腦梗塞后吞咽功能障礙的早期康復(fù)治療

劉克婉

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.084

[摘要] 目的 探討分析早期康復(fù)治療對(duì)腦梗塞后吞咽功能障礙的治療效果。方法 方便選取2014年9月—2015年9月期間在該院收治的60例腦梗塞后吞咽功能障礙患者，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，觀察組給予早期康復(fù)治療，對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察比較兩組患者的拔管時(shí)間及臨床療效。結(jié)果 觀察組與對(duì)照組患者的拔管時(shí)間分別為（13.1±6.4）、（27.5±8.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療的總有效率為90.0%，明顯高于對(duì)照組的56.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)腦梗死后吞咽功能障礙患者實(shí)施早期康復(fù)治療療效顯著，可有效改善患者吞咽功能，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腦梗塞；吞咽功能障礙；早期康復(fù)治療

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（a）-0084-03

Early Rehabilitation Treatment of Dysphagia after Cerebral Infarction

LIU Ke-wan

Department of Neurology， Baoshan Peoples Hospital， Baoshan， Yunnan Province， 678000 China

[Abstract] Objective To observe and analyze the effect of early rehabilitation treatment on the dysphagia after cerebral infarction. Methods Convenient selection 60 cases of patients with dysphagia after cerebral infarction admitted and treated in our hospital from September 2014 to September 2015 were selected and randomly divided into two groups with 30 cases in each， the observation group adopted the early rehabilitation treatment， while the control group adopted the routine treatment， and the tube drawing time and clinical curative effect were compared between the two groups. Results The difference in the tube drawing time between the observation group and the control group had statistical significance[（13.1±6.4）d vs （27.5±8.3）d]，and the difference had statistical significance（P<0.05）， and the difference in the total effective rate between the observation group and the control group had statistical significance，（90.0% vs 56.7%）（P<0.05）. Conclusion The curative effect of early rehabilitation treatment of dysphagia after cerebral infarction is obvious， which can effectively improve the swallowing function of patients， which is worth promotion and application.

[Key words] Cerebral infarction； Dysphagia； Early rehabilitation treatment

腦梗塞是一種發(fā)病率較高的腦血管疾病，多數(shù)腦梗塞患者有不同程度的吞咽功能障礙，發(fā)生率為29%～64%[1]，患者臨床主要表現(xiàn)為口齒不清、吞咽困難、唇周肌肉無力、流痰等癥狀，如果不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，將會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)嗆咳、誤吸、吸入性肺炎甚至窒息死亡的情況[2]，因此早期實(shí)施康復(fù)治療對(duì)于改善患者預(yù)后十分重要。該研究將以2014年9月—2015年9月期間在該院收治的60例腦梗塞后吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象，觀察分析早期康復(fù)治療對(duì)腦梗塞后這一并發(fā)癥的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的60例腦梗塞后吞咽功能障礙患者，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組中男性20例，女性10例，年齡41～70歲，平均（53.3±2.7）歲，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分：II級(jí)2例，III級(jí)6例，IV級(jí)14例，V級(jí)8例。對(duì)照組中男性21例，女性9例，年齡43～72歲，平均（55.6±2.4）歲，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分：II級(jí)1例，III級(jí)6例，IV級(jí)13例，V級(jí)10例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，包括中藥治療，取天麻、全蝎、膽南星、白附子、石菖蒲、木香、桔梗、紅花、丹參等藥材制成化瘀通絡(luò)方，1劑/d，分早晚兩次服用；患者通過鼻管進(jìn)食一些流質(zhì)食物。

