心臟CT三維分析在簡(jiǎn)化式左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用研究

【摘要】 背景 簡(jiǎn)化式左心耳封堵術(shù)（LAAO）是預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的重要治療手段之一，心臟CT三維（CT-3D）分析在LAAO術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪的相關(guān)研究尚少。目的 探討CT-3D分析在簡(jiǎn)化式LAAO中的可行性、安全性、手術(shù)效率及術(shù)后隨訪價(jià)值。方法 前瞻性納入2021年5月—2024年1月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行簡(jiǎn)化式LAAO的52例患者，采用抽簽方法分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組術(shù)前行經(jīng)食管心臟超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查，研究組術(shù)前行CT-3D分析。采集患者基線資料和術(shù)中數(shù)據(jù)，包括左心耳（LAA）最大開口直徑和深度，輸送鞘管和LAA軸匹配率、手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間和曝光量、造影劑用量、封堵器一次性展開率和選擇成功率、術(shù)中封堵器殘余分流（PDL）以及圍術(shù)期并發(fā)癥等，在術(shù)后90 d對(duì)患者進(jìn)行CT-3D隨訪。結(jié)果 對(duì)照組和研究組均為26例，均使用WATCHMAN封堵器，均成功完成LAAO，均未出現(xiàn)嚴(yán)重圍術(shù)期并發(fā)癥。入選患者術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)血栓。對(duì)照組LAA最大開口直徑在術(shù)前TEE和術(shù)中數(shù)字減影血管造影（DSA）測(cè)量值分別為（22.9±4.1）mm和（25.4±

2.9）mm，兩指標(biāo)無相關(guān)性（r=0.374，P=0.060）；對(duì)照組LAA可用深度在術(shù)前TEE和術(shù)中DSA測(cè)量值分別為（25.7±

8.1）mm和（23.7±3.4）mm，兩指標(biāo)呈正相關(guān)（r=0.392，P=0.048）。研究組LAA最大開口直徑在術(shù)前CT-3D和術(shù)中DSA測(cè)量值分別為（25.0±3.3）mm和（24.9±5.8）mm，兩指標(biāo)呈正相關(guān)（r=0.566，P=0.003）；研究組LAA可用深度在術(shù)前CT-3D和術(shù)中DSA測(cè)量值分別為（23.5±4.2）mm和（23.1±4.0）mm，兩指標(biāo)呈正相關(guān)（r=0.774，Plt;0.001）。研究組輸送鞘管和LAA軸匹配率［25例（96.2%）］高于對(duì)照組［20例（76.9%）］（χ2=4.172，P=0.042）；研究組房間隔穿刺時(shí)間、封堵時(shí)間、X線曝光時(shí)間、曝光量、造影劑用量均少于對(duì)照組，研究組術(shù)中微小PDL發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。共37例患者（對(duì)照組16例，研究組21例）完成術(shù)后90 d隨訪，未發(fā)現(xiàn)器械相關(guān)血栓（DRT）或gt;5 mm 的PDL，部分患者封堵器未完全內(nèi)皮化。結(jié)論 簡(jiǎn)化LAAO術(shù)前使用CT-3D引導(dǎo)能夠提高手術(shù)效率，減少X線曝光時(shí)間和曝光量，降低術(shù)中微小PDL的發(fā)生率，術(shù)后隨訪在檢測(cè)封堵器表面是否完全內(nèi)皮化方面也具備一定優(yōu)勢(shì)。隨著CT-3D在LAAO應(yīng)用的進(jìn)展，將來可以結(jié)合3D打印技術(shù)，真實(shí)模擬手術(shù)過程，使LAAO手術(shù)更加安全、高效。

【關(guān)鍵詞】 心房顫動(dòng)；左心耳封堵術(shù)；心臟CT-3D；經(jīng)食管心臟超聲心動(dòng)圖

【中圖分類號(hào)】 R" 541.75 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0091

The Value of Cardiac 3-Dimensional Computed Tomography in the Simplified Left Atrial Appendage Occlusion

