社區(qū)慢性病共病藥物治療決策的困境與應(yīng)對(duì)路徑

【摘要】 慢性病共病是指?jìng)€(gè)體同時(shí)患有2種及以上的慢性疾病。共病患者常聯(lián)用多種藥物治療，給社區(qū)全科醫(yī)生的科學(xué)用藥決策帶來(lái)了挑戰(zhàn)。本文分析了社區(qū)共病藥物治療決策困境形成的原因與影響因素，并提出了一種動(dòng)態(tài)的綜合性決策框架，即共病藥物治療決策框架（MDMF）。該框架由社區(qū)全科醫(yī)生接診共病患者的5個(gè)階段構(gòu)成，包括“健康問(wèn)題回顧”“用藥綜合評(píng)估”“醫(yī)患共同決策”“藥物治療記錄”和“安排隨訪計(jì)劃”。MDMF能夠促使社區(qū)全科醫(yī)生為共病患者制定個(gè)體化的藥物治療方案，但也對(duì)其診療能力提出了一定要求。因此，建議對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生開(kāi)展以MDMF為核心的培訓(xùn)、提供決策輔助支持，并采取合理的激勵(lì)與監(jiān)督措施，推動(dòng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供以患者為中心的藥物治療方案，提升藥物治療的安全性和有效性，減輕患者的治療負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】 慢性病共?。凰幬镏委煕Q策；決策模型；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；全科醫(yī)生

【中圖分類號(hào)】 R 36 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0356

Dilemmas and Coping Strategies in Medication Decision-making for Multimorbidity in the Community

XIA Yu1，LUO Yuan2，LI Zhengrong3，ZHOU Xinmei4，TONG Yuling4，ZHAO Yang5，6*，XU Zhijie4*

1.Department of General Practice，Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036，China

2.Xiaoying Community Health Service Center of Shangcheng District，Hangzhou 310009，China

3.Department of Pharmacy，Linyi People's Hospital，Linyi 276000，China

4.Department of General Practice，the Second Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310009，China

5.The George Institute for Global Health，University of New South Wales，Sydney 2050，Australia

6.School of Population and Global Health，University of Melbourne，Melbourne 3010，Australia

*Corresponding authors：ZHAO Yang，Researcher/Doctoral supervisor；E-mail：Wzhao@georgeinstitute.org.cn

XU Zhijie；E-mail：zhijiexu@zju.edu.cn

【Abstract】 Multimorbidity refers to an individual suffering from two or more chronic diseases simultaneously. Patients with multimorbidity refers often require the concurrent use of multiple medications，posing a challenge to community general practitioners in making scientific medication decisions. This paper analyzes the reasons and influencing factors that lead to the dilemmas in medication decision-making for patients with multimorbidity in the community. It also proposes a dynamic and comprehensive decision-making framework known as the Medication Decision-making for Multimorbidity Framework（MDMF）. The framework consists of five stages in the process of community general practitioners treating patients with multimorbidity，which include \"Health problems review\"\"Comprehensive medication assessment\"\"Shared decision-making\"\"Medication therapy recording\"，and \"Follow-up arrangement\". The MDMF facilitates the development of individualized medication therapy for patients with multimorbidity by community general practitioners，but it also places certain demands on their capabilities. Therefore，it is recommended to provide training for community general practitioners centered on the MDMF，offer decision-making support，and implement reasonable incentives and supervision measures. This is expected to promote primary care institutions to provide patient-centered medication therapy，enhance its safety and efficacy，and alleviate the treatment burden on patients.

【Key words】 Multiple chronic conditions；Medication decision-making；Decision-making model；Community health services；General practitioners

慢性病共?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱共病）是指?jìng)€(gè)體同時(shí)患有2種或2種以上的慢性疾?。?］。全球約有三分之一的人患有共病，我國(guó)大陸地區(qū)居民共病患病率為36.3%，且患病率隨年齡的增長(zhǎng)而顯著升高［2-3］。藥物治療是控制共病的主要手段。由于共病患者常聯(lián)用多種藥物，不適當(dāng)用藥和潛在的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，帶來(lái)了一系列的健康與治療負(fù)擔(dān)問(wèn)題［4］。研究顯示，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的共病患者比例達(dá)58%，社區(qū)全科醫(yī)生需要同時(shí)綜合管理多個(gè)系統(tǒng)的疾病，兼顧多種健康問(wèn)題的治療決策，并提供長(zhǎng)期、連續(xù)和個(gè)體化的管理，是共病患者合理用藥的“守門(mén)人”［5］。相比于綜合醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源更為有限，社區(qū)全科醫(yī)生專業(yè)能力相對(duì)不足，社區(qū)患者的個(gè)體差異更大，能否為共病患者守好“用藥關(guān)”面臨重大挑戰(zhàn)。

與單一疾病患者相比，共病患者藥物治療的不確定性增加，其面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)、獲益和負(fù)擔(dān)可能發(fā)生顯著改變［6］。如何合理評(píng)估藥物治療的預(yù)期獲益是否超過(guò)對(duì)患者可能產(chǎn)生的負(fù)面影響和傷害，是社區(qū)全科醫(yī)生面臨的決策困境。既往臨床決策模式主要聚焦于單一疾病，尚缺乏應(yīng)用動(dòng)態(tài)的綜合性決策體系來(lái)合理評(píng)估共病患者藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)和獲益。本文分析了共病藥物治療決策困境形成的內(nèi)在機(jī)制和影響因素，提出一種應(yīng)對(duì)該決策困境的理論框架，以期推動(dòng)社區(qū)全科醫(yī)生為共病患者制定以患者為中心的藥物治療方案，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。

