二維剪切波彈性成像在不同類(lèi)型自身免疫性肝病纖維化分期中的應(yīng)用

[摘" "要]" "二維剪切波彈性成像（two-dimensional shear wave elastography， 2D-SWE）在灰階超聲的引導(dǎo)下對(duì)肝臟硬度進(jìn)行定性和定量評(píng)估，避開(kāi)了膽管及血管對(duì)彈性值的影響。近年來(lái)2D-SWE在自身免疫性肝?。╝utoimmune liver diseases， AILDs）中的應(yīng)用較為廣泛，其效用及性能得到了有力驗(yàn)證。本文就2D-SWE在A(yíng)ILDs中的應(yīng)用價(jià)值及應(yīng)用前景，尤其對(duì)AILDs的肝纖維化分期及藥物治療效果的評(píng)估進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]" "二維剪切波彈性成像；自身免疫性肝病；肝纖維化

[中圖分類(lèi)號(hào)]" "R575" " " " " " " "[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "A" " " " " " " "[文章編號(hào)]" "1674-7887（2024）05-0464-05

Application of two-dimensional shear wave elastography in staging of

liver fibrosis of autoimmune liver disease*

LIANG Yanlou**， WANG Zixian， CHEN Shanshan， WU Jing***" " " " （Department of Ultrasound， Affiliated Nantong Hospital 3 of Nantong University， Nantong Third People＇s Hospital， Jiangsu 226006）

[Abstract]" "Two-dimensional shear wave elastography（2D-SWE） qualitatively and quantitatively evaluates liver stiffness under the guidance of gray-scale ultrasound， avoiding the influence of bile ducts and blood vessels on elastic values. In recent years， 2D-SWE has been widely used in autoimmune liver diseases（AILDs）， and its effectiveness and performance have been strongly verified. This article reviews the application value and application prospect of 2D-SWE in AILDs， especially the staging of liver fibrosis in AILDs and the evaluation of curative effect after drug treatment.

[Key words]" "two-dimensional shear wave elastography; autoimmune liver disease; liver fibrosis

自身免疫性肝?。╝utoimmune liver diseases， AILDs）患者逐年增多，其中包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis， AIH）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis， PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis， PSC）以及同時(shí)具有以上兩種及以上特征的多重重疊綜合征（overlap syndrome， OS），是一組與肝臟和膽管相關(guān)的非傳染性疾病，主要以肝功能異常與病理?yè)p害為特征[1]。AILDs病程長(zhǎng)，呈持續(xù)發(fā)展，可多年無(wú)癥狀，最終可導(dǎo)致嚴(yán)重的肝纖維化乃至肝硬化[2-3]。因此，早期識(shí)別肝纖維化的程度，對(duì)疾病后續(xù)的治療、疾病進(jìn)程的延緩以及預(yù)后的改善具有重大意義[4]。診斷AILDs肝纖維化分期的金標(biāo)準(zhǔn)是組織學(xué)活檢，鑒于組織學(xué)活檢具有術(shù)后出血、感染等后遺癥及部分患者不宜進(jìn)行肝活檢，因此探索準(zhǔn)確、方便、可重復(fù)的無(wú)創(chuàng)檢查方法以確定AILDs的分期是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)[5]。

目前，彈性成像在肝纖維化分期方面的應(yīng)用日趨成熟，二維剪切波彈性成像（two-dimensional shear wave elastography， 2D-SWE）在A(yíng)ILDs的運(yùn)用越來(lái)越廣泛[6]，尤其是在對(duì)肝纖維化分期的無(wú)創(chuàng)評(píng)估以及檢測(cè)患者接受藥物治療后的療效監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估方面更有應(yīng)用價(jià)值[7]。

1" "2D-SWE的原理及優(yōu)點(diǎn)

