循證護(hù)理對(duì)老年腦梗死吞咽功能障礙患者的臨床效果及吸入性肺炎發(fā)生率的影響

摘要：目的" 探討循證護(hù)理對(duì)老年腦梗死吞咽功能障礙患者的臨床效果及吸入性肺炎發(fā)生率的影響。方法" 選取2022年7月-2024年6月在天津市第三中心醫(yī)院住院的80例老年腦梗死吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組40例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組實(shí)施循證護(hù)理。比較兩組臨床效果、營養(yǎng)狀況[總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白濃度（HGB）]、生活質(zhì)量（生理功能、軀體功能、心理功能、情感功能、生命活力、睡眠功能、精神健康、總體健康感）、不良反應(yīng)發(fā)生率（吸入性肺炎、誤吸、營養(yǎng)不良）。結(jié)果" 研究組護(hù)理總有效率高于對(duì)照組（Plt;0.05）。研究組護(hù)理后營養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組，生活質(zhì)量高于對(duì)照組（Plt;0.05）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論" 循證護(hù)理在老年腦梗死吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用效果確切，能夠改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者生活質(zhì)量，降低吸入性肺炎等不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：循證護(hù)理;老年腦梗死;吞咽功能障礙;吸入性肺炎

中圖分類號(hào)：R473.74" " " " " " " " " " " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.24.047

文章編號(hào)：1006-1959（2024）24-0176-05

Effect of Evidence-based Nursing on Clinical Effect and Incidence of Aspiration Pneumonia in Elderly Patients with Cerebral Infarction and Swallowing Dysfunction

XU Hongfei，YUN Xue

（Department of Neurology，Tianjin Third Central Hospital，Tianjin 300161，China）

Abstract：Objective" To explore the effect of evidence-based nursing on the clinical effect and the incidence of aspiration pneumonia in elderly patients with cerebral infarction and swallowing dysfunction.Methods" Eighty elderly dysphagic patients with a history of cerebral infarction， admitted to Tianjin Third Central Hospital between July 2022 and June 2024， were chosen as participants and randomly allocated to either a control or an experimental group， with an equal number of 40 patients in each. The control group received standard nursing care， whereas the experimental group was provided with evidence-based nursing. Outcomes such as therapeutic efficacy， nutritional indicators [total protein （TP）， serum albumin （ALB）， and hemoglobin levels （HGB）]， quality of life parameters [including physiological， physical， psychological， emotional functions， vitality， sleep quality， mental health， and overall well-being]， and the occurrence of complications （aspiration pneumonia， aspiration events， and malnutrition） were assessed and compared between the two groups.Results" The total effective rate of nursing in the study group was higher than that in the control group （Plt;0.05）. The nutritional status of the study group was better than that of the control group， and the quality of life was higher than that of the control group （Plt;0.05）. The incidence of adverse reactions in the study group was lower than that in the control group （Plt;0.05）.Conclusion" The application of evidence-based nursing in elderly patients with cerebral infarction and swallowing dysfunction is effective， which can improve the nutritional status and the quality of life of patients， and reduce the incidence of adverse reactions such as aspiration pneumonia. It is worthy of clinical application.

Key words：Evidence-based nursing;Elderly cerebral infarction;Swallowing dysfunction;Aspiration pneumonia

