全科醫(yī)生在“醫(yī)養(yǎng)融合”中作用的分析與探索

王康+仇燕青+陳瑛+黃武全

摘 要 隨著我國進入人口快速老齡化階段，國家提出了“醫(yī)養(yǎng)融合”概念，希望通過建立集照料、護理、醫(yī)療、康復(fù)、臨終關(guān)懷為一體的“醫(yī)養(yǎng)融合”新型養(yǎng)老機構(gòu)，進一步推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相融合。目前養(yǎng)老機構(gòu)中的醫(yī)護人員無法開展或不能很好地完成新型養(yǎng)老機構(gòu)中的服務(wù)項目與內(nèi)容，解決這一問題成為當(dāng)務(wù)之急。全科醫(yī)生是社區(qū)居民的健康守門人，其職責(zé)、功能和服務(wù)內(nèi)容與新型養(yǎng)老機構(gòu)的崗位要求有較大程度的重疊與延伸。作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機構(gòu)的溝通橋梁，全科醫(yī)生可以在解決老年人醫(yī)療需求與養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療供給能力不足的矛盾中擔(dān)當(dāng)重要角色。

關(guān)鍵詞 醫(yī)養(yǎng)融合 老齡化 全科醫(yī)生 養(yǎng)老機構(gòu) 角色作用

中圖分類號：R197.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）18-0019-04

Analysis and exploration of the role of the general practitioners in the “integration of medical care and pension service”

WANG Kang， QIU Yanqing， CHEN Ying， HUANG Wuquan

（Nanxiang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201802， China）

ABSTRACT As China has entered the phase of rapid population aging， the country puts forward the concept of “integration of medical care and pension service”. It is hoped to establish a new pension agency integrated with the functions of pension service， nursing， medical service， rehabilitation and hospice care to further promote the integration of medical care and pension service. Now the medical staff in the pension agency can not develop or complete the service items and contents of the new type pension agency. To solve this problem has become a top priority. The general practitioner（GP） is the health gatekeeper of community residents， whose duty， function and service content have a great degree of overlap and extension of the post requirements of the new pension agency. GP as a bridge of the community health service center and pension agency can play an important role in resolving the contradictions between medical needs of the elderly and the lack of medical supply capacity of the pension agency.

KEY WORDS integration of medical care and pension service； aging； general practitioner； pension agency； role function

1 “醫(yī)養(yǎng)融合”基本情況

1.1 “醫(yī)養(yǎng)融合”概念

2013年《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》第一次明確提出了“醫(yī)養(yǎng)融合”的概念[1]。所謂“醫(yī)養(yǎng)融合”，實際上就是醫(yī)療衛(wèi)生資源融入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭，通過與養(yǎng)老資源的融合、促進，進一步滿足老年人在養(yǎng)老過程中的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，使養(yǎng)老的整體服務(wù)水平得到提高。它反映了"持續(xù)照料"的理念[2]，是醫(yī)療養(yǎng)老一體化基礎(chǔ)上的老人個性化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)[3-4]。

1.2 目前“醫(yī)”“養(yǎng)”主要矛盾

1.2.1 家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，急需醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)強化養(yǎng)老功能

隨著失能老人數(shù)量和老年撫養(yǎng)系數(shù)的快速增長，家庭養(yǎng)老功能不斷弱化。到2 0 1 5年，上海6 0歲及以上失能人口將占老年人口的14.6%，其中完全失能人口占失能人口的32.8%[5]，這其中又有近一半老年人罹患慢性疾病[6]，大量的老年人需要獲得專業(yè)的治療和護理。

1.2.2 養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平較低，無法滿足就醫(yī)需求目前22.3%的養(yǎng)老機構(gòu)既沒有單獨醫(yī)療室，也沒有專業(yè)的醫(yī)療人員[7]，只能為老年人提供簡單的生活照顧和部分醫(yī)療服務(wù)，無法進行全面的醫(yī)療服務(wù)，這對老年人的身體健康和自理能力造成影響，也給其家屬帶來嚴重的負擔(dān)[8-9]。

1.2.3 養(yǎng)護人員無法勝任新型養(yǎng)老機構(gòu)工作要求

“醫(yī)養(yǎng)融合”是緩解養(yǎng)老壓力的重要途徑[10]，新型養(yǎng)老機構(gòu)增加了醫(yī)療診治、健康檢查、健康咨詢、大病康復(fù)及臨終關(guān)懷等服務(wù)，這些項目是其重要的服務(wù)內(nèi)容。但目前養(yǎng)老機構(gòu)中的養(yǎng)護人員無法勝任崗位要求，沒有能力開展或不能很好地完成新增服務(wù)項目與內(nèi)容。

