關(guān)懷倫理視域下醫(yī)務(wù)人員的道德創(chuàng)傷與應(yīng)對思考

〔摘要〕臨床實踐中的道德困境是造成醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷的重要因素。關(guān)懷倫理的核心思想是強調(diào)關(guān)懷和被關(guān)懷是人類的基本需要，這對防治醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷具有重要指導(dǎo)意義。通過梳理關(guān)懷倫理理論的基本思想，對醫(yī)務(wù)人員的道德創(chuàng)傷進行解釋和分析，剖析造成創(chuàng)傷的主要原因為：醫(yī)務(wù)人員個體具有脆弱性，自我關(guān)懷水平較低；不和諧的醫(yī)患關(guān)系以及醫(yī)患雙方關(guān)懷關(guān)系的不對稱；組織支持水平較低，缺乏關(guān)懷型倫理氛圍。因此，以關(guān)懷為目標，通過提高醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷素養(yǎng)和道德韌性，構(gòu)建醫(yī)患之間和諧的關(guān)懷關(guān)系，建立關(guān)懷環(huán)境、形成關(guān)懷型組織倫理氛圍等途徑能夠緩解道德兩難困境，這也是防治醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷及構(gòu)建醫(yī)患命運共同體的有益嘗試。

〔關(guān)鍵詞〕道德創(chuàng)傷；關(guān)懷倫理；道德困境；自我關(guān)懷

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）11-1378-09

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 11. 18

*基金項目：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)骨干教師培育項目“醫(yī)師道德?lián)p傷預(yù)警修復(fù)系統(tǒng)：福利視角下醫(yī)師專業(yè)精神建設(shè)策略研究”（JJ2023LH1154）；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)研究生科研和實踐創(chuàng)新項目“關(guān)懷倫理視域下醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷影響因素分析及應(yīng)對思考”；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文專項“基于可行能力理論的基層公共衛(wèi)生體系應(yīng)急能力建設(shè)：以黑龍江為例”（HMURW20210101）

Reflections on the moral injury and coping of medical staff from the perspective of caring ethics

SHAO Rongqing， WANG Yu

（School of Humanities and Social Sciences， Harbin Medical University， Harbin 150081， China）

Abstract： Moral distress in clinical practice is an important factor contributing to the moral injury of medical staff. The core idea of caring ethics emphasizes that caring and being cared for are fundamental human needs， which holds important guiding significance for preventing and treating moral injury of medical staff. By sorting out the basic ideas of caring ethics theory， this paper explained and analyzed the moral injury of medical staff， identifying the main causes of moral injury including individual medical staff exhibiting vulnerability and a low level of self-care；disharmonious doctor-patient relationship and asymmetry in the caring relationship between doctors and patients； and low level of organizational support and the lack of a caring ethical atmosphere. Therefore， with caring as the goal，the moral distress can be alleviated by improving the care literacy and moral resilience of medical staff， building a harmonious caring relationship between doctors and patients， creating a caring environment， forming a caring organizational ethical atmosphere， and other pathways. These are also beneficial attempts to prevent and treat the moral injury of medical staff and to build a doctor-patient destiny community.

Keywords： moral injury； caring ethics； moral distress； self-care

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人們健康意識的提高，社會對健康的重視程度逐漸增加。新時代人民健康的標準已經(jīng)不單單只停留在過去重視身體健康的狹隘層次，而是擴展到重視心理健康、道德健康、社會健康等各個領(lǐng)域[1]，同時，處于社會轉(zhuǎn)型時期的人們面臨著一系列的機遇和挑戰(zhàn)，復(fù)雜多變的社會環(huán)境對個體的道德生活也有著重要影響。

在提倡“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的大背景之下，醫(yī)務(wù)工作者堅持人文關(guān)懷理念，給予患者關(guān)懷和照護。一直以來，醫(yī)務(wù)工作者是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的主力軍，是道德價值的引領(lǐng)者，他們的道德地位及道德表現(xiàn)常處于顯性位置，但其道德健康相關(guān)的問題卻常被忽視。醫(yī)患之間價值取向的沖突、人際交往間信任的缺失、臨床工作中的各種壓力源，對醫(yī)務(wù)人員的心理和道德健康造成了一定影響，致使道德創(chuàng)傷時有發(fā)生。因此，如何提高醫(yī)務(wù)人員的道德地位和心理、道德健康水平，進而提高醫(yī)務(wù)工作者的個體福祉乃至整個職業(yè)群體的社會聲望和尊嚴感，已經(jīng)成為一個亟待解決的醫(yī)學(xué)問題。當前，在社會轉(zhuǎn)型和醫(yī)療行業(yè)變革的沖擊下，當醫(yī)務(wù)人員的付出得不到患者乃至整個社會充分關(guān)懷和回應(yīng)時，當?shù)赖履芰繘]有得到及時有效的補充時，不僅會使得醫(yī)務(wù)人員遭受道德創(chuàng)傷，損傷個體福祉，也導(dǎo)致患者無法得到最佳的診療和照護。因此，本文借助關(guān)懷倫理的基本思想，解讀醫(yī)務(wù)人員的道德創(chuàng)傷，提出積極的對策與建議，為增進醫(yī)務(wù)人員個體福祉、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系提供新的理論視角和實踐路徑。

