“大、小、重、慢”疾病定義與全科醫(yī)生“4善”定位的探討

【摘要】 隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深度改革，特別是分級(jí)診療制度的推進(jìn)，全科醫(yī)生在基層醫(yī)療保健體系中的角色日益重要。全科醫(yī)生不僅是居民健康的第一道防線，更是常見疾病預(yù)防、診斷、治療及健康教育的關(guān)鍵執(zhí)行者。國(guó)家對(duì)全科醫(yī)生提出了“小病善治、大病善識(shí)、重病善轉(zhuǎn)、慢病善管”的臨床定位。本文通過(guò)問(wèn)答形式，分析“小、大、重、慢”疾病的分類與全科醫(yī)生的“4善”定位，探討全科醫(yī)生在新醫(yī)改時(shí)代下的重要職能及挑戰(zhàn)。訪談?wù)哒J(rèn)為雖然分級(jí)診療制度旨在優(yōu)化醫(yī)療資源配置，但在實(shí)踐中仍面臨“大、小、重、慢”疾病分類的模糊性和基層醫(yī)療資源的不均衡分配等問(wèn)題。全科醫(yī)生在這個(gè)體系中扮演著至關(guān)重要的角色，其需要具備綜合的臨床診療能力，并與?？漆t(yī)生共同制定臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)和診療標(biāo)準(zhǔn)。為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)并充分發(fā)揮全科醫(yī)生在現(xiàn)代醫(yī)療體系中的作用，迫切需要對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐進(jìn)行進(jìn)一步改革與優(yōu)化，同時(shí)強(qiáng)化全科醫(yī)生的角色定位，以確保在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)公平和可持續(xù)的健康保障體系。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)學(xué)；全科醫(yī)生；分級(jí)診療；醫(yī)療體系改革；疾病分類；醫(yī)療資源優(yōu)化

【中圖分類號(hào)】 R-05 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0069

Discussion on the Definition of \"Major，Minor，Acute，Chronic\" Diseases and the Positioning of \" 4 Virtues\" by General Practitioners

LI Min1，2，WANG Zhong1，2*

1.Department of General Practice，Beijing Tsinghua Changgung Hospital，School of Clinical Medicine，Tsinghua University，Beijing 102218，China

2.Department of General Practice and Health Medicine，Beijing Tsinghua Changgung Hospital，Beijing 102218，China

*Corresponding author：WANG Zhong，Chief physician/Professor；E-mail：wangzhong523@vip.163.com

【Abstract】 With the deep reform of China's medical system，especially the advancement of the tiered diagnosis and treatment system，the role of general practitioners in the primary healthcare system has become increasingly significant. General practitioners are not only the first line of defense for residents' health，but also key executors of disease prevention，diagnosis，treatment，and health education. This article analyzes the classification of \"major，minor，acute，chronic\" diseases and the \"4 virtues\" positioning of general practitioners（namely adept at treating minor illnesses，identifying major illnesses，referring acute illnesses，and managing chronic illnesses），exploring the crucial functions and challenges of general practitioners in the era of new medical reform. The article points out that although the tiered diagnosis and treatment system aims to optimize the allocation of medical resources，it still faces challenges such as the ambiguity of the classification of \"major，minor，acute，chronic\" diseases and the uneven distribution of primary healthcare resources. General practitioners play a vital role in this system，needing comprehensive clinical diagnostic and treatment capabilities，and to establish clinical judgment standards and treatment protocols in collaboration with specialists. To address these challenges and fully leverage the role of general practitioners in the modern medical system，urgent reforms and optimizations in general medical education and practice are needed，along with strengthening the role of general practitioners，to ensure the improvement of medical service quality and efficiency while achieving a fair and sustainable health security system.