1 共病藥物治療的決策困境

1.1 困境形成的內(nèi)在機(jī)制

1.1.1 藥物和疾病之間相互作用：共病患者面臨多種疾病并存的情況，疾病之間可能存在交互作用；同時(shí)，針對(duì)不同疾病的藥物治療使得決策變得更為復(fù)雜，藥物與疾病、藥物與藥物之間的相互作用可能導(dǎo)致藥效降低或不良反應(yīng)增加［6］。例如，對(duì)于高血壓合并慢性腎功能不全的患者，慢性腎病引起血壓升高，而高血壓引起腎功能進(jìn)一步惡化；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是控制血壓的常用藥物，但應(yīng)用于合并中重度腎功能不全的患者時(shí)有加速腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)；此外，慢性腎功能不全的患者常使用醛固酮拮抗劑，與ACEI聯(lián)用時(shí)增加高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于高血壓合并慢性腎功能不全的患者，ACEI的使用一般從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血肌酐和血鉀水平調(diào)整劑量或更換藥物。

1.1.2 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與獲益的認(rèn)知偏差：在為共病患者選擇藥物治療時(shí)，醫(yī)患雙方均可能存在對(duì)藥物獲益和風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知偏差，給科學(xué)決策帶來(lái)挑戰(zhàn)。在制定治療方案時(shí)，全科醫(yī)生可能受到個(gè)人專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，傾向于選擇自己熟悉的治療藥物，導(dǎo)致其高估藥物的治療效果，而對(duì)共病患者個(gè)體治療的實(shí)際獲益評(píng)估不足［7］。例如，對(duì)于同時(shí)罹患高血壓和糖尿病的共病患者，部分全科醫(yī)生由于認(rèn)可β-受體阻滯劑對(duì)高血壓的控制效果，而可能忽視藥物對(duì)血糖控制的負(fù)面影響及掩蓋低血糖癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，患者對(duì)藥物治療的認(rèn)知?；谟盟庴w驗(yàn)和主觀感受，無(wú)法準(zhǔn)確判斷用藥風(fēng)險(xiǎn)，因而可能因?yàn)槎唐趦?nèi)癥狀緩解而忽視長(zhǎng)期用藥可能帶來(lái)的不良反應(yīng)，或者因?yàn)閾?dān)心藥物不良反應(yīng)而拒絕必要的治療。

1.1.3 治療負(fù)擔(dān)過(guò)高導(dǎo)致依從性下降：共病的存在使得患者的治療方案變得復(fù)雜，這不僅增加了患者的治療負(fù)擔(dān)，也可能導(dǎo)致患者對(duì)治療的依從性降低，致使藥物治療方案的實(shí)際獲益和風(fēng)險(xiǎn)缺乏可控性［8］。例如，患有糖尿病和哮喘的患者可能需要同時(shí)服用降糖、解痙、平喘等藥物，且藥物的使用時(shí)間、劑量和方式可能各不相同，加之定期復(fù)查帶來(lái)的不便，顯著增加了其治療負(fù)擔(dān)。隨著患者病情的發(fā)展，可能需要更頻繁的醫(yī)療干預(yù)，如門(mén)診隨訪、檢查和調(diào)整治療方案，不僅消耗了患者大量的時(shí)間和精力，還可能導(dǎo)致生活質(zhì)量下降［9］。共病患者可能會(huì)因?yàn)閾?dān)心多種藥物聯(lián)用的不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)開(kāi)支以及對(duì)長(zhǎng)期治療的不確定性感到焦慮和恐懼，這些心理因素也可能進(jìn)一步影響其遵循治療方案的意愿，從而降低依從性［10］。

1.2 藥物治療決策的阻礙因素

1.2.1 醫(yī)生因素：對(duì)藥物治療的認(rèn)知不足是醫(yī)生層面常見(jiàn)的阻礙因素，這可能導(dǎo)致全科醫(yī)生無(wú)法充分理解合理用藥的重要性，影響其選擇和調(diào)整治療方案的能力。同時(shí)，全科醫(yī)生對(duì)于藥物治療潛在不良后果的擔(dān)憂，將導(dǎo)致在藥物治療決策上采取保守的態(tài)度，避免使用風(fēng)險(xiǎn)不確定的治療方案，盡管此方案可能有明確的獲益，因而限制了其為患者提供最佳治療方案的意愿和能力［11］。治療慣性是另一項(xiàng)常見(jiàn)的阻礙因素，是指全科醫(yī)生在面對(duì)患者的個(gè)體差異和病情變化時(shí)，仍然繼續(xù)沿用原有的治療方案。有研究顯示，社區(qū)全科醫(yī)生不愿意更改其他醫(yī)療專業(yè)人員開(kāi)具的藥物處方現(xiàn)象較為普遍［12］。此外，社區(qū)全科醫(yī)生缺乏與患者的有效溝通會(huì)減少患者對(duì)治療的理解和信任，從而影響患者對(duì)治療方案的接受程度和依從性，無(wú)法充分參與到治療決策過(guò)程中［13］。

