誤診為急性心肌梗死的主動(dòng)脈瓣重度狹窄致心源性休克1例

主動(dòng)脈瓣膜疾病和急性心肌梗死均呈年輕化趨勢(shì)，實(shí)際臨床工作中，需盡快明確診斷，才能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行正確的治療并挽救病人生命?，F(xiàn)報(bào)道1例誤診為急性心肌梗死的主動(dòng)脈瓣重度狹窄致心源性休克的

病人，明確診斷后，通過外科手術(shù)成功挽救了病人生命。

1 典型病例

病人，男，53歲，因胸悶、心慌1＋d，加重伴頭暈

3＋ h急診入院，急診搶救室查超敏肌鈣蛋白I 94 378.4 ng/L，腦鈉肽621 pg/mL，心電圖提示竇性心動(dòng)過速，電軸正常，ST-T改變，QT間期延長(zhǎng)，部分QRS波起始部稍粗頓，考慮急性心肌梗死？急診收入急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU），立即予以氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、口服阿司匹林和氯吡格雷、建立靜脈通路及泵入間羥胺和去甲腎上腺素維持血壓，時(shí)間為2022年5月25日。既往史：高血壓史多年，自服降壓藥治療（具體不詳）；吸煙20多年，每日20支，未戒除；偶有飲酒。體格檢查：體溫36.7 ℃，脈搏90次/min，呼吸31次/min，血壓72/55mmHg，血氧飽和度83%，體型肥胖，意識(shí)清楚，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，聞及散在濕啰音，滿頭大汗，端坐呼吸，心率90次/min，律齊，未聞及明顯雜音，腹部稍膨隆，無(wú)明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，四肢活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：超敏肌鈣蛋白I 91 378.2 ng/L，腦鈉肽 790 pg/mL，肌酸激酶（CK）3 880 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）381.2 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）866 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶466 U/L，肌酐（Cr）138.8 μmol/L，其余指標(biāo)未見明顯異常。心電圖（見圖1）：竇性心律，電軸正常，QT間期延長(zhǎng)，ST-T改變（其中aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05 mV，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.15 mV）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）顯示：主動(dòng)脈瓣重度狹窄、二尖瓣中度關(guān)閉不全、三尖瓣輕度關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓，低射血分?jǐn)?shù)（44%）。胸部CT（見圖2）顯示：雙肺斑片影，主動(dòng)脈瓣區(qū)域見高密度影、明顯鈣化。初步診斷及處置意見，1）冠心?。杭毙孕募」Ｋ溃考痹\經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）或體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助下進(jìn)行；2）主動(dòng)脈瓣重度狹窄？急診行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）或經(jīng)外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgicl

aortic value replacement，SAVR）；3）主動(dòng)脈夾層？急診完善胸主動(dòng)脈CT血管造影（CT angiography，CTA）；4）心源性休克：維持循環(huán)穩(wěn)定，盡早明確病因并治療原發(fā)疾病；5）急性肺水腫：呼吸支持，及時(shí)治療及糾正原發(fā)病因。進(jìn)一步檢查：胸主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈CT血管造影提示無(wú)夾層表現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄，僅左冠狀動(dòng)脈開口有鈣化斑塊，主動(dòng)脈瓣重度鈣化。修正診斷：1）主動(dòng)脈瓣重度狹窄；2）急性心力衰竭；3）心源性休克；4）心源性肺水腫。經(jīng)過心臟外科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室會(huì)診討論，并與家屬溝通后，繼續(xù)在EICU治療，待心功能改善，肺部情況好轉(zhuǎn)，爭(zhēng)取停用呼吸機(jī)拔除氣管插管后限期進(jìn)行外科手術(shù)。于2022年6月1日轉(zhuǎn)入心臟外科，在全身麻醉低體溫循環(huán)下行胸骨上段J形小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)＋主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）植入術(shù)，術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE，見圖3）：主動(dòng)脈瓣呈三葉，瓣葉回聲增強(qiáng)增厚，鈣化明顯。術(shù)中圖像（見圖4）：主動(dòng)脈瓣葉為三葉瓣，交界可見黏連融合伴鈣化，瓣葉增厚伴明顯鈣化，鈣化延伸至主動(dòng)脈瓣環(huán)處，主動(dòng)脈瓣呈重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全。手術(shù)歷時(shí)5 h 30 min，體外循環(huán)204 min，主動(dòng)脈阻斷145 min，術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間21 h 30 min，IABP持續(xù)時(shí)間45 h，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間66 h，病人術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后復(fù)查：心電圖提示竇性心律，電軸正常；心臟彩超提示主動(dòng)脈瓣瓣位人工瓣膜未見明顯異常；術(shù)后病理：主動(dòng)脈瓣玻璃樣變性，黏液變性、鈣化。病人于術(shù)后首日拔除氣管插管，次日拔除IABP，第12天痊愈出院。

