解剖重建與解剖修補治療慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的臨床效果及安全性Meta分析

[摘要]"目的"通過Meta分析對解剖修補和解剖重建的臨床療效和安全性進行評價。方法"系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，獲得各數(shù)據(jù)庫自建庫至2022年12月有關解剖修補與解剖重建治療慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的相關文獻，使用Revman"5.4、R"4.2軟件進行Meta分析。結(jié)果"最終納入8篇文獻，均為隨機對照試驗。Meta分析結(jié)果顯示解剖修補和解剖重建在術后應力位距骨前移距離（MD=0.54，95%CI：0.27～0.81，Plt;0.01）、距骨傾斜角（MD=0.36，95%CI：0.07～0.66，P=0.02）、美國足與踝關節(jié)協(xié)會踝與后足功能評分方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（MD=–4.79，95%CI：–6.58～–3.01，Plt;0.01）；而并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.13，95%CI：0.32～3.97，P=0.85）。結(jié)論"解剖重建術臨床療效優(yōu)于解剖修補術，兩種治療方法的并發(fā)癥風險相當。

[關鍵詞]"慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)；解剖重建；解剖修補；Meta分析

[中圖分類號]"R686.5""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.003

Meta-analysis"of"the"clinical"efficacy"and"safety"of"anatomical"reconstruction"and"repair"in"the"treatment"of"chronic"lateral"instability"of"the"ankle"joint

ZENG"Haiquan1，"MIAO"Weijin1，"YU"Ming2，"WANG"Min1，"WANG"Wen1，2

1."Joint"Surgery"and"Sports"Medicine"Department，"Guangzhou"Red"Cross"Hospital"of"Jinan"University，"Guangzhou"510220，"Guangdong，"China;"2."School"of"Clinical"Medicine，"Guizhou"Medical"University，"Guiyang"550004，"Guizhou，"China

[Abstract]"Objective"To"evaluate"the"clinical"efficacy"and"safety"of"anatomical"repair"and"anatomical"reconstruction"through"Meta-analysis."Methods"Systematically"search"PubMed，"Embase，"Wanfang"database，"China"National"Knowledge"Infrastructure"and"other"databases"were"used"to"obtain"the"relevant"literature"in"the"treatment"of"chronic"lateral"instability"of"the"ankle"joint"with"anatomical"repair"and"reconstruction"from"the"establishment"of"each"database"to"December"2022，"and"Revman"5.4"and"R"4.2"softwarenbsp;were"used"for"Meta-analysis."Results"Eight"articles"were"finally"included"in"this"paper."All"were"randomized"controlled"trials."The"results"of"Meta-analysis"showed"that："there"were"statistically"significant"differences"between"anatomical"repair"and"anatomical"reconstruction"in"the"anterior"talar"translation"（MD=0.54，"95%CI："0.27-0.81，"Plt;0.01），"talus"tilt"angle"（MD=0.36，"95%CI："0.07-0.66，"P=0.02），"and"American"Orthopaedic"Foot"amp;"Ankle"Society"scale"（MD=–4.79，"95%CI："–6.58-"–3.01，"Plt;0.01），"but"there"was"no"statistically"significant"difference"in"complications"（RR=1.13，"95%CI："0.32-3.97，"P=0.85）."Conclusion"Anatomical"reconstruction"is"superior"to"anatomical"repair"in"clinical"efficacy，"while"the"risk"of"complications"is"comparable"between"two.

[Key"words]"Chronic"lateral"instability"of"the"ankle"joint;"Anatomical"reconstruction;"Anatomical"repair;"Meta-analysis

慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)（chronic"lateral"instability"of"the"ankle"joint，CLAI）主要由于踝關節(jié)外側(cè)韌帶復合體（lateral"ankle"ligament"complex，LALC）受損后治療不當或延誤，損傷的韌帶愈合不良或吸收，出現(xiàn)韌帶張力下降及本體感覺受損，進而導致關節(jié)穩(wěn)定性下降[1]。長期存在的CLAI導致踝關節(jié)力線異常，反復扭傷或半脫位后復位導致距骨軟骨損傷、踝關節(jié)骨性關節(jié)炎等，甚至進一步影響下肢其他關節(jié)[2]。因此采取手術介入是從發(fā)病機制上根治CLAI的手段。目前手術方式總體上歸納為三大類：非解剖重建、解剖修補及解剖重建。非解剖重建由于術后并發(fā)癥較多，現(xiàn)多不作為一線治療術式，目前臨床主流一線治療方式為解剖修補及解剖重建，但兩種術式的優(yōu)劣尚無定論[3-4]。本研究運用循證醫(yī)學方法，對兩種術式在臨床功能結(jié)果與并發(fā)癥風險方面的差異進行比較，以期為臨床提供參考。

