郭維琴教授從“心主血脈”論治高血壓伴失眠癥經(jīng)驗

摘要 高血壓等慢性心血管疾病病人常伴發(fā)不同程度的失眠，一定程度上影響病人的正常生活及工作效率，故改善睡眠質(zhì)量對控制血壓波動、提高生存質(zhì)量至關(guān)重要。郭維琴教授認(rèn)為高血壓伴失眠癥病位在心，根本病機為心主血脈功能失常，氣血失調(diào)，擾及心神，治療時注重“兩位一體、雙心同調(diào)”；郭維琴教授不僅總結(jié)出自己獨具特色的對藥角藥，還創(chuàng)制了郭氏養(yǎng)心益智操，對防治疾病的進展具有很好的療效。

關(guān)鍵詞 高血壓；失眠；心主血脈；郭維琴

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.14.036

近年來，心血管疾病的患病率和死亡率仍然處于上升階段，我國現(xiàn)階段約有2.9億例的患病人群，其中2.45億例為高血壓病人［1］，而高血壓伴失眠癥的發(fā)生率已高達(dá)41%［2］；高血壓和失眠常相互影響，形成惡性循環(huán)，長期高血壓可影響心臟泵血功能增加前負(fù)荷，使上呼吸道阻力增加引起呼吸困難，導(dǎo)致深度睡眠時間減少；部分高血壓病人還存在褪黑素晝夜分泌失調(diào)，夜間褪黑素分泌下降從而引起失眠；同時焦慮、抑郁等不良情緒也可通過影響大腦皮質(zhì)下中樞活動來影響睡眠。長期失眠會使交感、副交感神經(jīng)失調(diào)，交感神經(jīng)過度激活并在夜間存在間斷突發(fā)活動，釋放大量興奮性

物質(zhì)引起血管收縮、血壓升高；同時失眠可激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，使其晝夜分泌紊亂，進一步激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起血壓升高；失眠還可激活核轉(zhuǎn)錄因子信號通路，引起炎癥標(biāo)志物升高，造成血管內(nèi)皮功能障礙，使血管順應(yīng)性下降導(dǎo)致血壓升高［3］。

目前，臨床對高血壓伴失眠病人的管理及其作用機制暫無廣泛共識，治療方面仍以藥物、非藥物治療為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用降壓藥與安眠藥結(jié)合的治療方式，但部分降壓藥可影響睡眠，存在肝、腎功能損害，長期服用安眠藥還易出現(xiàn)依賴性和反跳性失眠；不同于西藥存在副作用大、易耐藥等不足，中藥具有多靶點、多途徑、雙重作用等優(yōu)勢［4］，對于需長期服用藥物的慢性病病人，其副作用小且效果穩(wěn)定，配合中醫(yī)功法如太極拳、八段錦等，對于慢性疾病的防治具有良好的療效，易被病人接受。郭維琴教授是首都國醫(yī)名師、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心血管內(nèi)科教授、主任醫(yī)師、博

士生導(dǎo)師，師承其父——著名中醫(yī)心血管領(lǐng)域?qū)＜夜揽壬鷮W(xué)習(xí)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床和科研工作50余年，在治療心血管疾病具有豐富的臨床診療經(jīng)驗?，F(xiàn)將郭維琴教授治療高血壓合并失眠癥的經(jīng)驗整理如下。

1 理論依據(jù)

