以肝腎損害為主的布魯氏菌病1例并文獻復習

[摘要]"布魯氏菌病是一種人畜共患病，癥狀表現(xiàn)個體差異明顯，極易漏診和誤診，且臨床上有關(guān)布魯氏菌病造成肝臟、腎臟損害較為罕見。本文回顧分析1例女性感染布魯氏菌并造成急性肝、腎損害的診治過程，患者以間斷性發(fā)熱、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，入院后肝、腎功能迅速惡化，經(jīng)系統(tǒng)治療，肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，腎功能進一步惡化，完善布魯氏菌虎紅平板凝集試驗檢查確診布魯氏菌病。經(jīng)足量抗生素聯(lián)合對癥治療2個月后康復。

[關(guān)鍵詞]"布魯氏菌；布魯氏菌病；肝損害；腎損害

[中圖分類號]"R516.7""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.36.033

布魯氏菌病是由布魯氏菌感染引起的人畜共患全身傳染病，其臨床特點為長期發(fā)熱（多為波浪熱）、多汗及多關(guān)節(jié)游走痛等，患者多數(shù)有牲畜或?qū)櫸锩芮薪佑|史。布魯氏菌侵犯人體后，可產(chǎn)生菌血癥和毒血癥，累及多個器官，常伴多種癥狀，極易漏診和誤診。本文報道1例布魯氏菌病患者的臨床資料，并查閱相關(guān)文獻，以提高臨床醫(yī)生對本病的認識。

1""病例資料

患者，女，49歲，主因“間斷惡心、嘔吐20d”于2023年12月23日首次入院?；颊哂诰驮\前20d無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物及宿食，偶有反酸、胃灼熱，間斷性自服“健胃消食片”等藥物后無明顯好轉(zhuǎn)?；颊咦允鲈啻巫杂X寒戰(zhàn)，否認發(fā)熱，就診于當?shù)卦\所應用“抗感冒藥物（具體藥名及劑量不詳）”，不曾系統(tǒng)診治。入院前2d查肝腎異常：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate"aminotransferase，AST）54U/L，堿性磷酸酶（alkaline"phosphatase，ALP）2880U/L，肌酐216μmo1/L；肝臟超聲影像和瞬時彈性成像：肝臟硬度9kpa，脂肪衰減225dB/m。初步診斷：肝損害、肝纖維化、腎功能不全。本例患者對研究知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)吉林大學第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過[倫理審批號：（2024）年研審第（366）號]。

診療經(jīng)過：患者入院后出現(xiàn)不明原因間斷性發(fā)熱，體溫最高可至39℃，風濕免疫相關(guān)指標未見異常，暫排除非感染因素所致發(fā)熱，復查肝、腎功能顯示：AST"66U/L，ALP"3020U/L，肌酐460μmo1/L，全腹CT提示：門靜脈增寬、脾大，考慮肝硬化，但與患者入院時肝纖維化結(jié)果不符，暫不能明確肝硬化診斷。隨后進行保肝、保腎治療，患者肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，但腎功能急劇惡化，頸部、雙側(cè)腋下、雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。進一步詳細詢問病史，患者在當?shù)貜氖滦竽翗I(yè)，家中養(yǎng)羊20余年。多學科會診疑為布魯氏菌病，與家屬協(xié)商后立即采血送至本地檢驗機構(gòu)行布魯氏菌抗體四項、異常免疫球蛋白九項檢查。4d后布魯氏菌虎紅平板凝集試驗：陽性（+），布魯氏菌病試管凝集試驗gt;1∶400，布魯氏菌免疫球蛋白G抗體陽性（+）；異常免疫球蛋白血癥診斷9項：尿蛋白電泳提示為混合型蛋白尿，結(jié)合患者的癥狀、病史及檢查結(jié)果，患者布魯氏菌病診斷明確。確診后對患者進行多西環(huán)素和利福平治療3周，復查結(jié)果顯示肝功能正常，腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，無明顯癥狀與體征，轉(zhuǎn)至當?shù)貍魅静♂t(yī)院進一步治療。2個月后電話隨訪患者自述已痊愈，復查肝、腎功能未見異常。

