兩種傘形濾器臨床應(yīng)用的初步研究

[摘" "要]" "目的：探討Celect和Denali兩種傘狀濾器在下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis， DVT）患者中的臨床應(yīng)用，分析兩種濾器應(yīng)用中的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)因素。方法：收集2015年1月─2022年1月南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的221例急性下肢DVT患者的資料，置入Celect濾器的123例為A組，置入Denali濾器的98例為B組，觀察下腔靜脈濾器有無傾斜、移位、斷裂、有無新發(fā)肺動(dòng)脈栓塞、下腔靜脈栓塞及下腔靜脈穿孔的發(fā)生率。結(jié)果：A組患者濾器傾斜角度＞15°有29例（23.6%），B組4例（4.1%）。A組患者下腔靜脈穿孔0級(jí)118例，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)2例，未發(fā)生Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)穿孔；B組下腔靜脈穿孔0級(jí)97例，Ⅰ級(jí)1例，未發(fā)生Ⅱ～Ⅳ級(jí)穿孔。所有患者進(jìn)行了濾器取出操作，9例患者因?yàn)V器傾斜導(dǎo)致回收鉤貼壁，回收鉤包埋于下腔靜脈內(nèi)膜下，運(yùn)用了附加取出技術(shù)，其中A組6例（4.89%），B組3例（3.06%）；221例患者均無新發(fā)肺動(dòng)脈栓塞、濾器斷裂、濾器移位及下腔靜脈栓塞。結(jié)論：Celect較Denali濾器鉤端易包埋于腔靜脈內(nèi)膜下，易發(fā)生傾斜，增加回收難度，Celect及Denali兩種下腔靜脈濾器在肺動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)可控后應(yīng)盡早將其取出。

[關(guān)鍵詞]" "腔靜脈濾器；深靜脈血栓；濾器傾斜

[中圖分類號(hào)]" "R654.4" " " " " " " "[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "B" " " " " " " "[文章編號(hào)]" "1674-7887（2024）05-0492-04

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism， VTE）包括肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism， PE）和下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis， DVT），急性期下肢DVT脫落可引起肺栓塞[1]，下腔靜脈濾器用于預(yù)防下肢DVT脫落發(fā)生潛在致命的肺栓塞[2]。濾器種類較多，形態(tài)各異，Celect及Denali是臨床常用的傘形濾器，兩款濾器設(shè)計(jì)形態(tài)、釋放和取出方式類似，濾器置入下腔靜脈后有傾斜、斷裂、下腔靜脈穿孔等可能[3]。但有關(guān)兩種傘型濾器臨床實(shí)際應(yīng)用對比的報(bào)道較少，本研究對南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的221例DVT患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在評(píng)估兩種傘形濾器在臨床應(yīng)用中的安全性及相關(guān)并發(fā)癥，為濾器的臨床選擇提供依據(jù)。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "收集2015年1月─2022年1月南通大學(xué)附屬醫(yī)院介入與血管外科收治的因急性下肢DVT成功置入并取出濾器的221例患者的資料，所有患者均經(jīng)下肢多普勒血管超聲、D-二聚體及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）下肢靜脈造影檢查確診，將采用Celect下腔靜脈濾器置入的123例設(shè)為A組，采用Denali下腔靜脈濾器置入的98例為B組。兩組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。研究方案通過南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審查編號(hào)：2023-K038-01）。

1.2" "手術(shù)方法

1.2.1" "濾器置入" "濾器置入適應(yīng)證：（1）存在抗凝禁忌者；（2）髂、股靜脈內(nèi)有游離血栓；（3）急性DVT患者擬置入導(dǎo)管溶栓或行血栓清除者。排除濾器置入禁忌證[4]：（1）慢性DVT；（2）淺靜脈血栓形成等。221例患者均選擇經(jīng)健側(cè)股靜脈入路，將濾器置入右腎靜脈開口下緣1.5 cm的下腔靜脈內(nèi)。A組置入Celect濾器（美國COOK公司，IGTCFS-65-2-UNI-CELECT），B組選擇Denali濾器（美國巴德公司，DL950F），見圖1。