2 全科醫(yī)生的能力及職責(zé)

2.1 全科醫(yī)生應(yīng)具備的知識與技能[11]

①與疾病診療和照顧相關(guān)的各種醫(yī)學(xué)知識與技能；②了解與患者健康問題的發(fā)生、發(fā)展及與康復(fù)相關(guān)的人文社會因素的知識與技能，如考慮患者情境、遵醫(yī)性、成本效益等；③與醫(yī)療體系相關(guān)的知識與技能，如醫(yī)療服務(wù)體系利用、醫(yī)療管理、團隊合作等；④職業(yè)價值觀形成相關(guān)的知識與技能，如診療的態(tài)度、價值觀、職業(yè)責(zé)任感等；⑤與自身和團隊業(yè)務(wù)發(fā)展相關(guān)的知識與技能，如終生學(xué)習(xí)能力、參與科研和教學(xué)的能力、評估/質(zhì)量保證、信息收集與批判性閱讀的能力等。

2.2 全科醫(yī)生應(yīng)能勝任的工作[11]

①建立并使用家庭、個人健康檔案（病歷）；②社區(qū)常見病多發(fā)病的醫(yī)療及適宜的會診/轉(zhuǎn)診；③急、危、重患者的院前急救與轉(zhuǎn)診；④社區(qū)健康人群與高危人群的健康管理，包括疾病預(yù)防篩查與咨詢；⑤社區(qū)慢性病患者的系統(tǒng)管理；⑥根據(jù)需要提供家庭病床及其他家庭服務(wù)；⑦社區(qū)重點人群保?。òɡ先?、婦女、兒童、殘疾人等）；⑧人群與個人健康教育；⑨提供基本的精神衛(wèi)生服務(wù)（包括初步的心理咨詢與治療）；⑩開展醫(yī)療與傷殘的社區(qū)康復(fù)；⑾計劃生育技術(shù)指導(dǎo)；⑿通過團隊合作執(zhí)行家庭護理、衛(wèi)生防疫、社區(qū)初級衛(wèi)生保健任務(wù)等。

2.3 全科醫(yī)生的工作職責(zé)能夠滿足新型養(yǎng)老機構(gòu)的要求

目前新型養(yǎng)老機構(gòu)的工作實施者要求與全科醫(yī)生的職責(zé)和服務(wù)內(nèi)容有很大程度的重疊與延伸，全科醫(yī)生作為社區(qū)居民的健康守門人，具有多方面綜合能力，他的職責(zé)和功能可以滿足新型養(yǎng)老機構(gòu)的崗位要求。

3 全科醫(yī)生在“醫(yī)養(yǎng)融合”中承擔(dān)的角色作用

按照社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級醫(yī)療、方便老年人就醫(yī)的原則，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生提供常見病、多發(fā)病的診療和診斷明確的慢性病治療；建立和整理健康檔案，開展飲食與健康指導(dǎo)、監(jiān)測生命體征、培訓(xùn)操作技術(shù)、免費體檢、建立家庭病床、與老年人溝通等服務(wù)[12-13]。全科醫(yī)生不僅僅是疾病的治療者，還需要承擔(dān)健康管理者、協(xié)調(diào)者、執(zhí)行者、指導(dǎo)者、收集者、觀察者、傳播者、促進者等多方面角色，在衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)及其服務(wù)內(nèi)涵所提出的要求和標準的前提下，在養(yǎng)老機構(gòu)工作中可以承擔(dān)多種角色。

3.1 健康管理者

在新型養(yǎng)老機構(gòu)中，能以簡易門診形式處理老年人的一般醫(yī)療需求，對老年慢性病，如高血壓、糖尿病等進行健康管理，并能對養(yǎng)老機構(gòu)中老年患者出現(xiàn)的急癥做出及時必要的處理。

3.2 雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)者

日常工作過程中，對老年人的身體情況進行觀察，定期檢測生命體征，對不能明確診斷病情、需要進一步檢查確診者及時通知家屬或立即安排轉(zhuǎn)院診治，使患者得到及時救治；對于醫(yī)院中病情穩(wěn)定的患者需協(xié)調(diào)再次轉(zhuǎn)回養(yǎng)老院進行后續(xù)隨訪及康復(fù)鍛煉。

3.3 健康干預(yù)執(zhí)行者

整個過程中，包括疾病治療方案制訂、執(zhí)行及治療后總結(jié)，慢性病管理和隨訪，全科醫(yī)生應(yīng)該在其中起到關(guān)鍵作用，是整個治療過程的執(zhí)行者。

