肝移植術(shù)后代謝綜合征運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究進(jìn)展

Research progress on exercise intervention for liver transplantation metabolic syndrome

SHI Zuxin1， HAN Linqiu1， SHEN Mingyan2*

1.Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang 310000 China； 2.Shulan（Hangzhou） Hospital Affiliated to Shulan International Medical College， Zhejiang Shuren University

*Corresponding Author" SHEN Mingyan， E?mail： 289155169@qq.com

Keywords" liver transplantation； metabolic syndrome； exercise therapy； review

摘要" 對(duì)肝移植代謝綜合征發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素及運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法進(jìn)行綜述，以期引起醫(yī)護(hù)人員對(duì)肝移植代謝綜合征的重視，以采取合適的運(yùn)動(dòng)干預(yù)提高病人術(shù)后生活質(zhì)量，且為臨床運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供更多依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 肝移植；代謝綜合征；運(yùn)動(dòng)療法；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.24.027

肝移植是治療終末期肝臟疾病的最佳有效方法。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和術(shù)后管理的規(guī)范化，肝移植術(shù)后受者的生存率已經(jīng)顯著提高。但肝移植術(shù)后代謝綜合征（liver transplantation metabolic syndrome，LTMS）的發(fā)病率卻呈逐年升高趨勢(shì)[1]。代謝綜合征（MS）是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是一系列相互關(guān)聯(lián)的組成部分，包括高血壓、胰島素抵抗、肥胖和血脂異常等[2?4]。其危險(xiǎn)因素包括肥胖、移植前的基線血糖控制、免疫抑制劑（如類固醇和/或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）的使用）、高齡、慢性肝病的病因、種族等[5]。代謝綜合征是肝移植病人晚期死亡的重要原因[3]，嚴(yán)重影響了病人的生存質(zhì)量和長(zhǎng)期存活[1]，加重了病人家屬的照護(hù)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。優(yōu)化術(shù)后運(yùn)動(dòng)管理對(duì)肝移植受者術(shù)后生存率具有重要意義。積極采取預(yù)防措施是有效防治肝移植術(shù)后代謝綜合征的基礎(chǔ)[6]。基于代謝并發(fā)癥的非藥物干預(yù)理念，進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)能夠降低心血管疾病的發(fā)生率，保持肌肉和骨骼的健康狀態(tài)，控制體重在合理范圍，減少抑郁和焦慮等心理問題的發(fā)生，提升病人術(shù)后生活質(zhì)量[7]。目前，關(guān)于運(yùn)動(dòng)如何影響肝移植術(shù)后病人代謝綜合征的研究尚處于初步階段，相關(guān)作用機(jī)制和效果尚未得到充分闡明，此外，對(duì)于這一領(lǐng)域的綜述相對(duì)匱乏，需要更多的研究來填補(bǔ)。本研究對(duì)肝移植術(shù)后代謝綜合征運(yùn)動(dòng)干預(yù)機(jī)制、干預(yù)方案和效果評(píng)價(jià)等進(jìn)行綜述。

1" 肝移植術(shù)后代謝綜合征研究現(xiàn)況

1.1 肝移植術(shù)后代謝綜合征發(fā)病率和危險(xiǎn)因素

研究顯示，美國(guó)肝移植后代謝綜合征的發(fā)生率高達(dá)58.8%[8]，且在移植后超過1年的病人中，這個(gè)比例上升到了63.5%，遠(yuǎn)高于美國(guó)普通人群代謝綜合征的發(fā)病率（23.0%）[9]。國(guó)內(nèi)研究顯示，肝移植術(shù)前代謝綜合征的發(fā)生率為26.2%～29.3%[10?11]，而術(shù)后患病率增加至32.7%～51.9%[2，10]，顯著高于我國(guó)普通人群代謝綜合征的患病率（9%～12%）[9]。并發(fā)癥的發(fā)生增加了肝移植術(shù)后心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而心血管疾病又導(dǎo)致12%～16%的肝移植病人死亡，成為晚期肝移植病人死亡的重要原因[3]。研究顯示，肥胖、移植前的基線血糖控制、免疫抑制劑[如類固醇和（或）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑]的使用、高齡、慢性肝病的病因、種族以及某些基因多態(tài)性均與肝移植術(shù)后代謝綜合征的相關(guān)危險(xiǎn)因素有關(guān)[12]。術(shù)前糖尿病及術(shù)前肥胖為術(shù)后代謝綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，移植前肥胖是代謝并發(fā)癥關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素。對(duì)于肝癌肝移植受者來說，使用免疫抑制劑是必要的，因?yàn)槠淇梢詼p弱移植物的排斥反應(yīng)，提高手術(shù)的成功率。然而，這種治療也帶來了一些風(fēng)險(xiǎn)。免疫抑制劑和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑作為危險(xiǎn)因素可能增高代謝綜合征的發(fā)生率[9]。因此，在使用這些藥物時(shí)，醫(yī)生需要綜合考慮病人的具體情況，制定個(gè)性化的治療方案，以平衡抗排異和減少代謝并發(fā)癥之間的關(guān)系[14]。

1.2 肝移植術(shù)后代謝綜合征的監(jiān)測(cè)與干預(yù)

全球范圍內(nèi)存在多個(gè)代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)內(nèi)主要采用的是2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。此外，2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)對(duì)代謝綜合征的組分量化指標(biāo)進(jìn)行了修訂[9]。肝移植病人術(shù)后常常出現(xiàn)食欲增加、攝食量增多、運(yùn)動(dòng)缺乏等問題，導(dǎo)致肝移植體重增加的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)激素的使用也增加了患病的風(fēng)險(xiǎn)。在肥胖的診斷中，體質(zhì)指數(shù)是一種常用的方法，但腰圍和腰臀圍比在診斷中心性肥胖方面具有更大的價(jià)值[9]。肝移植術(shù)后新發(fā)肥胖癥的定義為肝移植術(shù)后隨訪過程中首次出現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2。體育鍛煉可以降低肝移植病人的體質(zhì)指數(shù)，因此應(yīng)鼓勵(lì)肝移植術(shù)后出現(xiàn)肥胖的病人參加適合其身體狀況的體育鍛煉[3]。

