基于“五神”理論辨治小兒不寐

摘要 不寐兒童發(fā)病逐年增多，嚴(yán)重影響患兒身心健康。西醫(yī)治療本病的部分藥物或可產(chǎn)生精神及軀體上的依賴性。中醫(yī)學(xué)對(duì)于小兒不寐的研究由來已久，近年來，在眾多辨證治療的方法中，導(dǎo)師馮曉純教授基于“五神”理論辨治兒童情志疾病并逐漸形成了一個(gè)新穎的理論體系。小兒不寐屬中醫(yī)情志類疾病，與“五神”關(guān)系密切。本文總結(jié)導(dǎo)師學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)，以期為診治小兒不寐提供更多理論基礎(chǔ)及治療方法。

關(guān)鍵詞 五神；情志?。恍翰幻?；中醫(yī)；馮曉純

Treatment of Insomnia in Children Based on the Theory of the “Five Shen”

GUO Panyu¹，F(xiàn)ENG Xiaochun²，LI Yidong¹，CHEN Naifei¹，JIN Xiangna¹

（1 College of Traditional Chinese Medicine，Changchun University of Traditional Chinese Medicine，Changchun 130117，China; 2 Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine，Changchun 130021，China）

Abstract The incidence of insomnia in children is increasing year by year，seriously affecting the physical and mental health of children.Some of the drugs used in Western medicine to treat this disease may produce mental and physical dependence.In Chinese medicine，the study of insomnia in children has a long history.In recent years，among diagnosis and treatment methods，Professor FENG Xiaochun has gradually formed a novel theoretical system based on the theory of the “five Shen”.Insomnia in children belongs to the category of affective diseases in traditional Chinese medicine，and is closely related to the “five shen”.This article summarises Professor FENG′s academic ideology and clinical experience，with an aim to provide more theoretical basis and treatment methods for the diagnosis and treatment of insomnia in children.

Keywords Five Shen; Disease of the mind and emotions; Insomnia in children; traditional Chinese medicine; FENG Xiaochun

中圖分類號(hào)：R338.63；R256.23 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.10.011

不寐又稱“臥不安”“不得眠”“目不瞑”等，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的睡眠障礙（Sleep Disorder，SD），是指在夜間難以順利入眠，或無法持續(xù)維持良好的睡眠狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致白天精力不濟(jì)的一種疾病。臨床實(shí)踐表明，睡眠障礙可分為多種類型，主要包括入睡困難、睡眠節(jié)律紊亂以及異相睡眠等^［1-2］。其中年幼兒多表現(xiàn)為睡眠節(jié)律紊亂、睡眠不安、夜啼、易醒等癥狀，而年長兒主要表現(xiàn)為入睡困難、易醒、磨牙、多夢(mèng)甚至夢(mèng)游等癥狀^［3］。睡眠是保證兒童正常生長發(fā)育的重要因素之一，兒童在成長過程中將近有1/3甚至1/2的時(shí)間都在睡眠中度過^［4］，高質(zhì)量且充分的睡眠對(duì)于機(jī)體，特別是大腦的發(fā)育具有顯著的促進(jìn)作用，不僅能強(qiáng)化記憶功能，還能顯著提升機(jī)體的免疫防御能力。一旦發(fā)生睡眠障礙可能會(huì)引發(fā)注意力不集中、免疫力低下、食欲不振、智力低下等并發(fā)癥^［5］，嚴(yán)重影響小兒正常的生長發(fā)育。睡眠障礙在嬰幼兒中并不少見，有資料表明國內(nèi)兒童睡眠障礙的發(fā)病率為6.1%～71.2％^［6］，劉亞坤等^［7］報(bào)道北京市大興區(qū)學(xué)齡前兒童睡眠問題的發(fā)生率為29.21%。西醫(yī)是以褪黑素、維生素D等治療為主，在一定程度上可緩解患兒癥狀，但仍存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象。導(dǎo)師馮曉純教授近年來運(yùn)用“五神”理論辨治兒童情志病，認(rèn)為不寐部分患兒亦可由情志所致，并以“五神”理論辨治，對(duì)小兒不寐的發(fā)病機(jī)制與癥候表現(xiàn)進(jìn)行了深入分析，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)形成系列治療方案，現(xiàn)歸納要義如下。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 “五神”的中醫(yī)理論基礎(chǔ) “五神”理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·宣明五氣篇》中提到：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，即魂、神、魄、意、志，分屬肝、心、肺、脾、腎五臟”^［8］。更詳細(xì)論述于《靈樞·本神》：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒。脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實(shí)則脹，五藏不安?！?sup>［^9］表明五臟各有所藏、各有所舍、各有所病。五臟藏五神，五神功能以五臟精氣為基礎(chǔ)，五神的功能紊亂可致情志異常?！鹅`樞·本神》又提到：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來謂之魂，并精出入謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智?！?sup>［10^］此分別論述了精神魂魄心意志思慮智的概念，神的產(chǎn)生，以及人類從認(rèn)識(shí)事物到正確處理事物的認(rèn)知思維過程，表明“五神”與情志類疾病的內(nèi)在聯(lián)系。

