蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池積血清除術(shù)后病人腦血管痙攣發(fā)生情況及預(yù)后分析

摘要 目的：分析蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池積血清除術(shù)后病人腦血管痙攣發(fā)生情況及預(yù)后。方法：選取2016年4月—2019年2月我院收治的197例蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，根據(jù)治療方法分為清除組（134例）和未清除組（63例）。未清除組予以動(dòng)脈夾閉治療，清除組在動(dòng)脈夾閉治療后進(jìn)行腦池積血清除，治療后隨訪1年，比較兩組血管痙攣發(fā)生率及預(yù)后情況。根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人預(yù)后情況分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，采用Logistic回歸分析蛛網(wǎng)膜下腔出血病人預(yù)后不良的影響因素。結(jié)果：截至隨訪日期2020年2月5日，197例蛛網(wǎng)膜下腔出血病人中失訪17例，其中清除組7例，未清除組10例，共180例病人完成隨訪。72例病人預(yù)后不良作為預(yù)后不良組，其余108例蛛網(wǎng)膜下腔出血病人作為預(yù)后良好組。治療后，清除組腦血管痙攣發(fā)生率為44.09%（56/127）低于未清除組的60.38%（32/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；清除組預(yù)后不良發(fā)生率為34.65%（44/127）低于未清除組的52.83%（28/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。預(yù)后不良組與預(yù)后良好組年齡、顱內(nèi)壓、腦脊液循環(huán)壓力、腦灌注壓、治療方案、血管痙攣發(fā)生率及格拉斯哥昏迷量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腦池積血清除（OR＝0.041）是蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后病人預(yù)后不良的保護(hù)因素；腦血管痙攣（OR＝21.838）、高腦脊液循環(huán)（OR＝1.067）是蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論：蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池積血清除術(shù)后病人腦血管痙攣發(fā)生率為44.09%；腦池積血清除是蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后病人預(yù)后不良的保護(hù)因素，腦血管痙攣、高腦脊液循環(huán)是蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞 蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦池積血清除；腦血管痙攣；預(yù)后；風(fēng)險(xiǎn)因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.14.033

蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱內(nèi)的常見(jiàn)出血性疾病，Daou等［1］研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血后部分病人出現(xiàn)腦池積血。既往臨床通過(guò)開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈血管治療蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦池積血［2］。多項(xiàng)薈萃分析顯示，開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈血管治療未顯著改善病人預(yù)后［3-4］。Jabbarli等［5］研究指出，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦池積血的部分病人可出現(xiàn)血管造影性腦血管痙攣。Klein等［6］研究表明，腦血管痙攣與腦出血性疾病病人預(yù)后顯著相關(guān)。腦血管痙攣是由于蛛網(wǎng)膜下腔出血后血液及血液降解產(chǎn)物在蛛網(wǎng)膜下腔積聚，觸發(fā)血管壁內(nèi)炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙，最終導(dǎo)致腦血管痙攣發(fā)生。本研究相關(guān)團(tuán)隊(duì)推測(cè)有效清除病人腦池積血、降低血液降解產(chǎn)物在蛛網(wǎng)膜下腔聚集是減少病人腦血管痙攣發(fā)生的有效方式。本研究將腦池積血清除應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池積血清除中，并探討病人腦血管痙攣發(fā)生情況及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2019年2月我院收治的197例蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，根據(jù)治療方法分為清除組（134例）和未清除組（63例），年齡50～80（64.56±7.35）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均符合《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》［7］中蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT檢查確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦池積血；發(fā)病時(shí)間＜72 h；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，均接受外科手術(shù)夾閉治療；所有病人家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎嚴(yán)重的器質(zhì)性病變；既往腦血管疾病史，如缺血性、出血性腦梗死，腦部手術(shù)史；合并全身或局部感染；其他腦部腫瘤；入院時(shí)已發(fā)生血管痙攣；其他原因或不明原因所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血、未作動(dòng)脈瘤處理或介入治療病人；住院期間死亡病人。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審批。

