影響宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者效果的危險(xiǎn)因素分析

【摘要】目的 探討影響宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）患者效果的危險(xiǎn)因素，為臨床診療提供參考。方法 選取2022年5月至2024年6月于梅州五華明鑫醫(yī)院接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的121例CSP患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)臨床療效分為有效組（100例）與無(wú)效組（21例），比較兩組患者的臨床資料，多因素Logistic回歸分析影響宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療CSP患者效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 兩組患者年齡、孕次、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、瘢痕妊娠分型、瘢痕厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。無(wú)效組患者剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、子宮下段肌層厚度lt;1.5 mm、妊娠組織最大徑≥5 cm、術(shù)前β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平≥100 000 mIU/mL占比均高于有效組（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、子宮下段肌層厚度lt;1.5 mm、妊娠組織最大徑≥5 cm、術(shù)前β-HCG水平≥100 000 mIU/mL均為影響宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療CSP患者效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、子宮下段肌層厚度lt;1.5 mm、妊娠組織最大徑≥5 cm、術(shù)前β-HCG水平≥100 000 mIU/mL均為影響宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療CSP患者效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可據(jù)此完善早期手術(shù)方案，提高整體療效。

【關(guān)鍵詞】宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；影響因素

【中圖分類號(hào)】R714.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.24.0095.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.24.029

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，已引起婦產(chǎn)科領(lǐng)域的高度關(guān)注[1-2]。與正常子宮肌層相比，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處肌層較薄弱，且血運(yùn)豐富，隨著胚胎的不斷發(fā)育，一旦發(fā)生瘢痕妊娠，易引發(fā)子宮破裂出血等嚴(yán)重不良現(xiàn)象，威脅患者生命安全。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)作為一種微創(chuàng)治療手段，能精準(zhǔn)定位并清晰觀察子宮瘢痕處妊娠組織的形態(tài)、大小、附著情況，從而幫助醫(yī)師精確地實(shí)施操作，盡可能完整地清除病灶[3-4]。且腹腔鏡可全面探查盆腔內(nèi)的臟器狀態(tài)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手術(shù)過(guò)程，及早發(fā)現(xiàn)并妥善處理術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，保障手術(shù)的安全性。但實(shí)際治療過(guò)程中仍有部分患者病灶清除不徹底，該狀態(tài)下患者不僅需面臨二次手術(shù)、長(zhǎng)期的藥物治療等額外負(fù)擔(dān)，還會(huì)加重患者的心理壓力[5-6]。因此，深入分析和明確宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療CSP患者效果的影響因素，有助于術(shù)前更全面、精準(zhǔn)地評(píng)估患者病情，制訂更個(gè)性化、科學(xué)合理的治療方案，進(jìn)而提高手術(shù)的成功率，改善患者的預(yù)后情況?；诖?，本研究選取121例CSP患者為研究對(duì)象，分析影響宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療CSP患者效果的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年5月至2024年6月于梅州五華明鑫醫(yī)院接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的121例CSP患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)臨床療效分為有效組（100例）與無(wú)效組（21例）。兩組患者一般資料，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)梅州五華明鑫醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》[7]中CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵均行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；⑶均接受陰道超聲檢查明確妊娠情況；⑷意識(shí)清晰，可良好溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在心、肺功能嚴(yán)重障礙者；⑵存在重癥感染者；⑶存在宮腔形態(tài)畸形者；⑷存在癌癥者。

1.2 研究方法 所有患者均行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，并于術(shù)后進(jìn)行療效評(píng)估。有效：妊娠試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，腹腔內(nèi)無(wú)出血，超聲檢查子宮瘢痕處無(wú)異常回聲；無(wú)效：血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）下降緩慢、仍有陰道異常流血、超聲提示瘢痕處有殘留等情況[7]。采用梅州五華明鑫醫(yī)院自擬臨床資料調(diào)查問(wèn)卷收集患者年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、子宮下段肌層厚度、妊娠組織最大徑、瘢痕妊娠分型、瘢痕厚度、術(shù)前β-HCG水平、合并基礎(chǔ)疾病等臨床資料。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床資料。⑵多因素Logistic回歸分析影響宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療CSP患者效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 29.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、孕次、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、瘢痕妊娠分型、瘢痕厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。無(wú)效組患者剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、子宮下段肌層厚度lt;1.5 mm、妊娠組織最大徑≥5 cm、術(shù)前β-HCG水平≥100 000 mIU/mL占比均高于有效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 影響宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療CSP患者效果的多因素Logistic回歸分析 將表1中無(wú)效組與有效組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以臨床療效為因變量（有效=0；無(wú)效=1），進(jìn)行量化賦值，見(jiàn)表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、子宮下段肌層厚度lt;1.5 mm、妊娠組織最大徑≥5 cm、術(shù)前β-HCG水平≥100 000 mIU/mL均為影響宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療CSP患者效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

