肺部超聲B線對急性心肌梗死病人射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭發(fā)生的預(yù)測價值

摘要目的：探討肺部超聲B線對急性心肌梗死病人射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFpEF）發(fā)生的預(yù)測價值。方法：納入75例入院時無心力衰竭的急性心肌梗死病人，根據(jù)住院期間有無心力衰竭發(fā)生分為事件組和非事件組。入院后進(jìn)行肺部超聲B線評估，并接受經(jīng)胸超聲心動圖檢查。采用Mann-Whitney U檢驗、多因素Logistic回歸分析、受試者工作特征（ROC）曲線評估B線預(yù)測HFpEF的發(fā)生。結(jié)果：2例病人被診斷為心源性休克，3例為急性肺水腫，1例死亡。病人入院后48 h內(nèi)行床邊肺部超聲檢查，事件組B線中位數(shù)為14.53條，非事件組為6.03條，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1）。與非事件組比較，事件組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）及糖尿病、高脂血癥發(fā)生率升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B線預(yù)測HFpEF發(fā)生率為0.85，95%CI［0.76，0.93］，最佳截斷值是12條，敏感度為85%，特異度為76%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NT-proBNP、LVEF、B線是HFpEF發(fā)生的影響因素。結(jié)論：肺部超聲B線可預(yù)測急性心肌梗死病人HFpEF發(fā)生。

關(guān)鍵詞急性心肌梗死；射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭；肺部超聲；B線

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.18.021

急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭是常見的臨床表現(xiàn)，心力衰竭是急性心肌梗死病人重要的死亡預(yù)測因素之一［1］。射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）約占心力衰竭病人的50%，心肌梗死面積大、病變血管多、高齡、就診時間延遲均為急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的危險因素［2］。HFpEF病人預(yù)后優(yōu)于射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF），但死亡率仍較高［3］。HFpEF是一種異質(zhì)性、多因素疾病，心肌梗死后心肌冬眠、舒張功能受限，導(dǎo)致左心室充盈壓升高、左心房壓升高，最終導(dǎo)致肺淤血、心力衰竭［4］。肺部超聲是一種簡單、無輻射、無創(chuàng)的方法，通過B線可評估肺淤血［5］。本研究評估B線在急性心肌梗死并發(fā)HFpEF病人中的預(yù)測價值。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2020年8月—2021年12月蘇州大學(xué)附屬蘇州九院收治的入院時無心力衰竭的急性心肌梗死病人75例。根據(jù)住院期間有無心力衰竭發(fā)生分為事件組和非事件組。本研究符合臨床倫理委員會倫理標(biāo)準(zhǔn)，并獲得倫理委員會及病人同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；急性心肌梗死，有缺血性胸痛、心電圖有缺血表現(xiàn)；發(fā)病時間＜24 h；射血分?jǐn)?shù)≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時病人有任何類型的心力衰竭。

1.2資料收集

1）病人一般資料：收集既往史、體格檢查、心電圖、血壓等資料由心內(nèi)科?？漆t(yī)師完成。采集靜脈血完成血常規(guī)、生化檢驗。2）肺部超聲由心內(nèi)科?？漆t(yī)生完成，所有醫(yī)生均接受專業(yè)培訓(xùn)。采取八區(qū)掃描法，通過胸骨中線、腋前線、腋后線及鎖骨、第3肋間和橫膈膜水平線分區(qū)，掃描每一側(cè)的4個胸部區(qū)域，分別為上前胸、下前胸、上側(cè)胸和基底側(cè)胸部。使用帶曲線探頭的邁瑞便攜式超聲機，深度設(shè)定為15 cm。胸膜A線認(rèn)為是一種正常模式，B線定義為從胸膜線開始并延伸至屏幕邊界的充血垂直線，這些“彗星尾”征隨著呼吸周期移動［6］，每個區(qū)域計數(shù)B線，并進(jìn)行相加。3）N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：肺部超聲檢查后1 h內(nèi)，抽取病人外周靜脈血樣本，NT-proBNP采用電化化學(xué)發(fā)光羅氏2010分析儀進(jìn)行分析。4）床旁經(jīng)胸超聲心動圖，采用邁瑞便攜式超聲機，取左側(cè)臥位，掃描左右心房、左右心室、心尖部和室間隔。測定左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0和Prism for Windows 5.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。單因素分析后采用多因素Logistic回歸分析，計算OR值和95%CI。應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線下面積評估HFrEF發(fā)生的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究完成情況