CHENG Cheng1，2，DU Weiwei3，HE Fei2，SHENG Jianlong2，HUANG Zheng2，WANG Xiaochen2*

1.Department of Cardiovascular，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230088，China

2.Department of Cardiovascular，the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601，China

3.Anhui Medical University，Hefei 230032，China

*Corresponding author：WANG Xiaochen，Chief physician；E-mail：wangxiaochen@ahmu.edu.cn

【Abstract】 Background Simplified left atrial appendage occlusion（LAAO）is one of the important treatment methods for preventing thromboembolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Currently，there are few studies on the value of cardiac 3-dimensional computed tomography（3D-CT）in the simplified LAAO. Objective To investigate the feasibility，safety，surgical efficacy and postoperative follow-up value of 3D-CT in simplified LAAO. Methods We prospectively recruited 52 patients who underwent simplified LAAO in the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University from May 2021 to January 2024. They were randomly assigned into the control group and study group by lottery. Preoperative transesophageal echocardiography（TEE）and preoperative cardiac 3D-CT were performed in the control group and study group，respectively. The baseline data，maximum ostium diameter and maximum depth of the left atrial appendage（LAA），match rate between the delivered sheath and the axis of LAA，operation time，time for x-ray exposure and dose，consumption of contrast agent，the rate of non-recapture and non-change of occlusion device，peri-device leakage（PDL），and perioperative complications were collected. A 3D-CT follow-up was performed for 90 days after LAAO. Results Both the control group and the study group comprised 26 cases each，using the WATCHMAN device for LAAO，with no serious perioperative complications. Preoperative examinations showed no intracardiac thrombus in all patients. In the control group，the maximum ostium diameter of the LAA measured by preoperative TEE and intraoperative DSA was（22.9±4.1）mm and（25.4±2.9）mm，respectively，not showing a positive correlation（r=0.374，P=0.060）. The usable depth of the LAA in the control group measured by preoperative TEE and intraoperative DSA was（25.7±8.1）mm and（23.7±3.4）mm，respectively，showing a positive correlation（r=0.392，P=0.048）. In the study group，the maximum ostium diameter of the LAA measured by preoperative 3D-CT and intraoperative DSA was（25.0±3.3）mm and（24.9±5.8）mm，respectively，showing a positive correlation（r=0.566，P=0.003）. The usable depth of the LAA in the study group measured by preoperative 3D-CT and intraoperative DSA was（23.5±4.2）mm and（23.1±4.0）mm，respectively，showing a positive correlation（r=0.774，Plt;0.001）. The match rate between the delivered sheath and the axis of LAA was significantly higher in the study group than that of control group（96.2%，n=25；76.9%，n=20；χ2=4.172，P=0.042）. Patients in the study group had significantly shorter atrial septal puncture time，occlusion time，and exposure time to X-ray，and lower X-ray dose and consumption of contrast agent compared to those of the control group（Plt;0.05）. The incidence of intraoperative minor PDL in the study group was significantly lower than that in the control group（Plt;0.05）. A total of 37 patients，with 16 cases in the control group and 21 in the study group，completed the 90-day follow-up after LAAO. No device-related thrombus（DRT）or PDL larger than 5 mm was found，and incomplete device endothelialization was observed in some patients. Conclusion Reoperative cardiac 3D-CT in simplified LAAO benefits a shorter operation time，shorter fluoroscopy time，less dosage to X-ray exposure，and lower rate of minor PDL. It also demonstrates certain advantages of detecting incomplete endothelialization in postoperative follow-up. With the advancement of 3D-CT in the application of LAAO，it can be combined with 3D printing technology in the future to simulate the procedural process accurately，making LAAO safer and more efficient.

