社區(qū)人群新型冠狀病毒性肺炎輔助診斷技術(shù)應(yīng)用價(jià)值分析

摘 要 目的：探討新型冠狀病毒疫情管控開放后，社區(qū)新型冠狀病毒性肺炎人群常規(guī)輔助檢查診斷技術(shù)應(yīng)用價(jià)值。方法：分析2022年12月12日至2023年1月20日在發(fā)熱哨點(diǎn)就診的330例新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性及（或）抗原陽(yáng)性者檢查資料，其中男性123人？女性207人，年齡14～95歲。分析胸片和血常規(guī)指標(biāo)特征。結(jié)果：胸片檢查發(fā)現(xiàn)146人符合病毒性肺炎征象，陽(yáng)性率44.2%。其中輕度肺炎69.17%，中度肺炎30.82%。各年齡段新型冠狀病毒性肺炎發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。外周血淋巴細(xì)胞減少、正常、升高三組間的新型冠狀病毒感染者發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；肺炎組C反應(yīng)蛋白升高比例高于無(wú)肺炎組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：外周血的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為早期預(yù)測(cè)、分型及評(píng)估病情轉(zhuǎn)歸的生物學(xué)指標(biāo)；C-反應(yīng)蛋白升高對(duì)反應(yīng)性病理改變?yōu)榕袛嗖〕碳安∏閲?yán)重程度的重要指標(biāo)；外周血的白細(xì)胞指數(shù)改變能有效地提高對(duì)混合性感染類型診斷的靈敏度。胸部數(shù)字放射影像技術(shù)能滿足基層醫(yī)療臨床需要。常規(guī)輔助診斷技術(shù)對(duì)新型冠狀病毒性肺炎患者篩查和診治有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞 新型冠狀病毒肺炎；胸片；數(shù)字放射影像技術(shù)；實(shí)驗(yàn)室檢查

中圖分類號(hào)：R657.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）20-0040-04

引用本文 李磊， 姚采查， 張培， 等. 社區(qū)人群新型冠狀病毒性肺炎輔助診斷技術(shù)應(yīng)用價(jià)值分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（20）： 40-43； 49.

Analysis of application value of auxiliary diagnostic technology for COVID-19 pneumonia in the community population

LI Lei1， YAO Caicha2， ZHANG Pei2， ZHANG Yihua1

（1. Medical Imaging Department of Gonghexinlu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200072， China； 2. General Practice Department of Gonghexinlu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200072， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application value of routine auxiliary diagnosis technology for COVID-19 pneumonia in the community population after the pandemic was fully lifted. Methods： The data of positive for viral nucleic acid or antigen positive in three hundred and thirty cases of COVID-19-infected persons in the fever checkpoints from December 12， 2022 to January 20， 2023 were analyzed， among them males were 123 cases， females were 207 cases， and the average age was 14～95 years old. The abnormal characteristics of chest X-ray inspection（CXR） and blood routine indicators were analyzed. Results： CXR examination showed that 146 cases were consistent with the signs of viral pneumonia， and the positive rate was 44.2%. The mild pneumonia was 69.17%， and moderate pneumonia 30.82%. There was no significant difference in the incidence rate in COVID-19 pneumonia at the different ages（P>0.05）. There were differences in the risks of incidence of COVID-19 pneumonia in the peripheral blood lymphocytes decrease， normal， and increase three groups（P<0.05）. Elevated proportion of C-reactive protein was higher in the pneumonia group than that in the un-pneumonia group and the difference was significantly different（P<0.05）. Conclusion： Peripheral blood lymphocyte count can be used as biological indicators for early prediction， classification， and evaluation of disease outcomes； elevated C-reactive protein to reactive pathological changes was the important indicator to assess the course and severity of the illness； changes in peripheral blood leukocyte index can effectively raise the sensitivity of diagnosis of mixed infection types. Chest digital radiographic imaging technology can meet the basic medical clinical requirement. Conventional auxiliary diagnostic technology has certain clinical application value in screening and diagnosis of COVID-19 pneumonia.

KEY WORDS COVID-19 pneumonia； chest radiograph； digital radiographic imaging technology； laboratory examination

2022年底我國(guó)新型冠狀病毒（簡(jiǎn)稱新冠病毒）疫情管控放開后病毒在社區(qū)人群中傳播，感染者出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道感染等癥狀而就診[1]。新冠病毒變異性強(qiáng)，目前Omicron變異株是主要流行株，其傳播力強(qiáng)于Delta，但致病力有所減弱[2]。雖然感染速度快，人數(shù)多，但無(wú)癥狀感染者和輕型病例占比超過(guò)90%，重癥率和病死率一般較低。數(shù)字放射影像技術(shù)（digital radiography，DR）與血常規(guī)結(jié)合具有快捷、特異性高等優(yōu)勢(shì)，在篩查及對(duì)病程轉(zhuǎn)歸評(píng)估仍有一定價(jià)值。本文旨在探討社區(qū)新型冠狀病毒性肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）的常規(guī)輔助檢查診斷技術(shù)在新冠病毒疫情管控放開后的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料

