疼痛?？婆R床藥師教學(xué)中的倫理問題與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)反思

〔摘要〕疼痛?？婆R床藥師培訓(xùn)中往往精于專業(yè)知識(shí)教育，卻忽視了倫理學(xué)在教學(xué)過程中的重要作用?；颊叩闹橥鈾?quán)、隱私權(quán)、健康權(quán)、自主選擇權(quán)等倫理要素在教學(xué)過程中未得到充分關(guān)注。此種培訓(xùn)模式對(duì)患者的權(quán)益構(gòu)成潛在威脅，也可能給藥師帶來倫理風(fēng)險(xiǎn)。為提高教學(xué)質(zhì)量并規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，授課教師和進(jìn)修學(xué)員應(yīng)深刻理解并尊重患者的各項(xiàng)權(quán)利，保障他們的健康權(quán)不受侵犯，確保隱私得到充分保護(hù)。此外，落實(shí)患者的知情同意權(quán)，讓他們?cè)诔浞至私庵委煼桨傅幕A(chǔ)上自主作出選擇，加強(qiáng)人文關(guān)懷，讓患者感受到藥師的溫暖與關(guān)懷。通過倫理措施的實(shí)施，旨在為疼痛專科臨床藥師的教學(xué)工作提供啟示和參考，進(jìn)而推動(dòng)臨床藥師在專業(yè)技能與倫理素養(yǎng)方面實(shí)現(xiàn)全面提升，更好地服務(wù)于廣大患者。

〔關(guān)鍵詞〕疼痛?？?；臨床藥師；臨床教學(xué)；醫(yī)學(xué)人文；知情同意

〔中圖分類號(hào)〕R-052 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕1001-8565（2024）11-1348-05

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 11. 14

*基金項(xiàng)目：陜西省藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥量發(fā)展研究項(xiàng)目“基于大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)醫(yī)院集采藥品精細(xì)化管理平臺(tái)”（XM-2023-1-2-7）

Reflections on ethical issues and practical experience in the teaching of clinical pharmacists in pain specialists

DENG Xiang1， ZHANG Suya1， FENG Weiyi1， MA Wenbing1，2

（1. Department of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061，China； 2. School of Life Science and Technology， Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710049， China）

Abstract： The training of clinical pharmacists in pain specialists often focuses on the education of professional knowledge， while neglecting the important role of ethics in the teaching process. Ethical elements such as the patient’s right to informed consent， privacy， health， autonomy have not received sufficient attention in the teaching process. This training model poses a potential threat to patients’ rights and interests and may bring ethical risks to pharmacists. To improve teaching quality and avoid risks， lecturers and trainees should deeply understand and respect the various rights of patients， safeguard their right to health from infringement，and ensure that privacy is fully protected. In addition， the patient’s right to informed consent should be implemented to allow them to make autonomous choices based on a full understanding of the treatment plan，and humanistic care should be strengthened so that patients can feel the warmth and care from the pharmacists. Through the implementation of ethical measures， the paper aims to provide useful inspirations and references for the teaching work of clinical pharmacists in pain specialists， thereby promoting clinical pharmacists to achieve comprehensive improvement in professional skills and ethical literacy， and better serving the majority of pain patients.

Keywords： pain specialist； clinical pharmacist； clinical teaching； medical humanities； informed consent

疼痛是臨床上常見的癥狀，不僅影響患者的生活質(zhì)量，也會(huì)給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力[1]。近年來，隨著臨床藥學(xué)和疼痛治療理念的逐漸轉(zhuǎn)變以及臨床藥師制度的建立健全，臨床藥師在疼痛管理中的地位日益凸顯。在疼痛臨床工作中，臨床藥師通過合理運(yùn)用藥物和輔助工具等多種手段，為患者提供全面的疼痛管理，有效緩解他們的疼痛。然而，疼痛專科臨床藥師在教學(xué)過程中往往只重視專業(yè)知識(shí)的傳授，而忽視了醫(yī)學(xué)倫理的教育，由此產(chǎn)生一些倫理問題，如：對(duì)患者的知情同意落實(shí)不到位、缺少有效溝通，甚至?xí)址富颊叩碾[私權(quán)、健康權(quán)以及自主選擇權(quán)。這些倫理問題不僅影響教學(xué)質(zhì)量，還可能對(duì)患者和藥師的合法權(quán)益造成潛在的損害。因此，深入探討疼痛?？婆R床藥師在教學(xué)過程中遇到的倫理問題，對(duì)保護(hù)患者和藥師的合法權(quán)益，保障教學(xué)過程的規(guī)范性至關(guān)重要。

