產(chǎn)時超聲在產(chǎn)程管理中的應(yīng)用進展

[摘要]"產(chǎn)程管理是產(chǎn)科工作的核心環(huán)節(jié)，是醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)分娩中母嬰現(xiàn)存及潛在風(fēng)險并予以糾正的關(guān)鍵途徑，產(chǎn)程管理質(zhì)量與母嬰安全息息相關(guān)。相較于傳統(tǒng)陰道指診，產(chǎn)時超聲是一種能將產(chǎn)程管理可視化的智能工具，有助于動態(tài)評估產(chǎn)程進展、早期識別風(fēng)險、排查分娩不利因素。產(chǎn)時超聲因操作簡單、非侵入性等優(yōu)點易被接受，是產(chǎn)科工作者的得力助手。本文對產(chǎn)時超聲判斷胎位、評估產(chǎn)程進展及其在各產(chǎn)程中的綜合應(yīng)用進行綜述，為產(chǎn)科臨床工作提供參考。

[關(guān)鍵詞]"產(chǎn)時超聲；產(chǎn)程管理；分娩

[中圖分類號]"R714""""""[文獻標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.36.030

產(chǎn)程管理主要涵蓋產(chǎn)程觀察、母嬰監(jiān)測、異常產(chǎn)程識別及糾正、排查產(chǎn)時風(fēng)險因素、提供適時醫(yī)療護理決策等內(nèi)容[1]。產(chǎn)程評估不到位可降低陰道試產(chǎn)成功率、提高中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，甚至引發(fā)一系列不良結(jié)局[2]。一直以來，各醫(yī)療機構(gòu)主要通過指診了解產(chǎn)程情況，指導(dǎo)產(chǎn)程管理[3]。近年來，產(chǎn)科專業(yè)人員逐步意識到陰道指診存在主觀性強的弊端，且會給產(chǎn)婦帶來不良體驗[4]。這與世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的促進自然分娩、保障母嬰安全、改善分娩體驗系列原則不相符[5]。產(chǎn)時超聲基于使產(chǎn)程管理更無痛、更科學(xué)、更可視化的臨床需求逐漸被認可和接受，國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會也認可其對產(chǎn)程管理的價值，鼓勵臨床積極應(yīng)用該技術(shù)[6]。產(chǎn)時超聲是實現(xiàn)分娩可視化的重要途徑[7]。如今，專業(yè)的產(chǎn)時超聲機器已發(fā)展得非常智能化，操作簡單，不過分強調(diào)操作資質(zhì)。有研究者認為，受過專業(yè)超聲培訓(xùn)的產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士及熟悉產(chǎn)程的超聲醫(yī)生均屬于產(chǎn)時超聲的準(zhǔn)入人員[8]。近年來，大量研究證實超聲在產(chǎn)程管理中的應(yīng)用效果。但在中國，該技術(shù)的應(yīng)用尚處于探索階段，仍需大量臨床實踐及科學(xué)研究助力其推廣。本文將對產(chǎn)時超聲在產(chǎn)程管理中的應(yīng)用進行綜述。

1""產(chǎn)時超聲判斷胎位

胎位異常是影響產(chǎn)程進展和陰道試產(chǎn)失敗的公認原因[9]。準(zhǔn)確識別異常胎位是產(chǎn)程管理的關(guān)鍵之一。然而，胎位判斷歷來都是產(chǎn)程觀察中的難點。傳統(tǒng)指診法通過觸及胎頭矢狀縫及囟門判斷胎位，難度很大，既依賴于檢查者的經(jīng)驗，又受客觀條件限制。研究表明，第一、二產(chǎn)程各約有1/3、2/3胎兒的胎位能得到正確評估[10]。尤其當(dāng)產(chǎn)程時間過長、胎兒頭皮水腫、有產(chǎn)瘤形成時及產(chǎn)婦配合度欠佳時，無法通過指診準(zhǔn)確評估胎頭位置，可嚴重影響臨床決策[11]。Bellussi等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與陰道指診相比，產(chǎn)時超聲可在一定程度上提高胎位判斷的準(zhǔn)確性，表明產(chǎn)時超聲在評估胎位方面有獨特的優(yōu)勢和應(yīng)用價值。

臨床上，產(chǎn)時超聲多用于判斷胎頭位。檢查時，將超聲探頭以橫切母體方向由腹部下移，直至圖像顯示胎頭部結(jié)構(gòu)時，結(jié)合胎兒眼眶、大腦中線、頸椎、脊柱等指示標(biāo)志做出判斷：胎兒脊柱及枕骨常被作為枕前位的判斷標(biāo)志；視野中出現(xiàn)雙眼眶為枕后位的判斷依據(jù)，再根據(jù)眼眶的位置具體識別；腦中線回聲為枕橫位標(biāo)志，其特征結(jié)構(gòu)有助于確定具體胎位[1]。需要注意的是，隨著產(chǎn)程進展，胎頭會嵌于骨盆中，可能難以獲得清晰顯像，此時需聯(lián)合經(jīng)腹矢狀切面、會陰超聲等共同判斷胎位[6]。