2 討 論

主動(dòng)脈瓣狹窄是一種常見的心臟瓣膜病，由風(fēng)濕性疾病引起，常見的是由先天性二葉瓣或三葉瓣的鈣化引起，隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)生率增加。有研究顯示，50～59歲人群中主動(dòng)脈瓣狹窄占比約為0.2%，80～89歲人群中約為9.8%［1］。臨床危險(xiǎn)因素包括高齡、高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及新近發(fā)現(xiàn)與染色體16q22.1-q22.3及脂蛋白（a）基因多態(tài)性有關(guān)，提示部分病人可能有主動(dòng)脈瓣疾病的遺傳易感性［2］。主動(dòng)脈瓣狹窄的亞臨床時(shí)間較長(zhǎng)，早期多無(wú)明顯癥狀，進(jìn)行性主動(dòng)脈瓣狹窄引起左心室壓力過載，導(dǎo)致左心室發(fā)生肥厚性改變，最終引起典型的主動(dòng)脈瓣狹窄三聯(lián)征：心力衰竭、暈厥和心絞痛［3］。一旦出現(xiàn)癥狀，若不及時(shí)治療，將產(chǎn)生致命性結(jié)果。

急診及門診中，約1%的病人因胸痛就診，且呈逐年上升趨勢(shì)［4］。這種癥狀可能是由其他疾病引起的，對(duì)部分經(jīng)驗(yàn)欠缺的醫(yī)生來說，第一反應(yīng)是急性心肌梗死。12導(dǎo)聯(lián)心電圖是胸痛病人評(píng)估的初始選擇，ST段改變、新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯、Q波存在增加了急性心肌梗死的可能性［5］。急性心肌梗死表現(xiàn)為心電圖ST段改變（升高或下降）和心肌壞死的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物（如肌鈣蛋白I、心肌酶譜）陽(yáng)性。急性心肌梗死和重度主動(dòng)脈瓣狹窄均出現(xiàn)胸痛、心源性休克、心力衰竭的臨床癥狀，兩者易誤診。臨床工作確定病人是否需要轉(zhuǎn)診或進(jìn)行檢查（如肌鈣蛋白I、冠狀動(dòng)脈造影、胸部CT等），排除潛在的急性心肌梗死或其他危重疾病。本例病人進(jìn)一步完善心臟彩超和胸部CT，觀察到主動(dòng)脈瓣鈣化及重度狹窄，完善胸主動(dòng)脈CT血管造影排除夾層，最終明確診斷。病史及體格檢查是不可忽視的部分，雖然個(gè)體特征對(duì)診斷的作用不顯著，但體征和癥狀可提高診斷的準(zhǔn)確性［6］。

本例病人早期出現(xiàn)的臨床癥狀、心肌酶學(xué)和心電圖改變傾向于急性心肌梗死，初步預(yù)防性給予阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集治療，為了進(jìn)一步明確診斷，進(jìn)行了全面的診斷方法（聽診、胸部CT、心臟彩超、胸主動(dòng)脈CT血管造影等），最終找到了導(dǎo)致心源性休克的病因。

本例病人早期誤診的原因：1）兩種疾病的臨床癥狀相似，且心肌酶學(xué)及心電圖均有相應(yīng)改變，難以鑒別；2）未注意到CT典型的主動(dòng)脈瓣鈣化改變；3）主動(dòng)脈瓣重度狹窄發(fā)病率低，臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)欠缺。

因此，在實(shí)際臨床工作中，特別是在急救中心，對(duì)不明原因的胸痛病人，應(yīng)從多方面分析提高早期確診率，降低誤診率及漏診率，從而為危急重癥病人爭(zhēng)取更多的治療時(shí)間，挽救生命。

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（收稿日期：2023-02-18）

（本文編輯薛妮）

基金項(xiàng)目 四川省科技廳四川省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.23NSFSC1574）；四川省干部保健科研委普通課題項(xiàng)目（No.川干研2019-208）；四川省人民醫(yī)院臨床研究及轉(zhuǎn)化基金項(xiàng)目（No.2021LY08）

作者單位 1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院（成都" 610072）；2.西南醫(yī)科大學(xué)（四川瀘州" 646000）

通訊作者 劉勝中，E-mail：liusqhy@163.com

引用信息 鄒坤，魏大闖，李文華，等.誤診為急性心肌梗死的主動(dòng)脈瓣重度狹窄致心源性休克1例［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（14）：2682-2684.