肝移植術(shù)后糖尿病包括新發(fā)糖尿病和術(shù)前已存在的糖尿病[11]。新發(fā)糖尿病指的是受者在肝移植術(shù)后出現(xiàn)的糖尿病。糖尿病不僅會(huì)影響手術(shù)切口的愈合，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)以及延長(zhǎng)住院時(shí)間，還是移植術(shù)后受者發(fā)生冠心病、腦血管病、腎病等疾病的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響了受者的生活質(zhì)量[13]。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)[15]對(duì)高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FPG）≥6.1 mmol／L及（或）餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L，及（或）已確診為糖尿病且正在治療者。肝移植術(shù)后糖尿病病人需要改變飲食習(xí)慣和生活方式，這是治療的基礎(chǔ)。他們需要遵循糖尿病飲食，增加體育鍛煉并減輕體重[16]。同時(shí)，需要適當(dāng)調(diào)整免疫抑制劑方案，并在必要時(shí)接受藥物干預(yù)[13]。

高血壓是手術(shù)后常見的并發(fā)癥，會(huì)增加移植受體發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響病人的長(zhǎng)期生存率和生活質(zhì)量[13]。移植器官受者應(yīng)基于血壓水平診斷高血壓，診斷閾值為130/80 mmHg。然而，實(shí)際的血壓控制目標(biāo)應(yīng)該因個(gè)體情況而異。對(duì)于老年病人、有多種并發(fā)癥或者腎功能不全的病人，可以采取相對(duì)寬松的目標(biāo)，但血壓不應(yīng)高于140/90 mmHg。對(duì)于年輕、并發(fā)癥較少、腎功能較好的病人，可以采取較為嚴(yán)格的目標(biāo)，但血壓不應(yīng)低于110/70 mmHg[17]。預(yù)防和非藥物治療高血壓的方法包括改變生活方式、調(diào)整免疫抑制劑、手術(shù)治療[17]。

高脂血癥指血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）及低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL?C）含量高于正常值，或高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL?C）含量低于正常值[13]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)對(duì)其確診標(biāo)準(zhǔn)的定義為：三酰甘油≥1.70 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇lt;1.04 mmol/L[9]。采用健康的生活方式和飲食習(xí)慣是治療的基礎(chǔ)，同時(shí)還需要有效地調(diào)整免疫抑制方案[13]。

2" 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

2.1 運(yùn)動(dòng)對(duì)肝移植術(shù)后代謝綜合征的作用機(jī)制

2.1.1 運(yùn)動(dòng)對(duì)于肥胖的作用機(jī)制

運(yùn)動(dòng)在減輕肥胖方面發(fā)揮重要作用，是能量消耗方式中變化最顯著的一種，當(dāng)進(jìn)行大肌群運(yùn)動(dòng)時(shí)，人體代謝率可達(dá)不運(yùn)動(dòng)時(shí)的10倍[18]。首先，肌肉的運(yùn)動(dòng)以及能量的消耗可以促進(jìn)體重下降和肌肉增加，逆轉(zhuǎn)肥胖病人肌細(xì)胞膜胰島素受體結(jié)合力下降，提高胰島素的敏感性；有氧訓(xùn)練可以改善病人的新陳代謝，減輕胰島素抵抗[19]。其次，運(yùn)動(dòng)對(duì)與能量代謝調(diào)節(jié)有關(guān)的脂肪細(xì)胞因子產(chǎn)生積極影響，脂聯(lián)素是人體中由脂肪細(xì)胞自身分泌的合成蛋白，能直接增加肝臟細(xì)胞脂肪酸的氧化，抑制肝臟糖異生。此外，運(yùn)動(dòng)還可以改善脂質(zhì)代謝，促進(jìn)抗氧化酶活性的增加，并減少脂類過氧化代謝產(chǎn)物的生成。通過系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉，肥胖者在靜息狀態(tài)下的代謝水平也得到顯著提高，從而預(yù)防和控制肥胖的發(fā)生[20]。

2.1.2 運(yùn)動(dòng)對(duì)于高血糖的作用機(jī)制

體育運(yùn)動(dòng)能快速減少游離脂肪酸，脂肪消耗增加使體重下降，降低胰島素抵抗。體育運(yùn)動(dòng)能加速胰島素與受體結(jié)合后的信號(hào)傳導(dǎo)，從而增加胰島素的敏感性，改善血糖控制效果[18]。骨骼肌是人體利用葡萄糖的主要運(yùn)動(dòng)組織之一，也是胰島素代謝綜合征病人抗胰素酶抵抗的發(fā)生部位之一。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)機(jī)體骨骼肌細(xì)胞對(duì)血液中游離葡萄糖的充分利用，提高機(jī)體的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)水平，加強(qiáng)肌細(xì)胞對(duì)游離葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)和蛋白磷酸化等代謝調(diào)控作用。此外，肌糖原合成大幅度增加，全身骨骼肌細(xì)胞合成并釋放大量的游離葡萄糖運(yùn)載體4（GLUT4），有助于調(diào)節(jié)胰島素受體在產(chǎn)生激動(dòng)信號(hào)后釋放葡萄糖的過程[20]。運(yùn)動(dòng)對(duì)胰島素抵抗既有急性作用，又有慢性作用。短時(shí)間的運(yùn)動(dòng)能增加骨骼肌糖的轉(zhuǎn)移，提高病人胰島素敏感性，長(zhǎng)期體育運(yùn)動(dòng)是單次運(yùn)動(dòng)的積累，只有長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉才能保持胰島素敏感性的穩(wěn)定。長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)能增加健康人群的胰島素敏感性，進(jìn)而改善代謝并發(fā)癥，兩者作用機(jī)制不同，但結(jié)果影響一樣[18]。

