深髓靜脈評分對腦小血管病患者認(rèn)知功能障礙的診斷價(jià)值

[摘要]"目的"分析深髓靜脈（deep"medullary"vein，DMV）評分在評估腦小血管?。╟erebral"small"vessel"disease，CSVD）患者認(rèn)知功能障礙方面的應(yīng)用價(jià)值。方法"收集2022年5月至2023年12月就診于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬麗水中醫(yī)院的108例患者的臨床及影像學(xué)資料。根據(jù)簡易精神狀態(tài)評估量表將患者分為認(rèn)知功能障礙組（36例）和認(rèn)知功能正常組（72例）。在磁敏感圖像上根據(jù)兩側(cè)額葉、頂葉、枕葉6個(gè)區(qū)域的DMV可視情況分別評分0～3分，6個(gè)區(qū)域的評分總和為DMV評分（0～18分）。應(yīng)用國際CSVD指南評估患者的CSVD負(fù)荷。分析DMV評分和認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性，比較DMV評分、CSVD評分對認(rèn)知功能障礙的診斷價(jià)值。結(jié)果"108例患者的CSVD負(fù)荷評分為1（0，2）分，DMV評分為4（1，9）分。DMV評分和是否存在認(rèn)知功能障礙呈正相關(guān)（r=0.525，Plt;0.001）。認(rèn)知功能障礙組和認(rèn)知功能正常組的年齡、腦微出血、血管周圍間隙擴(kuò)大、腦白質(zhì)高信號、CSVD負(fù)荷及DMV評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。DMV評分診斷認(rèn)知功能障礙的受試者操作特征曲線下面積為0.820（95%CI：0.741～0.898，Plt;0.001）。結(jié)論"DMV評分與CSVD認(rèn)知功能障礙之間存在正相關(guān)關(guān)系，且對認(rèn)知功能障礙具有一定的預(yù)測價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]"深髓靜脈；認(rèn)知功能障礙；腦小血管?。淮殴舱癯上?/p>

[中圖分類號]"R814.49""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.007

The"diagnostic"value"of"deep"medullary"vein"score"for"cognitive"impairment"in"cerebral"small"vessel"disease

WANG"Qingchun，"XU"Shida，"LAN"Haiyuan，"LEI"Xinjun

Department"of"Radiology，"Lishui"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"Affiliated"to"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Lishui"323000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"diagnostic"value"of"deep"medullary"vein"（DMV）"score"for"cognitive"impairment"in"patients"with"cerebral"smallnbsp;vessel"disease"（CSVD）."Methods"Collect"clinical"and"imaging"data"of"108"patients"who"visited"Lishui"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"Affiliated"to"Zhejiang"Chinese"Medical"University"from"May"2022"to"December"2023."According"to"the"mini-mental"state"examination，"patients"were"divided"into"a"cognitive"impairment"group"（36"cases）"and"a"cognitive"function"normal"group"（72"cases）."On"magnetic"sensitive"images，"the"DMV"scores"of"the"six"regions"on"both"sides"of"the"frontal"lobe，"parietal"lobe，"occipital"lobe"are"rated"from"0"to"3"points"based"on"their"visual"conditions，"and"the"total"scores"of"the"six"regions"is"the"DMV"score"（0"to"18"points）."Applying"international"CSVD"guidelines"to"assess"CSVD"burden"in"patients."Analyze"the"correlation"between"DMV"score"and"cognitive"impairment，"and"compare"the"diagnostic"value"of"DMV"scores"and"CSVD"score"for"cognitive"impairment."Results"The"median"CSVD"burden"score"of"108"patients"was"1"（0，"2）"points，"and"the"median"DMV"score"was"4"（1，"9）"points."The"DMV"score"was"positively"correlated"with"the"presence"of"cognitive"impairment"（r=0.525，"Plt;0.001）."There"were"statistically"significant"differences"in"age，"cerebral"microbleeds，"perivascular"space"enlargement，"white"matter"hyperintensities，"CSVD"burden，"and"DMV"score"between"the"cognitive"impairment"group"and"the"cognitive"function"normal"group"（Plt;0.05）."The"area"under"the"receiver"operating"characteristic"curve"of"diagnosed"with"cognitive"impairment"using"DMV"score"was"0.820"（95%CI："0.741-0.898，"Plt;0.001）."Conclusion"DMV"score"is"positively"correlated"with"CSVD"cognitive"impairment，"and"it"has"certain"predictive"value"for"cognitive"impairment.