【Key words】 General practice；General practitioners；Hierarchic healthcare；Medical system reform；Disease classification；Medical resource optimization

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深度改革，分級(jí)診療制度逐漸成為推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化與公平分配的關(guān)鍵，在這一背景下，全科醫(yī)生的角色及其在基層醫(yī)療保健體系中的定位顯得尤為重要［1］。“分級(jí)診療落地之日，就是醫(yī)改成功之時(shí)”，這是在2019年十三屆全國(guó)人大第二次會(huì)議“部長(zhǎng)通道”上，中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)原主任馬曉偉針對(duì)中國(guó)醫(yī)療體系改革的深遠(yuǎn)影響所發(fā)表的見解［2］。這一觀點(diǎn)不僅強(qiáng)調(diào)了分級(jí)診療體系的重要性，也為全科醫(yī)生在新醫(yī)改時(shí)代下的角色定位提供了深刻的啟示。隨著我國(guó)人口老齡化和對(duì)醫(yī)療需求的不斷提高，醫(yī)療服務(wù)體系的承載能力成為政府和社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)之一。特別是在面對(duì)如“大、小、重、慢”等不同類型疾病時(shí)，系統(tǒng)的應(yīng)對(duì)能力尤顯重要。

“基層首診、分級(jí)診療、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”作為我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)，其旨在優(yōu)化醫(yī)療資源配置，通過(guò)強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)和建立有效的分級(jí)診療體系，實(shí)現(xiàn)資源的最大化利用，緩解綜合醫(yī)院的醫(yī)療壓力［3］。但現(xiàn)狀仍然是綜合醫(yī)院醫(yī)療負(fù)擔(dān)普遍過(guò)重以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源利用不足。究其原因，是在社會(huì)層面缺乏共識(shí)——哪些疾病需要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，哪些疾病需要到三級(jí)醫(yī)院就診［4］。無(wú)論是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都曾被賦予了“六位一體”的服務(wù)屬性，這“六位一體”包括基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、預(yù)防保健、健康教育、計(jì)生指導(dǎo)和康復(fù)服務(wù)，涵蓋了從疾病預(yù)防到治療、再到康復(fù)的全

過(guò)程［5］。盡管“基本醫(yī)療”被視為六大核心任務(wù)之一，但自從20世紀(jì)80年代中國(guó)開始發(fā)展全科醫(yī)學(xué)以來(lái)，對(duì)于“基本醫(yī)療”的具體定義一直缺乏明確界定［6］。意識(shí)到這一偏差后，在21世紀(jì)初我國(guó)衛(wèi)生管理部門對(duì)此進(jìn)行了修正，提出“加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升”的要求，因此，在“小病看社區(qū)，大病去醫(yī)院”的功能定位背景下，理解“四善”以及明確“大、小、重、慢”疾病定義是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的關(guān)鍵問(wèn)題。

問(wèn)題1：“4善”的定位是什么？

2020年9月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》［7］進(jìn)一步深化了對(duì)基層全科醫(yī)生臨床服務(wù)的功能定位，即“4善”：“小病善治、大病善識(shí)、急病善轉(zhuǎn)、慢病善管”。之所以提出“4善”是因?yàn)榛鶎尤漆t(yī)生在醫(yī)療服務(wù)體系中扮演著至關(guān)重要的角色，其是居民健康維護(hù)的第一道防線，是居民健康的守門員，也是居民常見病、多發(fā)病及初發(fā)癥狀診療的第一站。作為全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較好的英國(guó)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的“Primary Care”的解讀是“First Contact”，即第一次接觸（患者）或首診，而非國(guó)內(nèi)理解的“基本診療”［8-9］。