1.2 方法

1.2.1 外科治療方法

未清除組予以動(dòng)脈夾閉術(shù)治療［8］：全身麻醉后，采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Innova 2000型數(shù)字減影血管造影機(jī)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤情況進(jìn)行探查，依據(jù)動(dòng)脈瘤的位置選擇手術(shù)入路，明確入路后，分離去除皮瓣與骨瓣，打開(kāi)硬腦膜；明確腦血管解剖位置，分離瘤頸，選擇動(dòng)脈瘤夾位置后實(shí)施夾閉術(shù)，術(shù)中積極清除血腫（積極清除血腫定義為清除雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、手術(shù)入路側(cè)裂和對(duì)側(cè)基底側(cè)裂周圍開(kāi)放腦池中的血凝塊）并止血，清除血凝塊，完成后逐層關(guān)閉，術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指征。清除組在未清除組基礎(chǔ)上予以生理鹽水清除病人腦池積血。動(dòng)脈夾閉術(shù)方法同未清除組，術(shù)中止血完成后，使用Suction Plus裝置（日本，Johnson and Johnson）和含尿激酶（12×104 U/1 000 mL）的生理鹽水作為沖洗液進(jìn)行術(shù)中沖洗，持續(xù)沖洗時(shí)間30 min，完成后逐層關(guān)閉，術(shù)后予以病人常規(guī)抗感染治療，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指征。兩組均術(shù)后隨訪1年。

1.2.2 內(nèi)科治療方法

兩組均予以內(nèi)科治療方法，包括降顱壓、控制血壓、平衡電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。囑病人臥床休息4～6周，防止再出血或繼續(xù)出血；抬高床頭30°易利于顱內(nèi)靜脈回流，同時(shí)予以小劑量脫水劑治療；保持室內(nèi)避光、安靜，利于維持病人情緒平穩(wěn)；保持病人呼吸道暢通，及時(shí)予以排痰、祛痰或吸痰干預(yù)；對(duì)存在咳嗽的病人及時(shí)予以止咳藥；對(duì)存在便秘的病人及時(shí)予以緩瀉劑。隨訪過(guò)程中發(fā)生血管痙攣的病人予以尼莫地平治療，給藥方法：起始2 h，以15 μg/（kg·h）劑量給藥，2 h后病人血壓耐受后，調(diào)整劑量為30 μg/（kg·h），24 h不間斷給藥，持續(xù)治療5 d后，改用口服尼莫地平60 mg，每4 h 給藥1次，連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1）收集病人人口學(xué)資料，包括性別、年齡、體重等。2）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：檢測(cè)所有病人血肌酐、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、平均動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓、腦灌注壓、腦脊液循環(huán)壓力等。3）記錄兩組主要治療方案［9］。4）記錄兩組術(shù)后21 d內(nèi)血管痙攣發(fā)生情況及隨訪1年預(yù)后情況。預(yù)后指標(biāo)包括死亡、昏迷、重度偏癱、認(rèn)知障礙等，出現(xiàn)上述任一情況，認(rèn)為預(yù)后不良?；杳圆捎酶窭垢缁杳粤勘碓u(píng)估，包括睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，總分15分，8分以下為昏迷。采用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（Motor Assessment Scale，MAS）評(píng)估病人偏癱情況，MAS評(píng)分包括從仰臥位到健側(cè)臥位、從仰臥到床邊坐、坐位平衡、從坐到站、步行、上肢功能、手的運(yùn)動(dòng)、手的精細(xì)動(dòng)作、全身肌張力，共9個(gè)項(xiàng)目；每個(gè)項(xiàng)目0～6分，全身肌張力不列入總分，作為參考。總分48分，0～16分為重度偏癱。認(rèn)知障礙采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估，從記憶力、語(yǔ)言、視空間功能、計(jì)算力、注意力、執(zhí)行能力、時(shí)間定向力和地點(diǎn)定向力進(jìn)行評(píng)估，文盲≤13分、小學(xué)≤19分、初中及以上≤24分認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙。血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后，又出現(xiàn)惡化或進(jìn)行性加重，伴有發(fā)熱、血象高且無(wú)感染跡象；意識(shí)狀態(tài)的變化（清醒-嗜睡、昏迷，或昏迷-清醒-昏迷）；依據(jù)腦血管痙攣部位不同出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性體征（偏癱、失語(yǔ)、失認(rèn)、失用癥），神經(jīng)系統(tǒng)局部損害癥狀在數(shù)日內(nèi)逐漸出現(xiàn)，也可在突然發(fā)生后數(shù)分鐘至1 h達(dá)到峰值；出現(xiàn)非顱內(nèi)再出血、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦積水和電解質(zhì)紊亂等其他原因?qū)е碌娘B內(nèi)壓增高癥狀；經(jīng)顱多普勒提示腦血管痙攣，根據(jù)中國(guó)腦血管超聲臨床應(yīng)用指南2016版診斷為腦血管痙攣。