[Key"words]"Deep"medullary"vein;"Cognitive"impairment;"Cerebral"small"vessel"disease;"Magnetic"resonance"imaging

腦小血管病（cerebral"small"vessel"disease，CSVD）是一種年齡相關(guān)性疾病，年齡越大，發(fā)病率越高[1]。CSVD導(dǎo)致的老年人認(rèn)知功能障礙占血管性癡呆病因的1/3～2/3，已成為威脅健康的重要疾病之一[2]。研究表明血-腦脊液屏障功能破壞、血流低灌注損傷等均與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[3-4]。目前靜脈系統(tǒng)在認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展中的作用缺乏研究。深髓靜脈（deep"medullary"vein，DMV）是腦靜脈系統(tǒng)的重要組成部分，其主要功能是引流側(cè)腦室周圍白質(zhì)的靜脈血。DMV功能異常可導(dǎo)致局部靜脈回流受阻，促進(jìn)腦白質(zhì)高信號（white"matter"hyperintensitie，WMH）、血管周圍間隙擴(kuò)大（enlarged"perivascular"spaces，EPVS）的發(fā)生發(fā)展，引起相應(yīng)神經(jīng)功能障礙[5-6]；而DMV功能障礙與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性研究較少。本研究通過研究DMV和認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系，分析DMV評分對認(rèn)知功能障礙的預(yù)測價(jià)值，為預(yù)防CSVD相關(guān)認(rèn)知障礙提供新的思路和科學(xué)依據(jù)。

1""資料與方法

1.1""研究對象

收集2022年5月至2023年12月就診于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬麗水中醫(yī)院的108例患者的臨床及影像學(xué)資料。根據(jù)簡易精神狀態(tài)評估量表（mini-mental"state"examination，MMSE）將患者分為認(rèn)知功能障礙組（36例）和認(rèn)知功能正常組（72例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡gt;50歲；②磁共振圖像顯示CSVD影像標(biāo)志物≥1種；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像偽影嚴(yán)重影響評分；②急性腦梗死、腦血腫、腦腫瘤等顱腦病變；③有明確的磁共振檢查禁忌證；④臨床資料不完整。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)麗水市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號：LW-2024006）。

1.2""磁共振掃描序列及參數(shù)

磁共振掃描采用德國西門子Magnetom"Aera1.5T"MRI掃描儀，8通道相控陣線圈。主要掃描序列包括T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid"attenuated"inversion"recovery，F(xiàn)LAIR）和磁敏感序列。T1加權(quán)成像序列掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間=1300ms；回波時(shí)間=7.2ms；翻轉(zhuǎn)角：140°；層厚=5mm；層間距=1.5mm；視野=23cm×23cm；矩陣=256×256。T2加權(quán)成像序列掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間=3800ms；回波時(shí)間=88ms；翻轉(zhuǎn)角=130°；層厚=5mm；層間距=1.5mm；視野=23cm×23cm；矩陣=256×256。FLAIR序列掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間=6500ms；回波時(shí)間=95ms；翻轉(zhuǎn)角=140°；層厚=5mm；層間距=1.5mm；視野=25cm×"25cm；矩陣=256×256。磁敏感序列掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間=54ms；回波時(shí)間=40ms；翻轉(zhuǎn)角度=10?，層厚=2mm，層間距=0mm；視野=24cm×24cm，矩陣=320×224。

1.3""認(rèn)知功能障礙評估

采用MMSE評估患者的認(rèn)知功能障礙。MMSE包括注意力和計(jì)算能力（5分）、回憶能力（3分）、記憶保留（3分）、定向力（10分）及語言表達(dá)能力（9分），總分30分。MMSE評分27～30分為正常，lt;27分為存在認(rèn)知功能障礙。本研究由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科專家復(fù)核MMSE評分。