1.2.2 患者因素：患者對(duì)藥物治療的錯(cuò)誤認(rèn)知及相關(guān)行為是治療決策的阻礙因素。首先，患者對(duì)藥物不良反應(yīng)和潛在風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足，可能導(dǎo)致其在錯(cuò)誤醫(yī)療健康信息的影響下，對(duì)某些藥物治療抱有過(guò)于樂(lè)觀的態(tài)度，而對(duì)全科醫(yī)生提出的治療方案持有較強(qiáng)抵觸心理［14］。部分患者在長(zhǎng)期使用某些藥物后形成生理或心理上的依賴，促使其在沒(méi)有充分治療指征的情況下，堅(jiān)持要求使用特定藥物，采用鬧情緒、托關(guān)系或投訴等各種方式，迫使全科醫(yī)生在滿足患者需求和維護(hù)患者健康之間做出艱難的抉擇［15］。同時(shí)，患者由于對(duì)藥物治療方案的誤解或?qū)赡馨l(fā)生的不良后果的恐懼，可能會(huì)拒絕醫(yī)生提出治療方案調(diào)整建議，致使合理的藥物治療決策無(wú)法順利實(shí)施［14］。

1.2.3 技術(shù)因素：技術(shù)支持不足是共病藥物治療科學(xué)決策的重大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)有臨床指南大多針對(duì)單一疾病，而有關(guān)共病狀態(tài)下藥物相互作用與綜合治療方案的指導(dǎo)卻相對(duì)缺乏［16］。多病共存狀態(tài)下，治療選擇、適應(yīng)證判斷以及療效評(píng)估的準(zhǔn)確性受到影響，基于臨床指南為共病患者做出的藥物治療決策，可能因?yàn)榧膊∨c藥物的相互作用而增加不良反應(yīng)發(fā)生率。此外，部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥系統(tǒng)信息化建設(shè)存在滯后性，使得社區(qū)全科醫(yī)生在決策時(shí)缺乏必要的技術(shù)支持。在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，社區(qū)全科醫(yī)生常難以獲得電子化智能審方系統(tǒng)的支持，甚至缺少電子藥物說(shuō)明書(shū)的配備，不利于其快速準(zhǔn)確地評(píng)估藥物相互作用和潛在不良反應(yīng)［17］。

1.2.4 環(huán)境因素：醫(yī)療環(huán)境中存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題一定程度上同樣影響了決策質(zhì)量。首先，醫(yī)療專業(yè)人員之間的協(xié)作不足可能導(dǎo)致社區(qū)全科醫(yī)生難以獲得全面的醫(yī)療信息和專業(yè)支持，降低了藥物治療方案的一致性和連貫性，影響治療的整體效果［18］。其次，社區(qū)醫(yī)療資源的有限性，如藥品種類的限制、檢查和監(jiān)測(cè)設(shè)備的不足，限制了社區(qū)全科醫(yī)生在治療選擇上的靈活性，使得其在部分情形下無(wú)法為患者提供最適合的治療方案［11］。再者，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)不合理用藥的審查與管理方面存在不足。缺乏有效的審查和管理機(jī)制，可能導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)奶幏叫袨椋焕谧龀龊侠淼乃幬镏委煕Q策［19］。最后，部分地區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診工作量較大，社區(qū)全科醫(yī)生可能需要在有限的時(shí)間內(nèi)處理大量患者，高負(fù)荷的工作狀態(tài)將導(dǎo)致社區(qū)全科醫(yī)生無(wú)法為共病患者提供足夠全面細(xì)致地評(píng)估和溝通，從而影響決策質(zhì)量［20］。

2 共病藥物治療決策的應(yīng)對(duì)路徑

2.1 現(xiàn)有決策模型存在局限性

為應(yīng)對(duì)不斷增長(zhǎng)的慢性病診療復(fù)雜需求，國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了多種決策框架或模型，以促進(jìn)醫(yī)療決策的合理化。醫(yī)務(wù)人員與患者共同參與決策的方式契合“以患者為中心”的理念，尤為適用于慢性病的治療和管理。1980年，加拿大學(xué)者CHARLES等［21］提出的醫(yī)患共同決策理論是共同參與決策模式的首個(gè)理論框架，其將醫(yī)療決策分為信息交流、協(xié)商和做出決策三個(gè)階段，并于1999年在修訂版中明確了治療決策過(guò)程中的不同步驟和方法。此后，其他醫(yī)療決策模型被相繼提出，大體上可分為2類。

第一類模型側(cè)重于醫(yī)患之間通過(guò)溝通與合作達(dá)成共識(shí)和決策。此類通常強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的共享性和平等性，鼓勵(lì)全科醫(yī)生提供醫(yī)療選擇，并支持患者表達(dá)自己的偏好和價(jià)值觀。經(jīng)典模型包括“Three-Talk模型”“Tiggelbout模型”等，其步驟設(shè)計(jì)簡(jiǎn)潔明了，適合在時(shí)間緊迫的臨床環(huán)境中使用，促使醫(yī)生從單一關(guān)注疾病本身轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合考慮患者個(gè)人情況、家庭狀況及治療偏好，與患者共同制定決策方案［22-23］。然而，此類模型慢性病治療決策中存在一定的局限性，特別是在面對(duì)多病共存的患者時(shí)，未能提供足夠的科學(xué)依據(jù)處理不同疾病間的相互作用以及藥物間的潛在影響。

第二類模型側(cè)重于為患者提供醫(yī)療信息和決策支持工具。這類模型旨在幫助患者理解其疾病狀況和治療選擇，并在此基礎(chǔ)上做出基于充分信息的決策?！颁滋A決策支持框架”和“Makoul模型”等均屬于此類模

型［24-25］，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方在決策過(guò)程中的共同參與，但這一過(guò)程的有效性建立在患者具有較高的決策參與意愿和健康知識(shí)水平，同時(shí)醫(yī)生能夠?yàn)榛颊咛峁┏渥愕臅r(shí)間以深思熟慮。在時(shí)間和資源緊張的社區(qū)醫(yī)療環(huán)境下，此類模型面臨推廣限制。并且，其同樣未能解決共病患者所面臨的復(fù)雜藥物治療難題。因此，為了克服現(xiàn)有決策模型的限制，有必要綜合考慮不同醫(yī)療決策模型的優(yōu)勢(shì)，并結(jié)合藥物治療的科學(xué)方法，構(gòu)建一個(gè)更為全面且可行的理論模型。