1 疼痛專業(yè)臨床藥師教學(xué)過程常見的倫理問題

1. 1 患者知情同意落實(shí)不到位

嚴(yán)格落實(shí)患者知情同意權(quán)是保障患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是疼痛?？婆R床藥師進(jìn)行用藥教育、指導(dǎo)以及參與臨床治療的基石。然而，當(dāng)前疼痛?？婆R床藥師在培訓(xùn)與實(shí)踐過程中，仍然存在知情同意落實(shí)不到位問題。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①疼痛?？婆R床藥師在臨床實(shí)踐中對(duì)患者的知情同意認(rèn)知不足，無法準(zhǔn)確、清晰地向患者解釋藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，可能導(dǎo)致患者對(duì)藥物治療效果不滿意，甚至可能引發(fā)醫(yī)患糾紛；②疼痛專科臨床藥師未充分告知患者疼痛藥物治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)保政策等相關(guān)信息，導(dǎo)致患者對(duì)治療的經(jīng)濟(jì)效益缺乏了解和評(píng)估，進(jìn)而影響患者對(duì)治療方案的決策和實(shí)施；③疼痛患者往往缺乏主動(dòng)參與藥物治療的意識(shí)，不能完全理解疼痛藥物治療的必要性，對(duì)可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)也缺乏一定的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致患者對(duì)治療方案缺乏認(rèn)同感和依從性。

1. 2 缺乏有效溝通與人文關(guān)懷

疼痛不僅影響生活質(zhì)量，也會(huì)使人在心理和生理上更容易發(fā)生并發(fā)癥[2]?；颊咴谥委熯^程中不僅需要得到醫(yī)療救助，更重要的是得到情感上的支持和安慰。疼痛專科臨床藥師培訓(xùn)和實(shí)踐過程中往往缺少溝通技巧以及人文關(guān)懷的培訓(xùn)，學(xué)員缺乏與患者及醫(yī)護(hù)人員的溝通協(xié)作，這會(huì)影響患者的治療結(jié)果和康復(fù)進(jìn)程。

疼痛?？婆R床藥師在與患者溝通時(shí)，若只關(guān)注疼痛情況，忽視患者的疼痛體驗(yàn)和情感需求，會(huì)導(dǎo)致無法準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛程度和藥物使用風(fēng)險(xiǎn)。疼痛?？婆R床藥師若采用專業(yè)的藥學(xué)術(shù)語，缺乏用通俗易懂的語言向患者解釋病情和藥物治療方案的能力，這可能導(dǎo)致患者對(duì)治療方案的不理解和對(duì)藥物的擔(dān)憂。藥物治療過程中疼痛?？婆R床藥師缺乏對(duì)患者的心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷，這會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，降低患者對(duì)藥物治療的依從性，無法與患者建立起良好的信任關(guān)系，從而影響藥物治療的效果和患者的康復(fù)。

1. 3 泄露患者隱私

在疼痛專科臨床藥師培訓(xùn)中，部分帶教老師為了讓學(xué)員更好地了解疼痛評(píng)估以及藥物治療，可能會(huì)傾向于讓進(jìn)修學(xué)員直接觀摩，并以患者為“案例”進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)。這種教學(xué)方法雖然直觀，但忽視了患者的隱私權(quán)，給患者帶來麻煩和痛苦。特別是對(duì)于一些難以啟齒的疼痛部位，例如隱私部位的疼痛，患者可能會(huì)因?qū)擂味辉竿嘎断嚓P(guān)信息。在不經(jīng)過患者同意的情況下進(jìn)行敏感信息的詢問，例如個(gè)人病史、藥物過敏史等。此外，會(huì)診后與其他未給患者提供醫(yī)療服務(wù)人員討論患者的病情和治療方案，可能導(dǎo)致患者個(gè)人信息泄露。如果患者個(gè)人信息及相關(guān)病歷信息未經(jīng)患者本人同意而發(fā)表在論文、著作中，或用于講座教學(xué)，而沒有妥善處理個(gè)人標(biāo)識(shí)和敏感信息，患者的隱私權(quán)將進(jìn)一步被侵犯。

1. 4 侵犯患者自主選擇權(quán)

疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)，包括感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)成分的痛苦體驗(yàn)[3]。世界衛(wèi)生組織目前將疼痛治療分三階梯，強(qiáng)阿片類藥物屬于第三階梯治療藥物，也是重度疼痛患者的基礎(chǔ)藥物，但大多患者擔(dān)心長(zhǎng)期使用阿片類藥物可能會(huì)出現(xiàn)生理和精神依賴性，更有患者認(rèn)為疼痛忍受不了時(shí)再服用阿片類藥物。疼痛?？婆R床藥師若未能向患者提供足夠的信息，包括具體的治療方案、藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)與受益等。這可能導(dǎo)致許多患者在沒有充分了解的情況下作出決定，實(shí)際上，這侵犯了他們的自主選擇權(quán)。另一方面，當(dāng)疼痛?？婆R床藥師在給出用藥建議時(shí)，如果忽視患者的意見和需求，沒有真正尊重患者的自主權(quán)，那么這同樣可能導(dǎo)致患者感到自主選擇的權(quán)利被剝奪。

1. 5 專業(yè)知識(shí)不足威脅患者健康權(quán)

中國的臨床藥師隊(duì)伍多為大藥學(xué)專業(yè)而非臨床藥學(xué)專業(yè)出身，因此在臨床知識(shí)的掌握和應(yīng)用方面常感力不從心。在臨床實(shí)踐中，無法充分參與到復(fù)雜病例的臨床治療和用藥討論中。更令人擔(dān)憂的是，疼痛專科藥師人才嚴(yán)重匱乏，針對(duì)各類疼痛疾病的亞?？扑帋煃徫桓区P毛麟角，如外科術(shù)后疼痛、腫瘤疼痛、三叉神經(jīng)痛等，這些專業(yè)領(lǐng)域所需的疼痛?？婆R床藥師尚未得到足夠的重視和培養(yǎng)。一個(gè)疼痛?？婆R床藥師兼顧多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域，其難度和挑戰(zhàn)性不言而喻，由于專業(yè)知識(shí)的不足，在會(huì)診過程中可能會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤，這無疑會(huì)對(duì)患者健康權(quán)益造成潛在威脅。

進(jìn)修疼痛?？婆R床藥師在藥學(xué)知識(shí)方面的廣度超過臨床?？?，但?？朴盟幍纳疃炔粔?，如藥物的前沿進(jìn)展、超適應(yīng)證應(yīng)用指征等方面的認(rèn)知仍有待提高。疼痛進(jìn)修藥師可能會(huì)在推薦藥物方面出現(xiàn)錯(cuò)誤，例如選擇不適當(dāng)?shù)乃幬?、劑量或給藥途徑。這可能導(dǎo)致治療效果不佳，或者產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)和依賴性，對(duì)患者的健康造成危害。

2 疼痛專科臨床藥師教學(xué)常見倫理問題的解決措施

2. 1 教學(xué)過程中加強(qiáng)學(xué)員對(duì)患者知情同意理念的理解

在培訓(xùn)和實(shí)踐過程中，疼痛?？婆R床藥師應(yīng)明確并遵循知情同意的基本原則，確?；颊呔邆渥銐虻淖灾鳑Q策能力，為其提供充分的治療信息和解釋，使其能夠基于理解作出決策，并在無脅迫的情況下表達(dá)同意。帶教老師可以讓進(jìn)修學(xué)員閱讀《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，以幫助他們更好地了解藥物治療的法律規(guī)定和患者的權(quán)益。隨后，帶教老師可以根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容，向?qū)W員深入解析《處方管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中關(guān)于開展臨床藥學(xué)工作的知情同意要求。這樣的教學(xué)方式不僅可以增強(qiáng)學(xué)員對(duì)藥物治療的意識(shí)和主動(dòng)性，還可以幫助他們深刻理解用藥前知情同意的重要性，從而更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。帶教老師也可通過案例講解、小組討論等形式向?qū)W生解釋患者的知情同意權(quán)，藥師應(yīng)主動(dòng)向患者解釋說明書中藥品的適應(yīng)證、用法用量、禁忌證及不良反應(yīng)等。此外，還可通過模擬用藥等方式進(jìn)行實(shí)際操作訓(xùn)練，在患者能夠理解并配合的情況下向其詳細(xì)講解藥物使用方法。在會(huì)診或用藥教育過程中，疼痛專科臨床藥師應(yīng)充分尊重患者的知情同意，積極向患者解釋藥物治療方案的具體內(nèi)容，包括可能發(fā)生的不良反應(yīng)、藥物相互作用以及注意事項(xiàng)，以使患者能夠充分了解并自主作出合適的選擇。此外，疼痛?？婆R床藥師還需要強(qiáng)調(diào)藥物治療疼痛的重要性，告訴患者如何正確認(rèn)識(shí)疼痛，并積極參與疼痛治療。