1 關(guān)懷倫理與道德創(chuàng)傷的相關(guān)理論

1. 1 關(guān)懷倫理的基本思想

1. 1. 1 關(guān)懷與傷害

德國哲學(xué)家馬丁·海德格爾將關(guān)懷描述為人類的一種存在形式，他認為關(guān)懷既是人對其他生命所表現(xiàn)的同情態(tài)度，也是人在做任何事情時嚴肅的考慮，我們每時每刻都生活在關(guān)懷之中，它是生命最真實的存在。

美國心理學(xué)家卡羅爾·吉利根作為關(guān)懷倫理學(xué)的創(chuàng)始人，在《不同的聲音——心理學(xué)理論與婦女發(fā)展》中提出對關(guān)系的理解是道德概念的核心[2]。內(nèi)爾·諾丁斯[3]系統(tǒng)地闡述了關(guān)懷倫理理論，認為關(guān)懷最重要的意義在于它的關(guān)系性，關(guān)懷意味著一種關(guān)系，它最基本的表現(xiàn)形式是兩個人之間的一種連接或接觸。在關(guān)懷關(guān)系中，一方給予關(guān)懷，另一方接受關(guān)懷并給予回應(yīng)。為了建立關(guān)懷關(guān)系，雙方都需要滿足某些條件，而關(guān)懷者和被關(guān)懷者任何一方出現(xiàn)問題時，都可能使得關(guān)懷關(guān)系遭到破壞[4]。在臨床實踐和醫(yī)患互動的過程中，可能會遇到這樣的情況：不論醫(yī)務(wù)人員多么努力地關(guān)懷患者，患方卻感受不到關(guān)懷，甚至抱怨“感受不到醫(yī)務(wù)人員的溫暖，忙起來了容易發(fā)脾氣，感覺他們不尊重我”[5]，這樣的抱怨和訴求提醒醫(yī)務(wù)工作者，一定是在醫(yī)患關(guān)系的某個環(huán)節(jié)上出了問題。

關(guān)懷意味著我們積極回應(yīng)他人的需要，其中一種基本需要便是免受傷害。傷害，一般被視為物質(zhì)或生理的損害，通常（但并非總是）涉及“道德上的不公正對待”（moral wrong），當人們受到傷害時，通常也就受到某種道德的不公正對待[4]。例如，一位患者對治療結(jié)果感到不滿意，認為治療效果沒有達到他/她的預(yù)期，在憤怒的驅(qū)使下無法客觀地分析問題，忽略了醫(yī)療技術(shù)的局限性和醫(yī)學(xué)的邊界性，便將一切不良結(jié)局歸因于醫(yī)務(wù)人員的道德和技術(shù)水平低下，認為他們沒有盡心盡力救治，便通過言語或肢體攻擊給醫(yī)方造成傷害，此時的醫(yī)務(wù)人員受到了不公正的對待。

1. 1. 2 關(guān)懷基于關(guān)系而存在

關(guān)懷倫理明確強調(diào)被關(guān)懷一方的作用，它是一種關(guān)系倫理[2]。關(guān)懷存在于關(guān)系之中，需從對象本身出發(fā)，關(guān)注對方的回應(yīng)，強調(diào)雙方的協(xié)作與交流[6]。同理，一切醫(yī)療活動是建立在醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)上進行的，醫(yī)務(wù)人員的道德以醫(yī)患關(guān)系的存在為前提，如果沒有醫(yī)患關(guān)系的事實基礎(chǔ)或必要條件，就無從談起醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德。在面對遭受病痛折磨的患者以及對疾病救治懷有迫切期望的家屬時，醫(yī)務(wù)人員真正體驗到了自身的使命感和醫(yī)學(xué)事業(yè)的神圣感，主動承擔起道德責任，并懷著同情和包容之心盡力救治患者。因此，醫(yī)德基于關(guān)系而存在，醫(yī)患雙方圍繞“防病治病、促進健康”這一共同期許開展關(guān)懷和醫(yī)療活動，“如何與患者和家屬進行溝通”“如何作出最優(yōu)的醫(yī)療決策”等倫理命題也被一一提出。

動機移位是關(guān)懷倫理中的重要概念，描述了關(guān)懷者的主要心理狀態(tài)，是一種動機能量流向他人的過程，我首先接受他人的信息，然后我作出反應(yīng)，我的反應(yīng)是對他的需要的一種回應(yīng)[3]。動機移位狀態(tài)也存在于醫(yī)患關(guān)系中，通過醫(yī)患互動，醫(yī)務(wù)人員接收患者信息，傾聽患者需求，然后對患者的需求做出回應(yīng)。而作為被關(guān)懷者的患者具有接受、確認和反饋的心理特征，患者接受醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷，并在言語或行為方面給予相應(yīng)的反饋，這種確認反過來被醫(yī)務(wù)人員認知。這樣，一個關(guān)懷的關(guān)系就完成了[3]。由此可見，在關(guān)懷關(guān)系中，被關(guān)懷者的反饋有著重要意義，關(guān)懷者并不是單方面地給予關(guān)懷，而是通過被關(guān)懷者的積極回應(yīng)與反饋完成關(guān)懷活動的。