2.1.3 運(yùn)動(dòng)對(duì)于高血壓的作用機(jī)制

有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)身體的多個(gè)方面都有積極的影響。運(yùn)動(dòng)能預(yù)防或減輕肥胖，改善或預(yù)防糖尿病，并通過改善代謝物質(zhì)的機(jī)制控制高血壓的誘因。其次，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管系統(tǒng)有益，可以重塑心臟和血管[18]。適宜的運(yùn)動(dòng)可以改善血管內(nèi)皮舒張功能，達(dá)到預(yù)防和調(diào)節(jié)血壓的效果[19]。此外，有氧運(yùn)動(dòng)還可以增強(qiáng)抗氧化能力，降低自由基損害，延緩衰老，并通過改善脂代謝減少心血管疾病的危險(xiǎn)。有氧運(yùn)動(dòng)還能調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的功能，增加有益激素的分泌，保持免疫功能的良好狀態(tài)。通過影響機(jī)體的信號(hào)傳導(dǎo)，有氧運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)舒血管活性物質(zhì)，如降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和一氧化氮（NO）的分泌與活性增強(qiáng)，同時(shí)抑制縮血管活性物質(zhì)，如內(nèi)皮素（ET）?1和血管生成素Ⅱ（Ang Ⅱ）的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)血管壓力[21]。此外，運(yùn)動(dòng)通過調(diào)節(jié)病人情緒、減輕動(dòng)脈壁的僵硬程度以及增強(qiáng)血管內(nèi)皮功能等多種機(jī)制發(fā)揮作用[22]。

2.1.4 運(yùn)動(dòng)對(duì)于高血脂的作用機(jī)制

研究表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉可以通過調(diào)節(jié)脂肪因子的活性，特別是減少內(nèi)臟脂肪量，改善代謝綜合征的癥狀。這些脂肪因子包括脂聯(lián)素、瘦素和抵抗素，它們?cè)诟哐獕旱陌l(fā)病過程中起著重要作用[18]。通過促進(jìn)脂肪因子的表達(dá)，運(yùn)動(dòng)可以有效地促進(jìn)糖與脂肪氧化分解和能量消耗、增加脂蛋白轉(zhuǎn)化以及膽固醇逆向運(yùn)輸，減少肝臟脂肪和膽固醇合成，降低血脂水平。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)可促使羥脂酰輔酶A脫氫酶（HACD）基因表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)脂肪酸的降解[23]。

2.2 肝移植術(shù)后代謝綜合征的運(yùn)動(dòng)干預(yù)

2.2.1 運(yùn)動(dòng)前病人評(píng)估

在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前，需要對(duì)肝移植受者進(jìn)行必要的健康評(píng)測(cè)和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，包括血流動(dòng)力學(xué)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的評(píng)估，認(rèn)知及肌力的評(píng)估，并記錄每次活動(dòng)時(shí)間[24]。根據(jù)病人的年齡、病情、喜好及身體承受能力，制定適合的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，并定期進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃[25]。此外，需要醫(yī)生評(píng)估病人是否存在運(yùn)動(dòng)鍛煉的禁忌證，例如肺栓塞、雙下肢動(dòng)脈栓塞、術(shù)后早期腹腔出血等圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥[26]。環(huán)境評(píng)估也必不可少，運(yùn)動(dòng)鍛煉的環(huán)境應(yīng)保持清潔，溫度、濕度和光線適宜，避免在肥堆、濕樹葉、腐爛有機(jī)物質(zhì)等容易滋生細(xì)菌的地方活動(dòng)，并避免在過熱或過冷的室外環(huán)境中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。因此，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前需要對(duì)病人的身體狀況和周圍環(huán)境進(jìn)行評(píng)估和準(zhǔn)備，以確保在保障病人安全的情況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)形式

2.2.2.1 有氧運(yùn)動(dòng)

有氧運(yùn)動(dòng)是指人體在氧氣供應(yīng)充足的情況下進(jìn)行的體育運(yùn)動(dòng)，這類運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)是強(qiáng)度低、有節(jié)奏、不中斷且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，身體主要依賴糖原和脂肪進(jìn)行氧化反應(yīng)產(chǎn)生能量[27]。其主要包括如健步走、打羽毛球、做啞鈴操、打太極拳、慢跑、散步等。有氧運(yùn)動(dòng)已在肝移植術(shù)后康復(fù)得到廣泛使用。周琛等[7]按照每周是否進(jìn)行1次有氧體育活動(dòng)，每次持續(xù)30 min以上的標(biāo)準(zhǔn)將病人分為鍛煉組和非鍛煉組，并對(duì)其進(jìn)行前列腺癌病人健康生活質(zhì)量（HRQOL）調(diào)查，結(jié)果顯示，體育鍛煉對(duì)于肝移植受體保持生理健康，改善生存質(zhì)量有重要意義。Rozenberg等[28]研究設(shè)計(jì)了一個(gè)針對(duì)肺和肝移植受者管理移植后代謝綜合征的基于家庭的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方案，對(duì)于適用于此類病人有氧運(yùn)動(dòng)的描述進(jìn)行了定義。Joliat等[29]對(duì)肝移植術(shù)后病人進(jìn)行有氧訓(xùn)練，相較于對(duì)照組，有氧訓(xùn)練在改善病人肺功能更具優(yōu)勢(shì)。Jin等[30]通過有氧訓(xùn)練幫助肝移植病人加速康復(fù)，縮短了病人住院時(shí)間。Germani等[31]建議肝移植術(shù)后進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)改善肥胖狀況，且相較于抗阻運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)消耗的能量更多。

2.2.2.2 抗阻運(yùn)動(dòng)

