慢性阻塞性肺疾病病人心肺耐力研究進展

Research progress of cardiorespiratory fitness in patients with chronic obstructive pulmonary disease

CHEN Hongxin1，2， CHENG Xirong1*， CHEN Lixia1， XU Jing1，2， CHANG Mengting1，2

1.The Second Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu 210017 China；2.School of Nursing， Nanjing University of Chinese Medicine

*Corresponding Author" CHENG Xirong， E?mail： 1343471603@qq.com

Keywords" chronic obstructive pulmonary disease； cardiorespiratory fitness； pulmonary rehabilitation； nursing； review

摘要" 綜述慢性阻塞性肺疾病病人心肺耐力的概念、評估方式、影響因素和干預(yù)措施，為構(gòu)建適合我國慢性阻塞性肺疾病病人心肺耐力的干預(yù)方案提供參考依據(jù)，提高其生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞" 慢性阻塞性肺疾??；心肺耐力；肺康復(fù)；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.24.024

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）作為一種高發(fā)病率、高死亡率的異質(zhì)性肺部狀態(tài)[1]，受到全球公共衛(wèi)生事業(yè)重點關(guān)注。據(jù)調(diào)查，預(yù)計至2050年，全球COPD病人將達到6億人，我國現(xiàn)有近1億例COPD病人，40歲以上人群占13.6%，提示我國面臨嚴峻的疾病挑戰(zhàn)[2?3]。COPD會導(dǎo)致心肺功能受損、骨骼肌功能障礙、運動不耐受等情況[4]，使病人心肺耐力受損，嚴重影響其生活質(zhì)量。已有研究證實，COPD病人心肺耐力的好轉(zhuǎn)可以有效改善上述問題[5]。本研究旨在通過對COPD病人心肺耐力的概念、評估方法、影響因素及干預(yù)措施進行綜述，以期增進對COPD病人心肺耐力的理解及尋找干預(yù)靶點，采取針對性干預(yù)方案提升其心肺耐力水平，最終改善病人生活質(zhì)量。

1" 心肺耐力的概念

20世紀50年代，心肺耐力作為體適能的重要組成部分，已受到研究者重點關(guān)注，被認為是反映人體健康素質(zhì)的核心要素[6]。心肺耐力是指身體長時間進行有氧運動或活動而不感到疲勞的能力，可綜合反映機體攝取、轉(zhuǎn)運和利用氧做功的能力，作為全因和疾病特異性并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的獨立預(yù)測因子，與糖尿病、吸煙等傳統(tǒng)危險因素相比具有更強的預(yù)測作用，2016年，美國心臟協(xié)會推薦其作為常規(guī)監(jiān)測的第五大生命體征[7?8]。心肺耐力最初用于心血管疾病的評估及干預(yù)，后經(jīng)證實其在COPD中的重要性，逐步成為該疾病的重要監(jiān)測指標。心肺耐力不僅可以預(yù)測COPD遠期發(fā)病風險，還能夠反映病人心肺功能及運動能力，并可作為運動處方制訂依據(jù)，為病人康復(fù)鍛煉提供個性化指導(dǎo)[9]。此外，心肺耐力還可預(yù)測COPD病人預(yù)后情況，便于醫(yī)務(wù)人員采取措施改善其結(jié)局轉(zhuǎn)歸，提升生活質(zhì)量[9]。因此，心肺耐力作為COPD病人重要影響因素需受到臨床重視，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)制定方案幫助病人改善心肺耐力。