2D-SWE是一種用于肝纖維化分期的非侵入性方法，使用傳統(tǒng)的超聲掃描儀掃查，在灰階模式成像的指導(dǎo)下創(chuàng)建肝組織硬度的實(shí)時(shí)二維定量圖[8-9]。2D-SWE對(duì)肝組織的感興趣區(qū)發(fā)射聲輻射力脈沖引起肝組織變形，產(chǎn)生橫波，橫波的速度即為測(cè)量值，單位為kPa，剪切波速度越大，表示組織硬度越大[10-11]。2D-SWE技術(shù)相較于瞬時(shí)彈性成像（transient elastography， TE）具有諸多優(yōu)勢(shì)[12]：（1）兼具肝臟硬度檢測(cè)及普通彩超成像多種功能，能直觀(guān)顯示肝臟血管、膽囊等結(jié)構(gòu)，并引導(dǎo)二維剪切波彈性值測(cè)量，從而避免非目標(biāo)結(jié)構(gòu)；（2）取樣范圍廣，代表性強(qiáng)，可對(duì)腹水或肋間隙過(guò)窄的患者進(jìn)行彈性測(cè)定。

2" "2D-SWE在A(yíng)ILDs肝纖維化分期中的應(yīng)用

2.1" "AIH" "AIH是一種慢性肝臟炎癥性疾病，其特征是血清轉(zhuǎn)氨酶和IgG升高、存在非器官特異性自身抗體以及在不明原因的情況下出現(xiàn)界面性肝炎伴淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)[13-14]。AIH患者病程長(zhǎng)，具有慢性肝病的影像學(xué)特征，影像學(xué)檢查在檢測(cè)并發(fā)癥和排除慢性肝病其他可能的病因方面具有重要作用。彈性成像技術(shù)為臨床隨訪(fǎng)期間診斷嚴(yán)重肝纖維化和肝硬化提供了非侵入性選擇[15]。

有研究[16]納入了58例經(jīng)組織學(xué)活檢的AIH患者，以METAVIR評(píng)分進(jìn)行肝纖維化分期評(píng)估結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)（≤F1期為無(wú)纖維化，≥F2期為顯著纖維化），使用2D-SWE測(cè)量肝硬度值（liver stiff， LS）并評(píng)估肝纖維化分期，同時(shí)比較AIH患者顯著纖維化的各指標(biāo)。其中PLT計(jì)數(shù)＜120.0×109/L、AST與血小板比值指數(shù)（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index， APRI）≥3.0，2D-SWE速度值≥1.6 m/s為診斷顯著肝纖維化的截?cái)嘀?，三者ROC的AUC分別為0.74、0.75和0.95。另外，E.G.SOH等[17]研究發(fā)現(xiàn)2D-SWE技術(shù)測(cè)量的LS對(duì)肝纖維化分期評(píng)估性能表現(xiàn)良好，且顯著高于血清生物標(biāo)志物。在小兒AILDs中，P.GALINA等[18]運(yùn)用2D-SWE檢測(cè)LS，結(jié)果表明肝纖維化與肝臟硬度密切相關(guān)。X.XING等[19]則使用Scheuer評(píng)分系統(tǒng)描述了肝纖維化的組織學(xué)進(jìn)展，定義顯著纖維化為≥S2，嚴(yán)重纖維化為≥S3，肝硬化為S4；肝臟硬度與組織學(xué)纖維化分期有較強(qiáng)的相關(guān)性，隨著纖維化程度的上升，2D-SWE對(duì)其分期的檢測(cè)效能逐漸穩(wěn)定。以上結(jié)論肯定了2D-SWE評(píng)估AIH患者肝纖維化分期的應(yīng)用價(jià)值，有望成為無(wú)創(chuàng)定量診斷肝纖維化程度的重要指標(biāo)。

