經右側成角狹窄的頭臂靜脈植入心臟起搏器一例

黃晶一 李晉新

1 臨床資料患者女，73歲，因“人工起搏器植入術后5年，電池耗竭10 d”于2017年7月4日入住廣東省中醫(yī)院心律失常診療中心?；颊?012年因“頭暈3 d，暈厥1次”于外院就診，診斷為二度Ⅱ型房室傳導阻滯，經右側鎖骨下靜脈通路行人工心臟起搏器(DDD)植入術，術后癥狀消失，起搏器工作良好。10 d前患者行起搏器程控時發(fā)現起搏器心室閾值>5 V，遂至本院行起搏器更換術?；颊呒韧懈哐獕翰∈?3級，極高危)、2型糖尿病病史、左側丘腦腦梗死病史。入院體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏60次/min，呼吸頻率19次/min，血壓149/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)?；颊呱裰厩澹粌蓚刃乩獙ΨQ無畸形，雙肺呼吸活動度一致，觸覺語顫正常，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心前區(qū)無膨隆和抬舉樣搏動，無震顫，無心包摩擦感，心界無擴大，心率60次/min，律齊，各瓣膜區(qū)聽診未聞及病理性雜音。心電圖檢查結果：心室起搏心律。

完善術前準備后，于2017年7月5日將患者送至心臟導管介入室行起搏器更換術。常規(guī)消毒，鋪巾，先經右側股靜脈植入臨時起搏器，后于右側鎖骨下2 cm處開3～4 cm切口，切開囊袋，分離并取出原起搏器。使用起搏分析儀(美敦力 5318，美國美敦力公司)測試原心房、心室電極參數：心房電極閾值<0.8 V，電阻抗550 Ω；心室電極閾值>5 V，電阻抗>1 000 Ω，故予更換原心室電極。行右側鎖骨下靜脈穿刺，置入的導引鋼絲順利到達下腔靜脈，沿鋼絲送入7 F經皮下電極傳送鞘管系統(美敦力6207-S1，美國美敦力公司)，送入過程中感阻力較大，在X線透視下扭轉鞘管后順利置入，拔出導引鋼絲和擴張器后送入新起搏電極導線(美敦力5076，美國美敦力公司)，送入過程中新起搏電極導線不能通過右側頭臂靜脈，在X線透視下發(fā)現電極傳送鞘管打折成直角狀(圖1A)，反復嘗試不能松開打折部位。遂退出新起搏電極導線，送入導引鋼絲后順利通過打折處到達下腔靜脈，退出7 F電極傳送鞘管，沿導引鋼絲送入8 F可撕開鞘管(圣猶達醫(yī)療 405112，美國圣猶達醫(yī)療公司)，在X線透視下扭轉鞘管通過狹窄處，但退出導引鋼絲和擴張器后發(fā)現鞘管依然打折(圖1B)，新起搏電極導線仍無法通過(圖1C)?？紤]患者既往已植入2根起搏電極導線且頭臂靜脈局部狹窄，鞘管退出導引鋼絲和擴張器后因支撐力不足而打折，故將7 F電極傳送鞘管整體插入9 F血管鞘(日本泰爾茂株式會社)，后在X線透視下沿導引鋼絲通過狹窄處，退出導引鋼絲和7 F電極傳送鞘管擴張器后迅速送入新起搏電極導線，此時新起搏電極導線順利通過狹窄處到達下腔靜脈。調整新起搏電極導線至右心室間隔部并固定，測試滿意后緩慢退出并撕開7 F電極傳送鞘管，并緩慢退出9 F血管鞘至體外，小心剪開起搏電極導線固定翼以備用，此時9 F血管鞘從起搏電極導線尾端完全退出，將剪開的固定翼重新套入新起搏電極導線并縫合固定。將原心房起搏電極導線和新心室起搏電極導線與新起搏器(美敦力 Adapta ADDRL1，美國美敦力公司)連接(圖1D)，將原心室起搏電極導線包埋后逐層縫合，局部加壓包扎，患者安返病房，術后程控結果滿意。

A 7 F電極傳送鞘管打折 B 8 F可撕開鞘管打折 C 新起搏電極導線無法通過 D 成功植入新起搏電極導線圖1 X線透視下經右側頭臂靜脈植入新起搏器電極導線過程

2 討 論起搏器植入術后，患者總的靜脈阻塞率可達23%～45%[1-3]。本例患者起搏器電池耗竭，具有起搏器更換指征，其既往右側靜脈通路內已存在2條起搏電極導線，加之鎖骨下靜脈—頭臂靜脈—上腔靜脈通路易形成較大夾角，造成狹窄，導致鞘管置入時打折，使新起搏電極導線難以通過。研究[4-5]結果顯示，解決靜脈狹窄的方法包括上腔靜脈成形術或手術改變血管入路，但這些均會致使患者因二次手術造成創(chuàng)傷， 增加并發(fā)癥發(fā)生風險。同時， 更換長鞘管并不能有效解決局部靜脈成角狹窄的問題。一方面，鞘管壁的抗折性并未增強；另一方面，可因鞘管長度致使力矩增大，增加鞘管打折率。術者對本病例采用9 F血管鞘套聯合7 F電極傳送鞘管，增加了管壁的支撐力和抗折性，成功植入新起搏電極導線，避免了因對側重新行起搏器植入術可能造成的創(chuàng)傷。然而，目前具有良好通過性、抗折性的電極導線傳送鞘管尚未在臨床普及，故特報道本病例，以引起臨床醫(yī)師和科研支撐行業(yè)的重視。