1.2 不寐的中醫(yī)理論基礎(chǔ) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早提出關(guān)于不寐的病因病機(jī)，《靈樞·衛(wèi)氣行》中提到：“衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉柖逯埽剐杏陉幎逯?，周于五臟?！?sup>［11^］闡述衛(wèi)氣的運(yùn)行與自然界陰陽更迭的緊密關(guān)聯(lián)，進(jìn)而表明人體睡眠-覺醒節(jié)律與這一自然法則的契合性?！鹅`樞·邪客》云：“行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑。”后世醫(yī)家將不寐的關(guān)鍵病機(jī)總結(jié)為陰陽失交，從而揭示了不寐病癥的本質(zhì)所在?！端貑枴げ∧苷撈酚醒裕骸叭擞信P而有所不安者……藏有所傷”^［12］，表明五臟功能失調(diào)能使睡眠質(zhì)量顯著下降，進(jìn)而表現(xiàn)為睡眠不寧，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)五臟功能正常對(duì)睡眠質(zhì)量的深遠(yuǎn)影響及二者之間的緊密聯(lián)系。

2 小兒不寐與“五神”的關(guān)系

《醫(yī)原·衛(wèi)氣行度》中提到：“人之神，寐則棲腎，寤則棲心，將寐在脾，熟寐在腎，將寤在肝，正寤在心”，闡明人體的睡眠-覺醒規(guī)律與五神、五臟密切相關(guān)^［13］。自然界中，陰陽之氣的消長更迭遵循著固有的韻律，深刻影響著五神的活動(dòng)模式，使之展現(xiàn)出一定的周期性規(guī)律，因此五神的失調(diào)會(huì)導(dǎo)致寤寐的異常。滕晶^［14］認(rèn)為睡眠與覺醒的轉(zhuǎn)換機(jī)制，其核心在于神的統(tǒng)領(lǐng)作用，其根基則構(gòu)筑于魂魄的穩(wěn)固之上，而意志則作為輔助力量，共同促成了五神間協(xié)同有序、和諧共生的運(yùn)作態(tài)勢(shì)。在此框架內(nèi)，腎志與脾意通過心神的中介效應(yīng)，微妙地調(diào)控著魂魄在清醒與睡眠狀態(tài)間的流轉(zhuǎn)，賦予了人類對(duì)自身睡眠節(jié)律進(jìn)行適度調(diào)節(jié)與掌控的能力。

2.1 神與小兒不寐 神是依存先天之精生成而表現(xiàn)于外的生命活動(dòng)，《景岳全書·不寐》曰：“神安則寐，神不安則不寐。”神藏于心脈中，《靈樞·本神》曾提到：“心藏脈，脈舍神”，心主血脈與心主神明相輔相成，奉心化赤為血，心氣推動(dòng)心血行于脈道，流注全身，濡養(yǎng)化神?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，心為五臟六腑之大主，本病與心神最為密切。^［15］心神總統(tǒng)魂魄、兼賅意志，為精神情志活動(dòng)之主宰。若心不藏神，多以入睡困難，甚至徹夜不寐等為主癥。小兒為純陽之體，心常有余，心氣相對(duì)旺盛，易呈現(xiàn)出心火亢盛、熱擾心神，此類患兒可兼有心煩躁擾、口舌生瘡等癥狀，治療以清心寧神，選用導(dǎo)赤散加減，常加用淡竹葉、蓮子心、百合、竹茹等藥；小兒稚陽未充，心臟未臻成熟，易致心血未充、心神失養(yǎng)、心神怯弱，此類患兒可兼有面色少華、倦怠乏力等癥狀，治療以養(yǎng)心安神，選用歸脾湯加減，常加用靈芝、首烏藤等藥。