高血壓多屬“眩暈”“頭痛”范疇，《素問》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“頭痛巔疾，下虛上實”，其病機為肝陽上亢、腎陰虧虛，陰虛陽亢，本虛標(biāo)實；失眠在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬“不寐”范疇，《靈樞》記載：“衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰……故目不暝”“陽入于陰則寐”，其病機為陰盛陽衰，陰陽失交。高血壓和失眠臨床表現(xiàn)不同，但二者病證共有陰陽失調(diào)的表現(xiàn)，實屬異病同治。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“心”的主要生理功能有心主血脈和心主神志，心與氣血神的關(guān)系尤為密切。《靈樞》記載：“心主身之血脈”“諸血者，皆屬于心”，心主血脈，全身的血脈都屬于心，心氣充沛，心陰心陽協(xié)調(diào)，推動和調(diào)控血液運行，維持脈道通利，血運流暢，輸送營養(yǎng)物質(zhì)以濡養(yǎng)全身各臟腑形體官竅。《靈樞》提出：“心者，君主之官，神明出焉”“五臟六腑之大主”，心主神明，心具有主宰五臟六腑、形體官竅等生命活動和意識、思維等精神情志活動的功能，心神調(diào)節(jié)氣血津精運行輸布，使各臟腑功能協(xié)調(diào)有序。“血者，神氣也”，心主血脈及心主神明密切相關(guān)，若心之氣血陰陽失調(diào)導(dǎo)致心神受擾可見失眠、焦慮抑郁等癥，若心神異常，亦會影響心主血脈的功能使氣血瘀滯、脈道不利可導(dǎo)致高血壓、冠心病等心血管疾病。

郭維琴教授認(rèn)為高血壓伴失眠癥本質(zhì)為心主血脈功能異常，導(dǎo)致“臟腑之心”與“神明之心”同病，在疾病發(fā)展過程中氣血神失調(diào)貫穿始終?！芭K腑之心”是心血管功能正常運行的物質(zhì)基礎(chǔ)，“神明之心”是心臟功能的上層建筑，二者關(guān)系密切、相互影響［5］。郭維琴教授在臨床治療中強調(diào)“兩位一體、雙心同調(diào)”，不僅要靈活應(yīng)用調(diào)暢氣血、調(diào)養(yǎng)心神藥物，還要注重病人心理精神狀態(tài)，結(jié)合心理疏導(dǎo)、閱讀書報、中醫(yī)傳統(tǒng)功法等輔助治療，以促進疾病的痊愈，臨床效果顯著。

2 特色療法及用藥經(jīng)驗

2.1 活血化瘀，貫穿全程

《醫(yī)宗必讀》云：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”，《醫(yī)林改錯》提出：“夜睡夢多是血瘀”，血瘀可導(dǎo)致眩暈，同時也是不寐的重要因素。郭維琴教授認(rèn)為，高血壓病人初期多因情志因素致氣滯血瘀，阻滯腦脈則眩暈、失眠；病久化熱，熱傷陰分，陰虛血阻，導(dǎo)致頭目心神失養(yǎng)；后期多為氣陰兩虛，氣不帥血致氣虛血瘀，陰損及陽又可致陽虛血凝［6］，病情發(fā)展始終貫穿著產(chǎn)生血瘀的因素，強調(diào)活血化瘀，使氣血調(diào)和、上注清竅，眩暈止而心神安。

郭維琴教授深受其父郭士魁先生活血化瘀治療心系疾病的影響，在治療時重視化瘀滯、安心神，常予降壓通脈方加減，以從心論治、活血化瘀為法，由丹參、紅花、郁金、珍珠母、決明子、瓜蔞、薤白、黃芩、菊花、香附組成，諸藥合用，共奏活血化瘀、平肝安神之功。郭維琴教授在使用活血化瘀藥物方面也獨具特色，常用的活血藥對有丹參-紅花、郁金-片姜黃等，丹參、紅花兩者相須可除宿血以生新血、抗驚厥、鎮(zhèn)靜催眠；若血瘀較重常用鬼箭羽、枳殼、郁金組成角藥以破瘀血，除惡血，鬼箭羽專入血分，常用劑量為12 g，郁金、枳殼入氣分，使氣血同調(diào)，活血止痛同時緩解病人焦慮緊張狀態(tài)；若高血壓日久形成動脈硬化伴斑塊，其多為痰瘀互結(jié)所致，常加用莪術(shù)、昆布與浙貝母組成角藥，以理氣活血化瘀、化痰散結(jié)［7］。