抗阻運(yùn)動(dòng)也稱無氧運(yùn)動(dòng)，是一種通過肌肉持續(xù)性收縮克服外來阻力的運(yùn)動(dòng)[32]。包括自由重量訓(xùn)練（如啞鈴和杠鈴）、拉伸器訓(xùn)練（腿部伸展、上臂和胸部側(cè)向下拉伸、背部肌肉拉伸）、俯臥撐、仰臥起坐、等長(zhǎng)練習(xí)、彈力帶以及利用力量訓(xùn)練器械等方式[33]。抗阻運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可分為中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度2種。中等強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)主要采用重量為45%～65%1RM（1RM指1次最大重量）進(jìn)行，重復(fù)次數(shù)較多，間隔時(shí)間較短。而高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)則是一種高強(qiáng)度訓(xùn)練方式，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可達(dá)80%～100%1RM，但通常持續(xù)時(shí)間較短[32]。一項(xiàng)回顧性研究對(duì)50例門靜脈壓力增高且肥胖的肝硬化病人進(jìn)行有氧聯(lián)合抗阻訓(xùn)練，并結(jié)合個(gè)性化低熱量飲食管理，結(jié)果表明52%的病人體重明顯降低[29]。但肝移植術(shù)后病人的身體往往比較虛弱，病人的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)該在與醫(yī)生和移植團(tuán)隊(duì)協(xié)商后制定。如果病人在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)發(fā)熱或身體虛弱，應(yīng)暫?；顒?dòng)[3]。俞靜嫻等[26]研究則認(rèn)為，即使在肝移植手術(shù)后1年的康復(fù)期之后，病人恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)，也不建議采用強(qiáng)烈的力量訓(xùn)練和阻力鍛煉的運(yùn)動(dòng)方法，以免對(duì)病人造成損傷。Yüksel Ergene等[34]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)感知肝移植術(shù)后6個(gè)月以上的病人實(shí)施抗阻訓(xùn)練，使用彈力帶提供阻力，并根據(jù)病人個(gè)人能力逐漸增加阻力值，每天鍛煉2次，每周5 d并持續(xù)8周，結(jié)果顯示病人的運(yùn)動(dòng)能力和身體機(jī)能明顯改善。

2.2.2.3 有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)

研究表明，中小強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練可以增加機(jī)體能量消耗，從而有助于燃燒脂肪、加速體脂代謝等目的[35]。與有氧運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致心率的短期增加相比，抗阻訓(xùn)練除了改善血流外，還可以降低心率反應(yīng)性，從而更好地平衡心肌氧輸送能力[36]。有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)可結(jié)合兩者的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到更好的治療效果。趙秀君等[37]研究有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻訓(xùn)練的聯(lián)合實(shí)施可以協(xié)助藥物治療，更好地改善病人的血糖代謝能力，并提高他們的身體健康水平。劉倩等[38]研究首先對(duì)每例病人的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，并在集體有氧運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上聯(lián)合制定個(gè)體化的抗阻運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)兼顧心肺耐受力和力量的改善，取得了良好的降血糖效果。陳素華等[39]實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng)+抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)，顯著改善了病人的血脂、血糖水平。

2.2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)持續(xù)時(shí)間

代謝并發(fā)癥多發(fā)于肝移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，因此運(yùn)動(dòng)時(shí)間可盡早開始。在移植術(shù)后的前3個(gè)月，病人應(yīng)逐漸適應(yīng)鍛煉，并在現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)量的基礎(chǔ)上增加2～3 min的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，以形成新的鍛煉方案。隨著病人肌肉力量和耐力的提高，移植手術(shù)后的第1個(gè)月內(nèi)，每天的運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)保持在20～30 min，并在術(shù)后1個(gè)月后延續(xù)至30 min。在移植后的4～12個(gè)月內(nèi)，每天的運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)保持在30 min左右，而術(shù)后1年后，也應(yīng)保持每日半小時(shí)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間[26]。趙洪圉等[40]研究認(rèn)為肝移植術(shù)后運(yùn)動(dòng)每次至少25～30 min，每周3次以上，每周總運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)控制在90 min以上，且最少需持續(xù)8周。楊倩等[6]研究也建議在移植手術(shù)后的前6個(gè)月內(nèi)，需避免劇烈活動(dòng)或高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，每周需保持150 min左右適量活動(dòng)，可預(yù)防和改善肝移植術(shù)后代謝并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，肝移植術(shù)后病人應(yīng)保持運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，由每日20～30 min的運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)逐漸過渡至每周150 min的運(yùn)動(dòng)量。

2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果評(píng)價(jià)

2.3.1 心肺功能評(píng)價(jià)

俞靜嫻等[26]推薦采用Borg自我感知疲勞分級(jí)結(jié)合最大心率法評(píng)估運(yùn)動(dòng)鍛煉強(qiáng)度。最大心率計(jì)算公式為60%×（220-年齡），不同于在其他人群中廣泛?jiǎn)我皇褂米畲笮穆史ㄔu(píng)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，采用Borg自我感知疲勞分級(jí)和最大心率法結(jié)合的方式評(píng)估肝移植受者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，可最大程度保證運(yùn)動(dòng)安全。Borg自我感知疲勞分級(jí)總分6～20分，得分6～8分表示“非常輕”，9～10分為“很輕”，11～12分為“輕”，13～14分為“有點(diǎn)累”，15～16分為“累”，17～18分為“很累”，19～20分為“非常累”，得分越高表示自感勞累的程度越嚴(yán)重[41]。研究表明，肝移植術(shù)后康復(fù)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度需達(dá)到60%～70%的心率最大值。通過監(jiān)測(cè)最大心率的過程變化，可反映病人心肺功能的改善變化，同時(shí)也可最大程度保證病人運(yùn)動(dòng)安全[40]。體力活動(dòng)的測(cè)量可以采用自述問卷和客觀測(cè)量2種方法相結(jié)合，其中客觀指標(biāo)測(cè)量可以使用加速度計(jì)或計(jì)步器。運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估可以采用多種指標(biāo)，如6 min步行距離（6MWD）、峰值運(yùn)動(dòng)時(shí)耗氧量（VO2峰值）、股四頭肌力量、總步行時(shí)間和自我評(píng)估的身體功能水平等[40]。

2.3.2 代謝性指標(biāo)評(píng)價(jià)