2.2 魂與小兒不寐 魂是隨心神活動(dòng)所做出的意識(shí)、思維活動(dòng)，人體進(jìn)入睡眠時(shí)可變?yōu)閴?mèng)境及夢(mèng)幻的現(xiàn)象，魂藏于肝中，《素問·六節(jié)藏象論》提出“肝者，罷極之本，魂之居也”，《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂”，魂藏于肝中有賴于肝血的涵養(yǎng)和潛藏，肝血為其化生之物質(zhì)基礎(chǔ)^［16］。肝體陰而用陽，肝氣與肝血均能影響魂。若肝不藏魂，多以多夢(mèng)、夢(mèng)游、囈語等為主癥，小兒肝常有余，易為情志所動(dòng)，相火妄動(dòng)，郁而不得泄，則魂不入肝而致不寐^［17］，呈現(xiàn)為肝郁氣結(jié)，肝火亢盛之象，此類患兒可兼有急躁易怒、口舌干燥等癥狀，治療以瀉熱安魂，選用加味小柴胡湯（《保嬰撮要》）臨癥加減，常加用合歡皮、郁金等藥；人臥則血?dú)w于肝，若肝血不足，肝失于濡養(yǎng)，則魂失所養(yǎng)，導(dǎo)致不寐，此類患兒可兼有四肢倦怠、頭暈等癥狀，治療以補(bǔ)血養(yǎng)魂，選用酸棗仁湯臨癥加減，可用當(dāng)歸、酸棗仁、川芎、知母、甘草、茯苓、雞血藤等藥。

2.3 意與小兒不寐 意是獲得感性印象，形成的記憶、意念，意出于心，為心之所向，而宅于脾。意居于脾，依賴脾營滋養(yǎng)，《靈樞·本神》有云：“脾藏營，營舍意”，脾能運(yùn)化水谷精微，而營氣便是水谷精微中最精華的物質(zhì)，故脾與意具有了特殊的相關(guān)性，脾氣健、營氣充則意能含蓄。脾胃居中央，為臟腑氣化運(yùn)動(dòng)的樞紐，交通心腎，脾意助心神下潛安腎志，腎志上充于心神亦依靠脾意之功，故營血充，不僅可以充養(yǎng)脾意，也有利于機(jī)體五神安定^［18］。若脾不藏意，多以睡前思慮而入睡困難、寐時(shí)腹部不適等為主癥，小兒脾常不足，脾胃運(yùn)化能力較弱，氣血乏源，使脾意失養(yǎng)而致不寐，此類患兒可兼有食納欠佳、大便稀溏等癥狀，治療以調(diào)意健脾，選用四君子湯加減，可用茯苓、茯神、太子參、白術(shù)、刺五加、酸棗仁等藥；諸濕腫滿，皆屬于脾，脾虛濕聚，濕邪化熱，熱擾心神，此類患兒可兼有惡心噯氣、口中異味等癥狀，治療以調(diào)意寧神，選用溫膽湯加減，常加用遠(yuǎn)志、石菖蒲、珍珠母等藥。