2.2 滋陰養(yǎng)血，血充神安

《靈樞》記載：“血氣已和，榮衛(wèi)已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”，《景岳全書·不寐》云：“常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”。心主血脈，心主神志，心血不足則營衛(wèi)失調(diào)、心神失養(yǎng)導(dǎo)致不寐。郭維琴教授認(rèn)為高血壓病人出現(xiàn)不寐一癥時，應(yīng)首先當(dāng)別虛實，凡病史短，時好時壞，煩躁不安難以入睡，噩夢多，多與肝火、食積、痰濁有關(guān)，為實證；凡病程長，眠淺易醒，醒后不易復(fù)眠，甚至徹夜不眠，睡夢多，多因陰血不足，屬虛證，在臨床中以陰血虛者最為常見，故治療時注重滋陰血養(yǎng)心神。

對于肝腎陰虛的病人，郭維琴教授在臨證中喜用山茱萸、枸杞子滋補肝腎育陰，伴見噩夢較多者，與生龍骨、生牡蠣、遠(yuǎn)志等重鎮(zhèn)安神藥并用效果更佳；若伴見腰膝酸軟、夜尿較頻影響睡眠者，用菟絲子、補骨脂、巴戟天平補腎陽、陽中求陰；若肝陰血不足、頭暈?zāi)繚?，用?dāng)歸、芍藥、首烏藤養(yǎng)血柔肝安神；若手足心熱、煩躁不寐者，用二至丸即墨旱蓮、女貞子以滋陰除虛熱；若陰血虧虛明顯出現(xiàn)肢體麻木、筋惕肉瞤、手抖頭抖等虛風(fēng)內(nèi)動癥狀，則適當(dāng)加入蟲類藥如蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶等，以活血通絡(luò)、息風(fēng)止痙，與羚羊角粉并用以治久病入絡(luò)，虛風(fēng)內(nèi)動之象；若長期服藥影響脾胃升降運化、氣血虧虛致心神失養(yǎng)者，常喜用對藥生白術(shù)、全瓜蔞通腑和胃，角藥茯苓、炒白術(shù)、蒼術(shù)健脾祛濕。

2.3 靈活配伍安神藥

《靈樞·天年》記載：“黃帝曰：何者為神？岐伯曰：血氣已和，榮衛(wèi)已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”，《靈樞·本神》云：“心藏脈，脈舍神”。神是人體生理活動和心理活動的主宰，只有心主血脈功能正常、血氣和調(diào)、榮衛(wèi)通暢、神氣才能居藏于心中，維持和調(diào)節(jié)機體正常生命活動。對于高血壓伴失眠病人，除注重調(diào)節(jié)氣血外，郭維琴教授認(rèn)為在辨證的基礎(chǔ)上靈活使用安神藥可促進病人睡眠節(jié)律紊亂快速或逐漸恢復(fù)正常，提高對失眠及血壓的調(diào)節(jié)功能。

郭維琴教授認(rèn)為在辨證的基礎(chǔ)上靈活使用安神藥是治療高血壓伴失眠的關(guān)鍵：若噩夢頗多致驚醒，多為肝郁化火；若輾轉(zhuǎn)反側(cè)、難以入睡伴脘腹不適，多屬痰熱內(nèi)擾；若睡眠較淺、醒后不易復(fù)睡，多屬心脾兩虛；若病程較久、徹夜難眠，多屬心腎不交；若多夢易驚醒、心悸不寧，多屬心虛膽怯。郭維琴教授將安神藥主要分為五大類，1）重鎮(zhèn)安神藥：生磁石、生龍骨、生牡蠣潛陽重鎮(zhèn)安神，三者可增加5-羥色胺，保護腦神經(jīng)以改善睡眠［8-10］。2）養(yǎng)心安神藥：酸棗仁、柏子仁、首烏藤養(yǎng)血益肝，安神通絡(luò)，三者可延長睡眠時間，促進免疫功能［11-13］。3）疏肝安神藥：常用合歡皮來代替靈磁石等質(zhì)重之品，恐其折肝木條達(dá)舒暢之性，以疏肝解郁，悅心安神。4）清心安神藥：蓮子心主治心腎不交型失眠，其生物堿甲基蓮心堿可以抑制小鼠的自發(fā)行動，具鎮(zhèn)靜作用［14］。5）斂心安神藥：五味子益氣生津、斂心益腎，其木脂素、三萜類等均具有較好的鎮(zhèn)靜催眠作用［15］。