2.2 共病藥物治療決策框架（Medication Decision-making for Multimorbidity Framework，MDMF）

為應(yīng)對(duì)共病患者在藥物治療中的決策困境，本課題組通過(guò)專家函詢和面向社區(qū)全科醫(yī)生的調(diào)研，設(shè)計(jì)了一個(gè)動(dòng)態(tài)的綜合性決策框架——MDMF，如圖1所示。MDMF涵蓋了社區(qū)全科醫(yī)生在接診共病患者時(shí)的5個(gè)關(guān)鍵階段，包括“健康問(wèn)題回顧”“用藥綜合評(píng)估”“醫(yī)患共同決策”“藥物治療記錄”和“安排隨訪計(jì)劃”。當(dāng)發(fā)生患者被診斷出新的疾病、調(diào)整了用藥方案、出現(xiàn)了藥物不良事件或?qū)膊『陀盟幱酗@著的偏好變化等情況時(shí)，社區(qū)全科醫(yī)生需要從全面回顧健康問(wèn)題開(kāi)始，按照MDMF的5個(gè)階段重新進(jìn)行決策。這一動(dòng)態(tài)過(guò)程確保了患者能夠及時(shí)獲得個(gè)性化的治療方案，從而實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果。表1列舉了MDMF建議的社區(qū)全科醫(yī)生為共病患者實(shí)施科學(xué)藥物治療決策的要點(diǎn)。

2.2.1 健康問(wèn)題回顧：全面掌握共病患者的健康問(wèn)題是做出合理評(píng)估和用藥決策的前提，該階段涉及方面內(nèi)容包括：患者個(gè)人信息、臨床信息和用藥體驗(yàn)。掌握患者個(gè)人信息的目的在于確定患者的身份和基本情況，個(gè)人信息通常記錄在電子病歷系統(tǒng)或健康檔案中，包括但不限于年齡、性別、身高、體質(zhì)量等基本特征，這與藥物的使用劑量直接相關(guān)，因?yàn)槠渲苯佑绊懰幬镌隗w內(nèi)的分布和代謝。此外，生活狀況是個(gè)人信息的重要方面，患者的家庭背景、醫(yī)療保險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持等是影響共病管理的關(guān)鍵因素，直接影響到治療方案的可行性、可接受性和有效性。

根據(jù)信息來(lái)源的不同，臨床信息可分為患者報(bào)告信息和臨床記錄信息?；颊邎?bào)告信息是通過(guò)患者口述獲得的，包括就診原因、癥狀、疾病既往史、手術(shù)史、個(gè)人史、過(guò)敏史、家族史和治療經(jīng)過(guò)等，為社區(qū)全科醫(yī)生提供了全面評(píng)估患者的關(guān)鍵資料。臨床記錄信息則包括各類實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和醫(yī)生的體格檢查結(jié)果，是判斷藥物適應(yīng)證和療效的重要依據(jù)，同時(shí)也可用于監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，如肝腎功能損傷等，在選擇藥物前做出準(zhǔn)確的判斷和調(diào)整。社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)分析患者本次就診需求與過(guò)去健康事件之間的相關(guān)性，并據(jù)此制定后續(xù)的溝通策略。

用藥體驗(yàn)是用于評(píng)估患者治療需求的基本信息，對(duì)患者是否決定用藥以及用藥方式具有重要影響。患者的用藥體驗(yàn)可以從三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估：既往用藥、當(dāng)前藥物治療方案以及患者對(duì)藥物治療的理解和態(tài)度。對(duì)于既往用藥，社區(qū)全科醫(yī)生需要重點(diǎn)關(guān)注患者既往使用藥物的依從性和治療效果，以及是否出現(xiàn)過(guò)藥物不良反應(yīng)，從而了解患者的藥物耐受性和可能發(fā)生的藥物相互作用；當(dāng)前藥物治療方案包括患者正在使用的所有藥物、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、保健品等物品的名稱、用法及其適應(yīng)證。在接診過(guò)程中，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)有意識(shí)地了解患者對(duì)當(dāng)前疾病和藥物治療的期望和顧慮，有助于與患者快速建立信任關(guān)系，為初步擬定治療方案明確合理的方向。

2.2.2 用藥綜合評(píng)估：基于收集到的健康問(wèn)題，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)從多個(gè)方面綜合評(píng)估共病患者的藥物治療方案是否能夠達(dá)到治療目標(biāo)，即藥物的適應(yīng)證是否合適，藥品是否有效、安全，以及患者是否愿意并能夠遵醫(yī)囑服用藥物。社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)首先考慮患者的整體健康狀況，以確保藥物的使用是適宜的，并且符合患者的個(gè)體化治療需求。具體而言，是要明確患者的健康問(wèn)題是否與用藥相關(guān)，或者是否能夠通過(guò)藥物治療進(jìn)行解決或預(yù)防，確保所有正在使用的藥物均有明確的適應(yīng)證，并且與患者的病情相匹配，以及識(shí)別出患者是否存在尚未得到治療的病癥。