搜集2022年12月12日至2023年1月20日至共和新路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)熱哨點(diǎn)就診患者的信息。所篩選病例均符合2023年1月6日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新冠肺炎診療方案（試行第十版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。共篩選出330例核酸檢測(cè)陽(yáng)性及（或）抗原陽(yáng)性者進(jìn)行胸部DR及實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查，其中男性123人、女性207人，年齡為14～95歲，中位數(shù)年齡68歲。臨床癥狀依次為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難、氧飽和度降低等。剔除不在上海市共和新路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患者。

1.2 儀器與方法

采用聯(lián)影uDR580i型醫(yī)用X線診斷儀DR技術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)胸部正位攝片。投照參數(shù)為80 KV、250 mAs、小焦點(diǎn)，焦片距離180 cm?；颊弑３中乜诰o貼感光板、雙肩呈水平，人體居中無(wú)明顯側(cè)斜，患者非照射部位予以專用放射防護(hù)服保護(hù)，經(jīng)過(guò)呼吸訓(xùn)練后行深吸氣，然后屏氣曝光。

1.3 圖像處理和診斷過(guò)程

圖像由PACS/RIS系統(tǒng)進(jìn)行采集數(shù)字化傳輸，聯(lián)合靜安區(qū)醫(yī)聯(lián)體影像診斷中心正、副主任醫(yī)師進(jìn)行診斷審核。按照病灶影像的形態(tài)學(xué)和分布特征共同條目逐一分析、填寫，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心放射科醫(yī)師對(duì)所采集的影像資料進(jìn)行核實(shí)記錄。

1.4 實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和檢測(cè)方法

采集3 mL患者肘部靜脈血放置真空抗凝管中。用希森美康SYSMEX xn-10血細(xì)胞分析儀檢測(cè)，配套試劑由希森美康公司提供，檢測(cè)時(shí)將血樣涂2張外周血，用瑞氏—姬姆薩染色液染色。抗凝血細(xì)胞涂片顯示白細(xì)胞漿中顆粒清楚和淋巴細(xì)胞細(xì)胞特有的色彩，核染紫紅色，染色質(zhì)結(jié)構(gòu)清楚。C反應(yīng)蛋白測(cè)量采用免疫散射比濁法。若C反應(yīng)蛋白檢測(cè)值過(guò)高時(shí)為感染、炎癥及組織創(chuàng)傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DR診斷

330例次胸片檢查中，146例次檢查有肺內(nèi)異常陰影，陽(yáng)性率44.2%。影像學(xué)上，表現(xiàn)以多發(fā)斑片狀及磨玻璃樣陰影為主的輕度肺炎101例，占69.17%；呈條片狀實(shí)變?yōu)橹鞯闹卸确窝?8例，占30.82%。短期動(dòng)態(tài)復(fù)查均有病灶一部分吸收伴隨一部分進(jìn)展的變化規(guī)律特點(diǎn)。本研究未發(fā)現(xiàn)葉段以上范圍的肺實(shí)變影像，即所謂“白肺”重度患者。胸片顯示無(wú)肺炎184人占55.7%，有肺炎146人占44.2%。

胸片顯示肺炎患者平均年齡（72.69±10.87）歲，無(wú)肺炎者平均年齡（61.47±14.62）歲，不同年齡段患者肺部感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 新冠肺炎的實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)觀察指標(biāo)

新冠病毒感染者肺炎組和非肺炎組的淋巴細(xì)胞減少，正常及升高的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），肺炎組C反應(yīng)蛋白升高者比例高于無(wú)肺炎組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），肺炎組和非肺炎組白細(xì)胞減少，正常及升高的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

本研究對(duì)象新型冠狀病毒感染后發(fā)生肺炎比例為44.2%，輕型肺炎者占69.17%。本組50歲以上組對(duì)象肺炎發(fā)生率占肺炎組56.9%。伴有糖尿病、高血壓、心功能不全等基礎(chǔ)疾病可能成為年老體弱患者易感及加重致死的危險(xiǎn)因素[2-4]。本次研究女性發(fā)病人數(shù)多于男性，可能是女性就診意愿普遍大于男性。故本調(diào)查對(duì)象基本符合病毒Omicron變異株感染人群的特征[4-6]。

DR特點(diǎn)是空間分辨率較高，密度分辨率低。本次研究結(jié)果顯示，輕度肺炎胸片顯示胸膜下肺野外帶區(qū)域分布磨玻璃、絮狀滲出灶，以雙下肺為主[6-7]；中度肺炎胸片呈片狀、斑實(shí)片樣融合實(shí)變趨勢(shì)，符合新型冠狀病毒性肺炎醫(yī)學(xué)影像學(xué)的特點(diǎn)[8]。相較電子計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)（computed tomography，CT），DR在病毒性肺炎早期臨床診斷效能較低，在病程超過(guò)50%階段具有較高敏感性，可作為病程及治療效果參考依據(jù)。結(jié)合核酸（抗原）及實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢測(cè)[9]，DR具有較強(qiáng)時(shí)效性[10-11]。