1.4 亞分組

根據(jù)接受腦池積血清除治療病人預(yù)后分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析蛛網(wǎng)膜下腔出血病人預(yù)后不良的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究完成情況

截至隨訪日期2020年2月5日，197例蛛網(wǎng)膜下腔出血病人中失訪17例，其中清除組7例，未清除組10例，共180例病人完成隨訪。72例病人預(yù)后不良作為預(yù)后不良組，其余108例蛛網(wǎng)膜下腔出血病人作為預(yù)后良好組。

2.2 清除組與未清除組腦血管痙攣及預(yù)后情況比較

治療后，清除組腦血管痙攣發(fā)生率為44.09%（56/127）低于未清除組的60.38%（32/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；清除組預(yù)后不良發(fā)生率為34.65%（44/127）低于未清除組的52.83%（28/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.3 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組臨床資料比較

預(yù)后不良組與預(yù)后良好組年齡、顱內(nèi)壓、腦脊液循環(huán)壓力、腦灌注壓、治療方案、血管痙攣發(fā)生率及格拉斯哥昏迷量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.4 蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池積血清除術(shù)后病人預(yù)后不良的影響因素

以180例蛛網(wǎng)膜下腔出血病人預(yù)后情況為因變量建立Logistic回歸風(fēng)險(xiǎn)模型，結(jié)果顯示，腦池積血清除（OR＝0.041）是蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后病人預(yù)后不良的保護(hù)因素；腦血管痙攣（OR＝21.838）、高腦脊液循環(huán)（OR＝1.067）是蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦池積血是指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔并積聚引起的一種臨床綜合征，主要由動(dòng)脈瘤引起，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛，伴有短暫的意識(shí)喪失、惡心或嘔吐等［10］。開(kāi)顱夾閉手術(shù)是治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要手段之一，可達(dá)到阻斷瘤內(nèi)血流的目的。一項(xiàng)薈萃分析顯示，超過(guò)半數(shù)的經(jīng)動(dòng)脈夾閉術(shù)治療的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人可出現(xiàn)腦血管痙攣，腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血病人不良預(yù)后的常見(jiàn)原因［11］。因此，有效預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血病人血管痙攣是改善預(yù)后的關(guān)鍵。Muehlschlegel等［12］研究顯示，血液及其分解產(chǎn)物在蛛網(wǎng)膜下腔聚集是導(dǎo)致血管痙攣的主要原因，有效降低病人出血量、清除腦池積血及其分解產(chǎn)物在蛛網(wǎng)膜下腔聚集是減少病人腦血管痙攣及預(yù)后不良的重要方法。

本研究通過(guò)動(dòng)脈夾閉與腦池積血清除治療蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦池積血，探討病人腦血管痙攣發(fā)生情況及預(yù)后，分析蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的影響因素。

腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)的并發(fā)癥，預(yù)防血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血治療的重要方面。本研究結(jié)果顯示，清除組腦血管痙攣發(fā)生率為44.09%低于未清除組的60.38%（P＜0.05）；清除組預(yù)后不良發(fā)生率為34.65%低于未清除組52.83%（P＜0.05），表明腦池積血清除可減少蛛網(wǎng)膜下腔出血病人術(shù)后腦血管痙攣及預(yù)后不良的發(fā)生；Logistic回歸分析顯示，腦池積血清除是蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后病人預(yù)后不良的保護(hù)因素。進(jìn)一步證實(shí)腦池積血清除應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔出血病人中有利于改善預(yù)后。分析認(rèn)為：蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦池積血主要由紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）及其裂解物等組成，可激活核因子κB，觸發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌大量細(xì)胞因子，引起細(xì)胞膜、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、核酸等結(jié)構(gòu)改變，使Hb失去結(jié)合和運(yùn)輸氧氣的能力，加劇病人腦組織缺氧。Imai等［13］向小鼠腦中注射Hb及其裂解物，結(jié)果顯示，腦組織炎癥及氧化反應(yīng)加劇，腦組織缺氧程度與劑量相關(guān)。腦池積血清除可在短時(shí)間內(nèi)降低病人腦池積血量，減少RBC的降解及Hb的釋放量，進(jìn)而減輕RBC、Hb及其裂解物對(duì)腦細(xì)胞及組織的進(jìn)一步損傷；還可促進(jìn)RBC吞噬清除作用，生理鹽水沖洗后RBC裂解產(chǎn)生Hb二聚體可立即與不可逆地被觸珠蛋白（Hp）結(jié)合，進(jìn)而暴露Hp的β鏈表位，使Hp-Hb復(fù)合物被巨噬細(xì)胞上的CD163識(shí)別并啟動(dòng)胞吞作用；內(nèi)化后，血紅素被血紅素加氧酶1或血紅素加氧酶2（HO-1或HO-2）降解為多肽、鐵和一氧化碳，減輕血紅素對(duì)腦組織的進(jìn)一步損傷，進(jìn)而有利于病人預(yù)后。腦池積血清除通過(guò)減少蛛網(wǎng)膜黏連，減少腦積水及高腦脊液循環(huán)壓，降低腦積水及高腦脊液循環(huán)壓對(duì)病人腦功能及預(yù)后的影響。Yoshikane等［14］研究指出，有效清除腦池積血是降低病人血管痙攣及死亡率的有效手段，證實(shí)了腦池積血清除應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后病人中有利于改善預(yù)后。

