維持性血液透析患者皮膚瘙癢影響因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析

[摘要]"目的"通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析明確維持性血液透析（maintenance"hemodialysis，MHD）患者皮膚瘙癢的影響因素。方法"檢索PubMed、Web"of"Science、CINAHL、Medline、Embase、Cochrane"of"Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2024年2月。由2名研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料及評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)后，采用Stata"18.0對(duì)MHD患者皮膚瘙癢的影響因素進(jìn)行Meta分析，其余影響因素進(jìn)行描述性分析。結(jié)果"共納入14篇文獻(xiàn)，涉及5285例病例，共計(jì)30項(xiàng)影響因素，歸納為社會(huì)人口學(xué)因素和疾病相關(guān)因素2個(gè)主題。Meta分析結(jié)果顯示：C反應(yīng)蛋白（OR=1.44，95%CI：1.04～2.00）為MHD患者皮膚瘙癢的影響因素（Plt;0.05）；血磷（OR=1.75，95%CI：1.02～2.99）為相關(guān)因素（Plt;0.05）。結(jié)論"MHD患者發(fā)生皮膚瘙癢的原因復(fù)雜，受研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，其他影響因素仍需高質(zhì)量的研究予以驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞]"維持性血液透析；皮膚瘙癢；影響因素；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)]"R459.5""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.36.010

A"systematic"review"and"Meta-analysis"of"factors"influencing"skin"pruritus"in"maintenance"hemodialysis"patients

WANG"Nan1，"WANG"Guorong2，"SHI"Wenting1，"LI"Qinglu1

1.School"of"Nursing，"Chengdu"University"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Chengdu"611137，"Sichuan，"China;"2.Department"of"Nursing，"West"China"Fourth"Hospital，"West"China"School"of"Public"Health，"West"China"College"of"Nursing，"Sichuan"University，"Chengdu"610041，"Sichuan，"China

[Abstract]"Objective"The"influencing"factors"of"skin"pruritus"in"patients"with"maintenance"hemodialysis"（MHD）"were"identified"by"systematicnbsp;evaluation"and"Meta-analysis."Methods"The"PubMed，"Web"of"Science，"CINAHL，"Medline，"Embase，"Cochrane"of"Library，"China"National"Knowledge"Infrastructure，"Wanfang"Data"Knowledge"Service"Platform，"VIP，"and"Chinese"Biomedical"Literature"Databases"were"searched"from"the"database"establishment"until"February"2024."After"independent"screening"of"literature，"data"extraction"and"evaluation"of"risk"of"bias"by"two"fellows，"Meta-analysis"of"the"influencing"factors"of"pruritus"in"MHD"patients"was"performed"by"Stata"18.0，"and"the"remaining"influencing"factors"were"performed"by"descriptive"analysis."Results"A"total"of"14"articles"involving"5285"cases，"totaling"30"influencing"factors，"were"summarized"into"two"themes："Socio-demographic"factors"and"disease-related"factors."The"results"of"Meta-analysis"showed"that"C-reactive"protein"（OR=1.44，"95%CI："1.04-2.00）"was"the"influencing"factor"of"skin"pruritus"in"MHD"patients"（Plt;0.05）;"Blood"phosphorus"（OR=1.75，"95%CI："1.02-2.99）"was"the"disease-related"factor"（Plt;0.05）."Conclusion"The"complex"causes"of"skin"pruritus"in"MHD"patients"are"limited"by"the"quantity"and"quality"of"studies，"and"other"influencing"factors"still"need"to"be"verified"by"high-quality"studies.

[Key"words]"Maintenance"hemodialysis;"Skin"pruritus;"Influencing"factors;"Systematic"review

維持性血液透析（maintenance"hemodialysis，MHD）作為終末期腎臟疾病患者無法替代的治療方式之一，可在清除患者體內(nèi)毒素的同時(shí)增加機(jī)體內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定[1]。由于各種疾病原因，MHD患者可出現(xiàn)便秘、不寧腿綜合征、肌無力、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，其中皮膚瘙癢發(fā)病率高達(dá)50%～90%[2]。皮膚瘙癢可導(dǎo)致患者睡眠障礙、誘發(fā)神經(jīng)衰弱及焦慮、抑郁等不良心態(tài)，降低患者的生活質(zhì)量，增加住院率，癥狀嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者自傷風(fēng)險(xiǎn)，因此需引起重視。皮膚瘙癢作為維持性血液透析患者常見癥狀，其影響因素較多，包括代謝失衡、內(nèi)分泌失調(diào)、缺鐵性貧血、透析液功能不全、阿片類藥物系統(tǒng)受累及組胺和血清素受累等[3-6]。然而，目前其發(fā)生機(jī)制尚不明確，國(guó)內(nèi)尚無MHD患者皮膚瘙癢影響因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析。本研究旨在通過Meta分析明確MHD患者皮膚瘙癢的影響因素，為MHD皮膚瘙癢患者提供循證依據(jù)。