腦梗死是一種多見于老年群體的腦部血液循環(huán)障礙疾病，腦梗死的發(fā)生會(huì)使一部分腦細(xì)胞缺氧或者死亡，影響大腦對(duì)吞咽行為的調(diào)控，從而引起吞咽功能障礙[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過50%的腦梗死患者在發(fā)病后會(huì)伴有不同程度的吞咽功能障礙[2]。當(dāng)吞咽功能受損嚴(yán)重時(shí)，患者在進(jìn)食、飲水和口腔衛(wèi)生保持方面都會(huì)遇到困難，容易發(fā)生誤吸，引發(fā)肺部感染，并且由于患者無法正常吞咽食物，還會(huì)增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前臨床上采用的常規(guī)治療護(hù)理，能夠提供全面的治療及護(hù)理策略，但治療周期較長，需要患者及其家屬長時(shí)間的投入和付出，治療費(fèi)用較高，不能完全保證每個(gè)患者都能取得滿意的康復(fù)效果，不利于預(yù)后[4]。循證護(hù)理是以目前護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、研究結(jié)果和患者需求為基準(zhǔn)的護(hù)理方式，針對(duì)臨床問題查閱實(shí)證，指導(dǎo)護(hù)理實(shí)際過程，促進(jìn)患者全方位康復(fù)[5]。鑒于此，本研究選取2022年7月-2024年6月在天津市第三中心醫(yī)院住院的80例老年腦梗死吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象，旨在探討循證護(hù)理對(duì)老年腦梗死吞咽功能障礙患者的臨床效果及吸入性肺炎發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2022年7月-2024年6月在天津市第三中心醫(yī)院住院的80例老年腦梗死吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組40例。對(duì)照組男27例，女13例;年齡60～81歲，平均年齡（70.43±5.62）歲;病程4個(gè)月～3年，平均病程（1.59±0.42）年。研究組男24例，女16例;年齡60～80歲，平均年齡（70.38±5.74）歲;病程3個(gè)月～3年，平均病程（1.65±0.46）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），研究具有可比性。入組對(duì)象知曉研究，并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)" 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲;②認(rèn)知正常;③病情穩(wěn)定;④符合《中國急性缺血性腦梗死診治指南2018》，且經(jīng)過影像學(xué)檢查（顱腦CT、MRI檢查等）確診為腦梗死，且合并吞咽功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并視力、溝通等障礙;②合并心理疾患;③合并占位性病變、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、貧血等。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組" 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括評(píng)估患者吞咽功能障礙程度、提供腦梗死及吞咽障礙相關(guān)知識(shí)宣教、告知患者及家屬飲食方面注意事項(xiàng)、指導(dǎo)家屬協(xié)助患者完成康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2研究組" 實(shí)施循證護(hù)理。①組建專業(yè)循證護(hù)理小組。挑選資深護(hù)理精英加入該小組，由護(hù)士長擔(dān)任培訓(xùn)循證護(hù)理知識(shí)、指導(dǎo)研究、統(tǒng)籌工作的角色。其中一名組員承擔(dān)研究計(jì)劃的制定、資料的綜合分析以及論文的撰寫任務(wù)，余下組員分別負(fù)責(zé)研究的執(zhí)行、護(hù)理成效的反饋，以及方案的細(xì)節(jié)調(diào)整等。每天下午舉行小組討論會(huì)，對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行剖析、整合與優(yōu)化，以提升護(hù)理服務(wù)水平。②明確循證護(hù)理問題。依據(jù)研究主題、護(hù)理實(shí)踐，以及患者狀況等信息，開展小組討論，最終確定了包括“腦梗塞”“吞咽障礙”“吞咽不適”“效果評(píng)估”“治療效果”及“心理狀態(tài)”等在內(nèi)的護(hù)理問題。③搜集證據(jù)資料。將確定的護(hù)理問題關(guān)鍵詞輸入至國內(nèi)外的數(shù)據(jù)庫，如知網(wǎng)、維普、萬方、Web of Science、OVID、PubMed等，搜索近3年內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)，并對(duì)這些證據(jù)的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)度、應(yīng)用性及客觀性進(jìn)行集體評(píng)估，篩選出具有價(jià)值的護(hù)理實(shí)踐依據(jù)。④循證實(shí)踐。?根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估確立患者的吞咽障礙程度，實(shí)施分級(jí)護(hù)理方案。?