【Key words】 Atrial fibrillation；Left atrial appendage occlusion；Cardiac 3-dimensional computed tomography；Transesophageal echocardiography

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是常見的心律失常之一［1］，易導(dǎo)致腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，已經(jīng)成為我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題［2］。目前左心耳封堵術(shù)（left atrial appendage occlusion，LAAO）是預(yù)防血栓栓塞的重要治療手段之一［3］，簡(jiǎn)化式LAAO因術(shù)中不需要全身麻醉和經(jīng)食管心臟超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiogragraphy，TEE）全程引導(dǎo)而在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用。左心耳（left atrial appendage，LAA）解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且個(gè)體差異大，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估尤為重要。目前臨床上一般采用TEE術(shù)前評(píng)估和測(cè)量LAA參數(shù)，但存在患者不能耐受、測(cè)量準(zhǔn)確性有限等問題。

近年來CT三維（computed tomography 3-dimensinal，CT-3D）特有的重建優(yōu)勢(shì)逐漸在LAAO術(shù)前和術(shù)后評(píng)估中被應(yīng)用［4］。利用專業(yè)的影像分析系統(tǒng)如Truplan軟件（Cisco Incorporated，F(xiàn)oster City California，United States）對(duì)CT掃描的圖像進(jìn)行三維重建分析能夠呈現(xiàn)LAA解剖及毗鄰結(jié)構(gòu)、精準(zhǔn)測(cè)量LAA開口大小及深度、推薦房間隔最佳穿刺部位和LAA最佳造影展開體位、模擬鞘管運(yùn)動(dòng)軌跡、預(yù)測(cè)封堵器型號(hào)以及指導(dǎo)術(shù)中封堵策略等。有研究表明，CT-3D重建測(cè)量LAA最大開口直徑較TEE測(cè)量值更接近真實(shí)數(shù)值，對(duì)封堵器尺寸預(yù)測(cè)更精確并能提高手術(shù)效率［5-6］。CT-3D檢測(cè)術(shù)后殘余分流（peri-device leak，PDL）的靈敏度和特異度均高于TEE［7］，還能評(píng)價(jià)TEE無法識(shí)別的封堵器表面內(nèi)皮化程度［8］。

然而，目前關(guān)于CT-3D在簡(jiǎn)化式LAAO中的可行性、安全性、手術(shù)效率以及術(shù)后隨訪的相關(guān)研究尚少。本研究旨在評(píng)估與TEE相比CT-3D在簡(jiǎn)化式LAAO中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性納入安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2021年5月—2024年1月因非瓣膜性AF行LAAO的52例患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：18～90歲的非瓣膜性AF患者，CHA2DS2-VASc評(píng)分男性≥2分，女性≥3分，且具有以下情況之一：（1）出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分≥ 3分）；（2）長期規(guī)范抗凝治療基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件；（3）不適合長期規(guī)范抗凝治療；（4）左心耳電隔離術(shù)后的患者；（5）行AF導(dǎo)管消融術(shù)的患者，存在LAAO的適應(yīng)證，可同時(shí)行LAAO。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重脊柱畸形；（2）存在心臟先天性或后天性畸形，如嚴(yán)重心臟轉(zhuǎn)位、異位心等；（3）心腔內(nèi)血栓形成，或高凝狀態(tài)不能排除心腔內(nèi)血栓；（4）術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)無合適尺寸WATCHMAN封堵器；（5）術(shù)前評(píng)估無法耐受LAAO手術(shù)。

52例入選者采用抽簽方法分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組和研究組分別在術(shù)前完善二維TEE和CT-3D重建影像學(xué)檢查。本研究通過安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［編號(hào)：YX2023-009（F2）］，所有患者簽署知情同意。

1.2 一般資料收集

采集所有患者基線資料，包括年齡、性別、BMI、既往病史、心房顫動(dòng)分類、CHA2DS2-VASc評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分、肌酐清除率、凝血指標(biāo)（包括凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）、左心房前后徑和左心室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）等資料。