2""討論

世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示每年有近50萬人確診為布魯氏菌病[1]。全身性布魯氏菌病可侵犯多個器官和系統(tǒng)，如肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等且不同患者間臨床表現(xiàn)差異較大[2]。本例患者出現(xiàn)間斷性低熱而不是常見的典型波浪熱，且無游走性關(guān)節(jié)痛，但患者出現(xiàn)以腎臟、肝臟損害為主的癥狀。本例患者無肝炎、腎損害病史，但在疾病初期出現(xiàn)肝、腎功能急劇惡化，且出現(xiàn)低熱和全身淋巴結(jié)腫大等癥狀，醫(yī)療團隊初步懷疑為淋巴瘤或淀粉樣變，行病理活檢和免疫固定電泳未見異常，排除淋巴瘤和淀粉樣變的可能性，進一步行動脈、靜脈血培養(yǎng)，結(jié)果仍為陰性；又因血管炎檢測提示陽性，懷疑為自身免疫性疾病，但入院查抗核抗體和免疫球蛋白G4為陰性，使用過程中未使用激素，僅使用丙帕他莫緩解發(fā)熱，暫排除免疫系統(tǒng)疾病。進一步詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者有多年養(yǎng)羊史，再結(jié)合布魯氏菌病侵犯多個系統(tǒng)、疑似多種疾病的表現(xiàn)，進一步行特異性檢查最終明確診斷。目前布魯氏菌最準確的檢查方法是血清學檢測。研究顯示患者布魯氏菌凝集試驗均為陰性，但在血培養(yǎng)中分離出布魯氏菌原菌，可歸因于抗體出現(xiàn)封閉現(xiàn)象或抗原過量[3]?？梢娫诓剪斒暇≡\斷中，醫(yī)生常因患者多系統(tǒng)的異常表現(xiàn)出現(xiàn)漏診或誤診。布魯氏菌是一種小型革蘭陰性菌，可存活于單核吞噬細胞的網(wǎng)狀皮層系統(tǒng)內(nèi)，通過被感染的吞噬細胞傳播至不同的組織和器官，形成感染灶，導致慢性疾病，導致疾病病程較長、并發(fā)癥多且復發(fā)率高[4-6]。

布魯氏菌入侵消化系統(tǒng)的機制主要是通過自身的尿素酶和膽堿水解酶分別使其對胃酸和膽鹽產(chǎn)生抵抗力，使病原體在體內(nèi)大量增殖。研究顯示布魯氏菌無脂外膜蛋白19（Brucella"melitensis"unlipidated"outer"membrane"protein"19，U-Omp19）可抑制胃腸道內(nèi)蛋白酶的活性，且U-Omp19位于布魯氏菌的外膜上，因此推測Omp19可保護布魯氏菌免受胃腸道消化酶的分解，從而通過消化道侵犯機體[5]。布魯氏菌是一種可影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細胞內(nèi)病原體，肝臟是人體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)最大的器官，因此肝臟常常受累[7]。布魯氏菌可通過刺激造血干細胞活化引起肝臟損害。造血干細胞主要分布于肝細胞和小血管之間，當肝臟受損害時，這些細胞可被激活并分泌膠原蛋白，導致瘢痕形成，造成肝硬化或慢性纖維化[8]。本例患者肝功能出現(xiàn)損害，經(jīng)系統(tǒng)治療后癥狀迅速好轉(zhuǎn)。這是因?qū)θ梭w而言，布魯氏菌是一種傳染性的刺激物，可激活造血干細胞，包括將靜止細胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細胞。但被布魯氏菌感染的單核細胞可抑制未被感染的造血干細胞的膠原分泌，這一機制可解釋為什么較多布魯氏菌病患者肝臟均有炎癥浸潤，但只有少數(shù)發(fā)展為肝硬化且大多數(shù)患者的AST和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常或僅輕度升高，較容易治愈[9]。布魯氏菌可通過多種途徑侵犯泌尿生殖道，其中最常見的是睪丸或附睪，約占布魯氏菌病患者的7%[10]。布魯氏菌也可從患者的尿液中排出，但患者并不出現(xiàn)明顯的腎臟損害的體征或癥狀[11]。根據(jù)已有研究報道，病變累及腎臟的布魯氏菌病主要分為4種：①急性間質(zhì)性腎炎，患者常出現(xiàn)血尿、蛋白尿的表現(xiàn)；②慢性肉芽腫性間質(zhì)性腎炎，癥狀與腎結(jié)核相似；③腎膿腫；④腎小球腎炎伴或不伴有感染性心內(nèi)膜炎[10，12-13]。布魯氏菌病的病理表現(xiàn)包括腎小球膜毛細血管增生、系膜增生和彌漫性增生等多種類型[14]。本例患者感染布魯氏菌后腎功能急劇惡化，由于患者拒絕進行腎臟病理活檢，因此布魯氏菌腎病診斷不足，但提示在布魯氏菌流行的地區(qū)，當患者出現(xiàn)腎功能急劇惡化時，應考慮布魯氏菌腎病。

布魯氏菌造成腎臟損害的機制目前推測為細胞免疫通過兩條路徑導致腎臟的病變，分別是T細胞直接破壞細胞作用和Ⅳ型超敏反應[15]。值得注意的是，布魯氏菌引起的腎臟損害需與藥物引起的急性腎小管間質(zhì)性腎炎相鑒別，如布魯氏菌病常用藥物（利福平、慶大霉素）也可引起急性間質(zhì)性腎炎；但藥物性腎損害僅出現(xiàn)在服藥后。腎臟穿刺活檢是診斷布魯氏菌病引起腎損害最可靠的依據(jù)[16]。

綜上，布魯氏菌病在不同的個體和不同系統(tǒng)中的表現(xiàn)多變且機制大多不明，本文報道1例以肝腎損害為主的布魯氏菌病患者并復習相關(guān)文獻，以期為臨床診治該病提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–10–26）

（修回日期：2024–11–30）