2.4 魄與小兒不寐 魄是與生俱來的、本能的感知覺和運(yùn)動(dòng)能力，《靈樞·本神》云：“肺藏氣，氣舍魄”，魄以精氣為基礎(chǔ)，生成后藏于肺中，依賴肺氣供養(yǎng)而發(fā)揮作用。肺主氣之宣發(fā)肅降、生成運(yùn)行。肺不藏魄，易為神魂而激發(fā)，則多見睡眠輕淺、易醒，多夢(mèng)等表現(xiàn)^［19］。肺為嬌臟，小兒五臟六腑成而未壯，肺臟尤嬌，若肺魄受擾，則肺的通調(diào)水道和宣發(fā)功能失常，常為熱邪所擾，魄不能藏，多以睡眠清淺為主，此類患兒常伴有咳嗽、喘促等癥狀，治療以清解肺熱、安定肺魄，選用桔梗飲（《圣濟(jì)總錄》）加減，可用黃芩、桑白皮、蘆根、茯苓、麥冬、五味子、甘草等藥。

2.5 志與小兒不寐 志是在意的基礎(chǔ)上，形成理性的意志、志向等的神志活動(dòng)，《靈樞·本神》曰：“腎藏精，精舍志”，腎藏志是指以腎精為物質(zhì)基礎(chǔ)進(jìn)行的有明確動(dòng)機(jī)或目標(biāo)的意識(shí)活動(dòng)^［20］。腎精是志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精充盛，志才得以濡養(yǎng)。若腎不藏志，多以夜寐早醒為主，小兒“腎常不足”，在生長發(fā)育的過程中離不開腎中精氣的推動(dòng)，腎氣未充，腎精相對(duì)不足，志不安于腎，導(dǎo)致不寐，此類患兒可兼有發(fā)育遲緩等問題，治療以補(bǔ)腎益志，選用六味地黃丸加減，常加用鱉甲、桑葚、黃精等藥；《醫(yī)述·不寐》曾提到：“腎虛則不能藏納心神于舍，故寐而不能沉，并不能久。”此類患兒可兼有手足心熱、自覺身熱煩躁等癥狀，治療以定志寧神，選用黃連阿膠湯臨癥加減，常加用遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣等藥^［21-22］。

3 醫(yī)案舉隅

某，女，7歲，2024年2月18日初診。主訴：夜寐不安6個(gè)月。現(xiàn)病史：患兒6個(gè)月前就讀小學(xué)后，因?qū)W習(xí)環(huán)境改變、學(xué)習(xí)任務(wù)加重后出現(xiàn)夜寐不安，入睡困難，偶有寐時(shí)打鼾，多夢(mèng)，易驚醒，胸悶心煩，時(shí)有惡心噯氣，口中略有異味，食納尚可，大便黏膩，日行1～2次，小便偏黃。查體見患兒體形偏胖，目下氣池青紫，鼻黏膜干燥，舌質(zhì)淡紅邊有齒痕，苔黃厚膩，舌下絡(luò)脈紫紅，脈滑數(shù)，心肺聽診無異常。輔助檢查：鼻咽側(cè)位未見異常。西醫(yī)診斷：兒童睡眠障礙。中醫(yī)診斷：小兒不寐（痰熱擾意證）。治法：調(diào)意寧神，清熱化痰。自擬調(diào)意寧神方，可根據(jù)患兒臨床癥狀酌情加減，方藥組成：法半夏5 g、竹茹5 g、遠(yuǎn)志10 g、茯苓10 g、陳皮10 g、枳實(shí)15 g、厚樸10 g、連翹5 g、雞內(nèi)金5 g、珍珠母10 g、甜葉菊3 g等。4劑，水煎服，2日1劑，3次/d，口服。2024年2月25日二診，患兒睡眠質(zhì)量、入睡困難明顯好轉(zhuǎn)，夜醒次數(shù)明顯減少，惡心噯氣暫無發(fā)生，胸悶心煩明顯改善，口中略有異味，食納尚可，大便略黏不成形，日行1～2次，小便淡黃。查體見患兒目下氣池淡紫，鼻黏膜略干燥，舌質(zhì)淡紅，邊緣齒痕較前減輕，苔微膩，舌下絡(luò)脈淡紅，脈數(shù)，心肺聽診無異常。前方去枳實(shí)加白術(shù)5 g、太子參5 g、甘草3 g。4劑，水煎服，2日1劑，3次/d，口服。服藥后8天隨訪，患兒夜寐不安癥狀消失，無惡心噯氣，食納佳，二便調(diào)。

