上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核實(shí)踐與思考

張蕾+劉詩強(qiáng)

摘 要 隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，上海市徐匯區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核方面經(jīng)歷了十余年的探索和實(shí)踐。本文通過對該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核目標(biāo)、內(nèi)容、組織實(shí)施等開展情況的回顧，總結(jié)分析實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核的成效和面臨的問題，提出具有操作性的建議和對策，以期為同行提供借鑒。

關(guān)鍵詞 績效管理 實(shí)踐 對策 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）08-0016-04

Practice and reflection of the performance evaluation of the community health service in a district of Shanghai

ZHANG Lei， LIU Shiqiang

（Health and Family Planning Commission of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT With the development of the community health service（CHS）， Xuhui District of Shanghai has studied and practiced the performance evaluation of CHS for over ten years. This paper reviews the performance evaluation goal， content， organization and implementation of the community health service in this district. The achievements and problems in the implementation of the performance evaluation of the community health service are summarized and analyzed to put forward the operative suggestion and countermeasure in order to provide a reference for the peer.

KEY WORDS performance management； practice； countermeasure； community health service

建立符合社區(qū)衛(wèi)生特點(diǎn)，科學(xué)、有效、可操作的績效考核機(jī)制是提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效能的重要手段[1]，也是社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一。本文主要從單位、個(gè)人兩個(gè)層面，分析徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核工作的現(xiàn)狀和問題，并提出政策建議。

1 徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核進(jìn)程

徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核的發(fā)展，以“收支兩條線”和“公立醫(yī)院改革”兩個(gè)重大政策的實(shí)施為界限，大致分為三個(gè)階段：①起步階段（1997—2005年）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)剛剛起步，考核基本沿用原來地段醫(yī)院的考核方式，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核以質(zhì)量考核為主，逐步增加了公共衛(wèi)生質(zhì)量的考核權(quán)重，結(jié)果主要用于單位和領(lǐng)導(dǎo)干部的年度考核，與政府投入和工資總量關(guān)系不大；對個(gè)人考核的核心為業(yè)務(wù)收入，與個(gè)人收入直接掛鉤。②成型階段（2006—2011年），徐匯區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行收支兩條線，衛(wèi)生行政部門加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理力度，逐步建立了涵蓋基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、運(yùn)行管理、滿意度的績效評價(jià)體系，同時(shí)建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獎(jiǎng)金總額核定和領(lǐng)導(dǎo)班子“陽光收入”（收入由衛(wèi)生行政部門核定）分配機(jī)制，考核結(jié)果與投入和分配有一定程度的掛鉤，對個(gè)人考核的重點(diǎn)轉(zhuǎn)為工作數(shù)量、質(zhì)量和滿意度，個(gè)人收入與業(yè)務(wù)收入逐步脫鉤。③深化變革階段（2012年至今），2012年上海市啟動(dòng)公立醫(yī)院改革三年行動(dòng)計(jì)劃以及徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立績效工資制度兩大政策因素，推動(dòng)徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生績效考核深化變革，主要包括完善指標(biāo)體系、優(yōu)化考核手段和程序，加大考核結(jié)果在政府投入和薪酬分配中的應(yīng)用。

2 徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效考核現(xiàn)狀

2.1 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績效考核

2.1.1 績效考核內(nèi)容

徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核主要包括基礎(chǔ)工作（權(quán)重80%），改革創(chuàng)新（權(quán)重10%），各方評價(jià)（權(quán)重10%）三方面。其中，基礎(chǔ)工作主要包括黨政綜合管理、醫(yī)療服務(wù)及其保障、公共衛(wèi)生服務(wù)及其保障三大板塊，權(quán)重各占1/3；考核含一級指標(biāo)51個(gè)，二級指標(biāo)166個(gè)。具體指標(biāo)每年根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修正。

2.1.2 績效考核組織實(shí)施

徐匯區(qū)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績效考核每年組織一次，由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施，其中公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量考核部分委托公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核部分委托醫(yī)學(xué)會(huì)質(zhì)控組實(shí)施。考核方式分為平時(shí)考核和集中（年中、年終）考核，主要考核形式包括通過信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動(dòng)生成或監(jiān)管、現(xiàn)場集中督查、專項(xiàng)檢查和第三方檢查（測評）等。

2.1.3 績效考核結(jié)果運(yùn)用

1）確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年度考核結(jié)果，與領(lǐng)導(dǎo)和職工的分配掛鉤

