慢性心力衰竭病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素分析

摘要 目的：分析慢性心力衰竭病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的臨床特點(diǎn)及影響因素。方法：選取2020年12月—2021年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院收治的慢性心力衰竭病人，根據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）量表和簡易精神狀態(tài)評估（MMSE）量表評分將并發(fā)認(rèn)知功能障礙的114例病人作為認(rèn)知障礙組（A組）、未并發(fā)認(rèn)知功能障礙的78例病人作為認(rèn)知正常組（B組）。比較兩組臨床資料，通過多因素二元Logistic回歸分析慢性心力衰竭病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素。結(jié)果：A組年齡、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級、氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（CysC）水平均高于B組，受教育程度、血紅蛋白（Hb）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均低于B組（P＜0.05）。多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、受教育程度、LVEF、Hcy、NT-proBNP是慢性心力衰竭病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論：高齡、受教育程度低、Hcy升高、NT-proBNP升高及LVEF降低是慢性心力衰竭病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭；認(rèn)知功能障礙；臨床特點(diǎn)；危險(xiǎn)因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.14.003

Analysis of Influencing Factors of Cognitive Dysfunction in Patients with Chronic Heart Failure

CHU Guojie， ZHANG Lijing， WANG Chenglong

Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China

Corresponding Author WANG Chenglong， E-mail： WCL796@163.com

Abstract Objective：To analyze the clinical characteristics and influencing factors of cognitive dysfunction in patients with chronic heart failure.Methods：Patients with chronic heart failure" from December 2020 to December 2021 were selected.According to the scores of Montreal Cognitive Assessment（MoCA） scale and Mini-mental State Examination（MMSE） scale，114 patients with concurrent cognitive impairment were classified as cognitive impairment group（A group） and 78 patients without concurrent cognitive impairment were classified as cognitive normal group（B group）.The clinical data between two groups were compared.The influencing factors of cognitive dysfunction in patients with chronic heart failure were analyzed by multivariate binary Logistic regression.Results：Age，New York Heart Association（NYHA） cardiac function grade，amino terminal B-type brain natriuretic peptide precursor（NT-proBNP），homocysteine（Hcy） and cystatin C（CysC） levels in the A group were higher than those in the B group，and education level，hemoglobin（Hb），and left ventricular ejection fraction（LVEF） were lower than those in the B group（P＜0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that age，educated level，LVEF，Hcy and NT-proBNP were independent risk factors related cognitive dysfunction in patients with chronic heart failure（P＜0.05）.Conclusion：Advanced age，low educated level，elevated Hcy，elevated NT-proBNP and reduced LVEF were independent risk factors related cognitive dysfunction in patients with chronic heart failure.

Keywords chronic heart failure; cognitive dysfunction; clinical characteristics; risk factors

慢性心力衰竭通過不同機(jī)制影響多器官功能，從而導(dǎo)致認(rèn)知障礙；認(rèn)知障礙可加重慢性心力衰竭病人病情，致使反復(fù)住院、生活質(zhì)量下降等，使病人預(yù)后更差，增加死亡率。自1977年首次提出“心源性癡呆”［1］一詞，心力衰竭可導(dǎo)致認(rèn)知能力下降，且認(rèn)知障礙與心力衰竭嚴(yán)重程度相關(guān)。既往研究指出，心力衰竭病人發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)較正常人群高4倍以上，心力衰竭導(dǎo)致認(rèn)知障礙發(fā)生率為46%，且心力衰竭程度越重，認(rèn)知障礙程度越嚴(yán)重［2］。既往系統(tǒng)綜述顯示，慢性心力衰竭病人較非心力衰竭病人更易出現(xiàn)認(rèn)知障礙，患病率是非心力衰竭病人的1.67倍，對4 176例慢性心力衰竭病人進(jìn)行認(rèn)知功能評定，慢性心力衰竭病人認(rèn)知障礙發(fā)生率約為43%［3］。趙鄭波等［4-5］研究顯示，慢性心力衰竭病人認(rèn)知障礙的發(fā)生率分別為66.0%和54.3%。目前臨床對慢性心力衰竭病人的認(rèn)知功能評定未引起足夠重視，本研究通過評定慢性心力衰竭病人的認(rèn)知功能，對高危人群進(jìn)行早期識(shí)別，以期為臨床防治策略的制定提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年12月—2021年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院收治的慢性心力衰竭病人192例，其中，男100例，女92例；年齡23～85（72.04±11.19）歲；大專及以上5例，高中/中專46例，初中及以下141例；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅱ級32例，Ⅲ級76例，Ⅳ級84例；高脂血癥121例，高血壓154例，糖尿病111例，冠心病161例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2021年美國心力衰竭學(xué)會(huì)（Heart Failure Society of America，HFSA）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭協(xié)會(huì)（Heart Failure Association of the European Society of Cardiology，HFA）、日本心力衰竭學(xué)會(huì)（Heart Failure Society of Japan，JHFS）制定的《心力衰竭的通用定義和分類》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；年齡18～85歲；參照NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；可配合完成相關(guān)神經(jīng)量表檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死急性期（14 d以內(nèi)）；合并肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病、惡性腫瘤晚期；嚴(yán)重精神疾??；患有腦血管病、帕金森病等可引起認(rèn)知功能損傷的神經(jīng)系統(tǒng)疾病；依從性差，無法配合完成量表評估，資料不全。病人自愿參與本研究，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，編號：DZMEC-KY-2019-130。

