不同入路重建鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜髖臼骨折患者的臨床效果比較

【摘要】目的 比較不同入路重建鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜髖臼骨折患者的臨床效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2017年1月至2024年1月寧明縣人民醫(yī)院收治的40例行重建鋼板內(nèi)固定治療的復(fù)雜髖臼骨折患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據(jù)入路方式的不同分為單一入路組和聯(lián)合入路組，各20例。單一入路組患者采用Kocher-Langenbeck（K-L）入路重建鋼板內(nèi)固定治療，聯(lián)合入路組患者采用改良Stoppa入路聯(lián)合髂窩入路重建鋼板內(nèi)固定治療。比較兩組患者手術(shù)指標、復(fù)位效果、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 聯(lián)合入路組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于單一入路組，手術(shù)時間、置管引流時間均短于單一入路組（均Plt;0.05）。術(shù)后1周，聯(lián)合入路組患者復(fù)位效果優(yōu)于單一入路組，復(fù)位總有效率高于單一入路組（均Plt;0.05）。術(shù)后6個月，兩組患者關(guān)節(jié)活動程度、步行狀態(tài)、疼痛感評分均升高，且聯(lián)合入路組均高于單一入路組（均Plt;0.05）。聯(lián)合入路組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于單一入路組（Plt;0.05）。結(jié)論 復(fù)雜髖臼骨折患者在重建鋼板內(nèi)固定治療中采用改良Stoppa入路聯(lián)合髂窩入路的復(fù)位效果優(yōu)于K-L入路，可減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，縮短手術(shù)時間、置管引流時間，有效提高髖關(guān)節(jié)功能，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】重建鋼板內(nèi)固定；復(fù)雜髖臼骨折；Kocher-Langenbeck入路；改良Stoppa入路；髂窩入路

【中圖分類號】R683 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.24.0004.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.24.002

髖臼是髖關(guān)節(jié)的重要組成部分，位于骨盆的深部，解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜。復(fù)雜髖臼骨折是一種發(fā)生率較低的骨科急重癥骨折類型，其癥狀較復(fù)雜，除糖尿病、骨質(zhì)疏松等病理誘發(fā)因素外，外界高能量創(chuàng)傷是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因[1-2]。相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，髖臼骨折發(fā)生率呈逐年升高趨勢，且高發(fā)于中老年人群， 2018年末，中國60周歲及以上人口有近2.5億，已達到總?cè)丝诘?7.9%，中國作為世界上人口最多的國家，隨著人口老齡化的加劇，髖部骨折成為重要的公共健康問題[3]。重建鋼板內(nèi)固定是目前臨床恢復(fù)髖臼骨折患者關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要手段。該手術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者術(shù)后很大概率發(fā)生出血、感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨折愈合較差等情況，嚴重影響患者的康復(fù)進程和生活質(zhì)量[4]。此外，不同的手術(shù)入路效果不同，合適的手術(shù)入路可更好地暴露骨折部位，便于骨折復(fù)位和固定。同時，減少對周圍重要組織的損傷，降低手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高手術(shù)的成功率，改善患者預(yù)后[5]。因此，選擇合適的手術(shù)入路方式是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵?；诖耍狙芯勘容^不同入路重建鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜髖臼骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2024年1月寧明縣人民醫(yī)院收治的40例行重建鋼板內(nèi)固定治療的復(fù)雜髖臼骨折患者，對其臨床資料進行回顧性分析。根據(jù)入路方式的不同分為單一入路組和聯(lián)合入路組，各20例。單一入路組患者中男性13例，女性7例；年齡25～74歲，平均年齡（54.11±4.72）歲；髖臼骨折位置：左側(cè)8例，右側(cè)12例；骨折原因：交通事故10例，高處墜落5例，其他5例。聯(lián)合入路組患者中男性12例，女性8例；年齡28～72歲，平均年齡（53.84±4.15）歲；髖臼骨折位置：左側(cè)9例，右側(cè)11例；骨折原因：交通事故9例，高處墜落7例，其他4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)寧明縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴符合改良Letournel-Judet髖臼骨折分型[6]中復(fù)雜髖臼骨折的診斷標準，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵骨折位移≥3 mm；⑶年齡18～75歲；⑷骨折至手術(shù)時間≤14 d；⑸圍手術(shù)期臨床資料及術(shù)后6個月內(nèi)隨訪資料完整。排除標準：⑴患側(cè)下肢合并陳舊性骨折者；⑵合并其他器官損傷或開放性創(chuàng)傷者；⑶合并重癥骨質(zhì)疏松癥者；⑷合并精神類疾病，如認知功能障礙者；⑸合并代謝性骨病或病理性骨折者；⑹合并腦卒中后遺癥等影響的下肢活動功能疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者均進行常規(guī)全身麻醉，取漂浮體位。單一入路組患者采用Kocher-Langenbeck（K-L）入路重建鋼板內(nèi)固定治療：于股骨大轉(zhuǎn)子頂端沿股骨后外側(cè)近端作10～15 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，在保護坐骨神經(jīng)的基礎(chǔ)上完成臀大肌纖維鈍性分離。切斷股骨大轉(zhuǎn)子后方外旋肌群，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)并暴露關(guān)節(jié)囊，打開關(guān)節(jié)囊后充分暴露髖臼后柱和后壁。清潔骨折斷端并完成骨折復(fù)位，采取重建鋼板內(nèi)固定，置管引流，逐層縫合創(chuàng)口。

