穩(wěn)定期COPD病人肺康復(fù)鍛煉依從性干預(yù)方案的構(gòu)建及可行性研究

Construction and feasibility study of pulmonary rehabilitation exercise compliance intervention program for patients with stable COPD

Abstract""" Objective：To construct and evaluate the feasibility of pulmonary rehabilitation exercise compliance intervention scheme for patients with stable chronic obstructive pulmonary disease （COPD）.Methods： Based on the Integrated Theory of Health Behavior Change （ITHBC）， the first draft of the intervention plan was developed through literature research and semi?structured interviews，and the plan was revised by the Delphi expert consultation method.Objective Sampling method was used to select stable COPD patients in the outpatient department of a tertiary hospital in Beijing，and randomly divided into experimental group and control group to implement intervention and evaluate its feasibility.The control group carried out routine nursing intervention， and the experimental group guided the patients to carry out pulmonary rehabilitation according to the constructed intervention plan.Results：The constructed intervention plan included 4 themes， which were accurate assessment， knowledge， trust and \"dependence\"，self?growth and \"dependence\"，and 17 contents.After 12 weeks intervention， the compliance of breathing and exercise in the observation group was higher than those in the control group （Plt;0.05）.Conclusion：The ITHBC theory based pulmonary rehabilitation exercise compliance intervention scheme for stable COPD patients has good clinical feasibility and practicability， which is helpful to improve patients' breathing and exercise compliance.

Keywords"" "chronic obstructive pulmonary disease， COPD； pulmonary rehabilitation； exercise training； compliance

摘要" 目的：構(gòu)建穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人肺康復(fù)鍛煉依從性干預(yù)方案并評(píng)價(jià)其可行性。方法：以健康行為改變整合理論（ITHBC）為框架，通過(guò)文獻(xiàn)研究和半結(jié)構(gòu)化訪談擬定干預(yù)方案初稿，經(jīng)德?tīng)柗茖＜易稍兎ㄐ抻喎桨?。采用目的抽樣法在北京市某三?jí)醫(yī)院門(mén)診選取穩(wěn)定期COPD病人，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)施干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組按照構(gòu)建的干預(yù)方案指導(dǎo)病人實(shí)施肺康復(fù)并評(píng)價(jià)其可行性。結(jié)果：構(gòu)建的干預(yù)方案包括準(zhǔn)確評(píng)估、知信合“依”、自我成長(zhǎng)和“依”路相伴4個(gè)主題、17條內(nèi)容。干預(yù)12周，試驗(yàn)組呼吸和運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：基于ITHBC理論構(gòu)建的穩(wěn)定期COPD病人肺康復(fù)鍛煉依從性干預(yù)方案具有較好的臨床可行性和實(shí)用性，有助于提高病人的呼吸和運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性。

關(guān)鍵詞" 慢性阻塞性肺疾?。环慰祻?fù)；運(yùn)動(dòng)鍛煉；依從性

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.003

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見(jiàn)、可預(yù)防、可治療的慢性病[1]。肺康復(fù)作為一種非藥物干預(yù)方法，已被證明可減少COPD病人的呼吸困難，增加運(yùn)動(dòng)能力并改善生活質(zhì)量[2]。然而，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，由于肺康復(fù)鍛煉缺乏監(jiān)管、COPD病人缺乏相關(guān)知識(shí)等問(wèn)題，其依從性仍不理想，且針對(duì)肺康復(fù)依從性的干預(yù)研究多為單一措施[3?7]。將有效干預(yù)措施進(jìn)行科學(xué)整合，構(gòu)建規(guī)范的依從性干預(yù)方案，對(duì)指導(dǎo)臨床護(hù)理工作具有重要意義。本研究旨在運(yùn)用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（Medical Research Council， MRC）制定的“復(fù)雜干預(yù)設(shè)計(jì)及評(píng)價(jià)框架”[8]，基于健康行為改變整合理論（Integrated Theory of Health Behavior Change，ITHBC）[9]，開(kāi)發(fā)針對(duì)穩(wěn)定期COPD病人肺康復(fù)鍛煉依從性的干預(yù)方案，經(jīng)可行性和預(yù)試驗(yàn)評(píng)估其可行性和可接受度，為進(jìn)行下一階段臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)。

