腹腔鏡膽囊切除術(shù)后住院感染風(fēng)險(xiǎn)因素探討

【摘要】目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生情況，并探討其風(fēng)險(xiǎn)因素，為今后臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2019年1月至2023年12月欽州市第一人民醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的180例患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生感染分為感染組（45例）與未感染組（135例），分析兩組患者臨床資料，并進(jìn)行單因素與多因素Logistic回歸分析，篩選腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)感染的影響因素。結(jié)果 與未感染組比，感染組年齡≥53歲、合并糖尿病、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)長≥60 min、合并膽囊破裂、合并膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者占比均更高，BMI水平較低（均Plt;0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)長長、合并膽囊破裂均為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素（OR=2.887、6.482、10.196、7.999，均Plt;0.05）。結(jié)論 年齡大、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)長長、合并膽囊破裂均為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，上述危險(xiǎn)因素可為臨床評(píng)估腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者并發(fā)感染提供參考，應(yīng)盡早制定相應(yīng)的干預(yù)措施，以改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù) ; 術(shù)后感染 ; 并發(fā)癥 ; 危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.11.0089.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.029

膽囊切除術(shù)是肝膽外科常見術(shù)式，主要用于膽囊結(jié)石、膽囊炎癥、膽囊隆起性疾病等的治療。過去傳統(tǒng)開腹手術(shù)可以幫助操作者直接面對膽囊，操作空間也相對充足，已形成成熟的理論與操作體系，但仍存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等不足[1]。而腹腔鏡手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢在臨床應(yīng)用越來越廣泛，逐漸成為患者及外科醫(yī)師的首選術(shù)式。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成熟與普及，其適應(yīng)證也在逐漸放寬，但與此同時(shí)，隨著手術(shù)量的增加，再加上肝膽手術(shù)解剖復(fù)雜、手術(shù)切口暴露時(shí)間較長等因素，術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率亦較之前明顯增高[2-3]。膽囊切除術(shù)后并發(fā)感染嚴(yán)重影響手術(shù)效果，也增加了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，因此尋找腹腔鏡膽囊切除術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素并加以干預(yù)具有十分重要的臨床意義。鑒于此，本研究繼續(xù)探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床圍術(shù)期管理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2023年12月欽州市第一人民醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的180例患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生感染分為感染組（45例）與未感染組（135例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)（2018版）》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵術(shù)后感染：術(shù)后住院期間內(nèi)觀察到切口表面有紅、腫、熱、痛或膿性分泌物，切口表明分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性，患者血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等臨床癥狀，引流物中見大量膿性液體[5]；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)中操作涉及其他部位器官組織或中轉(zhuǎn)開腹；⑵合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；⑶合并其他感染性疾?。虎群喜⑿?、肝、腎等重大器官功能障礙；⑸既往肝臟或膽管手術(shù)史。本研究經(jīng)欽州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集患者的臨床資料，主要包括年齡（lt;53歲、≥53歲）、性別（男、女）、BMI、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、吸煙史、飲酒史、病程、病變類型（結(jié)石、息肉）、膽囊周邊是否存在積液、手術(shù)時(shí)機(jī)（急診、擇期）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[6]（Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）、手術(shù)時(shí)長（lt;60 min、≥60 min）、術(shù)中出血量（lt;20 mL、≥20 mL）、術(shù)中體溫（lt;38 ℃、≥38 ℃）、抗菌藥物使用時(shí)長（lt;48 h、≥48 h）、術(shù)中是否膽囊破裂、是否膽囊頸部結(jié)石嵌頓。采集患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血常規(guī)分析儀（濟(jì)南歐萊博科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：TEK5000P）檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、單核細(xì)胞百分比；另采集患者2 mL靜脈血，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C-反應(yīng)蛋白水平。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴單因素分析。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的一般資料，進(jìn)行單因素分析。⑵多因素Logistic回歸分析。采用多因素Logistic回歸模型分析篩選腹腔鏡膽囊切除發(fā)生術(shù)后感染的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)多組間比較采用χ2趨勢檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型評(píng)估腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染的影響因素。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染的單因素分析 與未感染組比，感染組年齡≥53歲、合并糖尿病、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)長≥60 min、合并膽囊破裂、合并膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者占比均更高，BMI水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者性別、合并高血壓、吸煙史、飲酒史、病程、病變類型、膽囊周邊存在積液、ASA分級(jí)、術(shù)中出血量、術(shù)中體溫、抗菌藥物使用時(shí)長占比情況及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、單核細(xì)胞百分比、血清C-反應(yīng)蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染的多因素Logistic回歸分析 以發(fā)生術(shù)后感染為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，自變量賦值情況見表2；將上述變量納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡大、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)長長、術(shù)中合并膽囊破裂均為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素（OR=2.887、6.482、10.196、7.999），效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

由于膽囊特殊的解剖位置、生理功能及解剖特點(diǎn)，膽囊疾病常合并感染，而實(shí)施膽囊切除術(shù)的患者，切口的污染程度較高，易發(fā)生術(shù)后感染[7]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，具有操作簡單、安全性高的優(yōu)勢，但仍存在一定的手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究收集了180例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對象，其中45例患者術(shù)后并發(fā)感染，感染發(fā)生率為25%，與齊萌等[8]研究報(bào)告的感染率接近。為降低感染的發(fā)生，本研究積極探討與腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染的相關(guān)因素具有臨床必要性。