根據(jù)代謝并發(fā)癥，可監(jiān)測(cè)病人的空腹血糖、糖化血紅蛋白、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)；對(duì)于代謝并發(fā)癥組分的高血壓病，可監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓；低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、總膽固醇可用于監(jiān)測(cè)高脂血癥；肥胖癥可監(jiān)測(cè)體質(zhì)指數(shù)?！吨袊?guó)肝移植受者代謝病管理專家共識(shí)》[42]的控制目標(biāo)為：1）糖尿病。空腹血糖lt;6.7 mmol/L，餐后血糖峰值lt;8.88 mmol/L或糖化血紅蛋白lt;7%。2）高血壓。動(dòng)脈血壓lt;130/80 mmHg，腎功能損傷者lt;125/75 mmHg。3）高脂血癥：低密度脂蛋白膽固醇lt;2.6 mmol/L，存在心血管危險(xiǎn)因素者lt;1.8 mmol/L。4）肥胖：體質(zhì)指數(shù)lt;25 kg/m2。根據(jù)對(duì)于各組分的控制目標(biāo)，清楚判斷運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果，并進(jìn)行合理的調(diào)控[43]。作為常規(guī)隨訪監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，肝移植術(shù)后的篩查頻率為每周1次，4周后改為每3個(gè)月1次，第2年后改為每年1次。同時(shí)鼓勵(lì)移植病人堅(jiān)持在家測(cè)量血壓、體重和血糖，并隨時(shí)關(guān)注各指標(biāo)的變化[6]。

2.3.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

研究表明，運(yùn)動(dòng)與肝移植術(shù)后生活質(zhì)量呈正相關(guān)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效改善病人的生活質(zhì)量[44]。為了有效評(píng)估和提升肝移植代謝綜合征病人的生活質(zhì)量，研究者們開發(fā)了多種評(píng)估工具。其中，Saab團(tuán)隊(duì)于2011年設(shè)計(jì)了肝移植病人生活質(zhì)量（PLTQ）量表，包含擔(dān)憂、身體功能、情感功能、經(jīng)濟(jì)、健康服務(wù)和并發(fā)癥6個(gè)維度，共28個(gè)條目，評(píng)分28～196分，得分越高生活質(zhì)量越好。彭曉等[45]將其漢化后，在我國(guó)230例肝移植受者中應(yīng)用。肝移植數(shù)據(jù)庫生活質(zhì)量問卷（LTD QOL）覆蓋了疾病測(cè)量、心理狀態(tài)、個(gè)人功能、社會(huì)角色功能和一般健康感知5個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域[46]。Raju等[47]通過向100例肝移植受者提供LTD QOL問卷，發(fā)現(xiàn)盡管代謝并發(fā)癥發(fā)生率高，但肝移植術(shù)后病人的生活質(zhì)量仍有提升。健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF?36）作為一個(gè)通用的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，包含36個(gè)條目，可全面評(píng)估人群的生理和心理健康，SF?36量表得分越高，反映個(gè)體健康狀況越好[48]。Wiesinger等[49]研究通過SF?36量表評(píng)估了肝移植病人術(shù)后的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)生活質(zhì)量有積極影響。Pérez?San?Gregorio等[50]將SF?36與EuroQol健康指數(shù)量表（EQ?5D）健康問卷結(jié)合使用，分析肝移植病人在移植前后的健康相關(guān)生活質(zhì)量變化。上述量表為肝移植病人的生活質(zhì)量評(píng)估提供了全面而有效的工具。

3" 思考和建議

3.1 采取醫(yī)院?社區(qū)?家庭聯(lián)動(dòng)肝移植術(shù)后代謝綜合征干預(yù)模式

考慮到肝移植手術(shù)的復(fù)雜性和手術(shù)傷口的大小，首要需確保運(yùn)動(dòng)鍛煉的安全性，并在此基礎(chǔ)上盡可能保證鍛煉效果和病人的依從性[26]。醫(yī)院?社區(qū)?家庭聯(lián)動(dòng)護(hù)理管理模式是一種將護(hù)理延伸到社區(qū)和家庭的管理方式，旨在加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)和家庭之間的合作。該模式充分整合各方資源，最大限度地利用有限資源，為病人提供個(gè)性化、有針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)，以促進(jìn)其康復(fù)和出院后的科學(xué)護(hù)理指導(dǎo)[51]。賈海靜[51]將醫(yī)院?社區(qū)?家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理應(yīng)用于2型糖尿病病人取得了良好的效果。建議將該模式引入肝移植代謝綜合征的管理中。社區(qū)護(hù)理在病人康復(fù)治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。這主要源于以下原因：首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站距離病人更近，能夠及時(shí)、有效處理各種問題，提供及時(shí)的醫(yī)療和護(hù)理支持。其次，相較于醫(yī)院，社區(qū)護(hù)理的費(fèi)用明顯較低，可以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[52]。肝移植術(shù)后的康復(fù)和并發(fā)癥預(yù)防是一個(gè)漫長(zhǎng)而漸進(jìn)的過程，病人需要終身應(yīng)用免疫抑制藥物并定期復(fù)診。在此過程中，延續(xù)護(hù)理顯得尤為重要。延續(xù)護(hù)理通過制定和實(shí)施一系列相關(guān)的護(hù)理活動(dòng)，將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭，為病人提供持續(xù)性的照護(hù)，有效預(yù)防健康狀況惡化。家屬參與也可以改善以上問題，病人鍛煉時(shí)家屬在旁陪護(hù)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)的不適和預(yù)防病人因虛弱導(dǎo)致的跌倒，較大程度地保證了病人的安全。

3.2 借助數(shù)字療法開展肝移植術(shù)后代謝綜合征干預(yù)