2""產(chǎn)時超聲評估產(chǎn)程進展

2.1""評估宮頸口擴張情況

宮頸口擴張情況是主要觀察指標(biāo)之一。Hassan等[13]早在2013年就提出超聲可實現(xiàn)該項評估的觀點，具體操作方法為：將超聲探頭呈矢狀置于雙側(cè)陰唇之間，微調(diào)探頭至觀察到恥骨聯(lián)合、胎頭等標(biāo)志后，將探頭旋轉(zhuǎn)為水平方向，即可獲得宮頸口圖像，進行測量可得具體數(shù)值。用超聲評估該指標(biāo)較傳統(tǒng)陰道檢查方法更客觀、簡單、對孕產(chǎn)婦傷害小，且能降低感染風(fēng)險。但另有研究顯示，產(chǎn)時超聲在測量宮頸口擴張時也存在一定的局限性[1，14]。如成像的清晰度可隨宮頸的擴張而下降；對超聲使用不熟練的檢查者易對圖像產(chǎn)生誤判[15]；宮頸受壓水腫、胎膜破裂、有產(chǎn)瘤等情況也可致顯影清晰度下降[8]。因此在測量宮頸口擴張方面，目前超聲被推薦為輔助手段而非替代手段。

2.2""評估胎先露位置情況

胎先露下降是評估產(chǎn)程進展的又一關(guān)鍵指標(biāo)，可為預(yù)測分娩成功率提供主要依據(jù)。當(dāng)前，臨床上主要通過指診觸及胎兒顱骨最低點與坐骨棘水平的位置關(guān)系來描述先露的位置，這種方法具有較強的主觀性，檢查結(jié)果往往因人而異。產(chǎn)時超聲通過經(jīng)會陰正中矢狀切面實現(xiàn)該指標(biāo)的評估[6]。具體可結(jié)合以下指標(biāo)進行綜合判斷。

2.2.1""產(chǎn)程進展角""產(chǎn)程進展角（angle"of"progression，AOP）是指恥骨聯(lián)合長軸（連接兩側(cè)恥骨聯(lián)合面中心的軸線）與其下緣至胎頭最低點切線的夾角。經(jīng)會陰超聲在宮縮間歇期可測得AOP，其角度大小與胎頭下降呈正相關(guān)。該指標(biāo)因其穩(wěn)定性強、易獲得準(zhǔn)確結(jié)果，具有較強的實用價值[16]。在清晰的AOP切面下還可獲得胎頭-恥骨聯(lián)合距離，該距離隨胎先露的下降而減小。產(chǎn)程中，該值持續(xù)不變或縮短速度變緩時，須關(guān)注產(chǎn)程異常風(fēng)險并逐一排查風(fēng)險因素[6]。此外，Youssef等[17]提出臀位進展角的概念，評估產(chǎn)時超聲預(yù)測臀位分娩的價值，這是一個大膽的嘗試，但目前產(chǎn)時超聲評估臀位陰道分娩的證據(jù)有限，該預(yù)測值可靠性需更多的證據(jù)驗證。

2.2.2""頭部會陰距離""頭部會陰距離（head-"perineum"distance，HPD）是指會陰皮膚與胎兒顱骨間的距離，須經(jīng)會陰測量，其代表胎兒距離分娩尚須通過的產(chǎn)道距離。研究發(fā)現(xiàn)，HPD對陰道手術(shù)助產(chǎn)有顯著參考價值，當(dāng)HPD≥40mm時，提示陰道手術(shù)助產(chǎn)的難度增加[1]。

2.2.3""胎頭方向""胎頭方向（fetal"head"direction，F(xiàn)HD）是胎兒頭部長軸與恥骨聯(lián)合長軸的夾角，其會隨著胎頭的下降而增大[6]。該指標(biāo)根據(jù)夾角角度可分為三類，lt;0°、0°～30°及gt;30°分別代表胎頭向下、水平和向上。該指標(biāo)常被用于預(yù)測陰道分娩和手術(shù)助產(chǎn)的成功率。