1.4""DMV評分

DMV評分由2位主治醫(yī)師職稱的高年資放射科醫(yī)師單獨(dú)完成。DMV評分在磁敏感圖像上進(jìn)行，選擇側(cè)腦室旁的雙側(cè)額葉、頂葉、枕葉6個(gè)DMV顯示最清晰區(qū)域進(jìn)行評分。DMV評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：DMV信號連續(xù)、清晰計(jì)0分；DMV雖然可見，但部分靜脈血管不連續(xù)計(jì)1分；DMV呈點(diǎn)狀或極小細(xì)條狀信號計(jì)2分；DMV未見計(jì)3分。每個(gè)區(qū)域的評分總和為DMV總分（總分0～18分）。2位醫(yī)師DMV評分結(jié)果的一致性為0.92。DMV評分示例見圖1。

1.5""CSVD負(fù)荷評分

CSVD影像學(xué)標(biāo)志物包括WMH、EPVS、腔隙性腦梗死（lacunar"infarction，LI）、腦微出血（cerebral"microbleed，CMB）。WMH定義為FLAIR序列圖像上腦室周圍或深部白質(zhì)的異常高信號，采用Fazekas評分系統(tǒng)進(jìn)行評分[8]：在FLAIR序列上，無病變計(jì)0分；呈帽狀或鉛筆樣薄層高信號計(jì)1分；呈光滑的暈圈狀高信號計(jì)2分；呈不規(guī)則高信號計(jì)3分。EPVS定義為T2加權(quán)圖像上點(diǎn)狀或細(xì)條狀高信號，通常直徑≤2mm，根據(jù)EPVS的個(gè)數(shù)評分0～4分。LI定義為直徑3～15mm的圓形或卵圓形皮質(zhì)下T1加權(quán)序列低、T2加權(quán)序列高、FLAIR序列中間低邊緣高的病灶，存在LI計(jì)1分，無LI計(jì)0分。CMB定義為磁敏感圖像上直徑lt;10mm的卵圓形低信號影，存在CMB計(jì)1分，無CMB計(jì)0分。CSVD評分原則[9]：存在LI或CMB計(jì)1分；存在中重度EPVS（評分2～4分）計(jì)1分；存在深部WMH（Fazekas評分2或3分）或腦室周圍WMH（Fazekas評分3分）計(jì)1分。CSVD負(fù)荷總分0～4分，分?jǐn)?shù)越高表示CSVD越嚴(yán)重。CVSD影像學(xué)標(biāo)志物的評分由2位主治醫(yī)師職稱的高年資放射科醫(yī)師單獨(dú)完成，WMH、EPVS、LI和CMB評分的一致率分別為0.93、0.92、0.95和0.98。

1.6""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman分析探討DMV評分與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系。采用受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）探討DMV評分對認(rèn)知功能障礙的應(yīng)用價(jià)值。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""納入者的一般資料

本研究納入者的平均年齡（61±9）歲，其中男58例（53.7%），高血壓64例（59.3%），高血脂29例（26.9%），糖尿病22例（20.4%），吸煙23例（21.3%），存在認(rèn)知功能障礙患者36例（33.3%），LI患者42例（38.9%），CMB患者26例（24.1%）。EPVS評分1（0，1）分，WMH評分1（0，2）分，CSVD負(fù)荷評分1（0，2）分，DMV評分4（1，9）分。

2.2""DMV評分和認(rèn)知功能障礙關(guān)系

Spearman相關(guān)分析顯示DMV評分與認(rèn)知功能障礙呈正相關(guān)（r=0.525，Plt;0.001），見圖2。認(rèn)知功能障礙組和認(rèn)知功能正常組患者的年齡、CMB及EPVS、WMH、CSVD負(fù)荷、DMV評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者的性別、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、LI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.3""DMV評分對認(rèn)知功能障礙的診斷價(jià)值

DMV評分診斷認(rèn)知功能障礙的ROC曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）=0.820（95%CI：0.741～0.898，Plt;0.001），CSVD負(fù)荷診斷認(rèn)知功能障礙的AUC=0.709（95%CI：0.599～0.820，Plt;0.001），年齡診斷認(rèn)知功能障礙的AUC=0.729（95%CI：0.636～0.822，Plt;0.001），見圖3。