CSP的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前認(rèn)為其與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的解剖結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)。剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)破壞子宮原有的肌層結(jié)構(gòu)，使瘢痕部位的肌層連續(xù)性中斷，形成局部薄弱區(qū)域，且此處微血管增生，內(nèi)膜修復(fù)欠佳，會(huì)形成適宜受精卵著床的微環(huán)境[8-10]。當(dāng)受精卵游走至此處時(shí)，易在此處著床并開(kāi)始發(fā)育，進(jìn)而引發(fā)CSP。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在CSP治療中應(yīng)用廣泛，該術(shù)式可充分結(jié)合雙鏡的優(yōu)勢(shì)，直接觀察瘢痕處妊娠組織并開(kāi)展針對(duì)性清除操作，還可清晰查看子宮整體外觀、與周圍臟器的關(guān)系及盆腔內(nèi)的血管分布等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血等情況并進(jìn)行相應(yīng)的止血、修補(bǔ)等處理，保障手術(shù)順利進(jìn)行[11-12]。然而，部分患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)療效欠佳情況，如β-HCG下降不理想、陰道流血時(shí)間延長(zhǎng)、妊娠組織殘留等。一旦療效欠佳，可能需再次接受手術(shù)治療，如二次清宮等。反復(fù)的手術(shù)操作及病情遷延不愈會(huì)進(jìn)一步影響子宮的正常功能，增加子宮粘連、不孕不育、再次妊娠時(shí)子宮破裂等嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者生殖健康。因此，還需明確影響手術(shù)療效的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便于詳細(xì)制訂手術(shù)方案，保障手術(shù)效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者年齡、孕次、 距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、瘢痕妊娠分型、瘢痕厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；無(wú)效組患者剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、子宮下段肌層厚度lt;1.5 mm、妊娠組織最大徑≥5 cm、術(shù)前β-HCG水平≥100 000 mIU/mL占比均高于有效組；剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、子宮下段肌層厚度lt;1.5 mm、妊娠組織最大徑≥5 cm、術(shù)前β-HCG水平≥100 000 mIU/mL均為影響宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療CSP患者效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因如下：

⑴多次剖宮產(chǎn)會(huì)對(duì)子宮造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，使子宮下段瘢痕處的肌層變得越發(fā)薄弱且不規(guī)整，肌層的連續(xù)性被反復(fù)破壞，纖維組織增生紊亂。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)時(shí)，這種結(jié)構(gòu)異常的瘢痕區(qū)域會(huì)增加手術(shù)操作的難度，導(dǎo)致無(wú)法在宮腔鏡下準(zhǔn)確判斷妊娠組織與瘢痕組織的界限，易出現(xiàn)清除不徹底的情況。且薄弱的肌層在術(shù)后也不利于創(chuàng)面的愈合，子宮收縮功能可能受到影響，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，延長(zhǎng)β-HCG恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)而影響整體手術(shù)療效。⑵手術(shù)過(guò)程中無(wú)論是宮腔鏡的器械操作還是對(duì)子宮進(jìn)行的牽拉、按壓等動(dòng)作，都易造成子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加手術(shù)難度。同時(shí)，過(guò)薄的肌層在術(shù)后修復(fù)能力較差，難以形成良好的愈合狀態(tài)，會(huì)增加創(chuàng)面出血、創(chuàng)面感染、形成子宮瘢痕憩室的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這些情況都會(huì)導(dǎo)致妊娠組織殘留、β-HCG無(wú)法按時(shí)下降等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)情況和最終療效。⑶妊娠組織最大徑≥5 cm時(shí)表明其在子宮瘢痕處扎根范圍較廣，與周圍子宮肌層的粘連更緊密，血供更為豐富，在宮腔鏡下清除時(shí)易出現(xiàn)妊娠組織殘留情況[13]。且由于清除過(guò)程中涉及的創(chuàng)面較大，術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，手術(shù)視野易受到血液的干擾，進(jìn)一步提升手術(shù)操作難度、增加殘留妊娠組織的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性異位妊娠、陰道流血不止等不良后果，嚴(yán)重影響手術(shù)療效。⑷術(shù)前較高的β-HCG水平提示滋養(yǎng)細(xì)胞的活性較強(qiáng)，數(shù)量較多。在宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)清除妊娠組織后，殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞仍具有較強(qiáng)的增殖能力，能繼續(xù)分泌β-HCG，使術(shù)后β-HCG下降緩慢甚至出現(xiàn)不降反升的情況，提示存在持續(xù)性異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增大[14]。此外，高活性的滋養(yǎng)細(xì)胞還可能侵蝕子宮肌層血管等組織，增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)的順利進(jìn)行，且不利于術(shù)后子宮的修復(fù)，最終對(duì)手術(shù)治療的療效產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響。

綜上所述，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、子宮下段肌層厚度lt;1.5 mm、妊娠組織最大徑≥5 cm、術(shù)前β-HCG水平≥100 000 mIU/mL均為影響宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療CSP患者效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可據(jù)此完善早期手術(shù)方案，提高整體療效。

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