為研究AIH的炎癥活動(dòng)期對(duì)LS的影響，X.XING等[19]以Scheuer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為參考將患者按炎癥程度分級(jí)分為G0～G2亞組和G3～G4亞組，兩組患者預(yù)測(cè)纖維化顯著的LS的ROC曲線(xiàn)的AUC具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。G0～G2亞組壞死性炎癥活性對(duì)LS的影響與G3～G4亞組相似。另外，P.GALINA等[18]研究結(jié)果顯示壞死性炎癥活性和纖維化密切相關(guān)，然而少數(shù)病例表現(xiàn)出明顯炎癥活動(dòng)，這部分AIH患兒具有較高的LS，其纖維化階段僅為輕度或中度。這與X.XING等[19]的研究略有出入，可能是由于病例數(shù)的差異造成了這種偏差。以上結(jié)果說(shuō)明AIH的肝臟硬度測(cè)量受炎癥活動(dòng)期的影響較為明顯。

2.2" "PBC" "PBC是一種病因不明，以循環(huán)抗線(xiàn)粒體抗體陽(yáng)性、慢性膽汁淤積和肝內(nèi)小膽管破壞為特征的AILDs[20]。PBC的特征性組織學(xué)表現(xiàn)為慢性非化膿性破壞性膽管炎，門(mén)管區(qū)淋巴-漿細(xì)胞浸潤(rùn)破壞小葉間膽管并導(dǎo)致門(mén)管區(qū)及周?chē)哪懝苋笔13]。隨著病程的進(jìn)展，PBC可致肝臟慢性膽汁淤積，最終導(dǎo)致肝硬化和肝衰竭[14]。2D-SWE技術(shù)可在二維成像引導(dǎo)下避開(kāi)膽管及近膽管區(qū)的肝組織，對(duì)LS進(jìn)行更為準(zhǔn)確的測(cè)量。

M.SCHULZ等[21]使用無(wú)創(chuàng)2D-SWE檢測(cè)PBC患者的LS，LS中位數(shù)為1.48 m/s。Pearson相關(guān)性分析提示2D-SWE獲得的LS與TE獲得的LS顯著相關(guān)。Y.L.YAN等[22]納入192例PBC患者，根據(jù)Scheuer評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行組織學(xué)分期為參考標(biāo)準(zhǔn)，利用2D-SWE測(cè)量LS，獲得的LS分為顯著纖維化（≥S2）、嚴(yán)重纖維化（≥S3）和肝硬化（S4），其ROC的AUC分別為0.88、0.97和0.99，診斷效能均較APRI、纖維化4因子指數(shù)[fibrosis 4 score， FIB-4，F(xiàn)IB-4=年齡×（AST/PLT計(jì)數(shù)）×ALT]和Mayo風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分顯著提高。E.K.MANESIS等[23]利用2D-SWE測(cè)量LS評(píng)估PBC患者的各纖維化分期，顯著纖維化、嚴(yán)重纖維化以及肝硬化的截?cái)嘀捣謩e為7.8、10.0、11.9 kPa，低于Y.L.YAN等[22]的研究結(jié)果（10.7、12.2、14.1 kPa），可能與納入的樣本數(shù)量以及地區(qū)人群差異相關(guān)。以上結(jié)果提示，2D-SWE是評(píng)估PBC患者肝纖維化分期的有效方法，且2D-SWE在肝纖維化分期方面的診斷性能優(yōu)于血清纖維化模型，提示2D-SWE是PBC纖維化測(cè)量的可靠方法。

2.3" "PSC" "PSC是一種進(jìn)行性纖維炎癥性疾病，主要通過(guò)破壞膽管，引起膽管狹窄和擴(kuò)張，并隨著時(shí)間的推移通過(guò)肝纖維化和最終肝硬化的階段而進(jìn)展[24]。