3""討論

近年來，隨著功能磁共振的快速發(fā)展，LI、CMB、EPVS、WMH及CSVD負(fù)荷等多種神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)志物與認(rèn)知障礙的發(fā)生和發(fā)展相關(guān)[10-12]。而DMV系統(tǒng)作為腦循環(huán)的重要組成部分，在認(rèn)知功能障礙中發(fā)揮的作用研究較少。

本研究顯示DMV評分與CSVD患者發(fā)生認(rèn)知障礙存在正相關(guān)性，且認(rèn)知功能障礙的CSVD患者DMV評分明顯高于認(rèn)知功能正?；颊摺MV評分越高可能意味著CSVD患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越高。DMV評分診斷CSVD認(rèn)知功能障礙的AUC高于CSVD負(fù)荷和年齡的AUC，表明DMV評分對認(rèn)知功能障礙的診斷具有更優(yōu)診斷效能。DMV功能障礙可能在認(rèn)知功能障礙的發(fā)展過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

隨著年齡的增長，加之高血壓、高血脂等血管風(fēng)險(xiǎn)因素的作用，靜脈膠原蛋白在DMV管壁上累積，進(jìn)而引起靜脈管腔的狹窄甚至閉塞[13]。DMV狹窄或閉塞可導(dǎo)致靜脈血液回流受阻，相應(yīng)引流區(qū)的白質(zhì)發(fā)生慢性低灌注損傷，最終引起白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整性的破壞，影響細(xì)胞間的信息傳遞，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[14-15]；另外，靜脈回流障礙也可導(dǎo)致血管源性、間質(zhì)性水腫，引起腦組織間質(zhì)液增加，破壞白質(zhì)纖維束的完整性[16]。隨著靜脈狹窄程度的加劇，靜脈壓力及靜脈壁的血管通透性逐漸升高，影響腦脊液與組織間質(zhì)液之間的微循環(huán)，導(dǎo)致有害代謝產(chǎn)物（如血漿蛋白）不能有效清除[17]。而這些有害物質(zhì)會(huì)引起神經(jīng)炎癥，破壞白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)（如髓磷脂和軸突），影響皮層下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)間的信號傳遞，從而引起認(rèn)知功能障礙。DMV功能的受損程度越嚴(yán)重，白質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞的可能性越大，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙發(fā)生的概率越大。隨著DMV管腔的縮小，靜脈血流減少，血管中的脫氧血紅蛋白水平降低，其順磁性也因此減弱，導(dǎo)致DMV評分增加。

本研究顯示DMV評分診斷認(rèn)知功能障礙的AUC高于CSVD負(fù)荷和年齡的AUC。隨著年齡增長，動(dòng)脈血管硬化，腦白質(zhì)血流量減少，腦白質(zhì)出現(xiàn)損傷，引起認(rèn)知功能障礙[18]。CSVD負(fù)荷增加可引起膠質(zhì)細(xì)胞增生壞死，局部腦組織脫髓鞘，從而破壞皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)連接，并最終導(dǎo)致腦內(nèi)信息傳輸受損[19]。DMV作為微循環(huán)的重要組成部分，對維持顱內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定發(fā)揮重要作用。DMV功能障礙可引起低灌注損傷、組織間質(zhì)液含量增加、有害代謝物質(zhì)不能有效清除等各種內(nèi)環(huán)境改變，從而引起認(rèn)知功能障礙[20-21]。在DMV發(fā)生狹窄或閉塞的過程中，CSVD負(fù)荷也發(fā)生相應(yīng)變化，如與靜脈膠原病相關(guān)的腦白質(zhì)疏松、小靜脈破裂導(dǎo)致的微出血等，這些變化均可引起認(rèn)知損害的發(fā)生[22-23]。因此，DMV功能障礙引起的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)破壞比CSVD和年齡引起的破壞嚴(yán)重，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的概率更大。DMV功能障礙在認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展中的機(jī)制需未來進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，DMV評分與CSVD認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，且對認(rèn)知功能障礙具有一定的預(yù)測價(jià)值。本研究存在一定的局限性：①樣本量較小，可能存在選擇偏倚；②缺少動(dòng)態(tài)隨訪數(shù)據(jù)，無法分析DMV的變化與MMSE得分之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系；③缺少彌散張量圖像，無法了解腦白質(zhì)的完整性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–07–09）

（修回日期：2024–10–12）