手術病人術中獲得性壓力性損傷風險評估工具的研究進展

Research progress on risk assessment tools for intraoperative acquired pressure injury in surgical patients

Keywords""" surgical position; pressure injury; perioperative nursing; risk assessment; assessment tools; review

摘要" 分析及歸納不同體位手術病人發(fā)生壓力性損傷風險的現狀，并總結常用評估工具的臨床應用效果，以期為護理人員的圍術期護理提供參考。

關鍵詞" 手術體位；壓力性損傷；圍術期護理；風險評估；評估工具；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.014

術中獲得性壓力性損傷（intraoperative acquired pressure injury，IAPI ）是術后72 h內發(fā)生的皮膚組織損傷[1]，即病人在手術過程中持續(xù)受到壓力、摩擦力和（或）剪切力的作用而發(fā)生的皮膚局限性損傷，其組織損傷與手術受壓部位有關，而手術受壓部位主要由手術體位決定。手術病人接受手術和其他外科侵入性醫(yī)療操作時存在較高壓力性損傷（pressure injury，PI）的風險[2]，其發(fā)病率為0.3%～57.4%[3]。體位性壓力性損傷造成的并發(fā)癥嚴重程度不一，可以是暫時的或永久性的，損傷的影響范圍可以從輕微的不便到長期的功能受限、繼發(fā)性發(fā)病，甚至死亡[4]。IAPI的預防重點通過降低外在因素的水平預防其發(fā)生，很大程度上取決于運用預防測量評估工具對高危人群的早期識別。

1" 不同體位手術病人IAPI發(fā)生風險

1.1 仰臥位

仰臥位是普外科、婦產科、泌尿外科、神經外科、骨科、耳鼻喉科等科室常用的手術體位。與仰臥位相關的常見損傷是枕骨、肩胛骨、肘部、骶骨和足跟的IAPI[5?7]。在 Schoonhoven等[8]的研究中，37%的病人在心臟手術期間出現足跟IAPI。腹部、心臟、血管和小腿手術和微創(chuàng)手術均在仰臥位進行。此外，還有仰臥位的變體。1）頭低足高位——特倫德倫堡臥位：病人的頭部和上半身降低到腳的高度以下，用于發(fā)生低血容量性休克的病人或擴大下腹部和骨盆的手術視野。這個位置會對臀部或骶骨、足跟和枕骨產生壓力。病人應盡可能減少處于特倫德倫堡臥位的時間，應緩慢將病人從此體位的改變，使身體重新適應血容量的變化。該體位是常見于婦科腹腔鏡手術一種特殊的體位，由于手術需要行頭低足高位+截石位擺放姿勢，肩部會受到肩托的保護防止身體由于重心的改變滑出手術床范圍，正是由于該體位的特殊性，術中病人身體重力點的重新分配，研究發(fā)現44.6%的病人會發(fā)生肩部疼痛[9?10]甚至壓力性損傷。2）頭高足低位——反向特倫德倫堡臥位，病人仰臥，頭部被抬高，腳朝下，接受機器人輔助手術的病人通常被放置在反向特倫德倫堡位置，這種體位用于頭頸部手術或在上腹部進行的腹腔鏡手術提供更好的視野。在常規(guī)膽囊腹腔鏡手術中，為了使鏡下手術區(qū)域的視野充分暴露，故采取一種特殊的體位?頭高足低位+左傾位（手術床左側低右側高），雖然該手術體位為術者視野帶來了便利，但對病人而言，該體位增大了病人背部皮膚與接觸物之間的摩擦力、剪切力以及保護性約束帶的拉力，使用該體位易造成壓力性損傷、腓神經損傷[11]。有研究發(fā)現，當重力將傾斜的病人身體向下拉時，特倫德倫堡位置和反向特倫德倫堡位置都會導致肩胛骨（肩膀）、骶骨和顱骨、跟骨（足跟）下的剪切摩擦力加劇，軟組織扭曲增加[12]，類似于在床上的遷移。