2. 2 教學(xué)過程中提高學(xué)生與患者的有效溝通，加強(qiáng)人文關(guān)懷

在藥物治療過程中，疼痛?？婆R床藥師應(yīng)與患者進(jìn)行充分的溝通，了解患者的身體狀況、疼痛性質(zhì)以及伴隨的癥狀等信息，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。在教學(xué)環(huán)節(jié)，教師需要向?qū)W生傳授醫(yī)患溝通的技巧和重要性。首先，要強(qiáng)調(diào)疼痛患者的特殊性，幫助他們樹立正確的疾病認(rèn)知觀；其次，在講解藥物知識(shí)時(shí)，應(yīng)結(jié)合常見疼痛患者疾病特點(diǎn)以及相關(guān)藥物作用機(jī)制進(jìn)行講解；最后，在教學(xué)過程中還可以通過角色扮演、案例分析以及情景模擬等方式加強(qiáng)與學(xué)生的互動(dòng)交流。疼痛專科臨床藥師需要盡可能地了解患者的背景、家庭生活和工作情況等信息，更好地理解他們的需求和期望。在交流過程中，藥師應(yīng)使用簡(jiǎn)單易懂的語言，便于醫(yī)患之間的溝通。

疼痛?？婆R床藥師除了專注治療之外，還需對(duì)患者的心理和情感健康給予關(guān)心。藥物雖能緩解慢性疼痛，但也可能帶來健康風(fēng)險(xiǎn)，如不良反應(yīng)和成癮。心理治療的效果可以維持終身，且可以減少藥物、手術(shù)以及侵入性治療的需求[4]。對(duì)于一些慢性疼痛患者通過心理治療會(huì)增加他們的積極的情感體驗(yàn)，有利于患者的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量[5]。在治療過程中，疼痛專科臨床藥師應(yīng)該給予患者支持和鼓勵(lì)，并與他們建立真誠互信的關(guān)系，并應(yīng)具備一定的人文素養(yǎng)，尊重患者、理解他們的需求和關(guān)注他們的權(quán)益[6]。

2. 3 教學(xué)過程中尊重患者隱私權(quán)

《中華人民共和國民法典》第一千二百二十六條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私和個(gè)人信息保密。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第六條，除了涉及為患者提供醫(yī)療服務(wù)人員外，其他機(jī)構(gòu)和個(gè)人均不能擅自查閱患者的病歷。如在科研和教學(xué)過程需要查閱病歷，必須經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門同意后方可查詢，并且不能泄露患者隱私[7]。

疼痛治療過程中可能會(huì)涉及患者的一些隱私信息，如病史、既往史、用藥史、家庭情況等。在教學(xué)的過程中，帶教老師應(yīng)該明確地向?qū)W生傳達(dá)患者隱私信息的重要性，同時(shí)也要向他們說明泄露患者隱私不僅可能帶來一些倫理風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至涉及法律責(zé)任。除了教學(xué)中注意要建立保護(hù)隱私、尊重隱私的規(guī)制外，還需要從整個(gè)診療規(guī)范管理方面加強(qiáng)。同時(shí)，帶教老師也應(yīng)該重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，患者是疼痛治療的主體，他們應(yīng)該擁有決定自己個(gè)人信息如何被使用的權(quán)利。當(dāng)疼痛?？婆R床藥師在協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理時(shí)，他們需要對(duì)患者的信息進(jìn)行保密，避免信息的泄露。因此，在臨床實(shí)踐教學(xué)過程中，帶教老師應(yīng)該強(qiáng)調(diào)保密原則，并提高學(xué)生對(duì)于患者個(gè)人信息的保護(hù)意識(shí)。同時(shí)，進(jìn)修疼痛?？婆R床藥師也應(yīng)積極履行保護(hù)患者隱私的職責(zé)，對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行保密。

在充分告知患者并獲得知情同意的前提下，藥師對(duì)患者的身體隱秘部位疼痛進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，并不構(gòu)成對(duì)患者隱私權(quán)的侵犯。疼痛?？婆R床藥師應(yīng)將尊重患者的人格權(quán)利、保守醫(yī)療秘密作為必須遵守的職業(yè)道德規(guī)范，對(duì)患者的隱私權(quán)益給予充分的尊重和保護(hù)。

2. 4 教學(xué)過程中尊重患者自主選擇權(quán)