此外，成熟的關(guān)懷關(guān)系是相互作用的，在關(guān)懷雙方交流和接觸的過程中，關(guān)懷者和被關(guān)懷者雙方的位置和角色可以進行交換[3]。例如，醫(yī)務(wù)人員首先給予患者關(guān)懷，并得到了患者的積極回應(yīng)，診療和護理結(jié)果達到了雙方的預(yù)期，患者向醫(yī)務(wù)人員表達感激之情，此時醫(yī)務(wù)人員處于被關(guān)懷的位置，接受患者的支持和鼓勵，作為醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)成就感油然而生，進一步增強職業(yè)認同感和榮譽感，促進職業(yè)成長和自我發(fā)展，努力提升醫(yī)療專業(yè)水平，維護和促進患者的健康，形成醫(yī)患間雙向治愈、雙向奔赴的良性循環(huán)。

1. 2 道德創(chuàng)傷

1. 2. 1 概念界定

道德創(chuàng)傷（moral injury， MI）這一概念最早起源于軍事背景下，可追溯到“幸存者內(nèi)疚”這一概念，用來描述經(jīng)歷大屠殺之后的幸存者身上出現(xiàn)的內(nèi)疚癥狀[7]。1994年，學(xué)者Shay[8]站在文化學(xué)視角闡述了戰(zhàn)爭給個體的道德層面帶來了消極影響，首次提出了道德創(chuàng)傷的概念：在高風險的情境下，具有合法權(quán)威的人士對正義的背叛。這一界定將“合法權(quán)威人士”視作引發(fā)軍人道德創(chuàng)傷的原因，強調(diào)戰(zhàn)爭中擁有權(quán)力的領(lǐng)導(dǎo)者的過失[9]。2009年，Litz等[10]認為既往研究大多聚焦于心理創(chuàng)傷給個體帶來的負面影響，而對于倫理沖突事件給個體在道德層面帶來的傷害卻并沒有引起太大關(guān)注，并且現(xiàn)有的一些概念（例如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙），并不能很好地識別個體在道德倫理上遭受的長期傷害。因此，Litz從心理學(xué)視角，重新界定了道德創(chuàng)傷的概念：是指個體實施、未能阻止、目睹或聽聞違背自身深層的道德信念和期望的行為，對心理、生理、精神、行為和社會的持久影響。不同于Shay，Litz強調(diào)的是自我的過失，自我是遭受道德創(chuàng)傷的主體。雖然目前學(xué)術(shù)界對于道德創(chuàng)傷的概念界定并未達成共識，但是學(xué)者們普遍認可Litz提出的概念模型。

1. 2. 2 醫(yī)務(wù)人員的道德創(chuàng)傷

近年來，國內(nèi)外學(xué)者對于醫(yī)務(wù)人員道德層面的健康狀況有了更廣泛的關(guān)注[11]。道德困境是指個體知道應(yīng)該采取的正確行為卻無法付諸行動，或個體行為與自身價值和職業(yè)價值產(chǎn)生沖突，使其完整性和真實性遭受損害[12]。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中面臨著種種道德兩難困境，例如患者隱私與公共利益之間的沖突、終末期患者積極治療和安寧療護之間的沖突、有限的醫(yī)療資源和公平公正分配之間的沖突等，有時需要被迫在生死攸關(guān)的情況下做出艱難的決定。而道德困境的客觀存在要求醫(yī)務(wù)人員綜合應(yīng)用醫(yī)學(xué)倫理的相關(guān)原則進行價值判斷，并謹慎權(quán)衡利弊后做出最佳的醫(yī)療決策。隨著時間的推移或在某些特殊境遇下，持續(xù)、反復(fù)的道德困境可能發(fā)生發(fā)展為道德創(chuàng)傷，二者的主要區(qū)別在于，道德困境是一種情境性問題（由于外部或內(nèi)部的制約因素），而道德創(chuàng)傷是一種較為深刻的情感創(chuàng)傷，它導(dǎo)致個體產(chǎn)生內(nèi)疚、羞愧、憤怒、無望等消極的道德情感，并對個體的心理、社會、生活等方面造成持久的負面影響[13]。在高風險情境下發(fā)生的潛在道德創(chuàng)傷事件，如做出道德上錯誤的事或目睹他人的越軌行為，可能會違背一個人長期以來根深蒂固的道德價值觀、行為和期望[14]。在醫(yī)療領(lǐng)域中，根深蒂固的價值觀是指：以患者利益為中心，醫(yī)護人員盡可能為患者提供最佳的診療和照護服務(wù)[15]。然而現(xiàn)實中卻存在著許多不可控的因素，例如醫(yī)療技術(shù)的局限性、患方的不理解和不信任、領(lǐng)導(dǎo)和同事的質(zhì)疑、醫(yī)療機構(gòu)的束縛性管理制度等，這些因素阻礙醫(yī)務(wù)人員化解道德困境，增加了道德創(chuàng)傷的風險，使得醫(yī)生開始質(zhì)疑醫(yī)療工作中現(xiàn)有的道德框架[15]。