按：脾藏意，主思。意有助于脾胃功能正常運(yùn)行。明代萬全提出小兒“脾常不足”的生理特點(diǎn)，加之該患兒就讀小學(xué)后，過度思慮而傷脾意，更加重脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)，脾胃受損，易聚而生痰，日久化熱，痰熱互結(jié)，擾亂心神，致使入睡困難。導(dǎo)師馮曉純教授基于“五神”理論，從“脾藏意”為切入點(diǎn)，治療小兒不寐（痰熱擾意證），自擬調(diào)意寧神方，方中茯苓歸脾經(jīng)，補(bǔ)脾安神兼利濕化痰，竹茹歸胃經(jīng)，清熱化痰，除煩安眠，二者合用調(diào)意寧神、清熱化痰為方中君藥；遠(yuǎn)志祛痰開竅，安神益智，與珍珠母同用寧神定意，半夏歸脾、胃經(jīng)，燥濕化痰，和胃降逆，陳皮歸脾經(jīng)，理氣健脾，燥濕化痰，四者合用，增強(qiáng)君藥寧神定意、燥濕化痰之功，為方中臣藥；枳實(shí)歸脾、胃經(jīng)，化痰散痞，厚樸歸脾、胃經(jīng)，燥濕行氣消積，連翹清心利尿，使?jié)裥坝谐雎范?，雞內(nèi)金歸脾、胃經(jīng)健運(yùn)脾胃消食，現(xiàn)代藥理研究表明，雞內(nèi)金在刺激腸胃運(yùn)動(dòng)和心肌保護(hù)方面均具有潛在的生物活性，諸藥合用既能增強(qiáng)君臣清熱燥濕化痰之功，使痰濕之邪從下竅排出，以調(diào)暢全身氣機(jī)，兼有健脾和胃消食之功為方中佐藥；甜葉菊調(diào)和藥物口感，為方中使藥。本方以溫膽湯為基礎(chǔ)方，共奏調(diào)意寧神，清熱化痰之功。二診，患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，去破氣之枳實(shí)，加白術(shù)、太子參、甘草，與茯苓組成四君子湯，健脾調(diào)意，疾病后期痰熱困脾，易致脾虛。現(xiàn)代藥理研究表明，四君子湯對(duì)睡眠有明顯的改善作用，并且能夠有效調(diào)節(jié)腸胃功能，還可以提高機(jī)體免疫系統(tǒng)功能。囑家長教育和規(guī)勸患兒消除憂郁情緒，日常飲食、起居規(guī)律，忌暴飲暴食、過食肥甘厚味，適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng)有助于腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化能力。還應(yīng)細(xì)心留意孩子的行為舉止與情緒變化，給予更多的理解與幫助，傾聽孩子內(nèi)心的聲音與感受，減輕學(xué)習(xí)、生活的壓力。

4 小結(jié)

近年來，小兒不寐發(fā)病率逐年增高，常因面臨學(xué)業(yè)、家庭、社交等多方面的壓力，且不能得到有效緩解，加之兒童獨(dú)特的生理體質(zhì)特性易導(dǎo)致不寐的發(fā)生，較成人更影響身心健康。已有研究表明，健康良好的睡眠是促進(jìn)孩子生長發(fā)育的關(guān)鍵，包括孩子的腦發(fā)育、語言、認(rèn)知及社會(huì)情緒發(fā)展，嚴(yán)重不寐患兒可導(dǎo)致神經(jīng)性厭食、腹痛、焦慮，甚至抑郁，遂逐漸引起家長、社會(huì)及醫(yī)務(wù)工作者的重視。中醫(yī)藥對(duì)小兒不寐的發(fā)生發(fā)展機(jī)制及治療有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。導(dǎo)師馮曉純教授通過“五神”理論深入探討、分析“五神”即心神、肝魂、脾意、肺魄、腎志均與小兒不寐發(fā)生有關(guān)，并與小兒生理特性及臟腑辨證理論結(jié)合，互參互用，闡釋其病因病機(jī)及臨床特點(diǎn)，提出“臟神同調(diào)”的診療思路，更好地為臨床提供新理論參考及治療方法。

利益沖突聲明：無。

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