1.2 研究方法

對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性心力衰竭病人進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知評估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）量表［7］、簡易精神狀態(tài)評估（Mini-mental State Examination，MMSE）量表［8］評分；在病人清醒、周圍安靜的環(huán)境下進(jìn)行客觀評定。將MoCA量表≥26分且MMSE量表≥24分作為A組，MoCA量表＜26分和/或MMSE量表＜24分作為B組。記錄病人臨床資料：年齡、性別、受教育程度、疾病史（高脂血癥、高血壓、糖尿病、冠心?。?、NYHA心功能分級；入院當(dāng)天或次日清晨抽取病人空腹靜脈血，記錄相關(guān)指標(biāo)，包括氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（CysC）、血紅蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等。病人住院后行床旁超聲檢查，于胸骨旁左室長軸切面運(yùn)用M型超聲檢測法，測量左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3 質(zhì)量控制

由經(jīng)過培訓(xùn)的兩名研究員對病人進(jìn)行相關(guān)量表評分，測評結(jié)束后由研究員全面檢查所填內(nèi)容，對各項(xiàng)評分進(jìn)行計(jì)算。匯總病人的臨床資料后，由專人整理錄入數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)驗(yàn)證無誤后采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料，以中位數(shù)、四分位間距［M（IQR）］表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析相關(guān)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組性別、年齡、受教育程度、NYHA心功能分級比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表1。

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

A組NT-proBNP、Hcy、CysC水平均高于B組，Hb、LVEF均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 慢性心力衰竭病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素分析

結(jié)合單因素分析結(jié)果，以是否發(fā)生認(rèn)知障礙為因變量（是＝1，否＝0），以年齡、受教育程度、性別、NYHA心功能分級、NT-proBNP、Hcy、Hb、CysC、LVEF為自變量（賦值見表3），對相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：高齡、受教育程度低、Hcy升高、NT-proBNP升高、LVEF降低是慢性心力衰竭發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見表4。

3 討 論

慢性心力衰竭病人并發(fā)認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能障礙發(fā)生又顯著加重心力衰竭病情，增加病人死亡率。心力衰竭通過多種機(jī)制引起認(rèn)知損害，西醫(yī)對發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深刻，包括氧化應(yīng)激介導(dǎo)腦組織損傷、缺血缺氧、血腦屏障破壞、炎性細(xì)胞因子、血栓形成、海馬腦血流異常、神經(jīng)內(nèi)分泌因子紊亂、營養(yǎng)素缺乏、風(fēng)險(xiǎn)基因-載脂蛋白E基因型等。本研究結(jié)果顯示，高齡、受教育程度低、Hcy升高、NT-proBNP升高、LVEF降低是慢性心力衰竭發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