2.2.4""中線角度""中線角度（midline"angle，MLA）是胎兒腦中線和骨盆前后軸之間的夾角，需經(jīng)會陰超聲橫切面測量。研究顯示，在枕前位胎兒中，MLA≥45°通常提示胎先露≤+2cm；MLAlt;45°則提示胎先露≥+3cm；當(dāng)胎頭方向向上且MLAlt;45°時提示胎先露≥+3cm的可能性達95.2%。因此，MLA可作為分娩進展的參考指標(biāo)之一，但其在枕后位胎兒中的準(zhǔn)確率不高且指標(biāo)較難獲取[18]。

2.3""胎姿勢評估

除胎方位外，胎姿勢對能否順利分娩也起到?jīng)Q定性作用。陰道指診往往不易發(fā)現(xiàn)此類異常，臨床上多在產(chǎn)程進展異常時，胎姿勢才被作為懷疑因素提出。然而，此時發(fā)現(xiàn)異常多數(shù)較晚且很難人為糾正。因此，會不可避免地導(dǎo)致中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。而產(chǎn)時超聲可利用其可視化技術(shù)將胎姿勢清晰地呈現(xiàn)出來，幫助臨床醫(yī)生盡早明確產(chǎn)程異常的原因，進而做出正確的臨床決策。

脊柱枕骨角度（occiput-spine"angle，OSA）是指胎兒脊柱切線與枕骨切線間的夾角。通過產(chǎn)時經(jīng)腹部超聲可測得OSA，影像中可呈現(xiàn)出胎兒頸椎、頸髓回聲及枕骨的特征性三元結(jié)構(gòu)[1]。該指標(biāo)與胎先露位置呈正相關(guān)，反映胎頭俯屈的程度，在評估胎頭入盆方面效果較好，但不適用于枕后位胎兒。產(chǎn)程中，可通過動態(tài)測量OSA排除頭盆不稱及下降和銜接的異常情況。Ghi等[16]研究認為，如果第一產(chǎn)程中該角度持續(xù)lt;125°，則有理由認為手術(shù)風(fēng)險增加。提示如出現(xiàn)上述情況，醫(yī)護人員應(yīng)及時排查各種可能引起產(chǎn)程異常因素的臨床決策，考慮是否存在頭盆不稱、不均傾位等。第一產(chǎn)程中OSA逐漸縮小，則表明俯屈不良，提示有面先露的趨勢；反之，該角度隨產(chǎn)程進展逐漸增大，則提示胎頭入盆及下降情況良好，經(jīng)陰道分娩的概率增大[10]。頦胸角度（chin-to-chest"angle，CCA）是指胎兒頦部切線與胸骨縱軸間的夾角，其與OSA相互補充，用于評估枕后位的胎頭俯屈情況；與OSA不同的是，該角度越大，陰道分娩的成功率越低[18]。

3""產(chǎn)時超聲在產(chǎn)程管理中的綜合應(yīng)用

3.1""第一產(chǎn)程中產(chǎn)時超聲的應(yīng)用

在第一產(chǎn)程管理中，產(chǎn)時超聲主要用以評估產(chǎn)程進展、發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常原因、輔助決策、預(yù)測產(chǎn)程時長及分娩結(jié)局等。在評估產(chǎn)程進展方面，主要依賴宮頸口擴張程度及先露下降。各指標(biāo)都有其適用的情況及一定的限制性，應(yīng)用時應(yīng)注意測量時的質(zhì)量控制、選擇合適的測量指標(biāo)。目前，尚無足夠證據(jù)表明產(chǎn)時超聲可完全取代陰道檢查。多數(shù)學(xué)者推薦將產(chǎn)時超聲作為產(chǎn)程管理的輔助工具。已有研究者開始探索獨立于傳統(tǒng)產(chǎn)程管理方式之外的產(chǎn)時超聲產(chǎn)程管理體系。Hassan等[13]提出“超聲產(chǎn)程圖”概念，該概念的提出具有創(chuàng)新性，有待研究者進一步論證和豐富。

當(dāng)產(chǎn)程異?；蜻M展緩慢時，可通過綜合評估胎位、胎姿勢、產(chǎn)程進展等指標(biāo)尋找產(chǎn)程異常原因。應(yīng)綜合指診及超聲結(jié)果綜合判斷排除不均傾位，之后可評估胎姿勢有無異常，推薦以O(shè)SAlt;109°或CCAgt;33°作為胎頭俯屈不良的截斷值[19]。臨床上，在胎位不正的管理方面，有很多改善手段，如體位調(diào)整、骨盆搖擺、自由體位、導(dǎo)樂球調(diào)整和徒手轉(zhuǎn)胎位等。關(guān)于產(chǎn)時超聲與上述糾正不良胎位方式的聯(lián)合應(yīng)用臨床效果如何，目前尚無研究論證，未來可進行相關(guān)研究。需要注意的是，臨床上部分不良胎位可在產(chǎn)程進展的自然狀態(tài)下旋轉(zhuǎn)為枕前位。因此過早識別胎位并進行干預(yù)是否有利于分娩結(jié)局尚無足夠證據(jù)。另外，判斷產(chǎn)程異常需強調(diào)動態(tài)評估及參數(shù)對比，對胎姿勢不良或胎方位不正者應(yīng)觀察其不良姿勢是否具有持續(xù)性。在分娩結(jié)局預(yù)測方面，利用AOP和HPD指標(biāo)的可行性和有效性已被驗證及豐富。當(dāng)前，已有團隊基于其對分娩的預(yù)測功能開發(fā)應(yīng)用程序，實現(xiàn)分娩概率和產(chǎn)程時長預(yù)測[20]。