1.3 術(shù)前影像學(xué)分析和評(píng)估

對(duì)照組：術(shù)前48 h內(nèi)行二維TEE檢查，觀察心腔內(nèi)有無血栓以及LAA形態(tài)及分葉、毗鄰組織等，分別從0°、45°、90°和135°方向測(cè)量LAA最大開口直徑和可用深度。研究組：術(shù)前48 h內(nèi)使用128層雙源CT掃描儀（Siemens Somatom Force）行心臟CT血管增強(qiáng)造影檢查，采用雙期掃描判斷心腔內(nèi)有無血栓。CT掃描圖像采用TruplanTM CT image軟件平臺(tái)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理。首先進(jìn)行多平面分析獲得二維平面LAA開口數(shù)據(jù)，通過三維重建生成開口處最大直徑和深度及LAA立體形態(tài)，并通過旋轉(zhuǎn)三維模型以及Fluoroscopic模塊解析出術(shù)中最佳投射角度，選擇合適封堵器型號(hào)。然后模擬手術(shù)入路建立，進(jìn)行多平面旋轉(zhuǎn)確認(rèn)卵圓窩位置，采用定位房間隔邊界并選擇位點(diǎn)的方法模擬鞘管，根據(jù)三維模型預(yù)判理想鞘管軸向（圖1）。

評(píng)估研究組患者完成CT血管增強(qiáng)造影即刻至出院前有無急性腎損傷或造影劑過敏等情況。

1.4 手術(shù)過程

兩組患者均采用簡(jiǎn)化式LAAO，由同一名術(shù)者完成所有手術(shù)，術(shù)中采用X線和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖或心腔內(nèi)超聲（intracardiac echocardiography，ICE）引導(dǎo)手術(shù)。除反雞翅型LAA，對(duì)照組房間隔穿刺位點(diǎn)為中間偏后、偏下，研究組依據(jù)CT-3D推薦的房間隔穿刺位點(diǎn)進(jìn)行穿刺。對(duì)照組采取傳統(tǒng)工作體位［肝位，右前斜（RAO）角度為30°+頭位/足位（CAU）角度為 20°］，研究組則采用CT-3D指導(dǎo)的最佳投射角度進(jìn)行造影，再?zèng)Q定是否需要對(duì)造影角度優(yōu)化以獲取LAA充分展開的影像，測(cè)量LAA最大開口直徑和可用深度，結(jié)合術(shù)前TEE或CT-3D結(jié)果綜合選擇WATCHMAN封堵器型號(hào)。

記錄兩組患者房間隔穿刺時(shí)間、封堵時(shí)間（從房間隔穿刺成功至封堵完成時(shí)間）、造影劑用量、X線曝光量和時(shí)間、封堵器一次性展開成功率、術(shù)中封堵器一次性選擇成功率、封堵器型號(hào)、PDL大小和圍術(shù)期并發(fā)癥等。

1.5 術(shù)后隨訪

兩組患者均在術(shù)后90 d采用CT-3D進(jìn)行隨訪，使用Truplan軟件對(duì)數(shù)據(jù)重建，通過觀察封堵器骨架與心耳壁的貼合處是否有間隙和是否有造影劑滲入來判斷是否有PDL和封堵器表面內(nèi)皮化程度，同時(shí)觀察封堵器表面是否有器械相關(guān)血栓（device-related thrombus，DRT）形成（圖2）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x-±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；兩組變量相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料特征

對(duì)照組和研究組均為26例，均使用WATCHMAN封堵器，其中男34例、女18例，平均年齡（70.5 ±7.5）歲。兩組基線臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

患者圍術(shù)期采用利伐沙班、達(dá)比加群酯或華法林進(jìn)行抗凝治療。研究組患者均未出現(xiàn)急性腎功能損傷或造影劑過敏等不良事件。

2.2 LAA最大開口直徑和可用深度在術(shù)前與術(shù)中測(cè)量值的相關(guān)性比較

入選患者術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)血栓。對(duì)照組LAA最大開口直徑在術(shù)前TEE和術(shù)中數(shù)字減影血管造影（DSA）測(cè)量值分別為（22.9±4.1）mm和（25.4±2.9）mm，兩指標(biāo)無相關(guān)性（r=0.374，P=0.060）；對(duì)照組LAA可用深度在術(shù)前TEE和術(shù)中DSA測(cè)量值分別為（25.7±8.1）mm和（23.7±3.4）mm，兩指標(biāo)呈正相關(guān)（r=0.392，P=0.048）。