隨著年齡的增長，認(rèn)知功能逐漸下降，該現(xiàn)象在60歲以后的人群中更顯著，分析原因可能與該年齡段人群工作量明顯減少、居家時(shí)間延長、社會(huì)活動(dòng)日益減少有關(guān)［9］。Vellone等［10］對605例病人進(jìn)行MoCA量表評定發(fā)現(xiàn)，年齡越大的心力衰竭病人，認(rèn)知障礙程度越嚴(yán)重，因此需重視住院的高齡心力衰竭病人。教育是一種智力儲(chǔ)備，是認(rèn)知功能的保護(hù)因素?？v向隊(duì)列研究和相關(guān)薈萃分析結(jié)果表明，受教育程度對認(rèn)知功能有積極影響［11］。有研究對輕度認(rèn)知障礙病人的腦體積進(jìn)行測量，結(jié)果顯示，在輕度認(rèn)知功能障礙階段，教育可能對大腦總體積產(chǎn)生保護(hù)作用［12］。胡健宗等［13-14］研究指出，受教育程度與認(rèn)知障礙程度呈負(fù)相關(guān)，即受教育程度越低，認(rèn)知障礙越嚴(yán)重；受教育程度越高，認(rèn)知障礙發(fā)病率越低；說明受教育程度是認(rèn)知功能的保護(hù)因素。本研究與既往研究結(jié)果一致，分析原因可能是人們在接受教育學(xué)習(xí)過程中，各方面技能如生存技能和解決問題的能力得到極大提高，以至于腦損傷出現(xiàn)癥狀的閾值升高，當(dāng)腦損害嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)認(rèn)知障礙。高同型半胱氨酸血癥可損傷血管內(nèi)皮，損害小血管的舒縮功能，從而減少腦血流量，腦細(xì)胞缺血缺氧，腦組織不能發(fā)揮正常功能，導(dǎo)致認(rèn)知損害［15］。高同型半胱氨酸介導(dǎo)神經(jīng)毒性作用，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)鈣離子沉積，鈣超載發(fā)生后可激活細(xì)胞凋亡途徑，神經(jīng)元細(xì)胞發(fā)生凋亡［16］；高同型半胱氨酸使神經(jīng)元內(nèi)α-突觸蛋白含量增加和β淀粉樣蛋白沉積，造成神經(jīng)細(xì)胞損傷，病人認(rèn)知損害加重［17］。因此，臨床工作中應(yīng)重視高同型半胱氨酸血癥對認(rèn)知功能的不利影響。Mc Grath等［18］研究顯示，NT-proBNP水平升高與磁共振成像顯示的血管性腦損傷、較差的神經(jīng)認(rèn)知能力及60歲以上人群發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，表明NT-proBNP在預(yù)測偶發(fā)性癡呆的潛在價(jià)值。Marksteiner等［19］觀察80例認(rèn)知障礙病人的27種血管相關(guān)蛋白的血漿水平變化，結(jié)果顯示，認(rèn)知障礙病人NT-proBNP顯著升高；對照組的110名受試者樣本的第二次分析中，明確了NT-proBNP可能作為診斷和預(yù)測認(rèn)知障礙進(jìn)展的穩(wěn)定候選蛋白。分析原因可能是由心臟泵功能下降引起腦灌注壓降低，從而導(dǎo)致腦功能障礙。相關(guān)研究對病人進(jìn)行MMSE量表評定發(fā)現(xiàn)，LVEF≤60%組較LVEF＞60%組認(rèn)知損害發(fā)生率高，且LVEF降低情況下，MMSE量表評分越低提示認(rèn)知障礙越嚴(yán)重，MMSE量表評分與LVEF呈正相關(guān)，LVEF降低是認(rèn)知損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［20-21］。其機(jī)制為心室射血分?jǐn)?shù)降低，導(dǎo)致腦血流量減少，血流動(dòng)力學(xué)改變，腦細(xì)胞缺血缺氧發(fā)生代謝性酸中毒，從而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，病人認(rèn)知水平下降。

綜上所述，高齡、受教育程度低、Hcy升高、NT-proBNP升高、LVEF降低是慢性心力衰竭發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)重視此類易發(fā)生認(rèn)知功能障礙的高危人群，早期識(shí)別并干預(yù)，改善病人的病情和預(yù)后。

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（收稿日期：2023-04-07）

（本文編輯薛妮）

基金項(xiàng)目 國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（No.81874410）

作者單位 1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（北京" 100091）；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院

通訊作者 王承龍，E-mail：WCL796@163.com

引用信息 褚國潔，張立晶，王承龍.慢性心力衰竭病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（14）：2514-2517.