1.2 沙灘椅體位

沙灘椅體位通常用于頭頸部手術（神經外科為主的坐位開顱術）、乳房手術、肩胛部手術（肩關節(jié)鏡下肩袖損傷修補術、肩關節(jié)置換術等）和牙科手術等[5?7]。在此體位下持續(xù)處于高壓和剪切的解剖部位是枕骨、肩胛骨、沿脊柱、肘部、骶骨和足跟。這個體位的最大壓力點是坐骨結節(jié)。長期壓迫坐骨結節(jié)會導致坐骨神經損傷。該位置對循環(huán)損害構成重大風險，下軀干和腿部有血池，可導致顯著的直立性低血壓和大腦灌注減少。下肢靜脈回流也可受到阻礙，增加了靜脈血栓栓塞以及壓力性損傷的風險。

1.3 截石位

截石位是肛腸外科、婦產科手術、泌尿外科手術常用的體位，由于體位的特殊性，術后病人可能發(fā)生骶尾部壓力性損傷[5?7]， 影響病人對手術室護理的滿意度[13]。在截石位中，病人的腿可以放置在5個截石位置之一，具體取決于腿和骨盆在手術中必須抬高的高度：低位、標準、半側（當只有1條腿處于截石位時）。在截石位使用膝拐杖/腿支架期間，會增加腓骨頭區(qū)域外部壓力而非內側區(qū)域的外部壓力因素，男性的腓骨頭區(qū)域比女性更大。此外，腓骨頭區(qū)域（而非腓骨內側區(qū)域）的外部壓力隨著體重、體質指數（BMI）和腓骨頭周長的增加而增加[14]。在進行截石位腿部（將小腿后側分為4個部分：上外側、內側上、外側下、內側下）壓力點監(jiān)測研究[15]中發(fā)現，接受擇期腹腔鏡手術的106例乙狀結腸癌或直腸癌病人，通過記錄在手術期間每隔1 h施加到每個區(qū)域的峰值壓力（稱為“常規(guī)點”）和操作位置改變時（例如通過頭部傾斜或腿部抬高，稱為“位置改變后的點”）右腿上部外側的外部壓力高于小腿其他任何區(qū)域，0.9%的病人會發(fā)生感覺障礙。體重大、強烈的腿部抬高和低頭位被確定與外部壓力增加相關的體位，易發(fā)生壓力性損傷。

1.4 俯臥位

俯臥位用于腦后部、脊柱、直腸和四肢后部手術，如跟腱修復[5?7]。在俯臥手術中，經常受到持續(xù)壓力和剪切的解剖部位是面部組織結構[12]，如前額和下巴、眼睛和鼻子、乳房、生殖器和骨突起上的組織。俯臥位IAPI（不僅是醫(yī)療器械相關的壓力性損傷）的發(fā)生率為4.7%～9.8%[16]。低血壓、體溫升高、手術時間延長和大量晶體液治療是獨立的危險因素。IAPI在接受脊柱手術的病人中很普遍[17]，進行脊柱矯形手術的畸形矯正期間身體測量值顯著變化，預示著壓力性損傷。皮膚問題、脊髓病、手術時間gt;300 min和超過4個手術水平（節(jié)段）是壓力性損傷的獨立預測因素，脊柱畸形病人也是發(fā)生壓力性損傷的獨立危險因素。病人俯臥時，身體重心發(fā)生改變，全部重量集中分布于骨隆突或肌肉、脂肪較薄的頰部、頜部、胸部、髂前上棘、膝關節(jié)等部位，所以更容易發(fā)生壓力性損傷[18]。Techanivate等[19]研究發(fā)現，使用頭部襯墊裝置gt;3 h進行俯臥位脊柱手術后面部壓力性損傷的發(fā)生率為 27.3%[19]；面部壓力性損傷的發(fā)生率中前額33.3%、上頜34.1%和下巴區(qū)域32.5%，以Ⅰ期或Ⅱ期為主。折疊位（Jackknife）折刀或 Kraske 姿勢是俯臥姿勢的一種變體，這是所有手術姿勢中最危險的。這個位置會導致循環(huán)變化，因為頭和腳處于獨立的位置，導致頭側和尾側靜脈匯集，增加壓力性損傷風險。Scarlatti等[20]的研究表明，俯臥位壓力性損傷的發(fā)生率是仰臥位的3倍。