數(shù)字療法是一種基于軟件驅(qū)動(dòng)、以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、針對(duì)特定疾病的開創(chuàng)性預(yù)防、治療或管理方法。通過與人工智能、云計(jì)算、智能傳感器等技術(shù)的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)病人與醫(yī)療服務(wù)之間的交互，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和有效性。數(shù)字療法具有嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)認(rèn)證和監(jiān)管，并通過持續(xù)收集真實(shí)世界數(shù)據(jù)對(duì)療法進(jìn)行更新，從而幫助醫(yī)生和護(hù)士跟蹤病人病情變化，及時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行干預(yù)，提供輔助診斷功能，大大提升了醫(yī)護(hù)人員的工作效率[53]。數(shù)字療法通過藍(lán)牙設(shè)備進(jìn)行遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測(cè)，并結(jié)合人工智能技術(shù)提供個(gè)性化健康指導(dǎo)和干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病病人的動(dòng)態(tài)管理。一項(xiàng)國(guó)外的研究將數(shù)字療法配備血糖監(jiān)測(cè)功能，通過與配套血糖儀的藍(lán)牙連接，將數(shù)據(jù)同步并自動(dòng)上傳至用戶端和醫(yī)護(hù)端的程序中[54]。病人可以通過血糖數(shù)值曲線了解個(gè)人血糖波動(dòng)情況，并通過數(shù)字療法得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，更好地進(jìn)行血糖管理，從而帶來更好的健康結(jié)局。隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，病人可在家中與醫(yī)務(wù)人員溝通，在病人運(yùn)動(dòng)過程中，通過網(wǎng)絡(luò)視頻等方式，對(duì)病人的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行個(gè)性化制定和指導(dǎo)；通過遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備可隨時(shí)測(cè)量病人的身體指標(biāo)，并給出相應(yīng)的對(duì)策。整合數(shù)字療法的延續(xù)護(hù)理能夠顯著提升肝移植病人的自我護(hù)理和自我管理能力，可預(yù)防和治療代謝并發(fā)癥，有助于改善生活質(zhì)量，并促進(jìn)病人更好地融入社會(huì)，從而促進(jìn)康復(fù)[55]。

3.3 引入中醫(yī)療法開展肝移植術(shù)后代謝綜合征運(yùn)動(dòng)干預(yù)

中醫(yī)運(yùn)動(dòng)包括五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)、太極拳等。作為一種中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法具有柔和的特征，適合于肝移植術(shù)后病人。Yu等[56]研究證明，太極拳和八段錦運(yùn)動(dòng)療法可以降低糖尿病前期人群的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平，有利于血糖的控制。醫(yī)護(hù)人員可依據(jù)病人的身體健康狀況和興趣指導(dǎo)其選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)病人的自身耐受狀況循序漸進(jìn)。八段錦運(yùn)動(dòng)療法可促進(jìn)機(jī)體肌肉及相應(yīng)組織對(duì)血糖的消耗，有效降低2型糖尿病病人的血糖及糖化血紅蛋白水平，減少血糖的波動(dòng)[57]。太極拳是一種傳統(tǒng)的健身運(yùn)動(dòng)，它結(jié)合了中醫(yī)學(xué)理論和太極學(xué)說，并借鑒了經(jīng)絡(luò)學(xué)說、陰陽五行學(xué)說、導(dǎo)引術(shù)以及呼吸吐納術(shù)等元素。太極拳通過緩慢而流暢的動(dòng)作、深長(zhǎng)的呼吸以及專注的內(nèi)觀，幫助人們調(diào)整身心狀態(tài)，提高身體的協(xié)調(diào)性和靈活性，放松身心、調(diào)和陰陽、平衡五行。對(duì)于改善代謝并發(fā)癥具有多種潛在影響因素，包括調(diào)節(jié)糖脂代謝、降低炎癥水平和提高心肺功能、降低體質(zhì)指數(shù)、體脂肪和腰臀比，改善超重或肥胖[58]。朱歡等[59]研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期的太極拳運(yùn)動(dòng)能改善機(jī)體對(duì)血糖、血脂的代謝水平，對(duì)降低代謝并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。因此，建議將中醫(yī)療法運(yùn)動(dòng)引入肝移植術(shù)后代謝綜合征運(yùn)動(dòng)療法。

3.4 做好肝移植術(shù)后代謝綜合征運(yùn)動(dòng)依從性管理

肝移植術(shù)后病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果受到運(yùn)動(dòng)依從性的顯著影響。研究表明，考慮病人個(gè)人偏好的運(yùn)動(dòng)方式或環(huán)境，能夠有效提升他們的運(yùn)動(dòng)參與度[39]。解放軍第三○二醫(yī)院開發(fā)了一套針對(duì)肝移植術(shù)后病人依從性的調(diào)查問卷，該問卷涵蓋了自我監(jiān)測(cè)護(hù)理、生活習(xí)慣和隨訪4個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域，共25個(gè)問題。每個(gè)問題采用1～4分的評(píng)分系統(tǒng)，依從性總分為25個(gè)問題的得分總和[48]。鄧倩[60]利用這一量表評(píng)估肝移植術(shù)后病人早期活動(dòng)依從性。在臨床實(shí)踐中，病人往往難以堅(jiān)持規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。通過家屬的參與，可以增強(qiáng)病人的信心，從而提高病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)的依從性。對(duì)病人及其家屬進(jìn)行共同的健康教育，不僅能夠提升病人的運(yùn)動(dòng)質(zhì)量，還能優(yōu)化運(yùn)動(dòng)效果。此外，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)通過模擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境，為病人提供一種沉浸式的體驗(yàn)，這有助于改善病人的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，并激發(fā)病人主動(dòng)參與訓(xùn)練的動(dòng)力，進(jìn)一步提升依從性[61]。

4" 小結(jié)

肝移植術(shù)后運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善代謝并發(fā)癥的合理性和安全性已經(jīng)得到驗(yàn)證，運(yùn)動(dòng)干預(yù)具有方便、快捷、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小的特點(diǎn)，但仍需考慮病人的自身情況，在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督下進(jìn)行。目前，缺乏中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于肝移植代謝綜合征的研究，對(duì)于肝移植代謝綜合征運(yùn)動(dòng)干預(yù)的時(shí)間、方式、強(qiáng)度等具體的干預(yù)內(nèi)容仍需要進(jìn)一步的循證支持。未來還需設(shè)計(jì)更為完善、更大樣本的研究探討肝移植代謝綜合征運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]" 鄭樹森，徐驍.中國(guó)肝移植受者代謝病管理專家共識(shí)（2019版）[J].器官移植，2020，11（1）：19-29.