在評(píng)估共病患者藥物治療的安全性時(shí)，社區(qū)全科醫(yī)生需綜合考慮藥物的用法、劑量、用藥時(shí)間以及患者用藥后是否出現(xiàn)了不良反應(yīng)，例如皮疹、惡心、嘔吐、頭暈等癥狀?？刹捎玫姆椒òㄖ苯釉儐?wèn)患者或其家屬，或通過(guò)定期監(jiān)測(cè)患者的臨床指標(biāo)，如肝腎功能、血壓和血糖水平等，以評(píng)估藥物不良反應(yīng)。在處理用藥相關(guān)問(wèn)題時(shí)，特別注意檢查藥物的劑量、用藥頻率以及用藥時(shí)間等藥品用法上是否存在不當(dāng)之處。同時(shí)，評(píng)估患者是否存在藥物與疾病、藥物與藥物之間的潛在相互作用是必不可少的，這通常需要對(duì)患者當(dāng)前的用藥清單進(jìn)行詳細(xì)審查，來(lái)判斷其相關(guān)性，并在必要時(shí)查詢相關(guān)藥物相互作用數(shù)據(jù)庫(kù)，以滿足對(duì)共病患者藥物治療安全性的

評(píng)估。

依從性是評(píng)估共病藥物治療狀況的關(guān)鍵指標(biāo)，其反映了患者遵醫(yī)囑正確使用藥物的程度。社區(qū)全科醫(yī)生可以采取多種方法來(lái)評(píng)估患者的用藥依從性，包括直接詢問(wèn)患者，了解其是否按時(shí)服藥、是否有遺漏或額外服用藥物的情況，觀察患者的藥物使用記錄和藥品剩余情況等。在條件允許的情況下，還可以使用一些標(biāo)準(zhǔn)化工具，如普通用藥依從性量表（General Medication Adherence Scale，GMAS），更精確地評(píng)估患者是否按時(shí)和正確使用藥物［26］。GMAS有助于識(shí)別影響依從性的因素，從而促使醫(yī)生采取相應(yīng)的干預(yù)措施。在評(píng)估依從性的過(guò)程中，社區(qū)全科醫(yī)生還需要考慮患者是否承受著過(guò)重的藥物治療負(fù)擔(dān)。為此，可以使用慢性病共存治療負(fù)擔(dān)問(wèn)卷（Multimorbidity Treatment Burden Questionnaire，MTBQ）等工具，快速明確患者的治療負(fù)擔(dān)情況［27］。

2.2.3 醫(yī)患共同決策：醫(yī)患共同決策是MDMF的核心環(huán)節(jié)，首要步驟是確立醫(yī)患共同認(rèn)可的治療目標(biāo)。治療目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)基于患者的疾病狀況、生活方式、個(gè)人偏好以及相關(guān)并發(fā)癥制定。當(dāng)共同治療目標(biāo)確定后，醫(yī)患溝通將聚焦于如何實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，包括藥物的選擇及相關(guān)生活習(xí)慣的改變等。在盡可能減少對(duì)患者日常生活干擾的前提下，醫(yī)生向患者提供必要的指導(dǎo)與支持，幫助其實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。在時(shí)間有限的門(mén)診環(huán)境中，社區(qū)全科醫(yī)生需要幫助患者識(shí)別并優(yōu)先解決最關(guān)鍵的健康問(wèn)題。每次門(mén)診集中討論1～2個(gè)重要問(wèn)題，而非試圖一次性解決所有問(wèn)題，這種深入而集中的溝通方法能夠有效提高接診的效率，使決策得到更全面和深入的探討。

社區(qū)全科醫(yī)生根據(jù)患者健康問(wèn)題及用藥綜合評(píng)估的結(jié)果，向患者告知計(jì)劃使用的藥物治療方案。在提出治療方案前，社區(qū)全科醫(yī)生需評(píng)估患者對(duì)治療的期望，鼓勵(lì)患者參與到?jīng)Q策過(guò)程中。藥物選擇應(yīng)以安全性和有效性為首要考量，兼顧經(jīng)濟(jì)性和治療負(fù)擔(dān)。隨后，通過(guò)開(kāi)放式的溝通，與患者討論每種藥物的潛在獲益和實(shí)際可達(dá)到目標(biāo)的可能性，包括生活質(zhì)量、癥狀和臨床指標(biāo)的預(yù)期影響。在溝通過(guò)程中，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)該采用開(kāi)放性的問(wèn)題，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的觀點(diǎn)和感受，并采用積極傾聽(tīng)的技巧，確?；颊叩囊庖?jiàn)被充分聽(tīng)取和尊重。例如，醫(yī)生可以詢問(wèn)患者對(duì)于不同治療方案的看法，他們是否愿意接受長(zhǎng)期治療，以及他們對(duì)于治療過(guò)程中可能需要的生活方式調(diào)整有何想法。

在共同決策的過(guò)程中，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)展現(xiàn)出同理心，理解患者可能面臨的心理和情感壓力。長(zhǎng)期患病的患者可能會(huì)對(duì)持續(xù)的藥物治療感到疲憊或焦慮［28］，對(duì)此，醫(yī)生應(yīng)提供必要的支持和安慰，幫助患者緩解負(fù)面情緒，同時(shí)提供或引導(dǎo)患者獲取心理輔導(dǎo)資源。在尊重患者個(gè)人偏好的基礎(chǔ)上，社區(qū)全科醫(yī)生有責(zé)任糾正患者可能持有的不正確觀點(diǎn)，如對(duì)藥物不良反應(yīng)的不必要擔(dān)憂或?qū)λ幬镄Ч钠?jiàn)?？傊?，在與患者共同決策藥物治療方案時(shí)，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)綜合考慮科學(xué)證據(jù)、自身的專業(yè)建議以及患者的個(gè)人偏好和治療負(fù)擔(dān)，以確保制定的藥物治療方案既科學(xué)合理，又能夠充分滿足患者的需求和期望。