1.5 側臥位

側臥位是心胸外科、泌尿外科、普外科等常用的體位[5?7， 21?24]。側臥時會增加病人依賴側易損區(qū)域（如肩峰突、耳朵、大轉子、髂嵴、膝關節(jié)外側、踝關節(jié)）的壓力性損傷風險。當使用固體物體或定位裝置（牽引帶、束縛帶、體外固定位器等）將病人保持在該位置時，IAPI的風險會增加。國外一項對泌尿外科手術病人進行的回顧性研究發(fā)現，手術前病人體位很重要，腎臟和腎上腺手術后14.4%的病人出現壓力性損傷（皮膚破損），病人體位和手術時間均與皮膚破損相關[25]。體位效應的研究表明，側臥位病人的風險遠高于仰臥位病人（Plt;0.001）。國內研究顯示神經外科中側臥位壓力性損傷發(fā)生率為22.50%[26]。由于嚴格的約束和重力對水平身體姿勢的整體影響，設備的堅固壓力可能會損害循環(huán)系統(tǒng)。此外，如果從屬腿在腓骨和手術床之間受壓，病人的腓總神經可能會受到損傷。

2" 手術病人IAPI的風險評估工具

2.1 風險評估量表

危險因素評估量表是指臨床醫(yī)護人員用來篩選有發(fā)生壓力性損傷可能病人的一種評估工具，可根據其發(fā)生風險程度及類型采取對應措施預防病人壓力性損傷的發(fā)生[27]。目前已知的國內外壓力性損傷風險評估工具多達70余種[28?29]，國際上最常用的主要有Norton量表、Waterlow量表、Braden/Braden?Q量表、Cubbin ?Jacksonl量表、Neonatal/Infant Braden Q 量表等，這些量表的目標人群主要為普通住院病人、長期臥床病人、老年病人、重癥監(jiān)護室（ICU）病人、新生兒等。雖然在臨床上應用較為廣泛，但上述量表無法充分代表手術人群特點。研究表明，上述評分量表并不適用于圍術期IAPI的評估且預測價值不高[30]。以手術病人為目標人群的評估工具主要有Munro量表、斯卡特觸發(fā)點（Scott Triggers）、手術體位擺放導致損傷的風險評估量表（ELPO）、3S評估量表等。

2.1.1 Munro量表

Munro量表涉及的風險因素是基于文獻回顧得出的結果，評估內容：1）術前，包括基礎健康狀況、營養(yǎng)狀態(tài)、體質指數（BMI）、活動度等；2）術中，包括手術室床墊、麻醉類型、術中血壓變化、術中失血量、手術體位、潮濕等；3）術后，包括手術時間、失血量等。雖然，該量表對術前、術中、術后均進行系統(tǒng)評估，對IAPI發(fā)生風險敏感，但是評估工作煩瑣復雜，評估耗時，在一定程度上增加了護士的工作量。此外，Munro量表存在評估內容與我國實際工作流程和監(jiān)測內容不匹配、個別指標不是常規(guī)檢測項目等問題，這使得此量表在我國的推廣受到一定限制[31?32]。

2.1.2 Scott Triggers

Scott Triggers基于客觀數據得出IAPI的高危指標，包含5個客觀評估指標[即年齡、白蛋白、BMI、美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）評分和手術時間]，該工具評價方便，但風險預測性不強[33]。將該量表進行漢化引進后有學者對Scott Triggers進行應用研究發(fā)現，在進行單中心調查研究中該量表靈敏度不高，并不是完全符合我國手術病人IAPI特點，需要修改評分中的條目和臨界值劃分，提高臨床應用的預測效能[34]。