另外，當個體的道德韌性（是指個體即便在自身利益受到威脅的情況下，仍舊能夠拒絕誘惑，堅守自身道德操守[16]，研究表明道德韌性是道德創(chuàng)傷的保護性因素，幫助醫(yī)務(wù)人員緩沖遭受道德創(chuàng)傷事件后的負面影響[17]）水平不足以抵御創(chuàng)傷事件帶來的沖擊時，就會導(dǎo)致道德創(chuàng)傷的發(fā)生。此外，自我關(guān)懷水平低下、組織和社會支持水平較低、缺乏關(guān)懷型環(huán)境等[18]也是道德創(chuàng)傷的危險因素。雖然道德困境是臨床實踐中不可避免的問題，但是可以通過制定一系列有效的策略以預(yù)防道德創(chuàng)傷的發(fā)生[15]。

道德創(chuàng)傷會給醫(yī)務(wù)人員的生理、心理、精神、社會和職業(yè)功能等方面帶來一系列的負面影響，比如出現(xiàn)職業(yè)倦怠——個體由于長期遭受情緒和人際關(guān)系緊張而產(chǎn)生的反應(yīng)[19]。研究表明，醫(yī)務(wù)人員身上未被識別診斷的道德創(chuàng)傷可能是造成他們倦怠、抑郁、焦慮以及其他負性情緒的重要因素[20]。當醫(yī)務(wù)人員的價值觀和職業(yè)信仰遭到?jīng)_擊時，他們顯然不能以最佳的身心狀態(tài)給患者提供最優(yōu)的診療和護理。

2 關(guān)懷倫理理論對于道德創(chuàng)傷的認識與解讀

2. 1 醫(yī)務(wù)人員自我關(guān)懷水平低下及個體脆弱性造成道德創(chuàng)傷

關(guān)懷倫理不僅包括關(guān)懷者對被關(guān)懷者的關(guān)懷，還包括關(guān)懷者對自我進行的關(guān)懷。職業(yè)自我關(guān)懷是指“有目的地參與維持整體健康和福祉的背景下，在專業(yè)角色中促進有效和適當?shù)厥褂米晕业膶嵺`過程”[21]，以“促進職業(yè)健康和提高職業(yè)能力的行動”[22]。自我關(guān)懷被視為醫(yī)務(wù)人員有能力給予患者關(guān)懷的前提，如果缺乏自我關(guān)懷，對患者及家屬的關(guān)懷便難以維持。在持續(xù)開展高負荷的臨床工作后，由于心理韌性、人格特質(zhì)等個體差異性，醫(yī)務(wù)工作者的抗壓能力和心理抗壓水平也高低不同。當醫(yī)務(wù)人員壓力管理能力低下，不能有效調(diào)節(jié)負面情緒時，就會加劇道德困惑和內(nèi)心的道德沖突，導(dǎo)致道德創(chuàng)傷的發(fā)生。特別是那些經(jīng)歷了醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的醫(yī)務(wù)人員[23]，個體如果面對自我失誤時傾向于自我批評就容易“揪住錯誤不放”，陷入不斷的自我譴責中，加重內(nèi)疚和羞愧等負面情緒，進而加重道德創(chuàng)傷。既往在關(guān)懷倫理視域下探討醫(yī)患關(guān)系時大多默認以患者為被關(guān)懷者和以醫(yī)務(wù)人員為關(guān)懷者所構(gòu)成的關(guān)懷關(guān)系，從而忽視了醫(yī)務(wù)人員同樣也有被關(guān)懷的需求?！按嗳跣浴泵枋隽巳嘶蛭镆资艿絺蛲{的一種屬性或狀態(tài)[24]。關(guān)懷倫理認為，人人都具有脆弱性。正在經(jīng)歷病痛的患者無疑是脆弱的，疾病使他們的身體和心靈都處于脆弱的狀態(tài)，患者在知識和技能方面依賴于醫(yī)療提供的專業(yè)指導(dǎo)和診療幫助，在情感方面依賴于醫(yī)務(wù)人員的安慰和心理支持以減輕對病痛的恐懼和焦慮。而作為關(guān)懷者的醫(yī)務(wù)人員也具有脆弱性：一方面，醫(yī)務(wù)人員需要持續(xù)關(guān)懷處于相對脆弱狀態(tài)的患方，當他們目睹患有嚴重疾病而遭受巨大痛苦的患者時，通過移情感知患者的痛苦，對患者和家屬產(chǎn)生情感上的共鳴，而過度的移情會使醫(yī)務(wù)人員情緒耗竭，可能導(dǎo)致共情疲勞、職業(yè)倦怠等不良后果；另一方面，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常處于忙碌和緊張的工作狀態(tài)中，需要處理棘手的臨床難題。同時，他們通常對自己的專業(yè)水平有較高的期望和責任感，當個體無法滿足為自己設(shè)立的預(yù)期標準時，特別是面對重癥患者，如果治療結(jié)果不如預(yù)期或出現(xiàn)不良后果，醫(yī)務(wù)人員容易將結(jié)果歸因于自身的差錯和失誤，感到無助、沮喪、過度自責，產(chǎn)生內(nèi)疚和羞愧等消極的道德情感，進而對自己的專業(yè)水平產(chǎn)生懷疑。