2" 心肺耐力的評估方式

2.1 直接測量法

直接測量法是要求受試者在功率自行車或跑步機等專業(yè)設(shè)備上佩戴測試儀器，選用遞增運動負荷試驗方案進行測試，通過測量最大攝氧量（VO2max）、峰值攝氧量（VO2peak）、無氧閾（AT）、峰值功率（WRpeak）等指標[10]，從機體心肺功能、運動耐量及疾病預(yù)后方面綜合評價心肺耐力的方法，臨床常用心肺運動試驗（CPET）進行檢測，因其強調(diào)人體在運動狀態(tài)下的反應(yīng)，并能夠全面、綜合評價心肺、神經(jīng)骨骼肌肉在運動負荷下的功能情況，故成為評估心肺耐力的金標準[11]。此外，CPET測量結(jié)果可作為COPD病人個性化運動處方制訂的依據(jù)[11]，幫助病人針對性進行疾病康復(fù)治療，提升生活質(zhì)量。直接測量法準確性高，能夠明確反映病人心肺耐力水平，但因其需要專業(yè)設(shè)備、專業(yè)人員且存在較高運動風險而不利于常規(guī)、大規(guī)模開展，且與日?；顒幽芰τ幸欢ú町愋?，無法完全代表病人日常活動中的心肺耐力水平。

2.2 間接測量法

2.2.1 6 min步行試驗（6MWT）

6MWT是臨床應(yīng)用最廣泛的功能性行走試驗之一，是Balke根據(jù)Cooper的12 min走跑測試簡化而來，評估COPD慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人運動耐量和功能狀態(tài)[12]。有研究測量36例中重度COPD病人的6MWT、CPET發(fā)現(xiàn)，二者具有相關(guān)性，即步行距離越長，病人心肺耐力越好[13]。Vonbank等[14]在此基礎(chǔ)上對不同嚴重程度的COPD病人進行分析，發(fā)現(xiàn)此關(guān)系適用于中至重度COPD病人，而在輕度病人中應(yīng)用效果尚不明確。此外，吳波等[15]對30例穩(wěn)定期COPD病人行6MWT、CPET測試，比較二者對運動低氧的敏感性，通過測量病人低氧發(fā)生率和時間，發(fā)現(xiàn)6MWT能更早反映運動低氧的發(fā)生，提示其對機體AT閾值的反應(yīng)更靈敏。6MWT可通過評估病人運動能力間接反映心肺耐力水平，且簡便易行，便于臨床普及應(yīng)用，但需注意結(jié)果可能會受疾病嚴重程度、個體意愿等生理或心理影響。

2.2.2 遞增往返步行試驗（ISWT）

ISWT是一種運動強度遞增的步行測試，由Singh等[16]于1992年針對COPD病人開發(fā)，主要評估其運動功能。ISWT要求病人在10 m的跑道來回行走，并根據(jù)錄音提示調(diào)整速度，直到病人因呼吸困難而無法保持所需速度或未能在規(guī)定時間完成往返任務(wù)或達到85%最大心率[16]。一項Meta分析顯示，ISWT和6MWT均可顯性預(yù)測COPD病人VO2peak水平，但經(jīng)亞組分析發(fā)現(xiàn)ISWT與VO2peak關(guān)聯(lián)更強，提示其能更好反映心肺耐力[17]。ISWT具有良好的可重復(fù)性，但臨床應(yīng)用不及6MWT，這可能與其對病人步行速度要求較高、易誘發(fā)心血管等風險事件有關(guān)。此外，目前尚未明確不同疾病分期或嚴重程度下COPD病人ISWT和心肺耐力的關(guān)聯(lián)，還需深入探討。

2.3 量表評估

目前暫未檢索到心肺耐力測評專用量表，但已有學(xué)者對COPD常用生活質(zhì)量評估量表與心肺耐力相關(guān)性進行探索，發(fā)現(xiàn)其可輔助評估病人的心肺耐力。如Hajiro等[18]發(fā)現(xiàn)圣喬治呼吸問卷得分能夠負向預(yù)測輕度COPD病人VO2max水平，Pisi等[19]發(fā)現(xiàn)COPD評估測試得分與VO2peak呈負相關(guān)?？梢姡珻OPD常用量表可輔助評估病人的心肺耐力，但準確性可能會受疾病嚴重程度、性別因素等影響，需配合直接法、間接法使用。另外，還可進一步開發(fā)針對性量表，便于簡化臨床COPD病人心肺耐力的評估。