研究組LAA最大開口直徑在術(shù)前CT-3D和術(shù)中DSA測(cè)量值分別為（25.0±3.3）mm和（24.9±5.8）mm，兩指標(biāo)呈正相關(guān)（r=0.566，P=0.003）；研究組LAA可用深度在術(shù)前CT-3D和術(shù)中DSA測(cè)量值分別為（23.5±4.2）mm和（23.1±4.0）mm，兩指標(biāo)呈正相關(guān)（r=0.774，Plt;0.001）。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

兩組患者均成功完成LAAO，對(duì)照組和研究組LAA的解剖形態(tài)均以分葉型及菜花型為主。

對(duì)照組中有4例需要進(jìn)行造影角度優(yōu)化；CT-3D推薦6例采用非傳統(tǒng)工作體位造影均一次性獲得LAA最大展開體位，余患者中僅有1例需要進(jìn)行造影角度優(yōu)化。

對(duì)照組和研究組輸送鞘管和LAA軸匹配率、房間隔穿刺時(shí)間、封堵時(shí)間、X線曝光時(shí)間、曝光量、造影劑用量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。對(duì)照組和研究組分別有4例和1例需要更換封堵器，兩組封堵器一次性選擇成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

對(duì)照組中5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)lt;5 mm PDL，研究組未發(fā)現(xiàn)有任何PDL，研究組術(shù)中微小PDL發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0與19.2%，χ2=5.532，P=0.019）。兩組患者術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)gt;5 mm PDL。對(duì)照組2例患者出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥，1例為股動(dòng)脈血腫，1例為股動(dòng)靜脈瘺。對(duì)照組1例患者因術(shù)中鞘管排氣操作不當(dāng)出現(xiàn)空氣栓塞，未造成不良后果，經(jīng)恢復(fù)后行二次手術(shù)成功。對(duì)照組1例患者因器械放置過深，導(dǎo)致心包填塞，處理后未造成不良后果。對(duì)照組和研究組均未發(fā)現(xiàn)封堵器脫落、術(shù)中卒中或體循環(huán)栓塞、圍術(shù)期大出血、DRT、需要外科干預(yù)和因手術(shù)死亡等并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后隨訪

共有37例患者在術(shù)后90 d完成了CT-3D隨訪，其中對(duì)照組16例，研究組21例。所有隨訪患者封堵器未發(fā)現(xiàn)移位、脫落或DRT。對(duì)照組中5例患者發(fā)現(xiàn)PDL（5/16，31.3%），均lt;5 mm（2～3.5 mm），余11例患者完全封堵，但其中5例LAA內(nèi)均有造影劑滲漏，考慮內(nèi)皮化不完全（5/11，45.5%）；6例患者完全內(nèi)皮化。研究組21例患者均未發(fā)現(xiàn)任何PDL，但8例患者存在內(nèi)皮化不全（8/21，38.1%）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，與TEE相比CT-3D對(duì)LAA最大開口直徑和可用深度的測(cè)量值更接近于DSA測(cè)量值。LAAO術(shù)中輸送鞘管和LAA軸向匹配更理想，操作時(shí)間、X線曝光時(shí)間更短，X線曝光量、造影劑用量更少，術(shù)中PDL發(fā)生率也更低。