綜上，醫(yī)務(wù)人員在經(jīng)歷臨床中各種壓力源事件時同樣具有脆弱性，由于總是承擔著關(guān)懷者角色，醫(yī)務(wù)人員的脆弱性常常被忽視，當個體的道德韌性水平較低或是個體傾向于自我譴責而不是自我關(guān)懷時，便更有可能導(dǎo)致道德創(chuàng)傷的發(fā)生。

2. 2 醫(yī)患間關(guān)懷關(guān)系的不對稱造成道德創(chuàng)傷

雖然現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系是以醫(yī)患間相互尊重、相互理解為前提的平等關(guān)系，但由于醫(yī)療活動是一種通過專業(yè)知識和技能致力于人的生命健康的活動，醫(yī)患關(guān)系表現(xiàn)出其獨特性，同時存在著關(guān)懷關(guān)系不對稱的特點。一方面，醫(yī)務(wù)人員具有更豐富的專業(yè)知識儲備，使得醫(yī)患之間在知識的掌握和專業(yè)技能水平等方面存在不對等的現(xiàn)象；另一方面，患者在尋求醫(yī)療服務(wù)時容易產(chǎn)生弱勢心態(tài)，認為自身處于“弱勢地位”，單方面要求醫(yī)務(wù)人員保護自己的權(quán)益，從而忽視了作為患者同樣也需要承擔倫理責任的要求。部分患者甚至認為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該給予自己無條件的同情和照顧，對醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)過分強調(diào)，忽視了患者應(yīng)該具有的就醫(yī)德性，沒有履行尊重醫(yī)務(wù)人員、積極配合治療的患者義務(wù)。因此，不論是站在患者的角度，抑或在社會期待下，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患關(guān)系中總是扮演著照護者角色，他們被要求承擔更多的道德責任和具備更高的道德修養(yǎng)水平，必要時犧牲個體福祉以維護患者和整個醫(yī)療行業(yè)的利益。當醫(yī)患雙方溝通不暢，患者不理解、不再信任醫(yī)務(wù)人員時，便無法積極地給予回應(yīng)，使得醫(yī)務(wù)人員對工作產(chǎn)生消極情緒，認為自己的付出沒有得到有效回應(yīng)，長此以往就可能發(fā)生道德創(chuàng)傷，進而出現(xiàn)職業(yè)倦怠、離職率增高等不良后果。不僅會對個體造成心理、社會等方面的消極影響，也會影響整個醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和進步。

除此之外，醫(yī)務(wù)人員在進行醫(yī)療決策時，醫(yī)患雙方信息的不對稱容易出現(xiàn)醫(yī)療家長主義，容易造成主導(dǎo)者的獨斷專行，不利于關(guān)懷關(guān)系的形成。特別是當醫(yī)患雙方溝通不暢時，醫(yī)務(wù)人員以自認為對患者最佳的診療方案強加于患方，忽略了患方的真實需求，便難以得到患方的理解和回應(yīng)，此時醫(yī)患雙方的關(guān)系不能被界定為關(guān)懷關(guān)系。尤其在進行關(guān)乎生死的醫(yī)療決策時，一些微小的失誤可能會給患者帶來不可逆轉(zhuǎn)的傷害，醫(yī)務(wù)人員承擔著較高的道德責任和道德風險，埋下了道德創(chuàng)傷的隱患。

2. 3 關(guān)懷倫理氛圍的缺乏造成道德創(chuàng)傷

醫(yī)療機構(gòu)的組織支持力度不夠是影響醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷的重要因素[18]。一方面是由于醫(yī)療機構(gòu)的管理制度不完善、不健全，不合理的工作安排和短缺的人力資源使醫(yī)務(wù)人員在心理和身體方面都承受著巨大壓力，當他們無法充分應(yīng)對過重的工作負荷時，便會導(dǎo)致道德創(chuàng)傷的發(fā)生。研究表明，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠與共情疲勞呈正相關(guān)[25]，職業(yè)倦怠會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員情緒耗竭，出現(xiàn)抑郁、焦慮等負性情緒，逐漸麻木，對工作失去動力和熱情，對職業(yè)意義產(chǎn)生懷疑，導(dǎo)致個體的關(guān)懷能力下降。另一方面，缺乏關(guān)懷的組織倫理氛圍不利于維護醫(yī)務(wù)人員的身心福祉。在面對各種道德困境時，醫(yī)務(wù)人員很難僅靠自己的力量化解難題，需要得到組織、領(lǐng)導(dǎo)的理解和支持，例如面對器官移植問題時，如何公平、合理地分配有限的醫(yī)療資源。如果組織倫理氛圍冷漠，領(lǐng)導(dǎo)和同事之間缺乏信任，互相猜忌、互相利用，醫(yī)務(wù)工作者的心理安全感較低，可能會使醫(yī)務(wù)人員倍感壓力，對組織產(chǎn)生失望、憤怒等消極的道德情感，進而導(dǎo)致道德創(chuàng)傷。特別是當醫(yī)務(wù)人員在經(jīng)歷醫(yī)療糾紛時，如果組織支持水平較低，反饋和上報制度不健全，會使得個體在遭遇醫(yī)療糾紛等不良事件時感覺自己的安全得不到保障。