1""資料與方法

1.1""文獻檢索策略

由2名研究者根據(jù)預定檢索策略分別獨立檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普中文期刊服務平臺、PubMed、Embase、Web"of"Science及Cochrane"Library。中文檢索詞：“踝外側(cè)副韌帶”“慢性踝關節(jié)不穩(wěn)”“慢性外側(cè)踝關節(jié)不穩(wěn)”“慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)”“修補”“修復”“手術”“關節(jié)鏡”“微創(chuàng)”“重建”“開放”。英文檢索詞：“cohort"studies”“cohort"study”“studies，cohort”“study，cohort”“controlled"clinical"trial”“clinical"trial”“randomized"controllednbsp;trial”“l(fā)ateral"ligament，ankle/injuries”“l(fā)ateral"ligament，ankle/surgery”"“external"lateral"ligament”“l(fā)ateral"ligaments，ankle”“ankle"lateral"ligaments”“l(fā)igaments，ankle"lateral”“l(fā)igament，ankle"lateral”“l(fā)igament，external"lateral”“external"lateral"ligaments”“l(fā)ateral"ligaments，external”“l(fā)ateral"ligament，external”“l(fā)igaments，external"lateral”“ankle"lateral"ligament”“l(fā)ateral"instability"of"ankle”“chronic"ankle"instability”“chronic"lateral"ankle"instability”“chronic"lateral"instability"of"ankle”。檢索時間截至2022年12月，并追溯本研究納入的參考文獻。同時以主題詞結(jié)合自由詞的方法檢索。

1.2""納入與排除標準

納入標準：①研究類型為隨機對照試驗（randomized"controlled"trial，RCT）；②研究對象明確診斷為CLAI且有外側(cè)副韌帶損傷病史；③干預措施：修補組采用解剖修補，重建組采用解剖重建；④結(jié)局指標為末次隨訪踝關節(jié)應力位距骨前移距離（anterior"talar"translation，ATT）、距骨傾斜角（talar"tilt"angle，TTA）、美國足與踝關節(jié)協(xié)會（American"Orthopaedic"Foot"amp;"Ankle"Society，AOFAS）踝與后足功能評分（ankle-hindfoot"scale）及并發(fā)癥情況，隨訪時間≥6個月。排除標準：①非臨床研究或綜述、會議、學位論文；②重復發(fā)表文獻；③無法獲取全文或數(shù)據(jù)不全文獻；④干預措施除術式外有其他差異的文獻；⑤急性踝關節(jié)外側(cè)韌帶損傷研究。

1.3""文獻篩選與資料提取

①剔除重復文獻后由2名研究者獨立閱讀題目和摘要，初步篩除如綜述、會議論文等不符合要求的文獻；②根據(jù)納入和排除標準閱讀全文，進一步篩選文獻。有分歧則2名研究者討論或請第3名研究者協(xié)助決定；③提取發(fā)表時間、第一作者、題目、樣本量、年齡、干預措施、體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）、結(jié)局指標等資料。

1.4""文獻質(zhì)量評價

利用Cochrane網(wǎng)站的偏倚風險評估工具，由2名研究者采用RevMan"5.4軟件對所選文獻進行質(zhì)量評估。評估的核心內(nèi)容：①隨機序列生成過程中的偏倚；②隱藏分配程序的偏倚；③研究者向受試者實施干預措施的偏倚；④對結(jié)局指標測量的偏倚；⑤評估報告是否存在選擇性偏倚；⑥其他可能的偏倚來源。每一項以“高風險”“風險不清楚”“低風險”對納入文獻進行評級，并利用RevMan"5.4軟件生成偏倚風險圖展示結(jié)果。如遇分歧，則邀請通信作者加入討論，以確保一致意見。

1.5""結(jié)局指標

①踝關節(jié)應力位ATT；②踝關節(jié)應力位TTA；③AOFAS評分；④并發(fā)癥例數(shù)。

1.6""統(tǒng)計學方法

采用R"4.2統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計算納入研究的效應量，并考慮年齡、種族、性別及術者技術差異等混雜因素，計算二分變量結(jié)果的危險比（risk"ratio，RR）和95%置信區(qū)間（confidence"interval，CI）；連續(xù)型變量采用均數(shù)差（mean"difference，MD）作為合并統(tǒng)計量，并計算其95%CI。當95%CI不包含0時，認為差異有統(tǒng)計學意義；使用I2值檢驗異質(zhì)性，Pgt;0.05且I2≤50%時選用固定效應模型；Plt;0.05且I2gt;50%時使用隨機效應模型，且使用亞組分析和敏感度分析判斷異質(zhì)性來源，若無法確定異質(zhì)性來源，則僅行描述性分析。最后使用Stata軟件繪制漏斗圖。