基于局部麻醉和無需TEE全程引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)，目前國內(nèi)外中心越來越多采用簡(jiǎn)化式LAAO，然而封堵器尺寸選擇不當(dāng)有可能導(dǎo)致封堵器脫落、心包填塞、壓迫毗鄰組織導(dǎo)致回旋支閉塞等并發(fā)癥。TEE能夠?yàn)楹?jiǎn)化式LAAO提供術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，為封堵器尺寸提供依據(jù)，同時(shí)也是識(shí)別左心耳內(nèi)血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但部分患者不能耐受TEE檢查，CT-3D可作為此類患者的首選。目前國內(nèi)外有數(shù)家專門為心血管介入設(shè)計(jì)的CT影像分析系統(tǒng)，如Anythink β（思創(chuàng)貫宇）、Aquiriusi Ntuition（Tera Recon Incorporated，F(xiàn)oster City California，United States）和 Truplan（Cisco Incorporated，F(xiàn)oster City California，United States）。在這些分析系統(tǒng)中Truplan可以參與臨床模塊研發(fā)反饋的方式進(jìn)行軟件的設(shè)計(jì)模塊拆分和語言重塑以及分析工具的編輯和再應(yīng)用，相對(duì)應(yīng)用成熟，軟件編輯規(guī)范，故本研究中采用該軟件進(jìn)行分析。有研究表明，CT-3D測(cè)量的LAA最大開口直徑大于TEE測(cè)量值［9-10］，且指導(dǎo)封堵器尺寸選擇更為準(zhǔn)確［11-13］，本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，CT-3D測(cè)量LAA最大開口直徑以及可用深度與DSA測(cè)量值相關(guān)性更強(qiáng)。TEE測(cè)量存在偏差可能是其僅通過二維超聲切面測(cè)量，檢查前禁食水也會(huì)導(dǎo)致患者液體容量不足而低估LAA參數(shù)。除了LAA容量負(fù)荷外，LAA收縮性也會(huì)影響封堵器尺寸的選擇［9］，CT高空間分辨率能夠可視化心動(dòng)周期內(nèi)LAA運(yùn)動(dòng)，并獲得左心室收縮末期LAA最大尺寸和舒張末期最小尺寸，而二維TEE無法識(shí)別心動(dòng)周期。CT-3D還能夠模擬不同尺寸器械的封堵效果，計(jì)算露肩、壓縮比例和深度，提高手術(shù)效率，降低封堵器更換的次數(shù)［14］。本研究CT-3D組封堵器一次性選擇成功率高于TEE組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.158），考慮和樣本量少有關(guān)。

CT-3D在術(shù)前能夠確定房間隔最佳穿刺點(diǎn)位置和模擬鞘管軸向［15］，精準(zhǔn)把控尾、鞘管、封堵器、心耳四者之間的相互關(guān)系，從而提高手術(shù)效率、縮短學(xué)習(xí)曲線，同時(shí)也能減少術(shù)中曝光時(shí)間和造影劑用量［10，14］。本研究中研究組房間隔穿刺時(shí)間明顯短于對(duì)照組（Plt;0.001），并且輸送鞘管與LAA軸向匹配例數(shù)多于研究組（P=0.042），說明CT-3D模擬穿刺位點(diǎn)和鞘管軸向能夠提高手術(shù)效率，改善鞘管和LAA的同軸性。

最新研究表明，直接采用CT-3D推薦的 LAA最佳投射角度進(jìn)行造影，平均手術(shù)時(shí)間更短、封堵器更換個(gè)數(shù)更少［16］。本研究發(fā)現(xiàn)研究組封堵時(shí)間、X線曝光時(shí)間和曝光量均明顯優(yōu)于對(duì)照組。因此，CT-3D能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)最佳投射角度，減少投射體位調(diào)整的次數(shù)，減少曝光時(shí)間，提高手術(shù)效率。此外，造影劑有導(dǎo)致腎功能不全患者發(fā)生影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)，而CT-3D能夠在一定程度上降低該風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)中微小PDL發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這可能與在CT-3D指導(dǎo)下鞘管軸向更匹配、封堵器選擇更準(zhǔn)確有關(guān)。本研究中兩組患者圍術(shù)期不良事件總體發(fā)生率較低，但CT-3D是否能夠改善WATCHMAN對(duì)復(fù)雜病例植入的安全性有待進(jìn)一步證實(shí)。