3" COPD病人心肺耐力的影響因素

3.1 人口學(xué)因素

年齡、性別是COPD病人心肺耐力的影響因素。隨年齡增長，心肺耐力受損更為常見，呈非線性下降趨勢[20]。分析原因與機體衰老有關(guān)，心肺功能、骨骼肌功能逐漸下降，機體難以維持正常心肺耐力。此外，COPD還會加速機體衰老[21]，致使病人心肺耐力水平較健康老年人更低。性別是影響COPD病人心肺耐力的又一因素，研究指出女性更易出現(xiàn)VO2peak降低[22]。一方面可能受生理結(jié)構(gòu)影響，健康女性VO2peak低于男性；另一方面，女性受疾病影響后VO2peak下降速度快于男性[22]。因此，在臨床護理中，需關(guān)注老年女性COPD病人心肺耐力的評估，為制訂鍛煉計劃、評估隨著年齡增長而致殘和死亡的風險提供依據(jù)。

3.2 疾病相關(guān)因素

3.2.1 疾病分期及嚴重程度

目前，臨床多探討疾病分期對COPD病人肺功能、運動耐力的直接影響，對不同分期下COPD病人的心肺耐力水平及特征報道較少，且研究多關(guān)注穩(wěn)定期COPD病人群體，這可能與急性期多為暫時性、穩(wěn)定期為常態(tài)，后者更能代表病人心肺耐力有關(guān)。疾病嚴重程度能負向預(yù)測COPD病人心肺耐力。任紅巖等[23]發(fā)現(xiàn)，當病人COPD全球倡議疾病分期越高時，VO2max、AT水平越低。張艷新等[24]分析穩(wěn)定期COPD病人不同證型的心肺耐力也得到類似結(jié)論，中醫(yī)學(xué)認為COPD從肺、脾及腎是一個臟腑虛損不斷加重的過程，也是疾病逐漸加重的表現(xiàn)。提示醫(yī)務(wù)人員需重視預(yù)防COPD病人疾病急性加重，并在穩(wěn)定期及時采取措施維持病人心肺耐力。

3.2.2 其他因素

研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、合并癥亦能影響COPD病人的心肺耐力。吸煙會降低肺、肌肉組織氣體交換效率和氧承載能力[25]，影響機體心肺功能和肌肉氧合能力，致使機體維持心肺耐力能力下降。據(jù)調(diào)查，89.2% COPD病人伴有合并癥[26]，而多病共存使機體遭受更重的疾病負擔，加重機體通氣功能受損及降低肌肉氧合能力，導(dǎo)致運動功能進一步受限。提示臨床護理應(yīng)聚焦吸煙、多發(fā)共病的病人，以針對性提高其心肺耐力水平。

3.3 營養(yǎng)狀況

體質(zhì)指數(shù)（BMI）是評估COPD病人營養(yǎng)狀況重要指標，可作為心肺耐力水平的獨立預(yù)測因素。王瑞萍等[27]通過比較有無營養(yǎng)風險老年穩(wěn)定期COPD病人間的CPET指標發(fā)現(xiàn)，相較于無營養(yǎng)風險組，有營養(yǎng)風險組的VO2peak、代謝當量（MET）、AT等水平較低（Plt;0.05），提示營養(yǎng)不良可能影響機體氧代謝和運動耐量，從而降低機體心肺耐力水平，但該研究僅針對老年病人，中青年間營養(yǎng)風險的差異性尚不明確。此外，Deutz等[28]進一步指出，營養(yǎng)不良還會導(dǎo)致COPD病人肌肉能量代謝下降，造成運動能力降低，進而影響心肺耐力的維持。因此，建議醫(yī)護人員定期評估病人營養(yǎng)狀況，采取相應(yīng)護理措施降低其營養(yǎng)不良發(fā)生風險，維持良好心肺耐力。