2""結(jié)果

2.1""檢索與篩選流程

初步檢索到相關文獻3482篇，經(jīng)過嚴格逐層篩選最終納入分析文獻8篇，其中英文文獻3篇[5-7]，中文文獻5篇[8-12]。文獻篩選流程見圖1。

2.2""納入研究概述

共納入8項研究[5-12]。其中419例慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者，210例解剖修補患者，209例解剖重建患者。納入研究基本特征見表1。

2.3""納入研究質(zhì)量評價結(jié)果

納入的研究中有7項RCT[5-7，9-12]詳細報道了隨機序列的產(chǎn)生方法，主要采用隨機數(shù)字表法和電腦隨機數(shù)字生成器法；其中3項研究[5-7]具體報道了修補組和重建組病例的脫落情況。RCT質(zhì)量評價結(jié)果見圖2、圖3。

2.4""Meta分析結(jié)果

2.4.1""ATT""共有6項研究[5，7-10，12]報道兩組術前ATT。異質(zhì)性分析結(jié)果：P=1.0，I2=0，各研究結(jié)果間統(tǒng)計學異質(zhì)性較小，固定效應模型分析顯示組間ATT差異無統(tǒng)計學意義（MD=–0.12，95%CI：–0.57～0.32，P=0.58），見圖4。

共有6項研究[5.7-10，12]報道兩組術后ATT，行異質(zhì)性檢驗未見明顯異質(zhì)性（P=0.09，I2=48%），固定效應模型分析顯示術后ATT兩組間差異有統(tǒng)計學意義（MD=0.54，95%CI：0.27～0.81，Plt;0.01），說明解剖重建比解剖修補效果更佳，見圖5。將固定效應模型更換為隨機效應模型，結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01），說明結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性。

2.4.2""TTA""共有6項研究報道兩組術前TTA[5，7-10，12]。異質(zhì)性分析結(jié)果：P=0.99，I2=0，各研究結(jié)果間統(tǒng)計學異質(zhì)性較小，固定效應模型分析顯示組間TTA差異無統(tǒng)計學意義（MD=–0.18，95%CI：–0.66～0.30，P=0.46），見圖6。

共有6項研究[5，7-10，12]提及兩組術后TTA，各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.04，I2=57%）。敏感度分析顯示，異質(zhì)性來源可能與鄭旻等[9]測量患者術后TTA時在徑向應力的同時添加軸向應力有關，剔除部分文獻后，異質(zhì)性顯著降低（P=0.27，I2=22%）。隨后采用固定效應模型分析術后TTA效果，發(fā)現(xiàn)兩組間存在顯著差異（MD=0.36，95%CI：0.07～0.66，P=0.02），解剖重建比解剖修補效果更佳，見圖7。將固定效應模型更換為隨機效應模型，結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P=0.02），說明結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性。

2.4.3""AOFAS""共有2項研究[8，10]報道兩組術前AOFAS評分。異質(zhì)性分析結(jié)果：P=0.99，I2=0，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（MD=–0.01，95%CI：–4.19～4.17，P=1.00），固定效應模型分析顯示組間TTA差異無統(tǒng)計學意義（MD=–0.01，95%CI：–4.19～4.17，P=1.00）。更換為隨機效應模型可見結(jié)果類似，說明結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性，見圖8。

A.解剖修補和解剖重建的術后TTA差異無統(tǒng)計學意義；B.剔除文獻后解剖修補組和解剖重建組術后TTA差異有統(tǒng)計學意義[9]

共有3項研究[8，10，12]報道兩組術后AOFAS評分，各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.02，"I2=76%）。敏感度分析顯示，異質(zhì)性來源可能與曾廣龍等[12]隨訪時間相對較短（6～18個月，另外兩項研究隨訪均gt;2年）有關，剔除部分文獻后，異質(zhì)性顯著降低（P=0.99，I2=0）。固定效應模型分析顯示組間術后AOFAS評分差異有統(tǒng)計學意義（MD=–4.79，95%CI：–6.58～–3.01，Plt;0.01），解剖重建比解剖修補效果更佳，見圖9。將固定效應模型更換為隨機效應模型，結(jié)果相似（MD=–4.79，95%CI：–6.58～–3.01，Plt;0.01），說明結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性。

2.4.4""并發(fā)癥情況""共有7項研究[5-10，"12]報道兩組術后并發(fā)癥例數(shù)（皮緣壞死、感染或神經(jīng)損傷等）。僅3項研究[5-7]報道出現(xiàn)術后并發(fā)癥，異質(zhì)性分析結(jié)果：P=0.59，I2=0，各研究結(jié)果間無異質(zhì)性。固定效應模型分析顯示組間并發(fā)癥風險差異無統(tǒng)計學意義（MD=1.20，95%CI：0.36～3.94，P=0.77），更換為隨機效應模型可見結(jié)果類似（RR=1.13，95%CI：0.32～3.97，P=0.85），說明結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性，見圖10。