1""資料和方法

1.1""文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索PubMed、Web"of"Science、CINAHL、Medline、Embase、Cochrane"of"Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間自建庫(kù)至2024年2月。中文檢索詞：（腎透析OR維持性血液透析OR血液透析OR體外透析）AND（瘙癢癥OR瘙癢OR癢癥OR皮膚瘙癢）AND（危險(xiǎn)因素OR影響因素OR相關(guān)因素）。英文檢索詞：[MHD"OR（renal"dialysis）OR"haemodialysis"OR（extracorporal"dialysis）]"AND[pruritus"OR"itchy"OR（itch"of"skin）]AND"[（risk"factors）OR（influencing"factors）OR（related"factors）]。國(guó)際系統(tǒng)評(píng)價(jià)前瞻性注冊(cè)庫(kù)平臺(tái)注冊(cè)號(hào)：CRD42024509599。

1.2""納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在醫(yī)院接受血液透析治療的患者（年齡≥18歲，透析時(shí)間≥3個(gè)月，透析頻次：2～4次/周、2～5h/次）；②皮膚瘙癢定義符合慢性腎臟病相關(guān)性瘙癢癥定義；③研究類型：隊(duì)列研究、橫斷面研究、病例對(duì)照研究；④結(jié)局指標(biāo)：多因素Logistic回歸分析，且提供OR值及95%CI。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)不完整或前后數(shù)據(jù)矛盾的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表或無法獲取全文的文獻(xiàn)；③非中、英文文獻(xiàn)。

1.3""文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和資料提取，當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)，尋求第3名研究者參與結(jié)果判定。研究者使用Endnote"21.2對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行去重和初篩，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文復(fù)篩確定納入的文獻(xiàn)篇數(shù)。采用Excel表格對(duì)資料進(jìn)行提取，內(nèi)容包括題目、作者、發(fā)表年份、地區(qū)、樣本量、診斷標(biāo)準(zhǔn)、瘙癢癥相關(guān)影響因素等。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)按照紐卡斯?fàn)枿C渥太華量表（the"Newcastle–OttawaScale，NOS）對(duì)隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)按0～4、5～6、7～9分段評(píng)分，分別為低、中、高質(zhì)量文獻(xiàn)。根據(jù)美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency"for"Healthcare"Research"and"Quality，AHRQ）推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)橫斷面研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分，文獻(xiàn)質(zhì)量按0～3、4～7、8～11分進(jìn)行評(píng)分，分別為低、中、高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata"18.0軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用"I2評(píng)估異質(zhì)性大?。喝鬚≥0.05，I2lt;50%，采用固定效應(yīng)模型；反之，則用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用改變效應(yīng)模型和逐一剔除法進(jìn)行敏感度分析，判斷結(jié)果的穩(wěn)定性。采用Egger’s檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，若Pgt;0.05為發(fā)表偏倚可能性較小，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)無法進(jìn)行Meta分析的影響因素?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2""結(jié)果

2.1""文獻(xiàn)檢索結(jié)果

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索共獲得593篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)243篇，中文文獻(xiàn)350篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入文獻(xiàn)14篇[5，7-19]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。2.2""納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入14[5，7-19]篇文獻(xiàn)，其中橫斷面研究11篇[5，7-10，12，14-15，17-19]，隊(duì)列研究2篇[11，13]，病例對(duì)照研究1篇[16]。共計(jì)樣本量5285例，涉及30項(xiàng)影響因素，其中高質(zhì)量文獻(xiàn)6篇[10，13-16，18]，中質(zhì)量文獻(xiàn)8"""篇[5，7-9，11-12，17，19]。納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

2.3""MHD患者皮膚瘙癢影響因素的Meta分析結(jié)果

2.3.1""皮膚瘙癢影響因素的Meta分析""本研究從14"篇文獻(xiàn)中提取出30項(xiàng)影響因素，將文獻(xiàn)中≥2個(gè)影響因素效應(yīng)量進(jìn)行合并，Meta分析結(jié)果顯示C反應(yīng)蛋白（C-reactive"protein，CRP）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；年齡、皮膚干燥、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血磷、白蛋白、糖尿病史、甲狀旁腺激素（parathyroid"hormone，PTH）、血清鈣、尿素清除指數(shù)、抑郁評(píng)分的Meta分析合并結(jié)果不顯著，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2、圖2、圖3。