徐匯區(qū)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績效考核結(jié)果作為單位年度考核的直接依據(jù)，單位考核結(jié)果分為“優(yōu)秀”、“良好”、“合格”與“不合格”，考核結(jié)果在全系統(tǒng)內(nèi)公開。同時(shí)，單位考核結(jié)果作為領(lǐng)導(dǎo)班子考核的主要依據(jù)，與領(lǐng)導(dǎo)干部年終獎(jiǎng)直接掛鉤，并對“優(yōu)秀”單位的職工給予一定激勵(lì)。

2）作為核定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心投入的參考因素

徐匯區(qū)正探索建立以標(biāo)準(zhǔn)化工作量為基礎(chǔ)的政府投入補(bǔ)償機(jī)制，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效考核結(jié)果作為主要參數(shù)，與政府投入總量部分掛鉤。

3）了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作現(xiàn)狀，探索工作改進(jìn)方式

徐匯區(qū)衛(wèi)生行政部門、承擔(dān)業(yè)務(wù)管理職能的業(yè)務(wù)單位和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將績效考核作為掌握工作情況的重要手段，通過對績效考核結(jié)果的分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前工作的不足和薄弱點(diǎn)，在今后工作中加以改進(jìn)和完善。

2.2 醫(yī)務(wù)人員的績效考核

2.2.1 單位領(lǐng)導(dǎo)的績效考核

徐匯區(qū)對領(lǐng)導(dǎo)班子實(shí)行每年一次的集體考核，直接采用對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核結(jié)果，對領(lǐng)導(dǎo)班子的考核結(jié)果與領(lǐng)導(dǎo)干部年終獎(jiǎng)等次對應(yīng)并拉開差距。對領(lǐng)導(dǎo)干部個(gè)人不開展單獨(dú)的績效考核，以單位績效考核結(jié)果和職工測評結(jié)果為主要依據(jù)。

2.2.2 對醫(yī)務(wù)人員的績效考核

徐匯區(qū)對醫(yī)務(wù)人員的績效考核由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)意見自行組織實(shí)施，每月開展，是醫(yī)務(wù)人員績效分配的主要依據(jù)。醫(yī)務(wù)人員績效考核主要包括提供的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和滿意度三方面。工作數(shù)量指標(biāo)的確定主要以工作時(shí)間、強(qiáng)度、技術(shù)含量、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)為依據(jù)；工作質(zhì)量指標(biāo)的確定主要以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)要求為依據(jù)；滿意度指標(biāo)主要以患者滿意度為依據(jù)，分配向關(guān)鍵崗位、重點(diǎn)崗位、一線崗位傾斜。

2.3 績效考核工作成效

徐匯區(qū)通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核制度的建立和實(shí)施，引導(dǎo)和規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的行為，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)工作的順利開展，促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性和可持續(xù)發(fā)展。

2.3.1 落實(shí)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生職能

徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較快，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量穩(wěn)步提升。2014年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均門診人次超過44萬，床位使用率100.7%；常住人口高血壓管理率57.0%，常住人口糖尿病管理率49.1%，惡性腫瘤隨訪管理率90.6%，精神病患者管理率99.9%，戶籍孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率96.6%。2014年，徐匯區(qū)戶籍人口人均期望壽命84.20歲，高于上海同期水平2歲，達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平。

2.3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合實(shí)力明顯有所提升

徐匯區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，有3家全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、7家上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和4家上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展比較均衡，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合實(shí)力居于全市前列；在第三方組織的滿意度測評中，服務(wù)對象綜合滿意度達(dá)到95%以上。

2.3.3 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性得到保證

徐匯區(qū)績效考核和績效工資制度的實(shí)施，明確和規(guī)范了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)內(nèi)容、要求和方向，切斷了醫(yī)務(wù)人員收入分配與業(yè)務(wù)收入間的直接聯(lián)系，扭轉(zhuǎn)了“重醫(yī)輕防”的局面，走上了基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)并重的發(fā)展軌道，推動(dòng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職能的落地。