咀嚼肌訓(xùn)練：如果患者具有較差的咀嚼能力，不能夠很好地利用上下牙齒咀嚼固體食物，則要對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)行上下牙齒互叩訓(xùn)練，讓患者咬冰塊或者咬用紗布袋包起的蘋果。為了對(duì)患者咀嚼肌的力量進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，或者對(duì)其咬肌緊張度進(jìn)行評(píng)估，護(hù)理人員可以將自己的手進(jìn)行消毒處理后，伸到患者的口中進(jìn)行評(píng)估。?舌肌訓(xùn)練：對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，使其張開口之后盡量地對(duì)舌頭進(jìn)行前伸后縮的訓(xùn)練，或者進(jìn)行上提下壓的側(cè)送訓(xùn)練;若是患者存在舌肌松弛的情況，則可以指導(dǎo)其通過電動(dòng)牙刷進(jìn)行按摩，實(shí)施舌推壓舌板訓(xùn)練;若是患者存在舌肌萎縮或者緊張的情況，則可以指導(dǎo)其通過舌肌牽拉法不斷地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，從而有效地提高其舌頭的攪拌能力和運(yùn)送食物的能力。?口輪匝肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者將嘴唇緊閉，然后收縮嘴唇進(jìn)行吸吮手指的訓(xùn)練，從而有效預(yù)防流口水的問題，同時(shí)還能防止在進(jìn)食的時(shí)候發(fā)生食物灑落的問題。?頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：若是患者的頸部肌肉存在活動(dòng)受限的情況或高度緊張的情況，則要對(duì)其實(shí)施頸部訓(xùn)練，有效的防止其頸部肌肉緊張，并且提高其頸部活動(dòng)能力，進(jìn)一步改善其吞咽情況。?發(fā)音訓(xùn)練：首先，指導(dǎo)患者通過單字單音展開訓(xùn)練，張口訓(xùn)練發(fā)出“a”的音節(jié)，然后兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)出“y”和“i”的音節(jié)，然后再發(fā)出“w-u”的音節(jié);通過張口、閉口動(dòng)作以及開閉聲門的方式進(jìn)行訓(xùn)練，不斷地提高口唇及聲門的功能。?感覺刺激訓(xùn)練：通過醫(yī)用棉球蘸苦瓜汁或者青檸汁，讓患者坐好并張口，通過棉簽對(duì)其以咽弓為中心的位置進(jìn)行觸摸，然后分別涂擦和刺激患者的軟腭、后顎弓、顎弓、咽后壁、舌后根等部位，每次涂6圈，每天進(jìn)行2次，空腹進(jìn)行訓(xùn)練或者餐后2 h進(jìn)行訓(xùn)練，每次進(jìn)行涂擦的時(shí)間控制到15～20 min。?進(jìn)食訓(xùn)練：指導(dǎo)患者在安靜舒適的情況下進(jìn)食，在進(jìn)食的時(shí)候注意指導(dǎo)并協(xié)助患者選擇合適的體位，若是患者的病情允許，則盡可能地使其采用坐位的方式進(jìn)食，在進(jìn)食的時(shí)候讓患者背靠椅背，然后使其膝部和髖部呈90°，將平放雙腳踩在地面上。若是患者需要臥床進(jìn)食，則要抬高床頭角度，控制到30°～40°，然后將頭部和頸部稍微向前屈伸。將軟墊墊在其患側(cè)肩上，由家屬站在其健側(cè)位置進(jìn)行喂食，讓患者在進(jìn)食的時(shí)候盡可能地在健側(cè)頰部或者舌后跟的位置放置食物。注意以患者的吞咽功能障礙程度為依據(jù)選擇合適的食物，盡可能地讓患者多使用碎餐、糊飯或者全糊的食物，嚴(yán)禁讓患者使用有核或者含有碎屑的食物，若是患者存在飲水易嗆咳的問題，可以將芝麻糊和藕粉等加入到液體中，也可以在豆?jié){牛奶中浸泡面包、饅頭或者餅干等，然后讓患者進(jìn)食;在進(jìn)食的過程中要注意控制好進(jìn)食的速度，讓患者少量多餐，一開始小口的慢慢吞咽，按照循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，要咽下所有食物之后，才能進(jìn)行下一次的進(jìn)食。在進(jìn)食的過程中要叮囑患者一旦出現(xiàn)異常情況，馬上予以提醒，防止出現(xiàn)嗆咳的問題。在進(jìn)食前后要注意做好對(duì)患者的口腔清潔工作，由于吞咽功能障礙患者的口腔和咽部具有比較差的反射能力和感覺能力，因此殘留的食物或者痰液、唾液等很容易在呼吸的過程中進(jìn)入到呼吸道，而且若是沒有采用科學(xué)正確的口腔清潔方法，容易導(dǎo)致其口腔部位出現(xiàn)牙垢、異味，甚至?xí)霈F(xiàn)牙菌斑，進(jìn)一步導(dǎo)致吸入性肺炎，所以必須要做好口腔清潔工作。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床效果" 在兩組患者入院時(shí)、出院時(shí)進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)表示能夠一次性順利咽下30 ml的水，沒有咳嗽;Ⅱ級(jí)表示能夠分成兩次順利咽下30 ml的水，沒有咳嗽;Ⅲ級(jí)表示能夠一次性咽下30 ml的水，但有咳嗽;Ⅳ級(jí)表示需要分成兩次以上咽下30 ml的水，并且有咳嗽;Ⅴ級(jí)表示無法完全咽下，并且頻繁咳嗽。治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效表示吞咽功能障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅰ級(jí);有效表示吞咽功能明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅱ級(jí);無效表示吞咽功能改善不明顯或加重?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[6]。