目前，關(guān)于2D-SWE在PSC中的研究較為少見(jiàn)，有前瞻性研究[25]首次使用2D-SWE對(duì)66例PSC患者進(jìn)行肝臟硬度測(cè)量，以L(fǎng)S評(píng)估PSC患者的肝纖維化分期（以肝活檢為參考標(biāo)準(zhǔn)），2D-SWE在識(shí)別晚期纖維化（F3，F(xiàn)4）方面表現(xiàn)良好（ROC的AUC為0.85），相應(yīng)的最佳臨界值為7.8 kPa，結(jié)果表明2D-SWE在識(shí)別肝纖維化分期方面具有可行性。

2.4" "OS" "OS指兩種AILDs的重疊，兼具兩種AILDs的臨床、實(shí)驗(yàn)室及病理特征。目前的OS以自身免疫性肝炎與原發(fā)性膽汁性膽管炎（autoimmune hepatitis-primary biliary cholangitis， AIH-PBC）重疊居多，占所有OS的80%以上，余類(lèi)型較為少見(jiàn)。OS患者隨著病程的進(jìn)展，肝纖維化愈加明顯，其終末期肝病的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，對(duì)肝纖維化準(zhǔn)確分期和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展至關(guān)重要[22， 26-27]。

Y.L.YAN等[27]采用Scheuer評(píng)分評(píng)估148例AIH-PBC患者肝臟炎癥和肝纖維化分期，以肝穿刺活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)2D-SWE對(duì)肝纖維化分期的診斷效能。利用2D-SWE獲得的LS診斷顯著纖維化（≥S2）、嚴(yán)重纖維化（≥S3）和肝硬化（S4）的ROC曲線(xiàn)的AUC分別為0.91、0.97和0.96。此外，E.G.SOH等[17]報(bào)道的2D-SWE測(cè)量的LS診斷AIH-PBC患者顯著纖維化（≥F2）、嚴(yán)重纖維化（≥F3）和肝硬化（F4）的ROC的AUC分別為0.90、0.81和0.85。前者對(duì)嚴(yán)重纖維化及肝硬化的診斷效能顯著，二者在運(yùn)用2D-SWE測(cè)量LS對(duì)肝纖維化分期的診斷方面具有可行性。X.X.WANG等[28]利用2D-SWE能夠準(zhǔn)確檢測(cè)S2～S4、S3～S4和S4，檢測(cè)效果與前者相仿，且LS和FIB-4與組織學(xué)纖維化分期呈正相關(guān)。上述結(jié)果提示2D-SWE測(cè)量LS是評(píng)估肝纖維化的準(zhǔn)確可靠方法，特別是在診斷嚴(yán)重纖維化（≥F3）和肝硬化方面具有顯著效果。

3" "2D-SWE對(duì)各型AILDs藥物治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)

根據(jù)最新指南[29]，AIH患者主要采用非特異性免疫抑制治療，以延緩疾病的進(jìn)展。PBC患者通過(guò)長(zhǎng)期應(yīng)用熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid， UDCA）抑制病情發(fā)展。AIH-PBC[30]重疊時(shí)，建議長(zhǎng)期使用免疫抑制劑聯(lián)合UDCA治療。隨訪(fǎng)過(guò)程中頻繁的生化指標(biāo)檢測(cè)對(duì)于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)是必要的。此外，在治療開(kāi)始時(shí)檢測(cè)肝纖維化的嚴(yán)重程度，并在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)過(guò)程中進(jìn)行頻繁的監(jiān)測(cè)對(duì)疾病治療反應(yīng)的評(píng)估亦是必要的。

E.G.SOH等[17]對(duì)接受激素治療的AIH患者進(jìn)行了2D-SWE檢查隨訪(fǎng)（平均間隔時(shí)間17.4個(gè)月），接受類(lèi)固醇治療患者的LS和DS明顯改善。X.X.WANG等[28]利用2D-SWE檢測(cè)AIH-PBC患者進(jìn)行藥物治療后的肝臟硬度，治療結(jié)果為生化完全緩解的患者LS顯著降低，S0～S2（壞死性炎癥）患者LS下降明顯低于S3～S4患者。而治療后無(wú)生化緩解的患者LS略有下降，但并不顯著。結(jié)果表明，通過(guò)2D-SWE測(cè)量的LS可監(jiān)測(cè)AIH-PBC患者的治療反應(yīng)。