除此之外，醫(yī)務(wù)工作者一手托起患者的生命健康和家屬的殷殷期盼，醫(yī)療行業(yè)的特殊性要求他們時刻持有慎獨精神并且具有高度責任感。然而，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展需要得到政府的大力支持，如果缺乏關(guān)懷型政策以及完善的保障體系，那么醫(yī)務(wù)人員的個體福祉便很難得到滿足。當醫(yī)療機構(gòu)沒有為醫(yī)務(wù)人員提供足夠的支持和資源時，醫(yī)務(wù)人員會感到孤立和無助，尤其是面臨特殊境遇，會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者身心俱疲。此外，社會大眾通常對醫(yī)務(wù)人員有著較高的道德期待，部分人抱有不合理的期待。尤為值得注意的是，群眾對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)群體的道德認知很大程度上受媒體輿論導(dǎo)向的影響，個別媒體為了吸引眼球，刻意報道醫(yī)療糾紛事件以激起群眾的憤怒和不滿，群眾對醫(yī)務(wù)人員的好感度和信任度下降，醫(yī)務(wù)人員遭受“污名化”，增加群體道德創(chuàng)傷的風險。

3 關(guān)懷倫理對防治醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷的意義

醫(yī)務(wù)人員一直以來秉承著“救死扶傷、甘于奉獻、大公無私”的職業(yè)精神，不論是在校教育還是從業(yè)后的繼續(xù)教育，行業(yè)對醫(yī)務(wù)工作者都有著較高的道德要求，要求他們努力提高自身的道德修養(yǎng)水平和覺悟水平，獻身于醫(yī)療事業(yè)，自覺把人民健康利益放在首位，為患者利益能夠毫不猶豫犧牲自我利益，這種崇高的醫(yī)學(xué)道德境界是廣大醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)的努力和終極方向[26]。然而，新興技術(shù)的快速迭代、市場經(jīng)濟的飛速發(fā)展使得整個醫(yī)療行業(yè)經(jīng)歷著巨大變革，在醫(yī)療行業(yè)市場化的沖擊下，醫(yī)務(wù)人員不僅需要完成基本的醫(yī)療工作，還需兼顧社會效益和經(jīng)濟效益，“如何分配有限的醫(yī)療資源”“如何平衡患者利益和社會利益”等一系列倫理難題擺在醫(yī)務(wù)工作者面前。當患者和家屬質(zhì)疑醫(yī)務(wù)人員的工作能力時，當組織和領(lǐng)導(dǎo)不再尊重和關(guān)懷醫(yī)務(wù)人員時，當醫(yī)務(wù)人員職業(yè)群體遭受“污名化”時，這些秉承著奉獻精神的助人者將無法以飽滿的精神狀態(tài)獻身于神圣的醫(yī)學(xué)事業(yè)。

在此背景下，很有必要提倡關(guān)懷倫理。2022年更新的《國際醫(yī)學(xué)倫理準則》中第二十八條提到，醫(yī)務(wù)人員要關(guān)注自身的健康和身心福祉以確保能夠安全執(zhí)業(yè)[27]，可見醫(yī)務(wù)人員的個體福祉和關(guān)懷醫(yī)者的理念越來越受到重視。此外，除了醫(yī)患關(guān)系，“醫(yī)際關(guān)系”和“醫(yī)社關(guān)系”的存在也向醫(yī)務(wù)人員提出了多層次、多方面的倫理要求，醫(yī)務(wù)人員需要對不同對象所提出的道德期望給予回應(yīng)。因此，作為道德創(chuàng)傷高危職業(yè)群體之一，醫(yī)務(wù)人員需要來自不同方面的關(guān)懷和回應(yīng)進而為自身注入源源不斷的心理驅(qū)動力和道德能量。

4 關(guān)懷倫理視域下對于防治醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷的思考與啟示

4. 1 提高醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷素養(yǎng)是防治道德創(chuàng)傷的基礎(chǔ)