“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)生不僅要看病，還要把患者看作完整的人，提供全方位的照顧，“小病善治、大病善識(shí)、重病善轉(zhuǎn)、慢病善管”是全科醫(yī)生常見的診療思維方法。近年對(duì)全科醫(yī)生崗位勝任力研究顯示醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生為主要崗位勝任力，且醫(yī)療能力中對(duì)診療急救、轉(zhuǎn)診能力要求較高?！?善”定位診療服務(wù)理念為基層醫(yī)療和分級(jí)診療政策的實(shí)施提供了科學(xué)依據(jù)和決策支持，然而，在“大病、小病、重病、慢病”的分類與分級(jí)上，不同人群和不同專業(yè)之間存在著理解上的差異。實(shí)踐過(guò)程中，“重病、慢病”尚可以參照已有定義或標(biāo)準(zhǔn)，但如何有效區(qū)分“大病”與“小病”是臨床實(shí)踐中的難點(diǎn)，且同一種疾病在疾病發(fā)展的全過(guò)程中可以既屬于“慢病”“小病”，發(fā)生變化之后又是“重病”“大病”，很難截然分開，所以需要專業(yè)人員的準(zhǔn)確判斷、區(qū)分。

問(wèn)題2：全科醫(yī)生“4善”定位應(yīng)對(duì)原則的意義是什么？

為了更好地理解全科醫(yī)生“4善”原則的重要性，首先需要認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)療體系中的獨(dú)特地位。全科醫(yī)生作為居民（患者）健康管理的第一接觸點(diǎn)，承擔(dān)著疾病預(yù)防、診斷、治療和健康教育的綜合責(zé)任［10］。疾病的發(fā)生與發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，全科醫(yī)生在這一過(guò)程中扮演著關(guān)鍵的角色，這一角色不僅包括疾病的早期識(shí)別和干預(yù)，還涉及持續(xù)的管理和患者教育，以促進(jìn)最佳的健康成果［11］。全科醫(yī)生在劃分“慢病”“重病”“大病”“小病”時(shí)，要考慮到疾病所需的醫(yī)療資源和可能的轉(zhuǎn)歸?！奥　薄爸夭　币子诶斫?，但“大病”和“小病”的界定，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并沒(méi)有明確的定義，且在相關(guān)的文獻(xiàn)和學(xué)術(shù)資料中也難以找到確切的描述。這種模糊性導(dǎo)致了對(duì)“大病”和“小病”的理解在不同人群中存在差異。在大眾的認(rèn)知中，“大病”常被理解為較嚴(yán)重疾?。辉诒ｋU(xiǎn)行業(yè)，“大病”一詞通常指需要大量醫(yī)療費(fèi)用的疾病，這類疾病常需要長(zhǎng)期且復(fù)雜的治療，對(duì)患者及其家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)［12］?！靶〔　蓖ǔ１焕斫鉃椴粫?huì)對(duì)生命造成威脅，并且在短期內(nèi)可以恢復(fù)健康問(wèn)題。這些疾病通常較為簡(jiǎn)單，患者恢復(fù)速度快，但仍需合理的醫(yī)療干預(yù)以避免并發(fā)癥［13］?！?善”定位概括了對(duì)基層全科醫(yī)療服務(wù)的幾個(gè)重要原則：

◆ “小病善治”意味著應(yīng)迅速、有效地對(duì)常見癥狀、常見病、多發(fā)病、輕微傷進(jìn)行處理，防止其演變成更嚴(yán)重的疾?。?4］。

◆ “大病善識(shí)”意味著對(duì)患者影響大、需求資源多、花費(fèi)巨大的疾病，需要準(zhǔn)確識(shí)別，以便及時(shí)選擇合適的診療機(jī)構(gòu)，及時(shí)有效診治。

◆ “重病善轉(zhuǎn)”意味著在面臨危及生命、致殘等危重疾病時(shí)，應(yīng)能迅速、安全轉(zhuǎn)診至適合搶救和專科治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保患者得到最佳救治［15］。