患者自主權(quán)的最有力保障是獲取患者對(duì)醫(yī)療干預(yù)的真正認(rèn)同，這一同意程序充分展現(xiàn)了對(duì)患者價(jià)值觀和決策能力的尊重。疼痛患者往往無法冷靜地權(quán)衡各種治療的利弊，此時(shí)的他們更需要理解和關(guān)懷。醫(yī)生或疼痛?？婆R床藥師與病患之間的溝通，不僅可以促進(jìn)彼此的理解，同時(shí)也有助于患者對(duì)治療方案全面和客觀的認(rèn)識(shí)，自主決定是否接受治療。

在疼痛管理過程中，由于患者的個(gè)體差異、病情嚴(yán)重程度、心理狀況等因素，其治療方案往往需要不斷調(diào)整。在這個(gè)過程中，疼痛?？婆R床藥師應(yīng)充分尊重患者的自主權(quán)，尊重其意愿，給予其充分的時(shí)間和空間選擇最適合的治療方案。同時(shí)，疼痛?？婆R床藥師要始終以患者的健康為出發(fā)點(diǎn)，為患者提供詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，確?；颊吣軌蛘_、安全地使用藥物。

2. 5 教學(xué)過程提高自身專業(yè)素質(zhì)、開展多學(xué)科合作保障患者健康權(quán)

疼痛治療領(lǐng)域的知識(shí)和技術(shù)不斷發(fā)展和更新，疼痛專科臨床藥師應(yīng)該持續(xù)學(xué)習(xí)和更新自己的知識(shí)。參加相關(guān)專業(yè)發(fā)展課程、會(huì)議和研討會(huì)等活動(dòng)，以獲取最新的治療指南、臨床研究等信息。在教學(xué)過程中，帶教老師應(yīng)要求學(xué)員使用權(quán)威的參考資料和學(xué)術(shù)資源，包括權(quán)威的臨床指南、學(xué)術(shù)期刊、藥物信息數(shù)據(jù)庫等，確保所傳授的教學(xué)內(nèi)容基于最新的、科學(xué)的證據(jù)，從而充分保障患者的健康權(quán)益。

疼痛是一個(gè)復(fù)雜的問題，涉及多個(gè)身體系統(tǒng)和心理因素，故疼痛治療的多學(xué)科融合非常重要。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可以進(jìn)行全面的疼痛評(píng)估，從不同角度分析患者的疼痛問題。藥師、醫(yī)師、物理治療師、心理咨詢師等各領(lǐng)域?qū)＜铱梢怨餐占徒庾x患者的病史、體征、影像學(xué)結(jié)果和心理評(píng)估等信息，以便制定更準(zhǔn)確的診斷和治療計(jì)劃[8]。隨著臨床藥學(xué)領(lǐng)域的日新月異，多學(xué)科協(xié)作的工作模式逐漸融入了未來臨床藥師的工作日常。在這種模式中，疼痛?？婆R床藥師作為不可或缺的一環(huán)，主要負(fù)責(zé)評(píng)估和優(yōu)化藥物治療方案，為疼痛患者提供用藥教育，以及分享疼痛相關(guān)的知識(shí)。教學(xué)過程應(yīng)結(jié)合真實(shí)病例進(jìn)行，向?qū)W員傳授基本概念與實(shí)際操作流程，在授課過程中，帶教老師應(yīng)當(dāng)積極引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與診療過程，鍛煉其臨床思維能力，提升解決問題的實(shí)踐能力。多學(xué)科協(xié)作的方式不僅能提供更全方位的治療效果，更能切實(shí)提高患者的生活質(zhì)量，為患者的健康保駕護(hù)航。

3 結(jié)語

當(dāng)前，疼痛?？婆R床藥師培訓(xùn)尚處于初步階段，教學(xué)過程往往側(cè)重專業(yè)知識(shí)的傳授，對(duì)倫理教育不夠重視。倫理教育的缺失不僅給疼痛?？婆R床藥師的臨床實(shí)踐帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)，也可能給患者帶來不良影響。因此，為保障患者權(quán)益，提升教學(xué)質(zhì)量，帶教老師和學(xué)員應(yīng)共同努力，遵守倫理規(guī)范，確保教學(xué)內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。同時(shí)，應(yīng)從提升自身專業(yè)素質(zhì)、保障患者健康權(quán)、加強(qiáng)患者隱私保護(hù)、藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)與受益評(píng)估、藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)控制、保障患者知情同意權(quán)、尊重患者自主權(quán)、加強(qiáng)人文關(guān)懷等方面提高倫理意識(shí)。

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