2.4 雙心同調(diào)，兩位一體

《類經(jīng)·疾病類·情志九氣》記載：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)”，《景岳全書》提出：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主”。心為五臟六腑之大主，心神是生命的主宰，若七情過激傷人發(fā)病，首先作用于心神進而損傷相應(yīng)臟腑及氣血運行，影響病情變化。高血壓伴失眠病人常因病情遷延難愈、需長期服用藥物、工作家庭壓力大等多種原因而出現(xiàn)不同程度的精神情緒波動，導(dǎo)致血壓波動較大及睡眠質(zhì)量下降，不利于疾病的痊愈［16］。

郭維琴教授在治療高血壓伴失眠病人時，除了注重器質(zhì)性病變外，同時強調(diào)保持心情舒暢的重要性?！夺t(yī)方考·郁門》云：“肝木也，有垂枝布葉之象，喜條達(dá)而惡抑郁”，情志活動與肝氣疏通和暢達(dá)密切相關(guān)，若見肝氣郁滯、情志抑郁者，常予角藥郁金、枳殼、片姜黃以疏肝理氣、活血止痛；若病人過分關(guān)注病情出現(xiàn)焦慮緊張情緒，常予以適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，在診療過程中常采用“留作業(yè)”的方式轉(zhuǎn)移病人注意力，如閉目冥想、進行毛筆字練習(xí)、定時讀書看報、學(xué)習(xí)太極拳、五禽戲等，改善病人生活習(xí)慣，幫助病人減輕心理負(fù)擔(dān)，增加治愈疾病的信心。

郭維琴教授還基于傳統(tǒng)中醫(yī)功法，以經(jīng)絡(luò)、五臟學(xué)說為理論基礎(chǔ)獨創(chuàng)了養(yǎng)心益智操：通過叩擊心經(jīng)、心包經(jīng)相應(yīng)穴位、經(jīng)驗要穴及協(xié)調(diào)運動來調(diào)節(jié)心主血脈的功能正常運行，使經(jīng)脈通利，氣血陰陽調(diào)和，促使人體功能活動恢復(fù)平衡協(xié)調(diào)以充養(yǎng)心神。經(jīng)臨床研究表明，郭氏養(yǎng)心益智操可提高心血管疾病病人生活質(zhì)量，改善睡眠質(zhì)量，增加病人體力活動，使疾病向較好的方向發(fā)展［17-20］。

3 醫(yī)案舉隅

病人，男，44歲，2020年11月3日初診。自述6年前無明顯誘因出現(xiàn)血壓升高，最高時達(dá)180/100 mmHg，間斷服用降壓藥及中藥。刻下癥：頭暈，睡眠早醒不易復(fù)眠，夢多，胸憋悶，煩躁易怒，食欲可，食后脹滿，二便正常，舌胖苔膩，舌邊尖紅，脈沉弦，寸口盛尺不足。既往高脂血癥、糖尿病史。體征：血壓175/112 mmHg，心率70次/min。輔助檢查，心電圖：竇性心律Ⅰ、 aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，V3、V4導(dǎo)聯(lián)T波低平；頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜不均勻增厚。西醫(yī)診斷：高血壓2級；冠心病、心絞痛；高脂血癥。中醫(yī)診斷：眩暈；不寐；胸痹；血濁。辨證為痰瘀互結(jié)、心神不安。治法：活血理氣、清心安神。組方：天麻15 g，鉤藤15 g，半夏10 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，丹參20 g，紅花10 g，鬼箭羽12 g，郁金10 g，枳殼 10 g，厚樸10 g，石菖蒲10 g，川楝子10 g，赤芍15 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，蓮子心6 g。7劑，水煎服，每日1劑。囑病人放松心情，改善生活方式。