本次研究結(jié)果顯示，外周血的C反應(yīng)蛋濃度、白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)被用作炎癥、感染和組織損傷的常規(guī)參考指標(biāo)。（1）肺炎組C反應(yīng)蛋白升高者的比例大于無(wú)肺炎組，顯示病毒Omicron變異株感染老年患者仍會(huì)出現(xiàn)肝臟、心臟等重要器官的損傷，多系統(tǒng)受累，加之老年人群免疫功能減退、高齡等因素可增加其患重型/危重型及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。（2）臨床實(shí)踐證明外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)升高的幅度與細(xì)菌感染的程度相符合，當(dāng)繼發(fā)細(xì)菌性感染階段時(shí)，患者外周血C反應(yīng)蛋和白細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)升高，能有效地提高對(duì)混合性感染類型診斷的靈敏度，對(duì)是否選擇抗生素治療具有指導(dǎo)意義。（3）外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)可作為早期病情分型及評(píng)估轉(zhuǎn)歸良好的生物學(xué)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示外周血淋巴細(xì)胞減少組，正常組及升高三組之間新型冠病毒感染者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)存在明顯差異。當(dāng)新冠病毒侵入呼吸道時(shí)，淋巴細(xì)胞數(shù)量可顯著增加，中性粒細(xì)胞耗竭程度可能有所不同；病毒入血后出現(xiàn)新冠病毒血癥時(shí)抑制了淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)，通過(guò)外周血白細(xì)胞數(shù)量和分類，可間接推導(dǎo)出病毒毒力，故淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越少，提示病情越重。而在病程治療中出現(xiàn)患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增高情況，反映機(jī)體免疫力回復(fù)及增強(qiáng)的能力[10-11]。（4）結(jié)合降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白、肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白的增高、D-二聚體等各項(xiàng)指標(biāo)針對(duì)重型、危重型早期預(yù)警及是否出現(xiàn)并發(fā)癥均有重要參考價(jià)值[14-17]。

胸部影像學(xué)的表現(xiàn)在確診新冠肺炎病例及臨床分型中具有重要作用[12]。DR設(shè)備作為各社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)配置，能滿足針對(duì)新冠肺炎病程在短期內(nèi)發(fā)展迅速和變化快特點(diǎn)，即初期篩檢、中期復(fù)查及住院床邊攝片重型監(jiān)護(hù)的需要；胸部CT檢查是當(dāng)前新冠肺炎篩查和診斷的主要手段，三維成像技術(shù)能更清晰地顯示病灶分布范圍性質(zhì)，對(duì)DR二維成像未能發(fā)現(xiàn)病灶進(jìn)行有效地補(bǔ)充、分型、鑒別。

目前部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已配置CT，如何充分有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，為診療目的與減少患者受輻射劑量二者均衡做出合理選擇：（1）新冠病毒感染早期，胸片檢查不具有特異性表現(xiàn)，僅有肺紋理增深；早期CT顯示胸膜下肺內(nèi)磨玻璃密度影。這在胸片難以顯示，故易漏診[11]。（2）在進(jìn)展期，胸片顯示肺部磨玻璃樣病灶和胸膜下分布特點(diǎn)，進(jìn)一步CT掃描能顯示多個(gè)病灶融合呈大片狀，內(nèi)可見充氣支氣管征，病灶體積增大、數(shù)量增多改變。（3）在重癥期，胸片顯示典型的雙肺彌漫性多發(fā)滲出和實(shí)變，發(fā)展為“白肺”[18]，胸片及CT均能作出明確診斷。（4）在轉(zhuǎn)歸期，病變趨于好轉(zhuǎn)時(shí)，肺內(nèi)磨玻璃密度影及實(shí)變逐漸吸收，胸片也可替代CT作為動(dòng)態(tài)隨訪對(duì)照[19]。

本研究的不足：（1）本研究?jī)H對(duì)某一社區(qū)發(fā)熱哨點(diǎn)就診者進(jìn)行調(diào)查，缺乏更廣域的人群和醫(yī)療數(shù)據(jù)，樣本有局限性；（2）該研究針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有設(shè)備及經(jīng)驗(yàn)條件下整合資源嘗試性探索，對(duì)不同病毒菌株初診患者和復(fù)查轉(zhuǎn)歸的病例尚在收集中；（3）本組新冠病毒感染危重病例缺失，推測(cè)重癥患者是首選二、三級(jí)醫(yī)院，中、重癥者轉(zhuǎn)診后病史資料不全[20-22]。

綜上所述，依據(jù)各階段發(fā)布的建議、指南認(rèn)為，在社區(qū)人群COVID-19感染初期，結(jié)合胸片及實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)指標(biāo)，能對(duì)病毒性肺炎起到初步篩查作用，在中期病程可作為中、重癥肺炎的動(dòng)態(tài)評(píng)估。在具備條件下，胸部CT應(yīng)為首選，作為病毒性肺炎確診和鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[19]?？傊?，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療技術(shù)資源保障對(duì)新冠肺炎診治實(shí)踐做出有益探索。

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