基于CT-3D優(yōu)越的空間分辨率和3D成像的特點(diǎn)，其在LAAO術(shù)后隨訪也逐漸受到重視［15］。本研究患者在術(shù)后90 d行CT-3D檢查，封堵器均無移位和脫落，但對(duì)照組16例隨訪患者中有5例發(fā)現(xiàn)lt;5 mm PDL，這5例患者術(shù)中DSA造影也存在不同程度的PDL。研究組21例隨訪患者均完全封堵，未發(fā)現(xiàn)有PDL。研究發(fā)現(xiàn)CT-3D測(cè)量LAA最大開口直徑可作為術(shù)后PDL風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)［17］，微小PDL隨著時(shí)間推移和血流通過，寬度可能會(huì)變大［18］。CT-3D還可以通過觀察LAA遠(yuǎn)端造影劑顯影增強(qiáng)來檢測(cè)封堵器表面是否完全內(nèi)皮化，而TEE無這一優(yōu)勢(shì)［19］。研究發(fā)現(xiàn)部分患者可能會(huì)發(fā)生封堵器延遲內(nèi)皮化或不完全內(nèi)皮化，而這與DRT、卒中和全身栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［20］。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)照組5例（5/11）患者以及研究組8例（8/21）患者CT-3D影像可見LAA內(nèi)有造影劑滲入但未發(fā)現(xiàn)PDL，考慮存在封堵器表面內(nèi)皮化不全。近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，51例LAAO患者術(shù)后6個(gè)月行CT-3D，其中44例（86.3%）實(shí)現(xiàn)了封堵器表面完全內(nèi)皮化［19］。本研究隨訪患者中完全內(nèi)皮化比例不高的原因可能與隨訪時(shí)間較短以及隨訪樣本量不足有關(guān)。本課題中將會(huì)進(jìn)行長期隨訪，觀察是否能夠?qū)崿F(xiàn)完全內(nèi)皮化，針對(duì)內(nèi)皮化延遲等DRT高風(fēng)險(xiǎn)患者制定個(gè)性化抗凝方案。

CT-3D作為簡(jiǎn)化式LAAO影像學(xué)評(píng)估仍存在一定局限性，在嚴(yán)重腎功能不全患者中不適宜使用造影劑需謹(jǐn)慎，此類患者更適合采用TEE進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和ICE進(jìn)行術(shù)中指導(dǎo)，以減少造影劑的使用。CT-3D可以通過延遲掃描來評(píng)估LAA內(nèi)有無血栓，但仍然有可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果，必要時(shí)仍需采用TEE或ICE進(jìn)一步評(píng)估。ICE檢測(cè)LAA血栓的準(zhǔn)確性不低于TEE，能夠在術(shù)中評(píng)估LAA形態(tài)結(jié)構(gòu)和封堵效果［21］，但目前價(jià)格高昂，可能會(huì)給患者帶來一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示簡(jiǎn)化式LAAO術(shù)前采用CT-3D能夠精確測(cè)量LAA參數(shù)、預(yù)測(cè)最佳房間隔穿刺位置和最佳投射角度，模擬鞘管軸向，提高輸送鞘管和LAA軸匹配率，顯著縮短房間隔穿刺和封堵時(shí)間，減少造影劑用量，降低輻射量和術(shù)中PDL發(fā)生率，同時(shí)在術(shù)后PDL和封堵器表面內(nèi)皮化程度檢測(cè)上也具備很好的優(yōu)勢(shì)。本研究存在一定局限性，首先納入樣本量較少，隨訪時(shí)間仍較短，失訪人數(shù)較多，后期將繼續(xù)隨訪并開展更大規(guī)模的多中心聯(lián)合研究。另外本研究選擇的是塞式封堵器，CT-3D在蓋式封堵器的應(yīng)用需要更多研究來評(píng)價(jià)。

作者貢獻(xiàn)：程誠提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思和設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，撰寫論文；杜薇薇負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；何非、盛建龍、黃正負(fù)責(zé)簽署知情同意書，繪制圖表等；王曉晨負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

程誠：https：//orcid.org/0000-0002-1873-0840

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（收稿日期：2024-04-10；修回日期：2024-07-25）

（本文編輯：趙躍翠）