2.1.3 ELPO

2016年，巴西里約熱內盧聯邦大學Lopes等[35]研制了ELPO，該量表用于手術體位相關性的壓力性損傷的評估，通過對量表信效度的檢驗，其內容有效性指數為0.88，發(fā)現該量表可以成為手術病人壓力性損傷的篩查工具。目前我國已有學者將該量表漢化引入到頜面腫瘤病人的術中壓力性損傷應用效果評價，發(fā)現此量表評估條目內容詳細、針對性強，評估條目僅有7個，適合臨床應用，但對手術病人術中壓力性損傷評估為動態(tài)評估，時間長達20 min，需要進行改良，縮短無效的評估時間[36]。

2.1.4 3S評估量表

在我國除了使用上述漢化量表外，中華護理學會在最新評估IAPI的量表中推薦更符合我國人群特點的3S 術中風險評估量表，其評估維度包括基本信息、術前評估和術中風險，基本信息包括年齡、科室、性別；術前評估包括手術名稱、麻醉方式、全身皮膚狀況、術前肢體運動、BMI；術中風險包括壓力下的皮膚狀態(tài)、術中出血量、手術時間、術中應激、術中體溫、手術體位等。我國學者于2015年進行信效度檢驗，其內容效度指數為0.92，內容信度為0.71，具有良好的信效度，可用于評估和篩選術中壓力性損傷高危病人[37]。

2.2 風險評估預測模型

有證據表明，風險預測模型預測準確性顯著高于風險評估量表[38]。普通工具可反映有無風險，但無法反映風險程度如何，而目前的風險預測模型的優(yōu)勢就是量化風險。壓力性損傷風險預測模型是以壓力性損傷的多病因為基礎，通過建立有效的模型計算病人發(fā)生壓力性損傷概率的方法。壓力性損傷風險預測模型研究大多采用Logistic回歸分析[39]，少部分研究采用貝葉斯網絡、人工神經網絡等模型，研究對象分別是血管疾病病人、心血管手術病人、骨科手術病人、ICU病人；大部分的研究是回顧性研究，極少采用前瞻性研究；存在預測模型未進行內部驗證、模型過度擬合、預測準確性評估值不高、預測模型進行外部驗證不足、無法評價其預測性能和模型的優(yōu)劣等問題。

目前，有少量臨床風險預測模型研究涉及術中壓力性損傷議題[40?43]，研究對象及人群均局限于某一特別病種或特定術式的手術體位風險，缺乏對不同手術體位導致的術中壓力性損傷的多層面詮釋及量化評估，更無法解決一個手術同時擺放多個手術體位所帶來了體位疊加風險，因此在臨床實際運作的合理性方案存在一定不足。劉彥芳等[41]用Logistic回歸構建的IAPI風險預測模型中雖然有手術體位以及體位變化風險因素的納入，但研究重點局限于仰臥位與非仰臥位之間發(fā)生壓力性損傷的整體概率比較，尚未詳細研究不同手術體位間的差異，存在研究維度不夠全面的問題。王震等[40]針對術中小兒構建IAPI風險預測模型，雖有手術體位危險因素的納入并對體位類型進行了研究，但缺少手術體位變換的研究且在資料收集過程中存在一定的選擇偏倚和信息偏倚。還有研究完全未將手術體位納入危險因素[42]，不符合臨床實際。

3" 小結

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，外科操作技術的不斷精進，病人手術體位的變化對術中視野的暴露變得至關重要，手術室護理人員術中護理配合的要求也逐步提高。目前，根據整體外科發(fā)展趨勢，外科手術的實際操作需求及病人承受不同手術體位帶來的實際風險，對于?？菩再|較強的手術室，選擇適合的術中手術病人IAPI的風險評估工具，提高圍術期護理人員精準且全面獲取手術病人的術中壓力性損傷的量化風險數據能力，將有效降低術中壓力性損傷的發(fā)生風險，為圍術期臨床護理實踐策略提供高水平依據及全新的圍術期護理視角。

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