2.3.2""敏感度分析""①改變效應(yīng)模型：結(jié)果顯示CRP為MHD患者皮膚瘙癢的影響因素（Plt;0.05），其余影響因素合并結(jié)果不顯著（Pgt;0.05）；②逐一剔除法對(duì)影響因素中I2gt;50%且gt;2篇的研究進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果顯示CRP、血磷、PTH、血清鈣、尿素清除指數(shù)5項(xiàng)影響因素的異質(zhì)性明顯降低；血磷在排除異質(zhì)性后證明為該疾病相關(guān)因素（Plt;0.05），見表3。

2.3.3""發(fā)表偏倚分析""采用Egger’s檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。結(jié)果表明年齡、糖尿病史、CRP、血清鈣、PTH、尿素清除指數(shù)存在發(fā)表偏倚的可能性較?。≒gt;0.05），合并結(jié)果穩(wěn)定；血磷存在發(fā)表偏倚（Plt;0.05）；其余4項(xiàng)影響因素因文獻(xiàn)數(shù)量偏少無法進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，見表4。

2.4""描述性分析

本研究對(duì)納入文獻(xiàn)lt;2篇的19項(xiàng)影響因素進(jìn)行描述性分析。魏夢(mèng)婷[7]研究顯示未吸煙（OR=0.709，95%CI：0.496～1.012）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（OR=0.973，95%CI：0.089～0.484）、高密度脂蛋白（OR=0.881，95%CI：0.154～0.677）、居住地（城市）（OR=0.366，95%CI：0.261～0.513）是MHD皮膚瘙癢的影響因素（Plt;0.05）；何玉婷等[8]研究結(jié)果顯示血鎂（OR="3.533，95%CI：0.390～6.124）是MHD皮膚瘙癢的影響因素；陸耀玲等[9]研究發(fā)現(xiàn)β2微球蛋白（OR="1.451，95%CI：1.217～1.731）是MHD皮膚瘙癢的影響因素；鮑敏銳等[10]研究發(fā)現(xiàn)低水平全血錳（OR=0.94，95%CI：0.884～0.992）是MHD皮膚瘙癢的影響因素；Mei-Ju等[11]研究顯示中間單核細(xì)胞（OR=0.080，95%CI：0.010～0.160）是MHD皮膚瘙癢的影響因素；Asghar等[5]研究顯示皮膚過敏史（OR=8.100，95%CI：2.926～22.420）、磷酸鹽（OR="3.889，95%CI：1.118～15.532）、女性（OR=3.592，95%CI：1.337～9.655）均是MHD發(fā)生皮膚瘙癢的影響因素（Plt;0.05）；Min等[13]研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析（OR="1.760，95%CI：1.200～2.570）、體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）（OR=1.060，95%CI：1.010～1.120）是MHD皮膚瘙癢的影響因素（Plt;0.05）；Kossuth-Cabrejos等[15]研究顯示丙型病毒性肝炎（OR=0.550，95%CI：0.330～0.890）是MHD皮膚瘙癢的影響因素；抗組胺藥物（OR=2.390，95%CI：1.510～3.750）是MHD皮膚瘙癢的影響因素；Azimi等[16]研究發(fā)現(xiàn)使用阿托伐他?。∣R=0.494，95%CI：0.256～0.954）是MHD患者皮膚瘙癢的影響因素；Li等[17]研究表明睡眠障礙（OR=1.310，95%CI：1.080～2.380）是MHD皮膚瘙癢的影響因素；Ozen等[19]研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（OR=1.730，95%CI：1.360～2.888）、居住地（農(nóng)村）（OR=3.869，95%CI：1.099～13.622）是MHD皮膚瘙癢的影響因素（Plt;0.05）。

3""討論

3.1""社會(huì)人口學(xué)因素

①皮膚干燥：Hu等[20]和Alves等[21]研究發(fā)現(xiàn)MHD患者皮膚越干燥發(fā)生皮膚瘙癢的可能性越大，可歸因于皮膚中維生素A水平升高、皮脂腺和汗腺萎縮及自主神經(jīng)功能障礙[22]。慢性腎臟病相關(guān)瘙癢、皮膚水合和皮膚屏障之間存在相互作用或關(guān)聯(lián)[23]。皮膚干燥本身不會(huì)引起瘙癢，但它可增加瘙癢的嚴(yán)重程度[24]。皮膚瘙癢作為維持性血液透析患者最常見的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、睡眠障礙、抑郁等[25]。②抑郁評(píng)分：Nidhi等[26]研究表明抑郁評(píng)分越高的MHD患者，越容易發(fā)生皮膚瘙癢。瘙癢的嚴(yán)重程度與血液透析恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、身體和精神水平較低存在相關(guān)性，患者抑郁癥狀加重最終導(dǎo)致睡眠質(zhì)量較差、生活質(zhì)量降低。"③年齡：在老年MHD患者中，皮膚瘙癢程度較嚴(yán)重，且gt;65歲老年患者持續(xù)透析過程中1年內(nèi)死亡率為54.5%，癥狀嚴(yán)重程度隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加[27]。④糖尿病史：Mei-Ju等[11]研究發(fā)現(xiàn)患糖尿病的MHD患者更容易發(fā)生皮膚瘙癢。慢性腎病常合并糖尿病，其糖尿病相關(guān)性瘙癢發(fā)生率12.7%～49.0%。瘙癢通常是局部的，但也可能變成全身性，典型受累區(qū)域是頭皮、軀干、踝、足和生殖器[28]。