◆ “慢病善管”意味著對(duì)慢性疾病需開展與?？圃瓌t一致的持續(xù)、綜合的管理，提高患者生活質(zhì)量。

問(wèn)題3：“大病”“小病”如何界定？

在我國(guó)，醫(yī)療發(fā)展水平的地區(qū)差異顯著，這不僅反映在高等級(jí)醫(yī)療中心的分布上，也反映在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配置和功能上。部分醫(yī)療資源配置較高的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展的疾病診療范圍較廣，診療服務(wù)能力也較強(qiáng)，其納入所謂的“大病”范疇會(huì)縮小，向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的概率也隨之降低。相反，更多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置較匱乏甚至缺如，其診療服務(wù)能力較低，能有效開展的疾病診療范圍非常小，甚至部分“小病”都難以完成診療［16-17］。

◆ 按疾病特點(diǎn)分類

（1）病情嚴(yán)重程度和進(jìn)展速度：從疾病對(duì)生命威脅的角度來(lái)看，“大病”通常指具有嚴(yán)重性、對(duì)人體健康造成重大危害，乃至威脅患者生命的疾病。而“小病”通常指比較輕微，通過(guò)簡(jiǎn)單的處理（甚至不需要處理）就可以康復(fù)，如果不引起其他并發(fā)病癥，很少危及生命的疾病。（2）病程與并發(fā)癥：“大病”的病程通常更加持久，患者可能需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間的治療才能達(dá)到痊愈?！靶〔　蓖ǔ０Y狀短暫，經(jīng)過(guò)一段較短的恢復(fù)期就能恢復(fù)健康。另外，“大病”常有更高的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥，需要長(zhǎng)期觀察和管理?！靶〔　睆?fù)發(fā)率和并發(fā)癥通常較低。（3）疾病治療方式：“大病”的治療常需要專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)，可能包括手術(shù)、化療、放療等復(fù)雜的醫(yī)療程序。而“小病”的治療通常比較簡(jiǎn)單，一般通過(guò)口服、肌注或輸入藥物或者簡(jiǎn)單的物理治療就可以得到緩解。“大病”患者可能需要住院治療，甚至可能需要ICU等特別護(hù)理單元的監(jiān)護(hù)。而“小病”通常可以在門診完成治療［18］。（4）疾病管理方式：“大病”常需要長(zhǎng)期綜合，甚至終身的醫(yī)療管理，包括定期的檢查、評(píng)估，藥物治療、生活方式的調(diào)整等?！靶〔　钡墓芾硗ǔ］^為簡(jiǎn)單，一般僅需短期的基礎(chǔ)治療和適當(dāng)?shù)恼兆o(hù)即可。從患者教育需求看，“大病”通常需要患者和家庭進(jìn)行長(zhǎng)期的疾病管理，需要學(xué)習(xí)和理解大量的醫(yī)療知識(shí)，“小病”的教育需求通常較小。（5）疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸：“大病”的預(yù)后常不易確定，可能會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期或終身的健康影響，甚至隨時(shí)有生命危險(xiǎn)?！靶〔　钡念A(yù)后通常比較好，一般能完全恢復(fù)?！按蟛　背?huì)遺留身體殘疾或功能損害，或長(zhǎng)期需要藥物來(lái)控制疾病?！靶〔　痹谥斡?，通常不會(huì)留下長(zhǎng)期的健康影響［19］。

◆ 按醫(yī)療資源配置分類

（1）醫(yī)療費(fèi)用：“大病”的治療通常會(huì)產(chǎn)生較高的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于絕大部分人來(lái)說(shuō)可能會(huì)構(gòu)成重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！靶〔　钡闹委熧M(fèi)用通常較低，容易被普通家庭承受。在這方面，全科醫(yī)生通過(guò)及時(shí)診斷和合理治療，可以有效減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，從而在控制“大病”造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。（2）醫(yī)療設(shè)備：“大病”診療過(guò)程通常需要專業(yè)的、復(fù)雜的、昂貴的醫(yī)療設(shè)備?！靶〔　钡脑\斷和治療通常只需要基本的醫(yī)療設(shè)備。（3）醫(yī)療藥品：“大病”治療過(guò)程通常需要某些特殊的、專業(yè)的藥品。“小病”治療通常只需基本藥品，甚至不需藥物干預(yù)治療。全科醫(yī)生在藥品選擇上扮演關(guān)鍵角色，既要確保有效治療，又需注意減少不必要的藥物治療，以避免過(guò)度醫(yī)療［20］。（4）醫(yī)療團(tuán)隊(duì)：“大病”可能需要多學(xué)科的專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行診療和管理?！靶〔　比绺忻?、輕度皮疹等則可能只需要全科醫(yī)生或單一科室醫(yī)生的診斷和治療。在這種多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中，全科醫(yī)生常扮演協(xié)調(diào)者的角色，確保各專業(yè)間的有效溝通和協(xié)作，以提供綜合而連續(xù)的患者診療服務(wù)［21］。