關(guān)懷倫理認為不僅被關(guān)懷者需要關(guān)懷，關(guān)懷者一方的需求也尤為重要，醫(yī)務(wù)人員的自我關(guān)懷、情感表達和心理健康也十分重要。醫(yī)務(wù)人員只有更好地關(guān)懷自己，減輕工作壓力和心理負擔，才能夠更好地處理道德困境，也能更好地關(guān)懷患者，進而提供最佳的診療和照護。在關(guān)懷倫理視角下，醫(yī)務(wù)工作者對自我的關(guān)懷是一種專業(yè)責任，面對高壓力、高風險的醫(yī)療工作，應(yīng)該關(guān)注到自身的生理、心理、情緒和精神狀況，當醫(yī)務(wù)人員情緒耗竭或遭受道德創(chuàng)傷時，會使部分醫(yī)療服務(wù)功能缺失進而影響診療質(zhì)量。因此，只有當醫(yī)務(wù)人員自身處于相對健康的身心狀態(tài)時，在自己能妥善處理各類生活以及工作問題的前提下，才使得他們在幫助他人時更加得心應(yīng)手。而當醫(yī)務(wù)人員明顯處于消極狀態(tài)時，則應(yīng)酌情停止服務(wù)工作，以避免對醫(yī)務(wù)人員個體產(chǎn)生更嚴重的負面影響，進而影響診療質(zhì)量和患者安全。

當醫(yī)務(wù)人員經(jīng)歷了醫(yī)療差錯時，認為自己的過失行為不符合自我的道德理想，內(nèi)疚感便會產(chǎn)生。諾丁斯[4]認為伴有關(guān)懷分析的內(nèi)疚感可能有助于引發(fā)彌補的行為，并有助于當事人決意下次做得更好，這時的內(nèi)疚感屬于健康的內(nèi)疚感，而關(guān)懷倫理反對的是不健康的內(nèi)疚感，即出現(xiàn)對己、對人的傷害，因此，當醫(yī)務(wù)人員由于工作上的失誤而陷入內(nèi)疚情緒時，通過自我關(guān)懷和自我同情鼓勵自己朝著積極的方向繼續(xù)前行，健康的內(nèi)疚感會促使個體產(chǎn)生想要彌補的心理，例如努力精進醫(yī)療技術(shù)以防止類似的錯誤，有利于達成自我原諒，創(chuàng)傷也得以修復(fù)。需要避免的是不健康的內(nèi)疚感，例如一直沉溺于過去的錯誤，反復(fù)進行自我譴責，無法與自我達成和解，進而加重癥狀表現(xiàn)，出現(xiàn)職業(yè)倦怠、共情疲勞甚至自我傷害等消極后果。

除此之外，道德教育（如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等課程）對于培養(yǎng)個體的關(guān)懷素養(yǎng)和道德韌性具有重要作用。一方面可以培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷素養(yǎng)，鼓勵他們不斷反思關(guān)懷的內(nèi)涵以及通過關(guān)懷患者，親身體驗積極的道德情感（如同情、關(guān)切、喜悅）以及領(lǐng)會關(guān)切等實踐關(guān)懷的行為，培養(yǎng)出道德情感[4]。而積極的道德情感會進一步促使醫(yī)務(wù)人員持續(xù)開展善意的關(guān)懷行為，并促進醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)發(fā)展。另一方面，醫(yī)務(wù)人員可以通過道德教育提高個體理解和應(yīng)對道德困境的能力，進而培塑道德韌性以應(yīng)對創(chuàng)傷的發(fā)生。道德教育的目的是促進醫(yī)務(wù)人員的道德思維，鼓勵他們思考一系列事件以及關(guān)鍵的決策點，權(quán)衡各種價值[4]，在維護患者利益最大化的基礎(chǔ)上，平衡醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)、社會和患者之間的利益。在校教育時通過持續(xù)的道德兩難困境模擬訓(xùn)練，促使醫(yī)學(xué)生思索當自己處在相似的情境中應(yīng)該怎么做，而對于經(jīng)歷過道德困境的醫(yī)務(wù)人員，模擬訓(xùn)練能夠幫助他們思考如果再次面臨類似情境如何能作出更好的抉擇。

4. 2 和諧的醫(yī)患關(guān)系是防治醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷的重要前提

關(guān)懷倫理認為，醫(yī)患雙方應(yīng)該基于相互理解、相互信任和共享決策的基礎(chǔ)開展醫(yī)療活動。在這樣的關(guān)系中，醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)注患者的身心需求，患者也應(yīng)為維護醫(yī)務(wù)人員的個體福祉而做出努力。通過建立良好的醫(yī)患關(guān)系，能有效增強醫(yī)患雙方的信任感，減少醫(yī)護人員道德創(chuàng)傷的發(fā)生，而構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系同樣需要醫(yī)患雙方的共同努力。

首先，關(guān)懷不是完全由關(guān)懷者控制的，它是由雙方共同控制的[4]。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患雙方都同時具有關(guān)懷的能力和被關(guān)懷的需求，如果我們希望患方在關(guān)懷關(guān)系中也能擔任關(guān)懷者的角色，在開展醫(yī)療活動時需要為患者提供機會促使他們發(fā)展為關(guān)懷者。其中一個重要的前提是醫(yī)務(wù)人員首先給予相對弱勢的患者更多的關(guān)懷和照護，例如，醫(yī)務(wù)人員可以利用一些溝通和關(guān)懷技巧向患者率先表達善意以激活患者的關(guān)懷理想，進而促使患者以善意回報善意，促進醫(yī)患關(guān)系的良性循環(huán)。此外，關(guān)懷倫理中權(quán)利是隨著認識到回應(yīng)需要的義務(wù)而建立的[4]，患者在行使道德權(quán)利的同時也要履行相應(yīng)的道德義務(wù)，而義務(wù)要求患者需要對醫(yī)務(wù)人員的付出與關(guān)懷給予積極的回應(yīng)：如實地告知疾病相關(guān)信息，積極配合治療，尊重和理解醫(yī)務(wù)人員。當前，醫(yī)療糾紛的本質(zhì)上是源于醫(yī)患雙方信任的缺失導(dǎo)致關(guān)懷關(guān)系的崩塌，只有醫(yī)患雙方相互理解、換位思考，關(guān)注彼此的關(guān)懷與回應(yīng)，關(guān)懷關(guān)系才能得以延續(xù)。