1" 干預(yù)方案的構(gòu)建

1.1 成立研究小組

小組成員共8名，包括呼吸方向醫(yī)療和護(hù)理專家2名（副高級(jí)及以上）、康復(fù)師1名、心理咨詢師1名、護(hù)理管理者2名（中級(jí)及以上）、在讀研究生2名，均有COPD治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1.2 擬定方案初稿

1.2.1 方案構(gòu)建的理論基礎(chǔ)

以ITHBC理論[9]為基礎(chǔ)，該理論通過(guò)整合跨理論模型、自我管理理論等多種健康行為改變相關(guān)理論的核心要素，提出以“病人為中心、動(dòng)態(tài)變化”的中觀理論模式，強(qiáng)調(diào)促進(jìn)建立并維持健康行為需要提高知識(shí)和信念、增強(qiáng)自我管理技能以及創(chuàng)造支持性環(huán)境等方面的聯(lián)合作用[10]。

1.2.2 文獻(xiàn)研究

檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞為慢性阻塞性肺疾病、COPD、肺康復(fù)鍛煉、肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)、呼吸鍛煉、依從性，檢索外文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、Elsevier、EBSCO、the Cochrane Library，檢索詞為：chronic obstructive pulmonary disease（COPD），pulmonary rehabilitation，training，compliance，obedience，adherence。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年8月15日。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究類(lèi)型，關(guān)于COPD病人肺康復(fù)鍛煉依從性的文章；2）研究對(duì)象，年齡≥18歲，參照COPD診治指南（2021年修訂版）[1]，診斷符合穩(wěn)定期COPD的病人；3）有結(jié)局變量指標(biāo)，包括肺康復(fù)鍛煉依從性相關(guān)數(shù)據(jù)且與常規(guī)相比有效的干預(yù)措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）會(huì)議摘要、報(bào)道等研究；2）重復(fù)發(fā)表的、未能獲取全文的文章。由2名研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，若納入結(jié)果存在分歧，由研究小組討論決定納入或剔除。采用內(nèi)容分析法，提取獲取的34篇文獻(xiàn)中的干預(yù)措施，形成方案的條目體系，包括肺康復(fù)鍛煉依從性干預(yù)的時(shí)間、方法、內(nèi)容、建議等。

1.2.3 半結(jié)構(gòu)式訪談

采用目的抽樣法，在北京市某三級(jí)醫(yī)院門(mén)診選取穩(wěn)定期COPD病人和呼吸科醫(yī)護(hù)人員。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病人≥18 歲；2）參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[1]，診斷符合穩(wěn)定期COPD的病人；同時(shí)進(jìn)行肺功能評(píng)估，分為輕度（Ⅰ級(jí)）、中度（Ⅱ級(jí)）、重度（Ⅲ級(jí)）和極重度（Ⅳ級(jí)）4 個(gè)級(jí)別；3）無(wú)溝通障礙，自愿參與本研究。呼吸科醫(yī)護(hù)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：1）在本專業(yè)領(lǐng)域有3年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；2）具有本科及以上學(xué)歷；3）熟知肺康復(fù)鍛煉、依從性現(xiàn)狀等相關(guān)內(nèi)容。受訪者一般資料見(jiàn)表1和表2。