本研究共納入75例急性心肌梗死病人；其中89%的病人接受了經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療，2例病人出現(xiàn)心源性休克，3例病人出現(xiàn)急性肺水腫，1例病人死亡。所有心力衰竭事件病人根據(jù)病情給予相應(yīng)的利尿劑及呼吸支持治療。

2.2事件組和非事件組B線比較

病人入院后48 h內(nèi)行床邊肺部超聲檢查，事件組B線中位數(shù)為14.53條，非事件組為6.03條，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1）。詳見圖1。圖1事件組和非事件組B線比較的柱狀圖

2.3事件組和非事件組臨床資料比較

與非事件組比較，事件組LVEF降低，NT-proBNP水平及糖尿病、高脂血癥發(fā)生率升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.4急性心肌梗死后HFpEF發(fā)生的影響因素

將臨床資料中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)（糖尿病、高脂血癥、LVEF、NT-proBNP、B線）進(jìn)一步納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，NT-proBNP、LVEF、B線是HFpEF發(fā)生的影響因素。詳見表2。

2.5急性心肌梗死后HFpEF發(fā)生的預(yù)測價值

ROC曲線顯示，B線預(yù)測HFpEF發(fā)生率為0.85，95%CI［0.76，0.93］，最佳截斷值是12條，敏感度為85%，特異度為76%。詳見圖2。

3討論

心肌梗死后心力衰竭病人中，HFpEF的比例逐漸增大。一方面，心肌壞死后直接導(dǎo)致心臟收縮舒張功能障礙；另一方面，心肌壞死引起周圍細(xì)胞出現(xiàn)心肌頓抑，心肌正常的收縮舒張功能受限，心肌順應(yīng)性降低，射血阻力增加，進(jìn)一步加重心肌梗死對心肌的損傷，發(fā)生HFpEF［7］。心肌梗死后早期心力衰竭，其中HFpEF隱匿性強，敏感診斷具有挑戰(zhàn)性。相關(guān)危險因素如老年、肥胖、合并慢性阻塞性肺疾病，均可能影響心力衰竭的早期診斷。

床邊超聲以方便、有效性獲得了廣泛運用，超聲安全、便宜、可快速獲得并可重復(fù)運用，特別是肺部超聲，廣泛地用于肺充血的研究中，其有效性已被臨床研究證實［8］。肺部超聲有助于鑒別急性呼吸困難，監(jiān)測急性肺水腫的治療反應(yīng)，評估病人的失代償狀態(tài)［8］。

心力衰竭肺水瀑布效應(yīng)被描述［9］。在這些檢查手段中，B線的診斷優(yōu)于呼吸困難和肺部濕啰音。急性心肌梗死病人臨床沉默的肺間質(zhì)水腫可解釋為心力衰竭的早期階段。以肺部超聲B線15條為界值，肺充血的診斷可提供預(yù)后信息，出院時B線＞22條的病人心力衰竭再住院率和全因死亡率均較高［10］。

既往研究顯示，肺部超聲可發(fā)現(xiàn)HFpEF病人肺間質(zhì)水腫［11］。本研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死病人肺部超聲可篩選出HFpEF病人。較多的肺充血與較多的心肌損傷、壞死有關(guān)。早期識別HFpEF可調(diào)整治療策略，使用利尿劑、血管擴張劑以緩解癥狀，暫緩使用β受體阻滯劑。

本研究存在的局限性：由于肺充血是一個動態(tài)變量，部分HFpEF病人休息狀態(tài)無B線，活動狀態(tài)下表現(xiàn)為B線，本研究僅限于休息狀態(tài)下的B線測定；肺纖維化和非心源性肺水腫導(dǎo)致B線的出現(xiàn)，需嚴(yán)格把握排除標(biāo)準(zhǔn)；本研究屬于回顧性分析，前期的不同治療會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。綜上所述，肺部超聲B線可預(yù)測急性心肌梗死病人HFpEF發(fā)生。

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（收稿日期：2023-03-10）

（本文編輯薛妮）