2.2.4 藥物治療記錄：藥物治療記錄是決策后的重要步驟。隨著電子病歷系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，開(kāi)具藥物處方后藥物的名稱、劑量和用法可以自動(dòng)記錄在電子病歷中。然而，對(duì)于患有共病的患者而言，藥物種類繁多且用藥方案復(fù)雜，僅依賴電子病歷的記錄可能不足以呈現(xiàn)清晰的用藥史，特別是在診療信息不連貫的情況下。因此，為共病患者建立一個(gè)全面且規(guī)范的藥物治療檔案，協(xié)助社區(qū)全科醫(yī)生和患者快速而準(zhǔn)確地掌握當(dāng)前用藥方案是十分必要的。

在藥物治療檔案中，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)及時(shí)記錄下患者用藥方案的相關(guān)信息，其中應(yīng)包括患者所有在用藥物（處方藥、非處方藥、補(bǔ)充劑和保健品等）的名稱、劑量、用藥頻率與給藥途徑；藥物的適應(yīng)證，用于明確每種藥物針對(duì)的疾病或解決的健康問(wèn)題；預(yù)期治療周期；調(diào)整劑量或用法的說(shuō)明。同時(shí)，對(duì)于患者當(dāng)前或既往用藥中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，也應(yīng)予以記錄，以便于監(jiān)測(cè)和預(yù)防潛在的藥物相互作用或不良反應(yīng)。規(guī)范的藥物治療記錄可以提高患者用藥的安全性和有效性，亦有助于社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)共病患者的持續(xù)跟蹤和管理。

用藥教育是確保共病患者正確理解和執(zhí)行用藥方案的環(huán)節(jié)，有助于患者認(rèn)識(shí)到合理用藥的重要性和提高對(duì)用藥依從性。社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)結(jié)合藥物記錄文檔，根據(jù)患者的個(gè)體情況向其詳細(xì)解釋每種藥物的名稱、預(yù)期效果以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。同時(shí)，醫(yī)生還應(yīng)提供具體的用藥指導(dǎo)，包括藥物的正確使用時(shí)間、劑量、以及與食物或其他藥物的潛在相互作用，避免患者的不當(dāng)用藥行為。針對(duì)依從性不佳的患者，醫(yī)生應(yīng)提供個(gè)性化的解決方案，幫助其克服可能影響依從性的因素，例如通過(guò)教育減輕患者對(duì)不良反應(yīng)的擔(dān)憂，尋求患者家屬和其他照護(hù)者的幫助，或調(diào)整用藥時(shí)間以適應(yīng)患者的日常生活等。

2.2.5 安排隨訪計(jì)劃：在共病藥物治療決策的最終階段，社區(qū)全科醫(yī)生在接診時(shí)應(yīng)當(dāng)為共病患者制定隨訪計(jì)劃，以確保未來(lái)持續(xù)評(píng)估治療效果并實(shí)現(xiàn)既定的治療目標(biāo)。隨訪計(jì)劃的首要任務(wù)是告知患者常規(guī)復(fù)診的時(shí)間安排與復(fù)診時(shí)需要完成的事項(xiàng)，包括持續(xù)藥物治療和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查等。隨訪計(jì)劃應(yīng)基于患者的病情嚴(yán)重性、穩(wěn)定性、藥物種類與數(shù)量以及依從性等因素進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。在安排隨訪計(jì)劃時(shí)，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者如何識(shí)別并報(bào)告潛在的藥物不良反應(yīng)，當(dāng)可疑癥狀出現(xiàn)時(shí)，患者應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系或前往醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診。為了提升隨訪的效率和效果，建議醫(yī)生指導(dǎo)患者記錄實(shí)際用藥情況、用藥體驗(yàn)以及疑似發(fā)生的不良反應(yīng)，并監(jiān)測(cè)關(guān)鍵生理指標(biāo)。患者記錄在隨訪期間將提供重要的參考信息，有助于社區(qū)全科醫(yī)生更準(zhǔn)確地評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。

在為共病患者安排隨訪計(jì)劃時(shí)，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)提供多樣化的隨訪方式，以適應(yīng)不同患者的需求和偏好。除了傳統(tǒng)的門(mén)診隨訪外，還可采用基于遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的隨訪途徑，為患者提供更加便捷的服務(wù)。社交媒體平臺(tái)、電話或短信因其便捷性和實(shí)時(shí)性，已成為社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪的常用工具，特別適合因行動(dòng)不便或居住在偏遠(yuǎn)地區(qū)而難以親自就診的患者。通過(guò)遠(yuǎn)程隨診，社區(qū)全科醫(yī)生能夠隨時(shí)掌握患者的用藥情況和身體狀況，及時(shí)提供必要的醫(yī)療建議和指導(dǎo)。社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)患者通過(guò)微信等社交媒體平臺(tái)反饋用藥體驗(yàn)和身體狀況，這有助于評(píng)估其藥物治療的有效性、安全性和患者依從性，進(jìn)而對(duì)患者的治療計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，最終優(yōu)化整體治療效果［29］。

3 反思與啟示

3.1 MDMF的應(yīng)用價(jià)值

作為臨床治療決策模型，MDMF為社區(qū)全科醫(yī)生提供了一種全面而動(dòng)態(tài)的方法，以應(yīng)對(duì)共病患者在藥物治療決策中面臨的困境。MDMF引導(dǎo)社區(qū)全科醫(yī)生在全面評(píng)估患者健康相關(guān)問(wèn)題的基礎(chǔ)上，與患者共同決策藥物治療方案，向患者提供用藥教育，并將決策過(guò)程貫穿于共病的整個(gè)管理周期。