1.2.2" "濾器取出" "所有患者經(jīng)右側(cè)頸靜脈穿刺置入8 F血管鞘（日本泰爾茂公司），5 F豬尾導(dǎo)管（美國CORDIS公司）至下腔靜脈正側(cè)或斜位造影（造影劑為上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的碘美普爾），觀察下腔靜脈有無血栓形成，濾器有無傾斜、移位和斷裂，濾器回收鉤有無貼壁。濾器偏離置入時(shí)位置＞2 cm為濾器移位，濾器縱軸與下腔靜脈縱軸之間形成的夾角為濾器傾斜角度，以15°作為傾斜角的截止角度[5]，下腔靜脈穿孔分為0～Ⅳ級(jí)[6]。髂股靜脈及下腔靜脈造影證實(shí)無游離的新鮮血栓，引入鵝頸式抓捕套件（美國EV3公司，GN2000）配合10 F Fustar可調(diào)彎導(dǎo)管（深圳先健科技有限公司）取出濾器。鵝頸式抓捕難以取出濾器，則加用導(dǎo)絲輔助導(dǎo)管、導(dǎo)絲限定或?qū)Ыz成袢等輔助方法取出濾器。

1.2.3" "術(shù)后處理" "兩組患者術(shù)后觀察24～48 h，監(jiān)測血壓、脈搏，復(fù)查血常規(guī)無異常，予以出院。

1.3" "統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" "將數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，定量資料滿足正態(tài)性經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后，以ｘ±s表示，兩樣本均數(shù)比較用t或t′檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

所有患者均行濾器取出操作，兩種濾器傾斜角度、濾器體內(nèi)留置時(shí)間、濾器穿孔情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。A組中有6例（4.89%）患者因?yàn)V器傾斜導(dǎo)致回收鉤貼壁，回收鉤包埋于下腔靜脈內(nèi)膜下，運(yùn)用附加取出技術(shù)，其中3例（2.44%）附加使用導(dǎo)絲、1例（0.81%）使用導(dǎo)絲配合5 F單彎導(dǎo)管、2例（1.63%）使用導(dǎo)絲成袢圈套技術(shù)（Loopwire）取出，見圖2；B組中3例（3.06%）患者因?yàn)V器傾斜導(dǎo)致回收鉤貼壁，運(yùn)用了Loopwire技術(shù)取出，檢查濾器結(jié)構(gòu)完整無斷裂。兩組未采用附加取出技術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間及患者X線曝光劑量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表3。采用附加取出技術(shù)的A組6例及B組3例患者手術(shù)時(shí)間及患者X線曝光劑量均高于未采用附加技術(shù)患者，見表3～4。

221例患者均無新發(fā)PE、濾器斷裂、濾器移位及下腔靜脈栓塞?；颊咦≡浩陂g檢查腎小球?yàn)V過率，出院后給予利伐沙班抗凝治療，平均隨訪20.5個(gè)月，隨訪期間未出現(xiàn)下肢血栓復(fù)發(fā)。

3" "討" " " 論

DVT臨床常見，是全世界第三大最常見的死亡原因[7]，下腔靜脈濾器能有效防止下肢DVT或盆腔靜脈血栓脫落至肺動(dòng)脈，臨床上Celect及Denali濾器均為傘形結(jié)構(gòu)，Celect濾器由4條帶固定錨的主分支用于固定濾器，8條次分支用于輔助濾器居中，傘頂單層攔截血栓；Denali濾器由上部和上部之間的12個(gè)交替支柱組成較低的水平，這種雙層設(shè)計(jì)增加了濾器穩(wěn)定性，減少濾器的傾斜。濾器傾斜，可能會(huì)增加回收的復(fù)雜性，導(dǎo)致血管破裂、內(nèi)膜撕脫等并發(fā)癥發(fā)生[8]。