1.4.2營養(yǎng)狀況" 干預(yù)前后，采集兩組患者的空腹靜脈血，用專業(yè)儀器測量總蛋白（Total Protein， TP）、白蛋白（Albumin， ALB）、血紅蛋白濃度（Haemoglobin， HGB）水平，以比較兩組患者的營養(yǎng)狀況[7]。

1.4.3生活質(zhì)量" 采用生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)測。其評(píng)測項(xiàng)目包括：生理功能、軀體功能、心理功能、情感功能、生命活力、睡眠功能、精神健康、總體健康感8項(xiàng)。每項(xiàng)的分值為0～100分，分值越高，反映生活質(zhì)量越高[8]。

1.4.4不良反應(yīng)發(fā)生率" 比較兩組患者的吸入性肺炎、誤吸、營養(yǎng)不良的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理" 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較" 研究組護(hù)理總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2兩組營養(yǎng)狀況比較" 兩組護(hù)理后營養(yǎng)狀況均優(yōu)于護(hù)理前，且研究組營養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3兩組生活質(zhì)量比較" 兩組護(hù)理后生活質(zhì)量均高于護(hù)理前，且研究組生活質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較" 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3討論

腦梗死屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者兩側(cè)皮質(zhì)腦干束受到損傷，會(huì)出現(xiàn)延髓性麻痹，從而導(dǎo)致患者吞咽中樞功能障礙，出現(xiàn)吞咽困難情況[9]。吞咽困難包括聲門難以關(guān)閉、咀嚼困難、食物移送障礙等，會(huì)導(dǎo)致患者誤吸、吸入性肺炎等。而且老年患者本身神經(jīng)末梢反射較年輕人遲鈍，其肌肉變形、黏膜萎縮變薄，其口腔、咽喉及食管等位置退行性變化，導(dǎo)致患者更易出現(xiàn)吞咽困難[10]。目前，吞咽功能障礙尚無特效藥物治療，導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理壓力，表現(xiàn)為煩躁、焦慮、抵觸等不良情緒，影響病情的恢復(fù)[11]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)是在醫(yī)囑指導(dǎo)下進(jìn)行的工作，雖然能夠取得一定程度的護(hù)理效果，但是對(duì)患者心理問題考慮不足，導(dǎo)致患者治療依從性較低，影響治療效率。另外，常規(guī)護(hù)理服務(wù)被動(dòng)、內(nèi)容片面，無法確保護(hù)理的有效性、及時(shí)性[12]。循證方案是指在護(hù)理活動(dòng)中，將科研結(jié)論和臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合后，獲得相關(guān)證據(jù)，作為護(hù)理決策依據(jù)，進(jìn)而實(shí)行對(duì)應(yīng)護(hù)理服務(wù)。該護(hù)理可以將護(hù)理工作變?yōu)橐匝芯繛榛A(chǔ)的專業(yè)，證明護(hù)理獨(dú)特貢獻(xiàn)，從而改變護(hù)理人員行為習(xí)慣，鍛煉綜合能力[13]。通過尋找問題、查找證據(jù)、制定計(jì)劃等措施，明確存在的問題，制定對(duì)應(yīng)方案，提高護(hù)理質(zhì)量，確保生命安全。循證護(hù)理既能彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理的缺陷，重視患者心理狀況變化，不斷幫助患者建立治療信心，保持良好的治療心態(tài)，又能使護(hù)理人員工作中時(shí)刻將患者放在第一位，重視其需求，完善護(hù)理細(xì)節(jié)，予以全面、系統(tǒng)、精細(xì)入微的護(hù)理措施[14，15]。