[2]" 葉少煒.成人肝移植受者術(shù)后代謝綜合征的發(fā)生及危險(xiǎn)因素分析[D].廣東：廣東醫(yī)科大學(xué)，2022.

[3]" 李彩霞，盧惠娟，徐建鳴，等.肝移植術(shù)后代謝并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及管理措施的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31（20）：2433-2436.

[4]" THOEFNER L B，ROSTVED A A，POMMERGAARD H C，et al.Risk factors for metabolic syndrome after liver transplantation：a systematic review and meta-analysis[J].Transplantation Reviews，2018，32（1）：69-77.

[5]" 葉少煒，錢均霖，胡澤民.肝移植后代謝綜合征及其防治的研究進(jìn)展[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2022，22（2）：199-204.

[6]" 楊倩，陳玲，李亞玲，等.肝移植術(shù)后代謝綜合征預(yù)防與管理的證據(jù)總結(jié)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2022，28（18）：2424-2430.

[7]" 周琛，張林穎，王宇.體育鍛煉對(duì)肝移植受體者健康相關(guān)生存質(zhì)量的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（25）：3001-3004.

[8]" KALLWITZ E R，LOY V，METTU P，et al.Physical activity and metabolic syndrome in liver transplant recipients[J].Liver Transplantation，2013，19（10）：1125-1131.

[9]" 俞浩.肝移植后代謝性并發(fā)癥的回顧性研究[D].杭州：浙江大學(xué)，2016.

[10]" 李新宇，朱繼業(yè)，黃磊，等.肝移植術(shù)后代謝綜合征及危險(xiǎn)因素分析[J].中華普通外科雜志，2012，27（1）：8-11.

[11]" 鞠仁華.肝移植術(shù)后代謝綜合征及危險(xiǎn)因素分析[D].青島：青島大學(xué)，2017.

[12]" 孫亞煌.肝移植術(shù)后新發(fā)代謝并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素及對(duì)預(yù)后影響的研究[D].上海：上海交通大學(xué)，2019.

[13]" LIM W H，TAN C，XIAO J L，et al.De novo metabolic syndrome after liver transplantation：a meta-analysis on cumulative incidence，risk factors，and outcomes[J].Liver Transplantation，2023，29（4）：413-421.

[14]" 楊揚(yáng)，鄧宜南.肝細(xì)胞癌肝移植術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用[J].臨床肝膽病雜志，2021，37（2）：263-266.

[15]" 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)代謝綜合征研究協(xié)作組.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)關(guān)于代謝綜合征的建議[J].中華糖尿病雜志，2004，12（3）：5-10.

[16]" PELáEZ-JARAMILLO M J，CáRDENAS-MOJICA A A，GAETE P V，et al.Post-liver transplantation diabetes mellitus：a review of relevance and approach to treatment[J].Diabetes Therapy，2018，9（2）：521-543.

[17]" 馬麟麟，石炳毅.中國(guó)實(shí)體器官移植術(shù)后高血壓診療規(guī)范（2019版）[J].器官移植，2019，10（2）：112-121.

[18]" LIANG M Y，PAN Y C，ZHONG T，et al.Effects of aerobic，resistance，and combined exercise on metabolic syndrome parameters and cardiovascular risk factors：a systematic review and network meta-analysis[J].Reviews in Cardiovascular Medicine，2021，22（4）：1523-1533.

[19]" OPPERT J M，BELLICHA A，CIANGURA C.Physical activity in management of persons with obesity[J].European Journal of Internal Medicine，2021，93：8-12.

[20]" OSTMAN C，SMART N A，MORCOS D，et al.The effect of exercise training on clinical outcomes in patients with the metabolic syndrome：a systematic review and meta-analysis[J].Cardiovascular Diabetology，2017，16（1）：110.

[21]" SABBAHI A，ARENA R，ELOKDA A，et al.Exercise and hypertension：uncovering the mechanisms of vascular control[J].Progress in Cardiovascular Diseases，2016，59（3）：226-234.

[22]" SAKAMOTO S.Prescription of exercise training for hypertensives[J].Hypertension Research，2020，43（3）：155-161.

[23]" MUSCELLA A，STEFàNO E，LUNETTI P，et al.The regulation of fat metabolism during aerobic exercise[J].Biomolecules，2020，10（12）：1699.

[24]" 黃旭葉，王薇，盧芳燕，等.肝移植術(shù)后病人住院期間血糖管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華急危重癥護(hù)理雜志，2021，2（3）：263-268.

[25]" 徐湘，季立津.成人實(shí)體器官移植后糖尿病管理專家共識(shí)[J].器官移植，2023，14（5）：623-642.

[26]" 俞靜嫻，張玉俠，陳瀟，等.肝移植術(shù)后病人不同時(shí)期運(yùn)動(dòng)方案的構(gòu)建[J].中國(guó)護(hù)理管理，2021，21（8）：1147-1152.

[27]" MACPHERSON M，CRANSTON K，LOCKE S，et al.Diet and exercise interventions for individuals at risk for type 2 diabetes：a scoping review protocol[J].BMJ Open，2020，10（11）：e039532.

[28]" ROZENBERG D，SANTA MINA D，NOUROUZPOUR S，et al.Feasibility of a home-based exercise program for managing posttransplant metabolic syndrome in lung and liver transplant recipients：protocol for a pilot randomized controlled trial[J].JMIR Research Protocols，2022，11（3）：e35700.

[29]" JOLIAT G R，KOBAYASHI K，HASEGAWA K，et al.Guidelines for perioperative care for liver surgery：enhanced recovery after surgery（ERAS） society recommendations 2022[J].World Journal of Surgery，2023，47（1）：11-34.

[30]" JIN B X，GU Y M，XI S M，et al.Application of enhanced recovery after surgery following liver transplantation[J].World Journal of Surgical Oncology，2023，21（1）：248.