問(wèn)題4：“4善”定位分類未解決的問(wèn)題是什么？

在探討全科醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)療體系中的角色時(shí)，必須首先明確“4善”定位的具體含義和挑戰(zhàn)。由于“4善”定位的定義和標(biāo)準(zhǔn)存在模糊性，其目前僅能描述疾病的一般性特征，而在實(shí)際臨床實(shí)踐中，這些特征常存在交叉和重疊。因此需要全科醫(yī)生有綜合、全面的臨床診療能力，并有與綜合醫(yī)院專科醫(yī)生（科室）共同的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)和診療標(biāo)準(zhǔn)。為解決這些問(wèn)題，全科醫(yī)生的角色需要重新界定和強(qiáng)化。

◆ 在“4善全科醫(yī)生定位”的前提下，首要任務(wù)是將“大、小、重、慢”的定義具體化，超越其抽象的概念層面，實(shí)現(xiàn)在臨床實(shí)踐中的具體應(yīng)用。

◆ 需要系統(tǒng)研究“基層醫(yī)療服務(wù)”的任務(wù)和資源配置。

◆ 全科醫(yī)學(xué)的教育體系和繼續(xù)教育計(jì)劃也應(yīng)隨之調(diào)整，以應(yīng)對(duì)這些新的定義和標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施。

◆ 需要系統(tǒng)性地梳理基層醫(yī)療任務(wù)和配置下的全科醫(yī)學(xué)定位和醫(yī)療服務(wù)能力（崗位勝任力）需求，根據(jù)相關(guān)崗位的職責(zé)完善全科醫(yī)生需要掌握的基本能力框架，并對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行有針對(duì)性的培養(yǎng)，不僅需要明確“4善”定位的具體含義，還需要明確具體的知識(shí)、理念和技能等方面的內(nèi)容。

小結(jié)

本文深入探討了我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革中全科醫(yī)生角色的重要性，特別是在實(shí)施分級(jí)診療制度和應(yīng)對(duì)各類疾病中的核心地位。全科醫(yī)生在“大、小、重、慢”疾病管理中的“4善”定位（即善于治療小病、識(shí)別大病、轉(zhuǎn)診重病和管理慢?。┲荚谔岣哚t(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，優(yōu)化資源配置，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并提升患者滿意度。然而，現(xiàn)實(shí)中存在的諸多挑戰(zhàn)，如疾病分類的模糊性、醫(yī)療資源分配的不均等，以及全科醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐中的局限性，均需被認(rèn)真考慮和應(yīng)對(duì)。為了充分發(fā)揮全科醫(yī)生的作用，需要明確和具體化“大、小、重、慢”疾病的分類，加強(qiáng)全科醫(yī)生的臨床診療能力和跨學(xué)科協(xié)作能力，同時(shí)，全科醫(yī)學(xué)的教育體系也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和完善。這不僅是對(duì)全科醫(yī)生個(gè)人職業(yè)發(fā)展的要求，更是對(duì)整個(gè)醫(yī)療體系優(yōu)化和社會(huì)公眾健康福祉的重要保障。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2024-02-01；修回日期：2024-08-30）

（本文編輯：王世越）