產(chǎn)時超聲在第一產(chǎn)程中還可用于觀察胎兒心臟搏動、羊水量、排除臍帶脫垂、前置胎盤、觀察臍帶繞頸情況等。當(dāng)產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)可疑胎兒窘迫、人工破膜前陰道檢查可疑異物或不明原因產(chǎn)前陰道持續(xù)出血時，可通過產(chǎn)時超聲對上述指標(biāo)逐一排查，確保分娩安全。目前對產(chǎn)時超聲應(yīng)用于產(chǎn)時風(fēng)險因素排查的研究較少，未來研究者可從以上方面進行探索，進一步拓展產(chǎn)時超聲在產(chǎn)程中的功能。

3.2""第二產(chǎn)程中產(chǎn)時超聲的應(yīng)用

在第二產(chǎn)程管理中，產(chǎn)時超聲主要有輔助預(yù)測分娩結(jié)局、協(xié)助難產(chǎn)分娩的作用。第二產(chǎn)程延長是不良母兒結(jié)局、陰道手術(shù)助產(chǎn)及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險因素。通過產(chǎn)時超聲可在一定程度上輔助臨床決策，避免不良結(jié)局的發(fā)生。對枕前位宮頸口開全者，如觀察到胎頭方向向下時，則提示胎先露高，此時不宜選擇經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。如第二產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)AOP、HPD、HSD持續(xù)不進展、FHD持續(xù)向下或MLA增大需警惕陰道試產(chǎn)失敗的風(fēng)險。

在進行手術(shù)助產(chǎn)時，時機及胎位判斷不準(zhǔn)可增加胎兒損傷及助產(chǎn)失敗的風(fēng)險。產(chǎn)時超聲可較好地指引手術(shù)助產(chǎn)，除指導(dǎo)產(chǎn)鉗葉片的放置外，還可預(yù)估手術(shù)助產(chǎn)的成功率。研究表明，HPD≥40mm或AOPlt;138°是困難產(chǎn)鉗助產(chǎn)的高危超聲指標(biāo)[21]。此外有報道提出，產(chǎn)時超聲的可視化功能可實現(xiàn)動態(tài)觀察手術(shù)器具與胎頭的旋轉(zhuǎn)情況，利于臨床教學(xué)[22]。

3.3""第三產(chǎn)程中產(chǎn)時超聲的應(yīng)用

在第三產(chǎn)程管理中，產(chǎn)時超聲的應(yīng)用主要體現(xiàn)在處理胎盤滯留及協(xié)助產(chǎn)后出血的救治方面。胎盤滯留、胎盤未剝離前陰道異常出血均需要行人工剝離或清宮術(shù)。產(chǎn)時超聲指引可在明確胎盤與子宮壁的關(guān)系之后進行相應(yīng)處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

4""小結(jié)與展望

當(dāng)前，世界范圍內(nèi)產(chǎn)時超聲在產(chǎn)程管理中的效果逐步得到驗證，其應(yīng)用范圍逐步豐富和延伸。產(chǎn)時超聲應(yīng)用于產(chǎn)程管理能有效解決當(dāng)前臨床上遇到的諸多問題，較好地改善孕婦的分娩體驗，在臨床教學(xué)中發(fā)揮獨特優(yōu)勢。傳統(tǒng)的產(chǎn)程管理方式和產(chǎn)時超聲管理產(chǎn)程各有其優(yōu)勢和局限性，因此并不推薦二者在產(chǎn)程中對立使用。更科學(xué)的產(chǎn)程管理方式應(yīng)該靈活地將二者聯(lián)合應(yīng)用，相互補充，相互驗證。目前，該技術(shù)尚處于探索階段，期待未來研究出更有力的現(xiàn)實依據(jù)從各個方面論證產(chǎn)時超聲技術(shù)的科學(xué)性，同時進一步規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)，研究出臨床實踐指南，更有利于技術(shù)推廣和指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–24）

（修回日期：2024–12–04）