2.5""發(fā)表偏倚分析及敏感度分析

納入研究的漏斗圖分析結(jié)局指標分布不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，具體見圖11。

3""討論

早期研究者提出EVANS術、Watson-Jones、Chrisman-Snook及其改良術式，均屬非解剖重建技術[13-15]。它們在一定程度上可恢復外踝的穩(wěn)定性，但由于改變原有的力學結(jié)構，術后常伴骨關節(jié)炎、皮神經(jīng)損傷、腓腸神經(jīng)損傷、關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，目前逐漸被摒棄[16-17]。1966年，Brostr?m等[18]提出在保持原有力線不變的前提下，直接修補韌帶或?qū)喽丝p合至骨附著點，即Brostr?m術。然而，在韌帶殘端質(zhì)量差或長期韌帶功能不全的情況下，該術式仍有一定的失敗率[19]。之后，Sugimoto等[20]、Duquennoy等[21]和Gould[22]等在Brostr?m術的基礎上進行改良；他們利用骨錨釘、骨道等技術手段或通過重疊修補和加強支持帶等方法，進一步提高外踝的穩(wěn)定性，同時保持原有的力學特性。這些改良的術式，如Brostr?m-Gould術，因其穩(wěn)定性強、修復簡單可靠等優(yōu)點，在一段時間內(nèi)成為治療CLAI的主流術式[22-23]。隨著醫(yī)學技術的進步，LALC損傷修復手術逐漸趨向微創(chuàng)化，但這些微創(chuàng)手術依然遵循Brostr?m術及其改良術式的基本理念[24-26]。另有研究提出利用自體/同種異體肌腱或人工材料如InternalBrace等進行距腓前韌帶的解剖重建[4，27]。該方法旨在固定移植物于原韌帶附著點，以恢復踝關節(jié)及距下關節(jié)的生物力學特性接近或達到正常水平[13，28-29]。同時可避免對原肌腱質(zhì)量的影響。目前慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的治療在解剖修補與解剖重建的選擇上仍存爭議，其療效與安全性也待進一步明確。

本文采用Meta分析方法以ATT、TTA、AOFAS評分及并發(fā)癥例數(shù)為觀察指標進行分析。結(jié)果顯示，術后ATT及TTA解剖重建均優(yōu)于解剖修補，提示解剖重建術后踝關節(jié)穩(wěn)定性更佳，術后AOFAS功能評分解剖重建同樣優(yōu)于解剖修補，說明解剖重建術后踝關節(jié)功能更佳。因此在穩(wěn)定性及踝關節(jié)功能恢復上解剖重建均優(yōu)于解剖修補，差異有統(tǒng)計學意義；而兩者在術后并發(fā)癥例數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。但解剖重建也存在不足，解剖重建的移植物大致分為三類：自體肌腱、同種異體肌腱、人工合成材料。自體肌腱修復可靠、恢復快，但可能引發(fā)供區(qū)疼痛或功能障礙。同種異體肌腱無須取自身組織，效果相近，但愈合慢，本體感覺恢復較慢，存在免疫排斥和疾病傳播風險[30]。人工合成材料如聚酯帶，無須取自體肌腱或同種異體肌腱，力學強度高，可即刻恢復穩(wěn)定性，且免疫排斥風險低；但存在使用壽命限制、蠕動效應、異物排斥和無法恢復本體感覺等缺點；且其穩(wěn)定性僅依賴于術者術中操作[31]。解剖修補也存在自身的優(yōu)勢，如創(chuàng)傷?。o須自體取肌腱）、操作簡單、費用低廉（無須使用昂貴的同種異體肌腱或人工材料）、技術成熟、學習曲線平滑等。

本研究存在一定局限性：①檢索結(jié)果納入文獻數(shù)量較少。②文章中一些分析結(jié)果存在異質(zhì)性，可能源于醫(yī)生技術、閱片能力差異及手術方法、移植物、固定器械等非人為因素；有研究顯示這些非人為因素差異無統(tǒng)計學意義[32-35]。③因部分研究重復發(fā)表，僅選較全數(shù)據(jù)研究致部分結(jié)果樣本量小，且隨訪時間各異，功能評分以最終隨訪為準，或?qū)е陆Y(jié)果偏倚。后續(xù)仍需大樣本、高質(zhì)量RCT或前瞻性隊列研究，同時采用更好的方法行優(yōu)質(zhì)Meta分析。

綜上所述，解剖重建術臨床療效優(yōu)于解剖修補術，兩者并發(fā)癥風險相當，未來仍需多中心、雙盲、RCT驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–30）

（修回日期：2024–10–01）