穩(wěn)定期COPD病人的訪談提綱：您在肺康復(fù)鍛煉中遇到什么困惑？什么影響您不能堅(jiān)持肺康復(fù)鍛煉？在鍛煉期間您希望他人用什么方法讓自己堅(jiān)持肺康復(fù)鍛煉？呼吸科醫(yī)護(hù)人員訪談提綱：您覺(jué)得COPD病人肺康復(fù)鍛煉情況不好的原因是什么？目前您用了哪些辦法讓病人堅(jiān)持肺康復(fù)鍛煉？這些方法需要改進(jìn)的地方是什么？對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，您希望用什么方法更好地監(jiān)督、指導(dǎo)病人肺康復(fù)鍛煉，有什么建議？采用主題分析法，整理分析訪談內(nèi)容。

1.2.4 形成方案初稿

以ITHBC理論為框架，方案包括以病人為中心、提高知識(shí)和信念、增強(qiáng)自我管理技能、創(chuàng)造支持性環(huán)境4個(gè)維度的內(nèi)容，整合文獻(xiàn)研究與訪談結(jié)果，經(jīng)研究小組協(xié)商討論，完成穩(wěn)定期COPD病人肺康復(fù)鍛煉依從性干預(yù)方案的初稿。

1.3 專家函詢

1.3.1 編制函詢問(wèn)卷

問(wèn)卷內(nèi)容包括：1）問(wèn)卷說(shuō)明，介紹研究目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)方法；2）專家基本信息，包括專家權(quán)威程度量化表；3）條目評(píng)價(jià)表，包括方案初稿具體內(nèi)容，專家需對(duì)每個(gè)條目的重要性和可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)，重要性賦值1～5分 [11?13]。同時(shí)附修改意見(jiàn)欄，可提出修改或增刪意見(jiàn)和相應(yīng)理由。

1.3.2 遴選專家

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱；2）具有5年以上指導(dǎo)COPD病人肺康復(fù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的管理人員、醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師。為避免專家憑借對(duì)上1輪的印象打分，2輪問(wèn)卷函詢過(guò)程間隔約10周。

1.3.3 實(shí)施專家函詢

選取北京市三級(jí)醫(yī)院20名專家進(jìn)行函詢，第1輪函詢問(wèn)卷回收后，先對(duì)專家意見(jiàn)進(jìn)行整理、分析，再經(jīng)過(guò)小組分析，刪減、增加條目，形成第2輪問(wèn)卷。再次函詢，若專家意見(jiàn)集中，將滿足重要性均數(shù)≥3.5分、變異系數(shù)（CV）≤0.25[5]的條目納入干預(yù)方案中。

1.3.4 專家咨詢結(jié)果

1.3.4.1 專家基本信息

20名專家中，衛(wèi)生行政管理者1人，呼吸科醫(yī)生7人，呼吸科護(hù)士10人，康復(fù)師2人；男5人，女15人；年齡30～39歲12人，gt;39歲8人；博士3人，碩士12人；正/副高級(jí)8人，中級(jí)12人；研究/工作經(jīng)歷20年以上的14人，20年以下的6人。

1.3.4.2 專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)

2輪函詢均發(fā)放20份問(wèn)卷，第1輪回收率為100%，第2輪回收率為95%，專家積極性較高。第1輪對(duì)條目提出建議的專家有14人（70%），第2輪有2人（11%）。2輪問(wèn)卷的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.89，0.87。

1.3.4.3 專家意見(jiàn)集中程度

第1輪結(jié)果：重要性均數(shù)為4.40～4.95分，CV為0.04～0.17；第2輪結(jié)果：重要性均數(shù)為4.53～4.95分，CV為0.05～0.11。

1.4 形成最終干預(yù)方案

最終干預(yù)方案包括準(zhǔn)確評(píng)估、知信合“依”、自我成長(zhǎng)和“依”路相伴4個(gè)主題，具體內(nèi)容17條。詳見(jiàn)表3。