濾器的傾斜影響因素可能與濾器的置入途徑如置入時(shí)的操作手法、下腔靜脈迂曲、回收時(shí)間窗、濾器設(shè)計(jì)、下腔靜脈處于動(dòng)態(tài)環(huán)境有關(guān)[9]。當(dāng)濾器傾斜角＞15°時(shí)會(huì)降低其對血栓的攔截率，影響回收率[5， 8]。本研究中傾斜角度＞15°中Celect濾器有29例（23.6%），Denali濾器有4例（4.1%），Celect濾器較Denali濾器易發(fā)生傾斜，與張歡等[10]報(bào)道的結(jié)果一致。本研究患者濾器均經(jīng)股靜脈植入，M.F.GONG等[11]報(bào)道經(jīng)頸靜脈植入錐形濾器40例患者中，無1例患者濾器傾斜角度gt;10°，而經(jīng)股靜脈144例患者中有18例（12.5%）gt;10°?？梢娊?jīng)股靜脈較頸靜脈植入濾器易發(fā)生濾器傾斜。李亮等[12]提出通過對濾器推送桿塑形來減少釋放濾器的傾斜角度，但需要醫(yī)師有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。Celect及Denali下腔靜脈濾器均有無損球形回收鉤，Celect濾器回收鉤較Denali濾器細(xì)、銳（圖1），Celect濾器傾斜，回收鉤緊貼下腔靜脈壁后易包埋于下腔靜脈內(nèi)膜下，增加了濾器回收難度。本研究A組有6例（4.89%）患者因?yàn)V器傾斜導(dǎo)致回收鉤貼壁，回收鉤包埋于下腔靜脈內(nèi)膜下，其中3例（2.44%）附加使用導(dǎo)絲、1例（0.81%）使用導(dǎo)絲配合5 F單彎導(dǎo)管、2例（1.63%）使用Loopwire技術(shù)取出；B組中3例（3.06%）患者因?yàn)V器傾斜導(dǎo)致回收鉤貼壁，運(yùn)用Loopwire技術(shù)取出。Loopwire技術(shù)在嚴(yán)重傾斜下腔靜脈濾器回收中較有優(yōu)勢[13]。

下腔靜脈濾器穿孔的發(fā)生率為0%～41%，尤其是錐形濾器[14]，本研究穿孔患者均無明顯癥狀及嚴(yán)重并發(fā)癥，Denali濾器下腔靜脈穿孔分級(jí)及發(fā)生例數(shù)較Celect低。此外，下腔靜脈濾器穿孔程度可能和濾器留置時(shí)間有關(guān)[9]。S.S.YANG等[15]隨訪了置入Celect濾器的26例患者，中位間隔時(shí)間為14個(gè)月（1～137個(gè)月），Ⅰ級(jí)穿孔3例（12%），Ⅱ級(jí)穿孔11例（42%），Ⅲ級(jí)穿孔12例（46%）。本研究Celect濾器平均留置時(shí)間為（57.64±23.73） d（10～134 d），較S.S.YANG等[15]報(bào)道的留置時(shí)間短，下腔靜脈各級(jí)穿孔程度明顯減輕。石浩釩等[16-17]也認(rèn)為濾器穿孔與置入濾器類型無關(guān)，與下腔靜脈直徑及濾器留置時(shí)長有關(guān)。Denali濾器錨鉤方向是向上的，錨鉤尖端的外側(cè)面與靜脈壁平行，錨鉤的固定靠在靜脈壁，因此Denali濾器抗穿透性較Celect濾器發(fā)生率少。K.HAN等[18]報(bào)道Celect及Denali兩種濾器各入組68例前瞻性隨機(jī)對照研究中，置入2個(gè)月后濾器回收，并未發(fā)現(xiàn)濾器移位，而Celect濾器較Denali濾器更易傾斜及穿孔，與本研究結(jié)果一致。221例患者采用Celect和Denali植入后均未發(fā)生胸悶氣促、胸痛、咯血等PE癥狀。

綜上所述，Celect及Denali兩種下腔靜脈濾器均可有效預(yù)防PE，Celect較Denali濾器易發(fā)生傾斜、穿孔，Celect濾器鉤端較Denali濾器細(xì)銳，易包埋于腔靜脈內(nèi)膜下，增加了濾器回收難度，同時(shí)增加了取出濾器操作過程中總體手術(shù)時(shí)間及患者的X線曝光劑量，另外下腔靜脈濾器穿孔程度和濾器留置時(shí)間有關(guān)，在PE風(fēng)險(xiǎn)可控后應(yīng)盡早取出。

[參考文獻(xiàn)]

[1]" "LUTSEY P L， ZAKAI N A. Epidemiology and prevention of venous thromboembolism[J]. Nat Rev Cardiol， 2023， 20（4）：248-262.

