié)合，通過模擬真實(shí)臨床場景，使實(shí)習(xí)醫(yī)師能夠更直觀地面對和解決問題，這種“實(shí)戰(zhàn)”體驗(yàn)極大地增強(qiáng)其學(xué)習(xí)積極性和參與度。同時(shí)，帶教老師在此過程中不僅是知識(shí)的傳授者，更是引導(dǎo)者和輔助者，通過精心設(shè)計(jì)的病例和SP的模擬，使實(shí)習(xí)醫(yī)師主動(dòng)思考、積極討論，從而加深學(xué)生對專業(yè)知識(shí)的理解和記憶。此外，該模式還促進(jìn)師生之間的交流與互動(dòng)。在病例討論和角色扮演過程中，實(shí)習(xí)醫(yī)師能夠直接向帶教老師提出疑問，獲得及時(shí)的解答和指導(dǎo)，這種即時(shí)的反饋機(jī)制有利于快速糾正錯(cuò)誤、掌握正確的學(xué)習(xí)方法[12]。同時(shí)，帶教老師也能從實(shí)習(xí)醫(yī)師的表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)調(diào)整教學(xué)方案，實(shí)現(xiàn)因材施教。CBL與SP模式的結(jié)合有利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床思維能力和決策能力。通過模擬真實(shí)情境中的病情判斷、治療選擇等過程，實(shí)習(xí)醫(yī)師能夠逐步建立起系統(tǒng)的臨床思維框架，學(xué)會(huì)在復(fù)雜多變的臨床環(huán)境中做出合理的決策。

綜上所述，在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床帶教中，運(yùn)用CBL聯(lián)合SP的模式具有更高的教學(xué)價(jià)值，不僅能夠增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)和批判性思維能力，還能提升對帶教老師的滿意度。

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