2" 干預(yù)方案的實(shí)施

2.1 研究對(duì)象

選取2022年7月—9月在北京市某三級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診的病人作為研究對(duì)象，采用面對(duì)面招募、發(fā)放招募廣告等方式進(jìn)行招募。利用兩組樣本率比較的公式計(jì)算本研究樣本量，取雙側(cè)α= 0.05，β= 0.20，查表t0.05/2=1.96，tβ=0.84。參照宋瑪麗等[4，14]研究，每組各需要25例，考慮到10%的失訪率，經(jīng)計(jì)算每組所需人數(shù)為28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[1]，診斷符合穩(wěn)定期COPD的病人；2）意識(shí)清楚，能正確表達(dá)者并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肌梗死、腦梗死疾病等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）干預(yù)期間由穩(wěn)定期轉(zhuǎn)為急性期的病人；2）干預(yù)期間因病死亡或主動(dòng)退出者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。

2.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。常規(guī)護(hù)理包括對(duì)病人給予疾病和護(hù)理等相關(guān)知識(shí)教育小講課，發(fā)放鍛煉手冊(cè)、知識(shí)小冊(cè)子以及肺康復(fù)鍛煉相關(guān)用具、提供前期制訂的肺康復(fù)鍛煉計(jì)劃和鍛煉日記本，在基線和干預(yù)4周、12周時(shí)對(duì)病人進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉知識(shí)的指導(dǎo)，干預(yù)期間隨時(shí)回答病人的問(wèn)題并給予解決辦法。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上按照構(gòu)建的干預(yù)方案指導(dǎo)病人實(shí)施肺康復(fù)。

2.3 干預(yù)內(nèi)容

1）干預(yù)者為參加衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試合格并取得康復(fù)治療師證書(shū)、取得國(guó)家二級(jí)心理咨詢師證書(shū)、從事臨床呼吸護(hù)理工作、具有COPD肺康復(fù)鍛煉護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的研究人員。干預(yù)者在病人門(mén)診隨訪的12周中進(jìn)行干預(yù)（呼吸鍛煉12周，運(yùn)動(dòng)鍛煉7周），在干預(yù)第1天給予病人鍛煉日記本，讓病人記錄每天呼吸鍛煉和運(yùn)動(dòng)鍛煉情況，每周上傳本周記錄，在第12周完成后1周內(nèi)收集病人鍛煉日記本。干預(yù)地點(diǎn)為門(mén)診治療室以及病人家中，在干預(yù)過(guò)程中獲得指導(dǎo)教師和病人主治醫(yī)師的督導(dǎo)。2）按照干預(yù)方案對(duì)每個(gè)病人進(jìn)行12周干預(yù)。在干預(yù)過(guò)程中，根據(jù)病人反饋適當(dāng)調(diào)整干預(yù)實(shí)施時(shí)間。干預(yù)12周結(jié)束后，研究者收集病人對(duì)干預(yù)方案的意見(jiàn)和建議。

2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.4.1 可行性指標(biāo)

1）入組率：反映研究招募和拒絕的情況，并需要報(bào)告病人拒絕的具體原因[15]，計(jì)算方法：納入研究的參與者/總共招募參與者。2）留存率：評(píng)價(jià)病人完成干預(yù)的情況[16]，完成干預(yù)的參與者/納入研究的參與者。3）呼吸、運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性：根據(jù)文獻(xiàn)[17?19]，本研究通過(guò)康復(fù)鍛煉率（每周實(shí)際康復(fù)鍛煉次數(shù)/每周計(jì)劃康復(fù)鍛煉次數(shù)×100%）計(jì)算依從性?？祻?fù)鍛煉率≥40%為依從；lt;40%為不依從。每周統(tǒng)計(jì)所有研究對(duì)象達(dá)到依從的次數(shù)，依從性=依從合計(jì)總次數(shù)/應(yīng)鍛煉合計(jì)總次數(shù)×100%。4）參與者接受度：自設(shè)問(wèn)卷，調(diào)查研究對(duì)象對(duì)干預(yù)方案的可接受度。共有目標(biāo)明確性、內(nèi)容容易理解、感興趣程度、方案實(shí)用性、滿足需求、滿意度、接受度、推薦度8個(gè)條目，采用非常同意至非常不同意4個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)每個(gè)條目。