4" "2D-SWE對(duì)AILDs食管靜脈曲張（esophagogastric varices， EV）的預(yù)測(cè)

Y.L.YAN等[31]進(jìn)行單中心回顧性分析220例PBC患者，以消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，使用2D-SWE技術(shù)測(cè)量LS，LS預(yù)測(cè)全分級(jí)EV和高危EV的ROC的AUC分別為0.87和0.84。LS＜25 kPa和PLT＞110×109/L可避免46.3%的患者進(jìn)行食管胃十二指腸鏡篩查，全分級(jí)EV漏檢率可達(dá)8.4%。既往學(xué)者[32]回顧性分析114例PBC患者LS對(duì)EVs風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行預(yù)測(cè)，EV低危組及高危組的LS分別為9.3、17.2 kPa；另外，2D-SWE檢測(cè)LS對(duì)PBC患者高危EV風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)相較于A(yíng)PRI及FIB-4的診斷效能顯著升高。X.X.WANG等[28]利用LS值診斷高危EV的ROC的AUC為0.73，與高危EV相關(guān)的2D-SWE的LS最佳臨界值為11.0 kPa，具有最高的綜合靈敏度（76.9%）和特異性（64.8%）。結(jié)果表明2D-SWE是預(yù)測(cè)EV存在的潛在方法。

5" "與TE成像比較，2D-SWE對(duì)于A(yíng)ILDs肝纖維化的診斷性能

一項(xiàng)關(guān)于2D-SWE測(cè)量肝脾硬度的前瞻性研究[23]將TE作為纖維化分期的參考標(biāo)準(zhǔn)，肝、脾應(yīng)用2D-SWE是診斷AIH進(jìn)展期纖維化的可靠補(bǔ)充方法。在活動(dòng)性肝炎患者中，包括肝臟和脾臟硬度測(cè)量的聯(lián)合診斷方法可更準(zhǔn)確地評(píng)估肝纖維化，并常規(guī)用于臨床。此外，S.WU等[33]報(bào)道TE測(cè)量的LS診斷AIH-PBC患者F≥2、F≥3和F4的ROC的AUC分別為0.84、0.91和0.97。其與多數(shù)的2D-SWE所測(cè)量的LS對(duì)肝纖維化分期預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性大致相同。有研究[24]使用TE、點(diǎn)剪切波彈性成像、2D-SWE 3種彈性成像方法對(duì)PSC患者進(jìn)行LS測(cè)量并預(yù)測(cè)肝纖維化分期，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)2D-SWE與TE具有極好的相關(guān)性。2D-SWE在識(shí)別肝纖維化分期方面具有良好的可行性。

6" "展" " " 望

近年來(lái)，2D-SWE在A(yíng)ILDs的LS測(cè)量方面的應(yīng)用，提高了肝硬化的檢出率，為肝臟纖維化分期提供了數(shù)據(jù)支持，避免患者進(jìn)行肝活檢等有創(chuàng)操作。對(duì)AILDs的藥物治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)為評(píng)估患者的治療效果及后續(xù)治療方案的選擇提供有力的依據(jù)，同時(shí)在預(yù)后評(píng)估方面取得了顯著的研究成果。另外，2D-SWE在對(duì)AILDs的相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面取得了初步成效，如利用LS聯(lián)合脾臟硬度值對(duì)EV的風(fēng)險(xiǎn)分層的預(yù)測(cè)效果更加顯著。雖然2D-SWE技術(shù)還存在不足之處，但隨著科技的進(jìn)步，此項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展會(huì)愈加成熟，臨床運(yùn)用將愈加廣泛。

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[收稿日期] 2024-04-09