[2]" "SAEED M J， TURNER T E， BROWN D L. Trends in inferior vena Cava filter placement by indication in the United States from 2005 to 2014[J]. JAMA Intern Med， 2017， 177（12）：1861-1862.

[3]" "BHINDER J， O＇BRIEN-IRR M， CHANG M， et al. Comparison of success and cost after retrieval of two inferior vena Cava filters[J]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord， 2024， 12（2）：101687.

[4]" "CHOE J， LIANG R， WEINBERG A S， et al. Guideline compliance and indications for inferior vena Cava filter placement at a quaternary care medical center[J]. J Endovasc Ther， 2023：15266028231204822.

[5]" "中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組. 腔靜脈濾器臨床應(yīng)用指南解讀[J]. 中華血管外科雜志， 2019， 4（3）：145-153.

[6]" "DURACK J C， WESTPHALEN A C， KEKULAWELA S， et al. Perforation of the IVC： rule rather than exception after longer indwelling times for the Günther Tulip and Celect retrievable filters[J]. Cardiovasc Intervent Radiol， 2012， 35（2）：299-308.

[7]" "PASTORI D， CORMACI V M， MARUCCI S， et al. A comprehensive review of risk factors for venous thromboembolism： from epidemiology to pathophysiology[J]. Int J Mol Sci， 2023， 24（4）：3169.

[8]" "GRULLON J， QATO K， BAHROLOOMI D， et al. Effect of access site choice on inferior vena Cava filter angulation and outcomes[J]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord， 2023， 11（2）：326-330.

[9]" "GOTRA A， DOUCET C， DELLI FRAINE P， et al. Predicting inferior vena Cava（IVC） filter retrievability using positional parameters： a comparative study of various filter types[J]. Diagn Interv Imaging， 2018， 99（10）：615-624.

[10]" "張歡， 牛鹿原， 羅小云， 等. Denali和Celect下腔靜脈濾器回收單中心經(jīng)驗(yàn)[J]. 介入放射學(xué)雜志， 2021， 30（10）：989-993.

[11]" "GONG M F， JIANG R， ZHAO B X， et al. Relationship between vascular access and angulation of vena Cava filter at placement and retrieval： a multicenter retrospective cohort study[J]. Ther Adv Chronic Dis， 2023， 14：20406223231200254.

[12]" "李亮， 蔡延?xùn)|， 曹彭凱， 等. 根據(jù)下腔靜脈軸偏轉(zhuǎn)角塑形Celect濾器推送桿對濾器釋放后傾斜的影響[J]. 中國介入影像與治療學(xué)， 2021， 18（11）：645-649.

[13]" "楊紅， 葛衛(wèi)寧， 張敬濤， 等. 改良wire-loop技術(shù)在嚴(yán)重傾斜下腔靜脈濾器回收中的應(yīng)用效果[J]. 中華外科雜志， 2022， 60（12）：1063-1068.

[14]" "RAMAKRISHNAN G， WILLIE-PERMOR D， YEI K， et al. Immediate and delayed complications of inferior vena Cava filters[J]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord， 2023， 11（3）：587-594.e3.

[15]" "YANG S S， YUN W S. Long-term computed tomography follow-up results of strut penetration of inferior vena Cava filters[J]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord， 2019， 7（5）：646-652.

[16]" "石浩釩， 史亞東， 施萬印， 等. 下腔靜脈濾器致靜脈管壁損傷及修復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 影像診斷與介入放射學(xué)， 2019， 28（6）：439-444.

[17]" "程郡， 顧建平， 孔杰. 置入傘形濾器治療下肢深靜脈血栓后患者下腔靜脈穿孔及其影響因素[J]. 中國介入影像與治療學(xué)， 2021， 18（8）：455-458.

[18]" "HAN K， KIM M D， KIM G M， et al. Comparison of retrievability and indwelling complications of celect and Denali infrarenal vena Cava filters： a randomized， controlled trial[J]. Cardiovasc Intervent Radiol， 2021， 44（10）：1536-1542.

[收稿日期] 2024-02-25