聯(lián)合入路組患者采用改良Stoppa入路聯(lián)合髂窩入路重建鋼板內(nèi)固定治療：于患者恥骨聯(lián)合上方2～3 cm處作長約8 cm的橫向切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉，分離腹膜外脂肪。在避開膀胱、輸尿管等重要臟器后向兩側(cè)牽引腹直肌，充分暴露恥骨聯(lián)合、恥骨支、髖臼前壁、髖臼前柱。隨后于髂嵴前1/3處作1～2 cm弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織，充分暴露髂骨翼和髂肌，并在髂骨內(nèi)側(cè)面剝離髂肌。清潔骨折斷端并完成骨折復(fù)位，采取重建鋼板內(nèi)固定，置管引流，逐層縫合創(chuàng)口。

1.3 觀察指標 ⑴手術(shù)指標。觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、置管引流時間。⑵復(fù)位效果。于術(shù)后1周，根據(jù)X線檢查結(jié)果測量髖臼骨折塊的最大位移水平，評估髖臼骨折復(fù)位效果。優(yōu)：骨折位移lt;1 mm；良：骨折位移1～3 mm；差：骨折位移gt;3 mm[7]。復(fù)位總有效率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑶髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。于術(shù)前及術(shù)后6個月，根據(jù)Merle"D＇Aubigne-Postel改良評分系統(tǒng)評估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括關(guān)節(jié)活動程度、步行狀態(tài)、疼痛感3個項目，各項分別計1～6分、 2～6分、 2～6分，分值越高表明患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[8]。⑷不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察并記錄患者切口感染、血栓、腹股溝疝、皮下血腫的發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 利用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（x）表述，行t檢驗；計數(shù)資料采用[例（%）]表述，行χ2檢驗，等級資料比較行秩和檢驗。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較 聯(lián)合入路組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于單一入路組，手術(shù)時間、置管引流時間均短于單一入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者復(fù)位效果比較 術(shù)后1周，聯(lián)合入路組患者復(fù)位效果優(yōu)于單一入路組，復(fù)位總有效率高于單一入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)前，兩組患者關(guān)節(jié)活動程度、步行狀態(tài)、疼痛感評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。術(shù)后6個月，兩組患者關(guān)節(jié)活動程度、步行狀態(tài)、疼痛感評分均升高，且聯(lián)合入路組均高于單一入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合入路組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于單一入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