3.4 身體活動水平

身體活動在疾病預(yù)防與健康促進中發(fā)揮重要作用，可通過改善運動耐量、肌肉質(zhì)量和心肺功能，提升機體心肺耐力。但因疾病、心理狀況等影響，COPD病人身體活動普遍呈下降趨勢，研究發(fā)現(xiàn)，68.24%的COPD病人多有久坐行為[29]，這通常會加重機體肌肉萎縮和功能障礙，增加呼吸困難、疲勞程度[30]，造成身體活動進一步受限，導(dǎo)致病人運動能力下降而難以維持心肺耐力。此外，身體活動水平的高低亦會造成COPD病人心肺耐力的差異，Alcazar等[31]指出，處于高水平身體活動的COPD病人比低水平病人呈現(xiàn)出更高的VO2peak水平，且展現(xiàn)出更優(yōu)的肌肉質(zhì)量和功能，提示擁有高水平身體活動的COPD病人心肺耐力水平維持更佳。但臨床暫未形成對COPD病人高、低水平身體活動運動量的統(tǒng)一界定。因此，建議今后醫(yī)護人員可循證建立COPD病人身體活動水平分級標準，并關(guān)注COPD病人身體活動水平，及時采取方案促進其身體活動。

4" 提高COPD病人心肺耐力的干預(yù)措施

4.1 運動訓(xùn)練

運動訓(xùn)練是促進COPD病人肺康復(fù)的首選非藥物療法[1]，多以有氧運動、抗阻運動、聯(lián)合運動模式等方式幫助病人提升心肺耐力水平。

4.1.1 有氧運動

有氧運動指機體在有氧情況下進行鍛煉，已被證實在增強心肺功能、提高運動耐力方面具有顯著療效。Lan等[32]對穩(wěn)定期COPD病人實施為期3個月的以下肢訓(xùn)練為主的肺康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人在干預(yù)1個月時生活質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，2個月時VO2max、WR和呼吸肌肌力均得到顯著改善。Ward等[33]研究也證實，下肢有氧運動在改善COPD病人VO2peak方面具有顯著優(yōu)越性，并且經(jīng)進一步研究發(fā)現(xiàn)，不同運動強度亦會對V?O2peak產(chǎn)生影響，中高等強度訓(xùn)練的病人V?O2peak水平較前明顯提升，其中高強度訓(xùn)練組提升最為明顯。但由于COPD病人受疾病限制，無法耐受長時間高強度運動，現(xiàn)臨床多選取高強度間歇訓(xùn)練模式，該模式在保證訓(xùn)練安全的同時，也同樣達到了傳統(tǒng)高強度訓(xùn)練提升心肺耐力的效果[34]。開展下肢為主、高強度間歇性有氧訓(xùn)練對病人心肺耐力提升具有明顯效果，但目前臨床針對間歇訓(xùn)練的最佳間歇時長、適宜訓(xùn)練頻率以發(fā)揮最大療效的探索較少，建議開展更多高質(zhì)量、多中心的橫向?qū)Ρ妊芯俊?/p>

4.1.2 抗阻運動

抗阻運動是通過增加上下肢負荷來鍛煉局部肌肉群的一種運動方式，包括體重訓(xùn)練、啞鈴、彈力帶和彈力管等，可有效增加機體肌肉力量和體積，提升和維持個體心肺耐力[35]。其中彈力帶等彈性抗阻運動因輕便價廉、場地限制少等優(yōu)勢，在臨床廣泛應(yīng)用。邵茜茜等[36]對42例穩(wěn)定期COPD病人進行彈力帶訓(xùn)練，干預(yù)12周結(jié)束后，接受彈力帶訓(xùn)練的病人在軀體功能、運動耐力和上肢耐力方面均有明顯優(yōu)化。蔡倩等[37]對納入的11篇關(guān)于彈性抗阻運動對COPD康復(fù)療效的隨機對照試驗進行Meta分析，也證實了彈性抗阻運動在改善COPD病人運動耐力、肌肉力量、生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢。此外，運動時長作為運動訓(xùn)練的重要因素，也會影響病人的訓(xùn)練效果。根據(jù)歐洲呼吸學(xué)會和康復(fù)指南推薦[38]，COPD病人抗阻運動的最佳療程為每周2次或3次，每次30 min，穩(wěn)定期病人至少堅持6～8周，但對急性期病人運動介入時機及運動療程還有待探索。彈性抗阻運動對于提升COPD病人心肺耐力具有良好作用，但會受到運動頻率、強度、疾病分期等因素影響。因此，探尋運動頻率、強度的最佳組合對提升病人訓(xùn)練效果尤為必要，并且還應(yīng)制定不同分期狀態(tài)下病人個性化運動方案，探尋運動最佳介入時機。