[31]" GERMANI G，LARYEA M，RUBBIA-BRANDT L，et al.Management of recurrent and de novo NAFLD/NASH after liver transplantation[J].Transplantation，2019，103（1）：57-67.

[32]" 嚴(yán)娟，樓青青.抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)2型糖尿病心血管危險(xiǎn)因素的影響[J].國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2019，39（5）：315-318.

[33]" 孫慧慧，孫菊，程莉潔，等.肝移植受者術(shù)前預(yù)康復(fù)的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2022，29（15）：39-44.

[34]" YüKSEL ERGENE T，KARADIBAK D，D?NMEZ R，et al.Effects of early resistance training after liver transplantation procedures：a randomized controlled pilot trial[J].The Turkish Journal of Gastroenterology，2022，33（10）：852-861.

[35]" YARIZADEH H，EFTEKHAR R，ANJOM-SHOAE J，et al.The effect of aerobic and resistance training and combined exercise modalities on subcutaneous abdominal fat：a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials[J].Advances in Nutrition，2021，12（1）：179-196.

[36]" 李慕瑤.有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)老年冠心病合并高血壓患者心肺及運(yùn)動(dòng)功能的影響研究[D].武漢：武漢體育學(xué)院，2023.

[37]" 趙秀君，劉麗華，王麗娟，等.有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻訓(xùn)練對(duì)青少年2型糖尿病病人的影響[J].護(hù)理研究，2019，33（6）：1059-1061.

[38]" 劉倩，李冬靜，李艷麗，等.有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)在2型糖尿病病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2021，35（9）：1670-1672.

[39]" 陳素華，孫繼紅.有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻訓(xùn)練對(duì)2型糖尿病患者氧化應(yīng)激及糖脂代謝的影響[J].罕少疾病雜志，2023，30（8）：95-97.

[40]" 趙洪圉，易夢(mèng)瑤，周奕，等.肝移植受者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的最佳證據(jù)總結(jié)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2022，37（3）：84-87;96.

[41]" 錢貞，陳偉，李瑾，等.四肢聯(lián)動(dòng)在健康青年人心肺適能評(píng)估中應(yīng)用的可行性分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2018，21（35）：4340-4345.

[42]" 沈恬，莊莉，孫曉東，等.中國(guó)肝移植受者代謝病管理專家共識(shí)（2019版）[J].實(shí)用器官移植電子雜志，2019，7（6）：409-416.

[43]" 沈恬，莊莉，孫曉東，等.中國(guó)肝移植受者代謝病管理專家共識(shí)（2019版）[J].中華移植雜志（電子版），2019，13（3）：187-194.

[44]" PAINTER P，KRASNOFF J，PAUL S M，et al.Physical activity and health-related quality of life in liver transplant recipients[J].Liver Transplantation，2001，7（3）：213-219.

[45]" 彭曉，牛玉堅(jiān)，石紅娟，等.中文版肝移植受者生活質(zhì)量調(diào)查問卷的信效度研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（2）：28-31.

[46]" BELLE S H，PORAYKO M K，HOOFNAGLE J H，et al.Changes in quality of life after liver transplantation among adults[J].Liver Transplantation and Surgery，1997，3（2）：93-104.

[47]" RAJU S，MATHEW J S，S S，et al.Quality of life 5 years following liver transplantation[J].Indian Journal of Gastroenterology，2021，40（4）：353-360.

[48]" 喬華，李鈺，李琳.肝移植術(shù)后病人疲勞狀況與依從性和生命質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33（33）：2585-2589.

[49]" WIESINGER G F，QUITTAN M，ZIMMERMANN K，et al.Physical performance and health-related quality of life in men on a liver transplantation waiting list[J].Journal of Rehabilitation Medicine，2001，33（6）：260-265.

[50]" PéREZ-SAN-GREGORIO M A，MARTíN-RODRíGUEZ A，PéREZ-BERNAL J，et al.Quality of life in Spanish patients with liver transplant[J].Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health，2010，6：79-85.

[51]" 賈海靜.醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理在2型糖尿病患者中應(yīng)用分析[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2022，20（4）：151-153.

[52]" BRUSTIA R，MONSEL A，SKURZAK S，et al.Guidelines for perioperative care for liver transplantation：enhanced recovery after surgery（ERAS） recommendations[J].Transplantation，2022，106（3）：552-561.

[53]" 劉雪，顏巧元，周幺玲，等.數(shù)字療法用于慢性病管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2023，38（11）：122-126.

[54]" RAMAKRISHNAN P，YAN K，BALIJEPALLI C，et al.Changing face of healthcare：digital therapeutics in the management of diabetes[J].Current Medical Research and Opinion，2021，37（12）：2089-2091.

[55]" 蘆雪萍，景曉麗，谷申森，等.互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化延續(xù)護(hù)理模式在肝移植術(shù)后患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2023，32（13）：1868-1872.

[56]" YU D D，YOU L Z，HUANG W Q，et al.Effects of traditional Chinese exercises on blood glucose and hemoglobin A1c levels in patients with prediabetes：a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Integrative Medicine，2020，18（4）：292-302.

[57]" MA Q J，LI H Z，GAO Y P，et al.Effects of Baduanjin on glucose and lipid metabolism in diabetic patients：a protocol for systematic review and meta-analysis[J].Medicine，2021，100（4）：e23532.

[58]" 蔡祎晴，劉新，李光宗.太極拳應(yīng)用于2型糖尿病的研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥雜志，2023，38（1）：298-300.

[59]" 朱歡，覃林，李榮娟，等.24式太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)老年2型糖尿病患者的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2017，37（3）：737-738.

[60]" 鄧倩.肝移植患者術(shù)后早期活動(dòng)管理的循證護(hù)理實(shí)踐[D].貴陽：貴州醫(yī)科大學(xué)，2022.

[61]" YUKSEL M，BEKTAS H.Compliance with treatment and fear of hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes[J].Journal of Clinical Nursing，2021，30（11/12）：1773-1786.

（收稿日期：2024-01-03；修回日期：2024-11-16）

（本文編輯 曹妍）