3.4 生活習(xí)慣改善指導(dǎo)者

養(yǎng)老機構(gòu)的老人大多高齡，理解及執(zhí)行能力相對較差，需要全科醫(yī)生在醫(yī)療行為中，比如如何服藥、如何注射胰島素等做出具體的指導(dǎo)。

3.5 醫(yī)療資料收集者

全科醫(yī)生還要做好各種健康檔案及慢性病資料的統(tǒng)計管理工作，及時整理歸檔機構(gòu)中老年人的各種體檢報告、檢查單、化驗單，存儲于計算機內(nèi)或病案室，并注意保護隱私，為評估養(yǎng)老機構(gòu)老年人的整體健康狀況提供可靠依據(jù)。

3.6 醫(yī)療效果觀察者

在老年人病情變化時，要根據(jù)受檢者的各種檢查結(jié)果綜合進行判斷，及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存疾病及潛在的健康隱患，動態(tài)觀察疾病的發(fā)展、變化及轉(zhuǎn)歸。

3.7 健康知識傳播者

老年人對身心健康、生命質(zhì)量有更高的期望，但又不具備較多的醫(yī)學(xué)常識，容易導(dǎo)致盲目保健、聽信廣告宣傳等現(xiàn)象。全科醫(yī)生應(yīng)在平時的工作中不斷向患者灌輸健康理念，傳播醫(yī)學(xué)知識，如疾病的預(yù)防、一般用藥常識等，使老年人掌握更多的醫(yī)學(xué)常識。

3.8 心理健康促進者

養(yǎng)老院中老人的年齡通常比較大，而且其家屬無法長時間在身邊進行照護和陪伴，導(dǎo)致部分老年患者出現(xiàn)輕度、中度抑郁癥狀，在一定程度上增加了健康管理的難度[14]。全科醫(yī)生應(yīng)加強與老人的溝通與交流，了解他們的需求并及時給予協(xié)助，體貼、耐心、熱情的工作能夠緩解老年人的緊張和心理壓力，促進其身心健康。

3.9 流行病監(jiān)測者

養(yǎng)老院老人聚集，身體抵抗力差，應(yīng)密切監(jiān)測傳染病的發(fā)病情況，如諾如病毒感染、流行性感冒等在一個單位中具有聚集性與多發(fā)性，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、及時報告，并做好傳染病的消毒隔離工作。

綜上所述，全科醫(yī)生可以作為聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的樞紐橋梁，全科醫(yī)生定時將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)送入養(yǎng)老機構(gòu)，讓養(yǎng)老機構(gòu)的慢性病患者得到與社區(qū)居民相同水準的慢性病管理服務(wù)，延緩疾病的發(fā)展和預(yù)防并發(fā)癥的產(chǎn)生，從而在一定程度上減輕社區(qū)養(yǎng)老工作的壓力。另一方面，社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)通過全科醫(yī)生提供的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，加強社區(qū)人力資源的健康教育培訓(xùn)，通過雙方定期的協(xié)商合作制度，交流養(yǎng)老、康復(fù)等醫(yī)療技術(shù)，以提高社區(qū)老人的生命質(zhì)量為目的，從而減輕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作量，使合作進入良性循環(huán)。

4 新型養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展制約與模式探索

當(dāng)前，新型養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展面臨著多方面制約，主要包括醫(yī)護人員嚴重短缺且專業(yè)化水平低、沒有相應(yīng)法規(guī)細則保障老年人健康需求、缺乏完善的風(fēng)險規(guī)避與問責(zé)機制、養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)保覆蓋率低、缺乏快速和便捷的轉(zhuǎn)診與會診渠道等[15]。為解決這些問題，國內(nèi)各省市在加強醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源融合發(fā)展方面進行了多方面探索，目前主要有3種模式，分別是合作模式（雙向轉(zhuǎn)診模式）、內(nèi)設(shè)模式和轉(zhuǎn)化模式[15]。

5 全科醫(yī)生發(fā)揮角色作用的探索分析

目前的“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老模式，不管是合作模式、內(nèi)設(shè)模式，還是轉(zhuǎn)化模式，都需要實現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的良好銜接。在這一過程中，不管是養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立合作關(guān)系、建立雙向轉(zhuǎn)診制度、或者進行深入合作，關(guān)鍵在于加強社區(qū)養(yǎng)老過程中的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，加強全科醫(yī)生的服務(wù)能力和覆蓋率是其重要環(huán)節(jié)[16]，完善全科醫(yī)生在新型養(yǎng)老機構(gòu)中角色作用的過程尚需不斷的探索、研究。