2.4 存在問題

2.4.1 績效考核指標(biāo)設(shè)置不夠合理，導(dǎo)向不夠明確

績效考核指標(biāo)的設(shè)置，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作導(dǎo)向，回顧徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核的指標(biāo)設(shè)置，主要存在以下問題：①重過程指標(biāo)，輕結(jié)果指標(biāo)。如在高血壓防控工作中，目前主要采用高血壓管理人次、管理率等指標(biāo)，高血壓發(fā)病率、控制率等結(jié)果指標(biāo)使用較少，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過于注重任務(wù)的完成，而忽視促進(jìn)健康的最終目標(biāo)；②效率指標(biāo)權(quán)重較低。在成本控制、合理收入、運(yùn)行效率等方面的指標(biāo)較少，權(quán)重低，導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心降低控制成本、提高效率的主動(dòng)性和積極性，增加了政府負(fù)擔(dān)；③部分工作數(shù)量和質(zhì)量指標(biāo)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，使考核結(jié)果在使用上受到限制。比如不同門診每人次的耗時(shí)、技術(shù)含量等均不同，簡單的數(shù)量累加難以在核定投入或分配時(shí)作為依據(jù)。

2.4.2 績效考核信息化程度不高

徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核指標(biāo)數(shù)據(jù)目前能通過信息化系統(tǒng)自動(dòng)采集的比例還比較低，不少工作數(shù)據(jù)仍由人工填報(bào)和核查，有的還要靠主觀打分和加權(quán)平均。一是耗費(fèi)較多的人力、物力；二是降低了指標(biāo)的合理性和可信度；三是影響考核結(jié)果的公平程度。

2.4.3 績效考核結(jié)果應(yīng)用不充分

徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效考核結(jié)果與政府投入以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工資總額之間掛鉤比較有限，影響了績效考核導(dǎo)向作用的發(fā)揮。同時(shí)，對績效考核結(jié)果的分析還不夠，沒有利用績效考核結(jié)果建立相應(yīng)的制度來指導(dǎo)和改進(jìn)工作。

3 對徐匯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核的思考

3.1 明確績效考核的目標(biāo)定位

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是由政府舉辦的公益性事業(yè)單位，其職能是向社區(qū)居民提供有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，使有限的政府投入發(fā)揮最大的社會(huì)效益，而績效考核是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要工具。一個(gè)區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效考核應(yīng)該與該地區(qū)現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平、發(fā)展目標(biāo)相結(jié)合，自上而下確立績效管理目標(biāo)，從指標(biāo)的確立、考核的方式、結(jié)果的應(yīng)用等都需要圍繞這一目標(biāo)制定，防止在逐級開展的績效考核中，簡單地從工作內(nèi)容出發(fā)，為了完成任務(wù)而完成任務(wù)，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)目標(biāo)與組織目標(biāo)相脫離，難以達(dá)到績效管理的預(yù)期效果[2]。不同階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的具體目標(biāo)會(huì)有所不同，管理目標(biāo)也會(huì)有所差異。例如徐匯區(qū)前5年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核的主要導(dǎo)向?yàn)榇龠M(jìn)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的均衡發(fā)展，提高服務(wù)質(zhì)量；但未來5年的主要導(dǎo)向?qū)⒄{(diào)整為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行效率，提高社區(qū)居民健康水平。

3.2 完善績效考核的內(nèi)容和方法

績效考核的指標(biāo)選擇要與管理目標(biāo)相一致，同時(shí)考慮實(shí)際工作中指標(biāo)的滿感性和可行性，盡量選取量化、相對量化的指標(biāo)，通過合理的權(quán)重設(shè)計(jì)，體現(xiàn)層次性，盡量用綜合指數(shù)來反映評價(jià)指標(biāo)[3]。圍繞這個(gè)原則，徐匯區(qū)績效考核指標(biāo)優(yōu)化的方向主要是建立標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)量指標(biāo)，加強(qiáng)健康結(jié)果評價(jià)指標(biāo)，增加綜合效能指標(biāo)。

3.2.1 探索建立標(biāo)準(zhǔn)化工作量指標(biāo)體系

數(shù)量考核是績效考核中的重要內(nèi)容，也是將績效考核結(jié)果應(yīng)用于政府投入或績效分配的重要依據(jù)。探索建立徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作量的指標(biāo)體系，即根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中各項(xiàng)工作的工作時(shí)間、工作強(qiáng)度、技術(shù)含量、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)等因素進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，對各類服務(wù)的工作數(shù)量進(jìn)行校正，建立可比較的工作數(shù)量指標(biāo)，使進(jìn)一步建立將績效考核與政府投入、工資總額直接掛鉤的核定機(jī)制成為可能[4-5]。

3.2.2 加強(qiáng)對健康結(jié)果的評價(jià)