MDMF的應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在3個(gè)方面。首先，與傳統(tǒng)臨床決策模型相比，MDMF促使醫(yī)生以整體性的視角，全方位地考慮患者罹患的多種慢性病、疾病之間及其藥物之間的潛在相互作用。社區(qū)全科醫(yī)生在臨床實(shí)踐指南和藥物說(shuō)明書(shū)等醫(yī)療信息的支持下，深入分析疾病與藥物之間的相互關(guān)聯(lián)性，可以在決策前為患者提供的相對(duì)合理的治療選擇，減少非必要藥物的使用，有助于從根源上降低共病患者的藥物相關(guān)問(wèn)題發(fā)生率，改善用藥方案的整體治療效果。

其次，MDMF關(guān)注共病患者在健康狀況、生活方式、治療偏好和生活環(huán)境等方面的個(gè)體差異，采用“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式制定治療方案，以滿足患者的實(shí)際需求。MDMF將醫(yī)患共同決策置于決策過(guò)程的核心位置，通過(guò)促進(jìn)醫(yī)患之間的深入溝通和緊密合作，MDMF幫助社區(qū)全科醫(yī)生了解患者的治療偏好和價(jià)值觀念，從而能夠確定患者的健康問(wèn)題優(yōu)先順序，并制定出既符合患者期望又適應(yīng)其生活實(shí)際的個(gè)性化管理方案。MDMF以患者為中心的決策模式不僅有助于提升患者的滿意度和參與度，還能夠促進(jìn)患者對(duì)治療的長(zhǎng)期堅(jiān)持，提高治療效果和生活質(zhì)量。

再次，MDMF要求社區(qū)全科醫(yī)生從動(dòng)態(tài)的視角看待共病藥物治療決策，通過(guò)為患者安排合理的隨訪計(jì)劃，在治療周期中及時(shí)應(yīng)對(duì)患者的健康問(wèn)題變化。臨床證據(jù)推薦的藥物治療著眼于改善患者的長(zhǎng)期結(jié)局，但患者短期面臨的問(wèn)題（例如治療負(fù)擔(dān)過(guò)重）可能與治療方案發(fā)生沖突。將治療決策融入長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，MDMF確?；颊咴谡麄€(gè)治療過(guò)程中都能獲得個(gè)性化和連續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)。社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)用MDMF能夠及時(shí)捕捉并應(yīng)對(duì)患者健康問(wèn)題的變化，必要時(shí)調(diào)整治療方案以適應(yīng)患者的個(gè)體需求，在提升了治療靈活性和適應(yīng)性的同時(shí)強(qiáng)化了醫(yī)患之間的合作。

3.2 潛在的應(yīng)用挑戰(zhàn)

社區(qū)全科醫(yī)生在應(yīng)用MDMF與共病患者開(kāi)展藥物治療決策時(shí)，可能面臨的挑戰(zhàn)：（1）醫(yī)生臨床決策能力不足。在決策過(guò)程中，社區(qū)全科醫(yī)生需要具備扎實(shí)全面的藥學(xué)知識(shí)，以便根據(jù)患者的健康狀況提供合理的藥物選擇；同時(shí)，還需要投入時(shí)間和精力與患者進(jìn)行有效溝通，使患者充分表達(dá)觀點(diǎn)和理解，在決策中真正有所參與。（2）門(mén)診時(shí)間有限。共病管理過(guò)程中保持MDMF動(dòng)態(tài)流程確?；颊吣軌蚣皶r(shí)獲得個(gè)性化的治療方案，如果不能保證足夠的溝通時(shí)間，可能出現(xiàn)病史信息獲取不完整，患者偏好評(píng)估不全面等問(wèn)題。（3）缺少必要醫(yī)藥信息支持。在進(jìn)行藥物綜合評(píng)估時(shí)，如果缺乏一個(gè)完善的臨床合理用藥系統(tǒng)，或者與藥師協(xié)作的密切度不足，社區(qū)全科醫(yī)生獲取合理用藥信息的難度將會(huì)增加，不利于其在短時(shí)間內(nèi)做出準(zhǔn)確的分析和判斷。（4）患者配合度低。當(dāng)患者主動(dòng)提出不合理藥物的請(qǐng)求，并拒絕深入溝通時(shí)，社區(qū)全科醫(yī)生將難以正常應(yīng)用MDMF機(jī)進(jìn)行決策，致使藥物治療的質(zhì)量偏低。上述問(wèn)題在社區(qū)醫(yī)療環(huán)境中較為普遍，這對(duì)全科醫(yī)生應(yīng)用MDMF提出了更高的能力要求。因此，采取相應(yīng)措施以確保為共病患者提供高質(zhì)量的藥物治療決策尤為重要［30］。