觀察組給予早期康復(fù)治療，基本吞咽功能訓(xùn)練：讓患者進(jìn)行對(duì)稱微笑或皺眉的面部運(yùn)動(dòng)，張口后閉上，然后兩側(cè)交替鼓腮，讓雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣；張口將舌頭向前伸出舔上下唇，然后左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，并抵壓硬腭部；做吸吮動(dòng)作、口唇緊閉旁拉動(dòng)作、被動(dòng)-主動(dòng)頸部旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈及屈伸肌訓(xùn)練；做咀嚼動(dòng)作，空咀嚼；護(hù)理人員將拇指和食指放于患者喉部皮膚位置，讓患者反復(fù)做吞咽動(dòng)作。聲門閉合訓(xùn)練：叮囑患者張口發(fā)“a”音，屏氣5 s后再咳嗽，反復(fù)做吸氣-屏氣-吞咽唾液-呼氣-咳嗽的聲門閉合訓(xùn)練。冰拭子治療：用醫(yī)用棉簽蘸水冷凍，患者取坐位或半坐位，頭稍微偏向健側(cè)，不能取坐位的患者改健側(cè)臥位，使用壓舌板對(duì)舌頭進(jìn)行下壓，向上向外側(cè)用冰拭子刺激舌軟腭，直至皮膚發(fā)紅，誘發(fā)吞咽；用冰拭子刺激兩頰唇，誘發(fā)咀嚼動(dòng)作。飲食訓(xùn)練：患者進(jìn)食前需坐直或頭前傾45°左右以減少誤咽，偏癱側(cè)肩部用枕墊起，喂食者應(yīng)位于患者健側(cè)，以防止食物從患者口中漏出，使食物向舌部運(yùn)送，減少食物向鼻腔逆流和誤吸，進(jìn)食結(jié)束后抬高床頭30～40°，保持30 min，防止食物返流。食具選擇薄而小的勺子從健側(cè)喂食，盡量將食物放于舌根部。食物選擇易在口腔內(nèi)移動(dòng)且不會(huì)引起誤咽的均質(zhì)膠凍狀或糊狀食物，如蛋羹等，避免粘性、干燥和難以咀嚼或易松散、不易變形、容易在黏膜上殘留的食物及刺激性食物。開始進(jìn)食時(shí)可幫助患者將食物放于口腔健側(cè)，每次1湯匙，放入后用湯匙背部輕壓舌頭，刺激患者吞咽，每進(jìn)食一口讓患者反復(fù)吞咽數(shù)次，保證食物全部通過咽部，吞咽后咳嗽一下，以排出殘留在咽喉部的食物；進(jìn)食速度不可過快，控制在30 min左右，鼓勵(lì)患者使用健手進(jìn)食，以幫助患者自我掌握進(jìn)食量和進(jìn)食速度。部分患者通過鼻管進(jìn)食一些流食。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床療效進(jìn)行判定，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：患者常規(guī)飲水，飲水過程中無嗆咳癥狀，一次性喝完評(píng)為I級(jí)；無嗆咳癥狀，一次以上喝完為II級(jí)；有明顯嗆咳癥狀但一次性喝完為III級(jí)；有明顯嗆咳癥狀，一次以上喝完為IV級(jí)；有明顯的嗆咳癥狀，多次飲用仍不能喝完為V級(jí)。其中I級(jí)且無吞咽障礙者為治愈；II級(jí)且吞咽障礙明顯改善為有效；III級(jí)以上且吞咽障礙無改善為無效[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用[n（%）]表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者治療后拔管時(shí)間為（13.1±6.4）d，對(duì)照組為（27.5±8.3）d，觀察組拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.134，P<0.05）。觀察組治療的總有效率為90.0%，明顯高于對(duì)照組的56.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

3 討論

腦梗塞屬于缺血性腦血管疾病，具有發(fā)病急、變化快、致殘率高等特點(diǎn)，它是腦血管嚴(yán)重狹窄或閉塞而引起腦血流阻斷，導(dǎo)致的腦組織缺血壞死和軟化，占到了全部急性腦血管疾病的50%～60%左右，在我國(guó)腦梗塞患者多為中老年人，男性患者多于女性患者[5]。吞咽是一個(gè)有序、流暢、協(xié)調(diào)的過程，吞咽活動(dòng)可分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期4個(gè)階段，需配合多個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)，其中舌咽神經(jīng)可發(fā)出一般和特殊的內(nèi)臟感覺纖維分布于咽、舌后1/3處，傳導(dǎo)口咽部的溫度覺、觸覺和味覺，同時(shí)發(fā)出的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可支配莖突咽肌，并與咽叢的迷走神經(jīng)共同支配咽食管括約肌；迷走神經(jīng)可發(fā)出副交感纖維支配橫紋肌和平滑肌，發(fā)出特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維支配咽喉部肌，其發(fā)出的咽支與舌咽神經(jīng)、交感神經(jīng)共同構(gòu)成咽叢，喉上神經(jīng)可感受咽、舌根、呼吸道內(nèi)和周圍組織粘膜的壓力刺激；舌下神經(jīng)可發(fā)出一般軀體運(yùn)動(dòng)纖維支配全部舌內(nèi)肌和大部分舌外肌。腦梗塞會(huì)造成腦實(shí)質(zhì)缺血缺氧、充血和水腫，導(dǎo)致雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受到損害，進(jìn)而造成舌咽、迷走、舌下神經(jīng)功能障礙，無法將末梢感覺感受器收到的信息傳入孤束核進(jìn)行匯總并傳達(dá)給與吞咽動(dòng)作有關(guān)的肌肉組織，出現(xiàn)球麻痹從而引起吞咽障礙[6]。吞咽功能障礙主要表現(xiàn)為飲水過程中發(fā)生嗆咳、咳嗽；進(jìn)食過程中發(fā)生嗆咳、咳嗽或可聞及水泡音；在飲水或進(jìn)食時(shí)可見頸部或胸部血管明顯充血，進(jìn)食緩慢，一口食物的吞咽動(dòng)作需分幾次完成，進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)氣短或呼吸困難，進(jìn)食后0.5～1 h內(nèi)體溫升高等。對(duì)腦梗塞后吞咽功能障礙實(shí)施早期康復(fù)治療可改善吞咽功能，有利于腦梗塞的治療。