目前社區(qū)衛(wèi)生績效考核指標(biāo)大多圍繞現(xiàn)有工作設(shè)定，多以過程指標(biāo)為主，需要進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)果指標(biāo)，結(jié)果導(dǎo)向也有利于促進(jìn)資源整合和效能提高。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是以提高所轄區(qū)域居民的健康水平為最終目標(biāo)，因此要逐步加大績效考核中結(jié)果指標(biāo)的使用，特別是健康結(jié)果指標(biāo)如高血壓發(fā)病率、高血壓控制率的疾病防控結(jié)果類指標(biāo)，或居民期望壽命、健康期望壽命等健康結(jié)果類指標(biāo)，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心圍繞組織的戰(zhàn)略目標(biāo)開展工作，達(dá)到提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效果的目的。

3.2.3 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效能管理

徐匯區(qū)實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線和績效工資政策后，由于政府托底、收入總控，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從管理層到醫(yī)務(wù)人員的積極性均有所下降。除了進(jìn)一步完善政府投入機(jī)制和醫(yī)務(wù)人員薪酬分配機(jī)制外，通過績效考核手段引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提高運(yùn)行效能也是一個(gè)重要手段。①增加專項(xiàng)效能指標(biāo)，比如人均標(biāo)準(zhǔn)化工作量、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例、人均運(yùn)行成本等；②提高考核效度，合理設(shè)置指標(biāo)值，增強(qiáng)結(jié)果顯示度；③提取關(guān)鍵核心指標(biāo)，作為確定投入和分配的主要依據(jù)，從而調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效管理方向，做到服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果、服務(wù)效率并重。

3.2.4 利用信息化手段促進(jìn)績效管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理的發(fā)展具有重要促進(jìn)作用，特別是對指標(biāo)體系和管理過程的支撐[6]。①通過完善生產(chǎn)系統(tǒng)，做到醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量信息的直接、自動(dòng)采集，有助于指標(biāo)采集的準(zhǔn)確、及時(shí)和客觀性；②通過以健康檔案為基礎(chǔ)的個(gè)人、家庭健康信息數(shù)據(jù)庫，有助于獲取健康結(jié)果指標(biāo)，并了解掌握服務(wù)居民的健康水平和服務(wù)需要；③通過信息化手段使績效管理過程規(guī)范化和程序化，使績效考核更規(guī)范、便捷，考核結(jié)果更科學(xué)、公正。

3.3 加強(qiáng)績效考核結(jié)果的有效利用

3.3.1 與醫(yī)改相關(guān)政策銜接融合

上海公立醫(yī)院改革三年行動(dòng)計(jì)劃中指出，在管理層面，將建立綜合評價(jià)機(jī)制、政府投入機(jī)制、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管機(jī)制以及績效考核和基于考核結(jié)果的分配制度等，因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效考核必須做好相關(guān)政策間的銜接和融合。徐匯區(qū)在新一輪績效考核指標(biāo)調(diào)整中，將優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合評價(jià)指標(biāo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管中的重點(diǎn)指標(biāo)，并結(jié)合徐匯區(qū)的特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整和完善，避免相同內(nèi)容重復(fù)評價(jià)。提高評價(jià)結(jié)果的使用率，既減少組織方的工作壓力，也減少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的負(fù)擔(dān)。

3.3.2 加大績效考核在政府投入和工資總額核定中的利用

上海在新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革中，提出要建立基于績效考核的政府投入和收入分配制度[7]。徐匯區(qū)將探索以績效考核制度為基礎(chǔ)，以標(biāo)準(zhǔn)化工作量為基準(zhǔn)，以績效考核相關(guān)結(jié)果為參數(shù)，建立與政府投入和可分配總額直接掛鉤的新機(jī)制，進(jìn)一步放大績效考核在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的評價(jià)和導(dǎo)向作用。

3.3.3 加大績效考核在工作改進(jìn)中的作用

除了激勵(lì)約束外，績效考核的結(jié)果在工作改進(jìn)方面也有重要作用，比如建立績效考核分析評價(jià)反饋制度，做好對績效考核結(jié)果的研究分析[8]。①注重通過考核結(jié)果了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀、督促得分低的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)找出不足，改進(jìn)工作；②通過考核結(jié)果發(fā)現(xiàn)工作管理中可能存在的規(guī)律，及時(shí)挖掘提煉出好的經(jīng)驗(yàn)或規(guī)避可能存在的風(fēng)險(xiǎn)；③通過對績效考核組織實(shí)施過程和結(jié)果評價(jià)，發(fā)現(xiàn)績效考核自身的不足，及時(shí)進(jìn)行完善和改進(jìn)，使其更好地符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要和工作實(shí)際，發(fā)揮其客觀評價(jià)、督促引導(dǎo)的作用，推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)步。

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