3.3 在社區(qū)推廣應(yīng)用MDMF的建議

3.3.1 開(kāi)展專項(xiàng)能力培訓(xùn)：為了確保社區(qū)全科醫(yī)生的能力滿足MDMF的應(yīng)用要求，開(kāi)發(fā)一個(gè)全面的培訓(xùn)計(jì)劃至關(guān)重要。該計(jì)劃應(yīng)包括基礎(chǔ)和進(jìn)階兩個(gè)層次的培訓(xùn)，以滿足不同經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)水平的醫(yī)生的需求?；A(chǔ)培訓(xùn)應(yīng)覆蓋MDMF的核心藥學(xué)知識(shí)、共病評(píng)估和管理技巧；進(jìn)階培訓(xùn)則應(yīng)專注于提升醫(yī)生的臨床決策技能，尤其是如何利用MDMF制定個(gè)體化的藥物治療計(jì)劃、開(kāi)展用藥教育以及執(zhí)行有效的隨訪管理。在培訓(xùn)的實(shí)施方式上，建議采用多樣化的教學(xué)方法，如結(jié)合實(shí)踐案例的講座式授課、研討會(huì)、工作坊以及模擬教學(xué)，以增強(qiáng)培訓(xùn)的吸引力和實(shí)用性，促進(jìn)知識(shí)的理解和記憶。為確保培訓(xùn)效果，每個(gè)模塊結(jié)束后都應(yīng)進(jìn)行考核，并為參與者提供針對(duì)性的反饋和具體的改進(jìn)建議，這將幫助社區(qū)全科醫(yī)生了解并掌握MDMF的使用方法，有效解決患者的復(fù)雜醫(yī)療問(wèn)題［31］。

3.3.2 提供用藥決策支持：為社區(qū)全科醫(yī)生提供用藥決策支持是提高M(jìn)DMF應(yīng)用效率的關(guān)鍵。例如，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中引入先進(jìn)的合理用藥軟件，這一目標(biāo)可以通過(guò)采購(gòu)電子臨床用藥決策支持系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)，該系統(tǒng)能夠嵌入現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)中，或以合理用藥插件的形式增強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的功能。此外，購(gòu)買(mǎi)合理用藥的手機(jī)應(yīng)用程序權(quán)限，亦可以為社區(qū)全科醫(yī)生提供便捷的用藥決策支持。合理用藥的軟件應(yīng)具備多項(xiàng)核心功能，包括藥物相互作用的提醒、藥物合理使用方法的智能推薦，以及基于最新臨床指南的治療建議等［32］。在資源和條件允許的情況下，建議在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部招募或與綜合醫(yī)院藥學(xué)部合作，建立藥師咨詢團(tuán)隊(duì)［33］。該團(tuán)隊(duì)將為社區(qū)全科醫(yī)生提供全面的藥物信息咨詢服務(wù)，包括處方審查和處方點(diǎn)評(píng)，確保藥物治療方案的安全性和有

效性。

3.3.3 制定激勵(lì)與監(jiān)督措施：為推動(dòng)社區(qū)全科醫(yī)生主動(dòng)為共病患者開(kāi)展科學(xué)的藥物治療決策，建議制定一系列切實(shí)可行的激勵(lì)措施，以鼓勵(lì)其積極參與MDMF的應(yīng)用，提升職業(yè)成就感和工作積極性。激勵(lì)措施可包含提供繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分、給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助或提供上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)等職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)，公開(kāi)表彰在共病管理中藥物治療質(zhì)量突出的醫(yī)生，同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)生之間的經(jīng)驗(yàn)交流和知識(shí)共享［34］。另一方面，建議社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立藥物處方質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督和評(píng)估MDMF的應(yīng)用效果。該委員會(huì)定期審查醫(yī)生的處方合理性，調(diào)查患者對(duì)藥物治療的滿意度，確保藥物治療方案符合臨床指南和患者需求?；趯彶楹驼{(diào)查結(jié)果，委員會(huì)應(yīng)制定和實(shí)施針對(duì)性的質(zhì)量改進(jìn)策略。通過(guò)上述措施，可以確保MDMF的應(yīng)用不僅能夠帶來(lái)實(shí)際的臨床改進(jìn)，還能顯著提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和患者的滿意度。

4 小結(jié)

難以合理評(píng)估共病患者用藥的獲益與潛在風(fēng)險(xiǎn)給社區(qū)全科醫(yī)生帶來(lái)藥物治療決策困境。為應(yīng)對(duì)這一決策困境，本文提出了一種動(dòng)態(tài)的綜合性決策框架——MDMF。相較于傳統(tǒng)臨床決策模型，MDMF圍繞醫(yī)患共同決策的核心，全面考慮了共病患者多種疾病與藥物之間的復(fù)雜相互作用，并強(qiáng)化了藥物治療的記錄、教育與隨訪，具有提升治療方案的合理性和減輕治療負(fù)擔(dān)的潛力。MDMF的成功實(shí)施需要社區(qū)全科醫(yī)生具備相應(yīng)的專業(yè)能力和外部條件的支持。為推廣MDMF在社區(qū)醫(yī)療環(huán)境下的應(yīng)用，未來(lái)的研究和實(shí)踐可以著重于開(kāi)發(fā)和實(shí)施針對(duì)性的社區(qū)共病藥物治療能力培訓(xùn)課程、設(shè)計(jì)和運(yùn)用有效的藥物治療決策支持工具，以及制定和執(zhí)行合理用藥的激勵(lì)與監(jiān)督政策。

作者貢獻(xiàn)：夏瑀、徐志杰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析、論文撰寫(xiě)；夏瑀、徐志杰、周馨媚負(fù)責(zé)文獻(xiàn)資料收集和整理；童鈺鈴、羅原對(duì)文章提出了修改建議；徐志杰、趙洋負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

夏瑀https：//orcid.org/0009-0003-8837-1139

周馨媚https：//orcid.org/0009-0009-1364-3316

李崢嶸https：//orcid.org/0009-0004-5881-3191

羅原h(huán)ttps：//orcid.org/0009-0009-6971-5497

童鈺鈴https：//orcid.org/0000-0002-3772-9327

趙洋https：//orcid.org/0000-0002-6011-5948

徐志杰https：//orcid.org/0000-0003-4824-6176

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（收稿日期：2024-07-15；修回日期：2024-09-15）

（本文編輯：崔莎）