5.1 全科醫(yī)生服務(wù)模式探索

目前主要有兩種模式，一種是團隊服務(wù)模式，組建由醫(yī)生、護士、生活護理員組成的診療團隊，以團隊固定駐扎或者輪班駐扎在養(yǎng)老機構(gòu)，為養(yǎng)老機構(gòu)老人提供多層次、全方位醫(yī)療護理服務(wù)的模式。一種是簽約上門服務(wù)模式，全科醫(yī)生與養(yǎng)老機構(gòu)入住的老年人簽約，定期及有需要時為簽約老人上門提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)[17]。何種服務(wù)模式能更好的滿足新型養(yǎng)老機構(gòu)的需求，具有更好的成本效益，需要進一步的實踐

5.2 全科醫(yī)生服務(wù)制度探索

為養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)的全科醫(yī)生團隊制定專門的醫(yī)療護理制度、分級護理標準、安全管理制度[18]，嚴格規(guī)定并執(zhí)行醫(yī)護人員持證上崗制度，完善老年醫(yī)護人員的職業(yè)資格認證制度、崗位教育培訓(xùn)制度，細化崗位職責(zé)和工作時間安排，調(diào)整和規(guī)范全科醫(yī)生工作流程，將機構(gòu)的日常工作制度化、流程化、清晰化，做到有章可循，規(guī)范醫(yī)護人員的行為和工作。

5.3 連續(xù)性醫(yī)療流程探索

上海將在下一階段的醫(yī)改中重點組建以區(qū)域為基礎(chǔ)的醫(yī)療聯(lián)合體，實現(xiàn)醫(yī)療體系內(nèi)的多級雙向轉(zhuǎn)診和居民相對有序的分級就醫(yī)格局。養(yǎng)老機構(gòu)對接區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立雙向轉(zhuǎn)診機制。首診在社區(qū)，病情嚴重的則轉(zhuǎn)診進入更高級別的醫(yī)院治療。病情穩(wěn)定后，返回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或進入老年護理院進行康復(fù)治療，完全康復(fù)后回到家庭。通過這種全過程無縫連續(xù)性醫(yī)療，可以提高老年患者疾病治療的效率，減少重復(fù)檢查，減輕其醫(yī)療消費負擔(dān)。

5.4 全科醫(yī)護人才隊伍建設(shè)探索

鼓勵和支持高校開設(shè)全科或老年醫(yī)療護理專業(yè)，培養(yǎng)能滿足新型養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)護需求的人員隊伍。建立職業(yè)發(fā)展體系，制定中、長期規(guī)劃，逐步形成科學(xué)合理的全科醫(yī)生職業(yè)培訓(xùn)及資格認證體系，全面提高人員隊伍的專業(yè)化、規(guī)范化水平[19]。

5.5 全科醫(yī)生的薪酬、激勵考核機制探索

研究制定在新型養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)的社區(qū)全科醫(yī)生的薪酬支付管理機制，制定合理的人員分級薪酬水平。通過完善激勵機制、建立優(yōu)惠政策制度、引入績效考核機制及老年人客戶測評體系，進一步激勵醫(yī)養(yǎng)養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)護人員的工作積極性和質(zhì)量。

5.6 全科醫(yī)生業(yè)務(wù)能力探索

“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老機構(gòu)中的全科醫(yī)生要利用多渠道、多角度的方法與手段對自身基礎(chǔ)理論、技能及操作水平進行有效加強，不斷提高綜合業(yè)務(wù)能力[20]，努力打造一支人員調(diào)度有序、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良、專業(yè)化程度高的多學(xué)科職業(yè)化全科醫(yī)護隊伍。

6 小結(jié)

“醫(yī)養(yǎng)融合”新型養(yǎng)老機構(gòu)是養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展的必然趨勢，是實現(xiàn)“健康老齡化”的重要舉措[21]。醫(yī)養(yǎng)融合工作剛剛起步，需要政府及社會各界的不斷努力探索[22]。要鼓勵多種形式養(yǎng)老模式的實踐，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)進行“醫(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)提供借鑒。全科醫(yī)生需對自身所承擔(dān)的角色作用有充分的理解和掌握，在工作中不斷摸索、創(chuàng)新，提高開展工作和履行職責(zé)的主動性、積極性，更好的發(fā)揮全科醫(yī)生在“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老機構(gòu)中的作用，滿足老年人多樣化養(yǎng)老需要，促進醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)之間的資源共享、合作共贏，真正實現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)。

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