蛛網(wǎng)膜下腔出血釋放血液及其分解產(chǎn)物可激活鈣/鈣調(diào)素依賴性肌球蛋白輕鏈激酶，使肌球蛋白輕鏈磷酸化，誘發(fā)肌動(dòng)蛋白和肌凝蛋白交聯(lián)機(jī)械縮短，引起血管平滑肌持續(xù)收縮，最終導(dǎo)致血管痙攣。Reuter-Rice等［15］研究表明，血管痙攣與腦血管疾病、創(chuàng)傷性腦損傷病人預(yù)后不良顯著相關(guān)。腦血管痙攣不僅損傷血管功能，使腦血管痙攣區(qū)域內(nèi)發(fā)生腦梗死或遲發(fā)性腦缺血，加重神經(jīng)細(xì)胞等損傷，影響病人預(yù)后。Hrishi等［16］關(guān)于腦脊液循環(huán)的研究發(fā)現(xiàn)，腦血管痙攣與腦脊液循環(huán)關(guān)系密切，腦血管痙攣可增加腦脊液循環(huán)壓。腦脊液是維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定的重要組成部分，腦脊液循環(huán)壓升高引起病人顱內(nèi)壓升高，當(dāng)顱內(nèi)壓升高超過(guò)40 mmHg危及病人生命。急性顱內(nèi)壓升高可降低腦灌注壓，可能加劇細(xì)胞/細(xì)胞毒性水腫發(fā)展，類似Sur1-Trpm4離子通道的上調(diào)，加劇顱內(nèi)壓增高及腦灌注壓不足，進(jìn)一步加重腦細(xì)胞及腦組織損傷，使神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷，進(jìn)而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血病人預(yù)后不良。Lindgren等［17］關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的研究顯示，腦脊液循環(huán)障礙是病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。Coelembier等［18］關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血病人腦血管痙攣與腦脊液循環(huán)的研究顯示，腦血管痙攣與腦脊液循環(huán)相互影響，共同作用于病人預(yù)后。上述研究證實(shí)了血管痙攣、腦脊液循環(huán)壓升高是蛛網(wǎng)膜下腔出血病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池積血清除術(shù)后病人腦血管痙攣發(fā)生率為44.09%；腦池積血清除是蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后病人預(yù)后不良的保護(hù)因素，腦血管痙攣、高腦脊液循環(huán)壓是蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。本研究不足之處在于樣本量有限，同時(shí)病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如清蛋白水平可影響預(yù)后，未納入相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行深入探討，研究結(jié)果可能存在偏倚。今后需擴(kuò)大樣本量，納入病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2023-02-09）

（本文編輯薛妮）

基金項(xiàng)目 遂寧市中心醫(yī)院院內(nèi)科研項(xiàng)目（No.2019y19）

作者單位 遂寧市中心醫(yī)院（四川遂寧" 629000），E-mail：sczyywlm@163.com

引用信息 幸文利，何澤元，譚關(guān)平.蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池積血清除術(shù)后病人腦血管痙攣發(fā)生情況及預(yù)后分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（14）：2665-2669.