本研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理總有效率高于對(duì)照組（Plt;0.05），提示循證護(hù)理的應(yīng)用效果確切。分析認(rèn)為，現(xiàn)代護(hù)理實(shí)踐推崇循證理念，強(qiáng)調(diào)科學(xué)性、實(shí)用性、嚴(yán)格性和客觀性，摒棄傳統(tǒng)護(hù)理思維定式，融合全球研究成果與本土臨床實(shí)踐，滿足患者個(gè)體化護(hù)理需求，有效解決醫(yī)療難題[16]。本項(xiàng)研究組建專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，對(duì)成員進(jìn)行循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，提升了護(hù)理人員的專業(yè)技能，優(yōu)化了護(hù)理流程與策略，從而提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。團(tuán)隊(duì)針對(duì)老年腦梗死患者吞咽功能障礙這一循證問題，廣泛搜集國內(nèi)外最新研究成果，經(jīng)過精心篩選，將有效的護(hù)理方法與科室經(jīng)驗(yàn)及患者具體情況相結(jié)合，對(duì)吞咽困難患者實(shí)施差異化護(hù)理，以提高他們的吞咽能力[17，18]。此外，研究組營養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05），可見循證護(hù)理能夠改善患者營養(yǎng)狀況。這可能是因?yàn)樵趯?shí)施了循證護(hù)理以后，通過對(duì)進(jìn)食速度、進(jìn)食姿勢和進(jìn)食狀態(tài)的控制，可以幫助患者更快地恢復(fù)口腔進(jìn)食，從而使患者的營養(yǎng)狀況得到改善[19]。同時(shí)，研究組生活質(zhì)量高于對(duì)照組（Plt;0.05），說明循證護(hù)理可以提高患者生活質(zhì)量。究其原因?yàn)?，循證護(hù)理在患者住院治療階段，根據(jù)患者疾病的臨床表現(xiàn)，在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)其完成咀嚼肌訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、口輪匝肌訓(xùn)練、頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、感覺刺激訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等護(hù)理內(nèi)容。這有助于恢復(fù)患者受損肌肉組織的功能，并促進(jìn)其吞咽功能的康復(fù)，提升生活質(zhì)量[20]。與此同時(shí)，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05），表明循證護(hù)理能夠降低吸入性肺炎等不良反應(yīng)發(fā)生率。分析認(rèn)為，在咀嚼肌訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等方面給予最佳證據(jù)支持的個(gè)性化護(hù)理，能夠有效降低吸入性肺炎、誤吸等的發(fā)生。

綜上所述，循證護(hù)理在老年腦梗死吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用效果確切，能夠改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者生活質(zhì)量，降低吸入性肺炎等不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

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收稿日期：2024-11-06;修回日期：2024-11-15

編輯/肖婷婷

作者簡介：許宏飛（1982.10-），女，遼寧朝陽人，本科，主管護(hù)師，主要從事老年疾病的護(hù)理工作