4.1.3 聯(lián)合運動模式

聯(lián)合運動比單一運動更能發(fā)揮運動的治療效果，COPD病人多采取有氧聯(lián)合抗阻運動這一方案。蔣偉平等[39?40]指出，較單一運動相比，穩(wěn)定期COPD病人進行長期有氧聯(lián)合抗阻訓(xùn)練后，機體氧代謝能力和肌肉功能改善更突出。提示聯(lián)合運動能更好地提升心肺耐力，促進病人日常活動以提升生活質(zhì)量，這可能與有氧運動提升機體氧供量使肌肉氧合代謝能力增強，抗阻運動增強肌力功能輔助機體更好進行有氧運動，二者發(fā)揮協(xié)同增效作用有關(guān)。但目前聯(lián)合運動形式單一，且運動強度、頻率缺乏統(tǒng)一標準，建議今后循證探索個性化的聯(lián)合運動方案。

4.2 呼吸康復(fù)訓(xùn)練

呼吸康復(fù)訓(xùn)練包括縮唇呼吸、腹式呼吸等，通過鍛煉呼吸肌功能、提高肺通氣儲備容量，以改善心肺耐力。劉東輝等[41]采用負荷深呼吸訓(xùn)練聯(lián)合有氧運動干預(yù)穩(wěn)定期COPD病人，干預(yù)3個月后病人VO2max、AT、6MWT水平較干預(yù)前明顯提高，表明此法能降低病人呼吸功耗，提高呼吸肌耐力及肺順應(yīng)性，進而改善其心肺耐力。但值得注意的是，呼吸訓(xùn)練強度過高可能誘發(fā)呼吸肌疲勞，目前對于呼吸肌訓(xùn)練強度的安全閾值尚缺乏明確的標準。李斌等[42]對穩(wěn)定期COPD病人采用呼吸機輔助的漸進式抗阻呼吸訓(xùn)練，使病人逐步適應(yīng)呼吸訓(xùn)練強度，在緩解呼吸肌疲勞的同時，還有效鍛煉呼吸肌功能，提升肺儲氣功能。由此可見，醫(yī)護人員在指導(dǎo)病人行呼吸功能鍛煉時，還應(yīng)及時評估病人呼吸肌疲勞程度，并開展更多高質(zhì)量臨床研究，總結(jié)呼吸肌訓(xùn)練的適宜強度，避免引發(fā)呼吸肌疲勞。

4.3 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持是維持機體生理機能的重要方式，通過提升機體肌肉質(zhì)量及功能、調(diào)整身體成分，最終達到增強運動功能以維持心肺耐力的目的[8]。王麗等[43]給予老年COPD病人持續(xù)靜滴脂肪乳、氨基酸加口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液3周，發(fā)現(xiàn)病人6MWD、VO2max、前總蛋白、白蛋白明顯優(yōu)于常規(guī)營養(yǎng)支持組，提示營養(yǎng)支持可補充肌肉營養(yǎng)以增強呼吸肌功能，進而改善肺順應(yīng)性和肺泡彌散能力，提高機體氧攝量，使心肺耐力好轉(zhuǎn)。Brauwers等[44]認為，單純營養(yǎng)支持對肌肉質(zhì)量的改善有限，仍需聯(lián)合運動訓(xùn)練發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。此外，Beijers等[45]發(fā)現(xiàn)以紅肉、飽和脂肪和甜食為主的西式飲食模式會提高COPD病人發(fā)病風險，而以果蔬、油性魚類和全谷物為主的地中海飲食模式，可有效保護病人肺功能，維持機體氧供。但目前臨床對COPD病人健康的飲食攝入方案探索較少，今后還需開展更多高質(zhì)量研究，為COPD病人飲食提供參考方案。并且，病人對自身膳食結(jié)構(gòu)的認知及重視程度較低，醫(yī)護人員應(yīng)采取措施改善病人認知水平，增強病人對健康飲食攝入的依從性。

4.4 中醫(yī)干預(yù)