本研究結(jié)果還顯示，年齡大、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)長長、合并膽囊破裂均為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。分析原因在于，年齡較大的患者可能患有多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病及心血管疾病等；另外，年齡較大患者可能出現(xiàn)營養(yǎng)不足或體質(zhì)量下降，進(jìn)而影響其術(shù)后免疫功能，增加感染和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。對此建議加強(qiáng)對高齡患者的術(shù)后巡視，了解和掌握患者身體和切口的恢復(fù)情況，若出現(xiàn)異?，F(xiàn)象立即進(jìn)行干預(yù)。

有研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)對術(shù)后并發(fā)癥有較大的影響[10]。等到發(fā)病停止、炎癥好轉(zhuǎn)再實(shí)施手術(shù)是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，主要是由于Calot三角粘連情況得到緩解，手術(shù)成功率也會(huì)得到提升，進(jìn)而可降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，這與何光習(xí)等[11]研究結(jié)果一致。而急診手術(shù)大多為感染性、污染性手術(shù)，如腸穿孔、胃急性腸梗阻等，急診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)多為膽囊急性炎癥期，故會(huì)增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)。對此建議做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，可在患者病情允許的情況下，選擇抗生素等藥物緩解炎癥，根據(jù)患者自身情況擇期進(jìn)行手術(shù)，盡量避免急診手術(shù)。

手術(shù)時(shí)間過長即術(shù)中有創(chuàng)操作時(shí)間增加，切口因機(jī)械力的作用發(fā)生氧化分解，從而引發(fā)炎癥，影響切口的愈合，同時(shí)，隨手術(shù)時(shí)間延長會(huì)阻礙切口處的血液循環(huán)，抑制免疫、吞噬細(xì)胞的侵入，導(dǎo)致局部組織抵抗力和修復(fù)力下降，從而引發(fā)感染[12]。孫滕洋等[13]研究也顯示，手術(shù)時(shí)長≥60 min是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。對此建議術(shù)中要強(qiáng)調(diào)手術(shù)操作的效率性，在保證成功率的條件下盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

術(shù)中膽囊破裂，膽汁會(huì)流入腹腔，污染周圍組織和腹腔，進(jìn)而引起一系列的感染并發(fā)癥，如膽汁性腹膜炎、肝下積液、切口感染等，這與陳立軍等[14]研究結(jié)果一致。對此建議若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊發(fā)生破裂，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)于局部充分沖洗，沖洗時(shí)應(yīng)注意患者體位，避免炎癥沖洗液流入下腹和盆腔，并且術(shù)后需留置引流管充分引流。術(shù)后可留取部分膽汁做藥敏測試，根據(jù)測試結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。

綜上，年齡大、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)長長、術(shù)中合并膽囊破裂均為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。上述危險(xiǎn)因素可為臨床評(píng)估腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者并發(fā)感染提供參考，應(yīng)盡早制定相應(yīng)的干預(yù)措施，以改善患者的預(yù)后。但本研究還存在一定的局限性，為回顧性研究，且樣本量較小，后續(xù)還有待于進(jìn)一步開展深入研究。

參考文獻(xiàn)

李錦粱， 馬浩越， 孫兆偉， 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度預(yù)測列線圖的構(gòu)建及驗(yàn)證[J]. 山東醫(yī)藥， 2019， 59（35）： 45-48.

宮子建， 王薪宇， 高洪洋. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)， 2020， 24（3）： 473-474.

HOYUELA C， JUVANY M， GUILLAUMES S， et al. Long-term incisional hernia rate after single-incision laparoscopic cholecystectomy is significantly higher than that after standard three-port laparoscopy： A cohort study [J]. Hernia， 2019， 23（6）： 1205-1213.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組， 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì). 膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)（2018版）[J]. 中華消化外科雜志， 2018， 17（4）： 325-328.

中華人民共和國衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2001， 81（5）： 314-320.

李響. 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)在老年肝癌患者外科治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的作用[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)， 2015， 29（9）： 755-758.

RAJ A， SINGH S， RAJ A， et al. A randomized controlled trial evaluating postoperative port site infections among patients undergoing laparoscopic cholecystectomy either via umbilical or epigastric port[J]. Cureus， 2023， 15（11）： e48709.

齊萌， 孫亞蘭， 賈文成， 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后切口感染的相關(guān)影響因素[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究， 2023， 40（12）： 1933-1935， 1939.

王鈺芳， 高廣勇， 高海燕. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者切口感染相關(guān)因素分析及護(hù)理對策[J]. 齊魯護(hù)理雜志， 2022， 28（14）： 99-101.

侯澤斌，段亞飛，徐輝，等.單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)間延長的影響因素分析[J].腹腔鏡外科雜志， 2022， 27（5）： 362-366.

何光習(xí)， 龍澤韓， 肖克敏. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素研究[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2018， 16（9）： 38-39.

劉小芳， 陳先鋒， 蔣勝. 急性結(jié)石性膽囊炎經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療時(shí)機(jī)對并發(fā)癥的影響及中轉(zhuǎn)開腹危險(xiǎn)因素分析[J]. 臨床誤診誤治， 2020， 33（7）： 62-66.

孫滕洋， 季福建， 房學(xué)東. 老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后感染的病原菌分布及危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)， 2020， 24（4）： 618-619.

陳立軍， 彭靖， 馬軍亮， 等. 急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的療效觀察[J]. 中國普通外科雜志， 2020， 28（8）： 1018-1022.

作者簡介：朱怡貴，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽胰外科。

通信作者：羅永香，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：肝膽胰外科及血管外科。E-mail：1027012473@qq.com