腦梗塞早期隨著壞死組織出血吸收、腦循環(huán)代謝改善及腦水腫的減輕，腦可塑性恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)出來，在此階段可經(jīng)過功能重組或次要通路開放恢復(fù)腦功能。腦梗塞后吞咽功能障礙的治療一方面應(yīng)從改善腦部循環(huán)及顱內(nèi)缺血、缺氧狀態(tài)出發(fā)，另一方面應(yīng)針對(duì)受損的具有吞咽功能的顱神經(jīng)采取相應(yīng)的神經(jīng)功能恢復(fù)措施。有研究指出對(duì)吞咽功能障礙患者盡早實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練可利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高度可塑性恢復(fù)患者吞咽功能[7-8]。早期康復(fù)治療一般是在患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化的48 h后進(jìn)行，該次研究中觀察組所采取的早期康復(fù)治療措施包括基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練、聲門閉合訓(xùn)練、冰拭子治療和飲食訓(xùn)練，基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練主要進(jìn)行唇肌運(yùn)動(dòng)、舌肌運(yùn)動(dòng)、下頜運(yùn)動(dòng)，唇肌運(yùn)動(dòng)包括閉唇、唇角上抬等動(dòng)作，舌肌運(yùn)動(dòng)包括伸出、側(cè)伸、后縮、抬高舌尖等，可增增強(qiáng)患者對(duì)食物的控制，提高舌根部的回縮力量，有助于改善咽部吞咽能力；下頜運(yùn)動(dòng)包括先張口后松弛、兩側(cè)運(yùn)動(dòng)等，可促進(jìn)咀嚼所需的轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)。聲門閉合訓(xùn)練主要是訓(xùn)練軟腭，可加強(qiáng)腭咽閉合。通過早期康復(fù)治療可加強(qiáng)舌部和咀嚼肌的靈活性、協(xié)調(diào)性，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及側(cè)支芽生，擴(kuò)大皮質(zhì)感覺區(qū)；通過不斷向大腦輸入刺激信號(hào)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與病灶周圍神經(jīng)末梢形成新的傳導(dǎo)通路，恢復(fù)腦細(xì)胞功能和反饋通路；另外早期康復(fù)治療可有效防止咽部肌群的廢用性萎縮[9]。

該次研究中觀察組治療的總有效率達(dá)到了90.0%，明顯高于對(duì)照組的56.7%，驗(yàn)證了早期康復(fù)治療對(duì)腦梗塞后吞咽功能障礙的良好療效，郭建一等[10]在綜合康復(fù)治療腦梗死后吞咽障礙的療效研究中，給予觀察組患者吞咽康復(fù)訓(xùn)練及吞咽言語治療儀等綜合康復(fù)治療，結(jié)果顯示觀察組的總有效率為82.0%，明顯高于對(duì)照組的63.3%，說明了康復(fù)治療對(duì)腦梗死后吞咽障礙有較好的治療效果，與該次研究的結(jié)論基本一致，進(jìn)一步驗(yàn)證了早期康復(fù)治療的有效性?？傊瑢?duì)腦梗塞后吞咽功能障礙患者實(shí)施早期康復(fù)治療療效顯著，可有效改善患者吞咽功能，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-12-09）