4.4.1 中醫(yī)傳統(tǒng)功法

Liu等[46]探討了六字訣對穩(wěn)定期COPD病人心肺耐力和生活質(zhì)量的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較常規(guī)護理組，地上六字訣組和水中六字訣組病人的心肺耐力和生活質(zhì)量均顯著改善，其中水中六字訣組的改善效果最為明顯，這可能與水中訓(xùn)練可減少肺殘余氣體體積使吸氣量增加，提高肌肉力量、耐力使呼吸肌增強有關(guān)。錢鈞等[47]采用八段錦聯(lián)合功率自行車對中重度穩(wěn)定期COPD病人進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)此法能明顯提升病人的心肺耐力，同時通過發(fā)揮八段錦調(diào)攝精神功效，緩解病人抑郁和焦慮情緒，繼而整體提升病人生活質(zhì)量。由此可見，傳統(tǒng)功法對穩(wěn)定期COPD病人心肺耐力具有確切改良作用，但缺乏其在急性期病人中的證據(jù)，并且對于鍛煉頻率、時間等尚未形成循證總結(jié)，今后可在此方向開展研究。

4.4.2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，用針灸、拔罐等方式幫助疾病治療的特色療法。童娟等[48]首次探索了針刺法對改善穩(wěn)定期COPD病人心肺耐力的作用，選取膻中、乳根、關(guān)元、中脘、天樞等穴，頻率為每周2次或3次，每次30 min，經(jīng)5周治療后，試驗組6MWT和VO2max水平較常規(guī)組提升更明顯（Plt;0.05），提示針刺法可有效促進心肺耐力的改善。何穎等[49]在此基礎(chǔ)上采取電針法，發(fā)現(xiàn)其能增加METs、每分通氣量（VE）、氧通氣當量（VE/VO2）、二氧化碳通氣當量（VE/VCO2）等水平，提示電針法對心肺耐力改善更具綜合優(yōu)勢。耿艷娜等[5]對老年急性期COPD病人實施雷火灸聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，經(jīng)4周治療后發(fā)現(xiàn)，病人的運動耐力及生活質(zhì)量獲得顯著提升。由此可見，中醫(yī)外治法對于急性期、穩(wěn)定期COPD病人心肺耐力均有一定改善效果，但相關(guān)研究尚處于起步階段，建議今后繼續(xù)探索各種療法單獨及聯(lián)合療效，通過橫向?qū)Ρ瓤偨Y(jié)優(yōu)勢療法。

5" 小結(jié)

心肺耐力是COPD病人需關(guān)注的綜合評估指標。結(jié)合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)還存在一些局限性：1）COPD病人心肺耐力的評估方式多以客觀測量為主，具有場地、設(shè)備等較多限制，今后可開發(fā)方便、高效的測量工具。此外，缺乏對COPD病人心肺耐力的針對性評估量表，建議可根據(jù)COPD病人實際情況開發(fā)本土化量表。2）目前雖已開展COPD病人心肺耐力影響因素的初步探討，但疾病急性期與穩(wěn)定期兩種狀態(tài)在其中的影響尚不明確，仍需進一步對COPD急性期、穩(wěn)定期病人的心肺耐力現(xiàn)狀及特征展開研究。3）對于運動量的把控、個性化運動處方的制定、運動依從性仍需展開研究，以確保運動的安全性及有效性。此外，探索COPD病人多模式聯(lián)合運動方案也是今后需要關(guān)注的重要方向之一。4）建議循證探索并構(gòu)建針對COPD病人的包含運動康復(fù)、營養(yǎng)支持等的多維一體綜合干預(yù)方案，以發(fā)揮提升心肺耐力的高效聯(lián)合效應(yīng)。5）中醫(yī)傳統(tǒng)功法及中醫(yī)外治法在改善COPD病人心肺耐力中也有優(yōu)勢，建議今后深入挖掘其在COPD病人心肺耐力的作用及機制，在應(yīng)用西醫(yī)治療的同時，發(fā)揮中醫(yī)治法簡便廉驗等優(yōu)勢，促進療效和生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-12-19；修回日期：2024-12-05）

（本文編輯 蘇琳）