二診：病人自述服藥后頭暈減輕，夜夢減少能睡6 h，食后脹滿，口中黏膩臭味大，二便調(diào)，舌尖紅，苔黃厚膩，脈細(xì)弦。未服用降壓藥時血壓164/111 mmHg，心率87次/min，律齊。病人睡眠改善，血壓得到控制，結(jié)合病人癥狀、舌脈，遂在原方基礎(chǔ)上去厚樸、川楝子、石菖蒲、赤白芍、當(dāng)歸、蓮子心；加藿香 10 g、佩蘭10 g、炒山梔10 g、炒谷芽10 g、炒麥芽10 g、雞內(nèi)金10 g、連翹 15 g，繼服14劑。

三診：病人服藥后頭暈胸悶減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，偶有夢，食欲可，大便正常，口中異味減輕，苔薄膩，舌暗胖大，脈沉細(xì)弦。未服用降壓藥時血壓158/105 mmHg，心率87次/min，律齊，自測血壓（140～150）/（90～105）mmHg，心電圖：竇性心律，大致正常；超聲心動圖：左室肥厚。去連翹，加炒萊菔子12 g、砂仁 6 g，連服7劑，囑病人練習(xí)郭氏養(yǎng)心益智操。

按語：本例病人系中年男性，高血壓病多年，痰瘀互結(jié)上擾輕竅故頭暈；血瘀痰熱擾神影響氣機運行，故寐差夢多；肝木克土、脾不運化則食后腹脹，舌胖苔膩舌邊尖紅，脈沉弦，寸口盛尺不足。辨證：痰瘀互結(jié)，心神不安。治法：活血理氣，清心安神。方用天麻、鉤藤平肝息風(fēng)；半夏、厚樸祛痰消脹；白術(shù)、茯苓健脾祛濕；丹參、紅花、鬼箭羽活血化瘀通絡(luò)；赤白芍?jǐn)扛侮?；郁金、枳殼理氣寬胸化痰；川楝子、?dāng)歸疏肝養(yǎng)血；石菖蒲、蓮子心寧心安神；復(fù)診根據(jù)病人舌苔厚膩為脾濕不運，加入藿香、佩蘭、雞內(nèi)金、炒谷稻芽、炒萊菔子、砂仁等健脾消食除脹。全方注重健脾疏肝、活血養(yǎng)血、斂陰安神，治療后病人頭暈失眠癥狀明顯改善，結(jié)合郭氏養(yǎng)心益智操，從氣血神三方面來調(diào)節(jié)，使氣機血脈通暢，心神得安，癥狀得以改善。

4 小 結(jié)

隨著生活節(jié)奏逐漸加快、飲食起居無時無度等因素的影響，越來越多的高血壓病人被失眠所困擾，高血壓病與失眠病機相似，且二者互為因果。郭維琴教授認(rèn)為該類病人的病位主要在心，在臨床治療過程中不僅注重調(diào)和氣血、活血化瘀以治臟腑之心，同時還強調(diào)兼顧神明之心，通過中藥及傳統(tǒng)中醫(yī)功法并用，使心主血脈的生理功能正常運行，在調(diào)控血壓的同時改善睡眠，體現(xiàn)出了中醫(yī)治療雙心疾病的優(yōu)勢，臨床療效顯著。

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（收稿日期：2022-10-03）

（本文編輯王雅潔）

基金項目 國家重點研發(fā)計劃項目（No.2018YFC1704100）；名老中醫(yī)經(jīng)驗挖掘與傳承的方法學(xué)體系和范式研究項目（No.2018YFC1704101）

作者單位 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（北京 100007）

通訊作者 戴雁彥，E-mail：daiyanyan007@163.com

引用信息 吉星，戴雁彥，辛玉，等.郭維琴教授從“心主血脈”論治高血壓伴失眠癥經(jīng)驗［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（14）：2679-2682.