2.4.2 肺康復(fù)鍛煉效果指標(biāo)

1）運(yùn)動(dòng)耐力：采用6 min步行試驗(yàn)（6MWT）評(píng)估。2）呼吸困難：采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（Modified British Medical Research Council，mMRC）對(duì)病人的主觀感受進(jìn)行評(píng)價(jià)。3）生活質(zhì)量：采用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估量表（COPD Assessment Test，CAT）評(píng)估，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.82，重測(cè)信度為0.79；靈敏度高，耗時(shí)少。4）焦慮和抑郁：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）評(píng)估，焦慮部分特異性為78%，敏感性為90%；抑郁部分特異性為79%，敏感性為83%。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述；各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。

3" 結(jié)果

3.1 干預(yù)方案可行性

3.1.1 研究對(duì)象基本資料、入組率和留存率

招募61例COPD病人，56例同意參加研究，入組率為91.80%。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組28例。在12周的隨訪中，試驗(yàn)組有1例因失訪脫落，最終納入27例，留存率為96.43%；對(duì)照組有3例因主動(dòng)退出、1例因穩(wěn)定期轉(zhuǎn)為急性加重期、3例因數(shù)據(jù)不合格脫落，最終納入21例，留存率為75.00%。試驗(yàn)組年齡（66.40±5.19）歲；男20例，女7例；全部有吸煙史；病情Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)9例；病程（4.30±2.61）年。對(duì)照組年齡（67.67±5.96）歲；男13例，女8例；全部有吸煙史；病情Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)7例；病程（3.95±2.44）年。

3.1.2 兩組呼吸鍛煉和運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性比較

試驗(yàn)組呼吸、運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性均高于對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表4。試驗(yàn)組第5周呼吸鍛煉依從率最高，為100.00%；對(duì)照組第9周呼吸鍛煉依從率最高，為47.62%。試驗(yàn)組第11周、第12周運(yùn)動(dòng)鍛煉依從率最高，為88.89%；對(duì)照組第9周運(yùn)動(dòng)鍛煉依從率最高，為42.86%。干預(yù)12周病人鍛煉依從性變化趨勢(shì)見(jiàn)圖1。部分病人依從性差的原因包括新型冠狀病毒感染疫情影響、沒(méi)有信心、未感受到益處等。

3.1.3 參與者對(duì)干預(yù)方案的接受度及反饋意見(jiàn)

對(duì)完成12周肺康復(fù)訓(xùn)練的27例參與者進(jìn)行調(diào)查，對(duì)本干預(yù)方案的接受度為100.0%，其中81.5%認(rèn)為干預(yù)方案的目標(biāo)明確、內(nèi)容容易理解、滿足研究對(duì)象的需求，92.6%的病人對(duì)干預(yù)方案滿意、感興趣并愿意推薦給其他病人，沒(méi)有不同意者。反饋意見(jiàn)主要是對(duì)肺康復(fù)內(nèi)容和培訓(xùn)頻率的建議：1）下肢肌力練習(xí)，使用彈力帶后下肢肌力有所提高，但部分人群有困難；2）因夏天高溫、冬天寒冷天氣原因，外出步行結(jié)合計(jì)步器鍛煉次數(shù)會(huì)減少；3）建議在肺康復(fù)訓(xùn)練期間再次給予訓(xùn)練方法的教學(xué)。