3.2""疾病相關(guān)因素

①CRP：本研究結(jié)果顯示CRP是MHD患者皮膚瘙癢的影響因素，與Abdallah等[29]研究結(jié)果一致。CRP是特異性炎性標(biāo)志物，尿毒癥毒素和血液透析伴瘙癢患者的血清CRP、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6和IL-31水平升高支持該疾病的炎癥性質(zhì)。肥大細(xì)胞的增殖、脫顆粒和組胺釋放被認(rèn)為是觸發(fā)瘙癢反應(yīng)的關(guān)鍵事件。瘙癢刺激皮膚瘙癢受體或周圍神經(jīng)末梢產(chǎn)生沖動(dòng)，這些沖動(dòng)通過C纖維集中傳遞，內(nèi)源性阿片類藥物激活肥大細(xì)胞，引起瘙癢癥狀。真皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、周圍神經(jīng)和大腦中阿片受體水平和激活的不平衡可加劇瘙癢并使患者容易抓撓[30]。②白蛋白水平：在一項(xiàng)針對(duì)MHD患者的國(guó)際前瞻性隊(duì)列研究中，皮膚瘙癢患者一般年齡較大，存在低白蛋白水平等物質(zhì)代謝紊亂[31]。Rayner等[32]研究發(fā)現(xiàn)白蛋白水平越高，皮膚瘙癢的程度越嚴(yán)重。③血磷、血鈣、PTH：本研究結(jié)果表明血磷為MHD患者皮膚瘙癢的相關(guān)因素。血鈣、血磷及PTH三者代謝紊亂關(guān)系密切，PTH升高，血清鈣、血磷和鈣磷乘積越高，瘙癢發(fā)生的頻率越高，患者皮膚瘙癢程度也越嚴(yán)重[33]。這與Qiuyu等[33]研究結(jié)果一致。PTH可間接導(dǎo)致代謝改變，隨后引起皮膚瘙癢，MHD患者甲狀旁腺切除后，患者皮膚瘙癢癥狀消失[34]。施雯等[35]發(fā)現(xiàn)血鈣及血磷紊亂可增加MHD皮膚瘙癢的嚴(yán)重程度。④Hb：Hb較低的患者更有可能出現(xiàn)中度至極度瘙癢，較低的Hb值通常被認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)狀況較差或炎癥的跡象[36]。""⑤尿素清除指數(shù)：研究發(fā)現(xiàn)較高的尿素清除指數(shù)表示較高的透析效果，可降低MHD患者皮膚瘙癢的患病率[37]。

CRP為MHD皮膚瘙癢的影響因素，血磷為該疾病的相關(guān)因素，其他影響因素對(duì)MHD患者皮膚瘙癢的影響尚需進(jìn)一步驗(yàn)證和探索。

綜上，MHD患者發(fā)生皮膚瘙癢的原因復(fù)雜，識(shí)別MHD皮膚瘙癢高危人群臨床意義重大。臨床醫(yī)護(hù)人員可參照本研究結(jié)果，針對(duì)性治療患者的皮膚瘙癢癥狀，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)，改善其生活質(zhì)量。本研究是一項(xiàng)涉及中國(guó)、秘魯、巴基斯坦、奧地利等國(guó)家/地區(qū)MHD患者皮膚瘙癢影響因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，且該評(píng)價(jià)同時(shí)納入隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究及橫斷面研究。但本研究納入的文獻(xiàn)多為橫斷面研究，且影響因素大多為單項(xiàng)影響因素，無法進(jìn)行Meta整合，只能進(jìn)行描述性分析，研究結(jié)果的可靠性有待探討。建議未來進(jìn)行更多的前瞻性、多中心和大樣本量的研究，以便更全面更科學(xué)地評(píng)估MHD患者皮膚瘙癢的影響因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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