復(fù)雜髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，此類骨折多為外部高能量損傷所致，患者入院后除髖臼骨折外常伴隨盆骨骨折、脊柱骨折、顱腦損傷、神經(jīng)損傷等其他組織及系統(tǒng)損傷[9]。同時，髖臼的解剖位置較深且其周圍血管、神經(jīng)組織豐富，因此手術(shù)治療難度較大。重建鋼板內(nèi)固定的操作過程中，不同手術(shù)入路方式的選擇可導(dǎo)致術(shù)中骨折端暴露情況、骨折復(fù)位及固定效果存在差異。因此，選擇正確的手術(shù)入路方式對提高手術(shù)效果至關(guān)重要。目前，臨床應(yīng)用于復(fù)雜髖臼骨折患者重建鋼板內(nèi)固定的常見入路方式包括Stoppa入路、改良Stoppa入路、髂窩入路、K-L入路等，合理選擇入路方式不僅有利于手術(shù)操作的順利進行，還能促進患者術(shù)后恢復(fù)[10-11]。改良Stoppa入路相比于Stoppa入路，其切口位置、切口長度設(shè)置更加靈活，可根據(jù)患者的具體情況進行調(diào)整，術(shù)野暴露面積更大，且能聯(lián)合其他入路方式共同進行。髂窩入路是在髂嵴前作手術(shù)切口的入路方式，具有切口小、患者術(shù)后疼痛程度輕等優(yōu)勢[12]。K-L入路可完全暴露髖臼后柱、后壁等髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)，能提供清晰的手術(shù)視野，有利于醫(yī)師觀察骨折部位，進行精確的復(fù)位和固定操作，但操作過程中易損傷緊鄰手術(shù)區(qū)域的坐骨神經(jīng)，造成術(shù)后下肢感覺或運動功能障礙[13]。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合入路組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于單一入路組，手術(shù)時間、置管引流時間均短于單一入路組。這提示重建鋼板內(nèi)固定操作過程中，與K-L入路方案相比，改良Stoppa入路聯(lián)合髂窩入路效果顯著，可減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，縮短手術(shù)時間、置管引流時間。分析原因為，聯(lián)合入路方案手術(shù)操作可暴露手術(shù)視野，且對患者機體組織造成的損傷較輕，能抑制炎癥反應(yīng)，促進患者恢復(fù)[14-15]。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后1周，聯(lián)合入路組患者復(fù)位效果優(yōu)于單一入路組，復(fù)位總有效率高于單一入路組；術(shù)后6個月，兩組患者關(guān)節(jié)活動程度、步行狀態(tài)、疼痛感評分均升高，且聯(lián)合入路組均高于單一入路組。這提示復(fù)雜髖臼骨折患者在重建鋼板內(nèi)固定治療中采用改良Stoppa入路聯(lián)合髂窩入路效果優(yōu)于K-L入路方案，可有效提高髖關(guān)節(jié)功能。分析原因為，相比于K-L入路以髖臼后方為主的暴露方式，改良Stoppa入路可良好地暴露髖臼前壁、前柱及恥骨聯(lián)合等區(qū)域，在聯(lián)合髂窩入路后還可進一步暴露髖臼前柱和髂骨翼外側(cè)部分，擴大術(shù)野范圍，且能避免坐骨神經(jīng)受損，進而減少術(shù)后炎癥的發(fā)生[15-16]。本研究結(jié)果還表明，聯(lián)合入路組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于單一入路組。這提示改良Stoppa入路聯(lián)合髂窩入路可提高重建鋼板內(nèi)固定治療的安全性。分析原因為，相比K-L入路，聯(lián)合入路方案可減少對患者機體軟組織損傷，可降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[17]。

綜上所述，復(fù)雜髖臼骨折患者在重建鋼板內(nèi)固定治療中采取改良Stoppa入路聯(lián)合髂窩入路效果優(yōu)于K-L入路方案，可減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，縮短手術(shù)時間、置管引流時間，有效提高髖關(guān)節(jié)功能，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

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