3.2 肺康復(fù)鍛煉效果

3.2.1 兩組病人各時(shí)間點(diǎn)6MWT比較（見(jiàn)表5）

3.2.2 兩組病人各時(shí)間點(diǎn)mMRC評(píng)分比較（見(jiàn)表6）

3.2.3 兩組病人各時(shí)間點(diǎn)CAT評(píng)分比較（見(jiàn)表7）

3.2.4 兩組病人各時(shí)間點(diǎn)HAD評(píng)分比較（見(jiàn)表8和表9）

4" 討論

4.1 依從性干預(yù)方案構(gòu)建過(guò)程具有系統(tǒng)性和科學(xué)性

ITHBC理論已被證實(shí)能夠指導(dǎo)健康行為改變，本研究為ITHBC理論在我國(guó)慢性病健康管理中的應(yīng)用提

供了參考。通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行詳細(xì)檢索、篩選、

閱讀，全面系統(tǒng)地回顧了依從性干預(yù)及肺康復(fù)鍛煉依

從性干預(yù)的相關(guān)文獻(xiàn)，搜集以循證為基礎(chǔ)的最佳干預(yù)方案元素。訪談利益相關(guān)者是構(gòu)建復(fù)雜干預(yù)方案的重要環(huán)節(jié)，在此基礎(chǔ)上研究小組共同構(gòu)建干預(yù)方案初稿，進(jìn)而通過(guò)專家函詢對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行修改、刪減和調(diào)整，保證了本研究所構(gòu)建的穩(wěn)定期COPD病人肺康復(fù)鍛煉依從性干預(yù)方案的科學(xué)性。

4.2 依從性干預(yù)方案實(shí)施的可行性

結(jié)果顯示，本次招募COPD病人的招募率、留存率和可接受度均較好；試驗(yàn)組呼吸鍛煉依從性和運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性均明顯高于對(duì)照組，兩組相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說(shuō)明，本研究構(gòu)建的干預(yù)方案可行，且通過(guò)實(shí)施已達(dá)到預(yù)期效果。試驗(yàn)組在實(shí)施干預(yù)階段，病人可以通過(guò)手冊(cè)、視頻、詢問(wèn)等方式隨時(shí)鞏固鍛煉內(nèi)容，加強(qiáng)知識(shí)記憶，使肺康復(fù)鍛煉的依從性保持在75%以上。張卉等[20]提出知識(shí)和動(dòng)機(jī)可以直接、有效地影響病人的健康行為。干預(yù)方案采用多種方式教育病人，避免單一教學(xué)形式[21]，便于維持病人的依從性。另外，本研究還借鑒了陪同鍛煉和約束可以提高依從性[22?24]的研究思路，在干預(yù)方案中將病人家屬、病友等作為監(jiān)督者，參與病人肺康復(fù)鍛煉。盡管本方案在原有健康教育基礎(chǔ)上增加了內(nèi)容，但在門(mén)診招募的病人均能夠接受本方案，說(shuō)明面對(duì)面招募的形式讓病人愿意相信醫(yī)護(hù)人員的推薦[25?26]，病人會(huì)感受到干預(yù)者知識(shí)儲(chǔ)備充足和對(duì)自己的重視，對(duì)病人的態(tài)度和行為起到積極的影響，進(jìn)而提高了鍛煉依從性。另外，對(duì)病人干預(yù)12周的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)鍛煉依從性存在一定波動(dòng)，可通過(guò)大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

4.3 基于ITHBC理論構(gòu)建依從性干預(yù)方案的展望

雖然本研究中兩組病人的肺康復(fù)鍛煉效果差異不明顯，但試驗(yàn)組均有向好趨勢(shì)。理論上，肺康復(fù)鍛煉效果會(huì)隨鍛煉依從性提高而有所進(jìn)步，但由于肺康復(fù)產(chǎn)生效果所需時(shí)間長(zhǎng)，而本研究?jī)H觀察了12周；且本研究關(guān)注的主要結(jié)局指標(biāo)為依從性改變，所計(jì)算的樣本量不能證明肺康復(fù)效果。因此，未來(lái)研究可通過(guò)多中心、長(zhǎng)期干預(yù)，進(jìn)一步驗(yàn)證對(duì)肺康復(fù)鍛煉的效果。同時(shí)，應(yīng)持續(xù)關(guān)注依從性干預(yù)研究進(jìn)展，不斷優(yōu)化干預(yù)內(nèi)容，提高病人健康教育質(zhì)量，提升病人自我管理能力，改善病人生活質(zhì)量。

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