其次，由于關(guān)懷關(guān)系具有具體性、情境性和情感性的特點，所以關(guān)懷關(guān)系并不是一種強迫性的關(guān)系，關(guān)懷者和被關(guān)懷者可以實現(xiàn)自由的溝通和交流[28]。因此，醫(yī)患雙方的互動是持續(xù)的，溝通信息處于動態(tài)流動的狀態(tài)。共享決策以考慮患者價值觀、偏好和身心需求為前提，并根據(jù)當下所處的情境，實現(xiàn)醫(yī)患間信息的相互分享，雙方同為決策主體，共同選擇診療方案[26]。共享決策是以患者為中心的醫(yī)療關(guān)懷理念的重要產(chǎn)物[29]，通過與患者進行有效的溝通和交流，了解患者的價值取向和期望，幫助醫(yī)務(wù)人員更好地理解患者意愿和關(guān)注點，為醫(yī)療決策提供有力抓手，一定程度上緩解了醫(yī)務(wù)人員的道德困惑，為化解道德困境提供可能，增加醫(yī)患之間的合作和共同理解，進而減少醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷的發(fā)生。

4. 3 關(guān)懷環(huán)境的建立是防治道德創(chuàng)傷的重要保障

關(guān)懷環(huán)境的建立需要來自醫(yī)患雙方、醫(yī)療機構(gòu)乃至整個社會的共同努力。

其一，醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)組織要不斷健全、完善管理制度。首先，制定合理的輪休、排班制度十分重要，過重的工作負荷導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員沒有更多時間和精力去關(guān)懷患者和進行自我關(guān)懷。在高負荷工作狀態(tài)下，醫(yī)務(wù)人員無法去關(guān)懷他人。其次，組織應(yīng)健全醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的報告和反饋制度，面對醫(yī)療糾紛時，如果缺乏組織的關(guān)懷和理解，可能會進一步加重個體的內(nèi)疚感、羞愧感和無力感。在面對由于失誤或不作為給患者帶來的傷害時，有職業(yè)道德的醫(yī)務(wù)人員不可避免地會感到內(nèi)疚、羞愧，這是每一個道德主體都需要解決的問題，這個過程中也許需要專業(yè)人士的幫助，需要“醫(yī)生的醫(yī)生”加以干預(yù)[30]。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的心理疏導(dǎo)組織或互助小組，在醫(yī)務(wù)人員面對道德困境時，給予適當?shù)闹笇?dǎo)、咨詢和心理支持以幫助他們應(yīng)對不良情緒，進而達到自我紓解和創(chuàng)傷修復(fù)。最后，組織應(yīng)該建立明確的職業(yè)倫理規(guī)范，定期開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等相關(guān)課程，幫助醫(yī)務(wù)人員了解并學(xué)習(xí)應(yīng)對道德困境的辦法。

其二，關(guān)懷倫理鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和管理者營造一個充滿關(guān)懷和溫暖的工作環(huán)境，倡導(dǎo)同事之間相互支持、相互尊重的價值觀念。這樣的工作環(huán)境有助于提高醫(yī)務(wù)人員的道德健康水平，使他們獲得來自組織的道德支持和能量，減少道德創(chuàng)傷的發(fā)生。諾丁斯[3]認為我們對同事也負有道德責任，當同事之間出現(xiàn)信任危機時，應(yīng)該進行溝通和交流，相互訴說、相互了解，交談與傾聽本身就是表達支持的形式。關(guān)懷不僅存在于醫(yī)患關(guān)系中，也應(yīng)該存在于“醫(yī)際”和“醫(yī)社”關(guān)系中。醫(yī)療活動的順利開展需要身處不同職位的醫(yī)務(wù)工作者相互協(xié)作、共同完成，也需要各個醫(yī)療部門的協(xié)作配合。因此，關(guān)懷型組織倫理氛圍的營造就顯得格外重要，在關(guān)懷型倫理氛圍中，醫(yī)院組織秉承利他原則，關(guān)心每一位醫(yī)務(wù)人員的利益，大家彼此關(guān)心、互幫互助，使得同事之間、員工與領(lǐng)導(dǎo)之間能夠更加開放地交流、活動等[31-32]。

其三，制定關(guān)懷型的政策并營造關(guān)懷型社會。關(guān)懷倫理鼓勵將關(guān)懷內(nèi)容融入各項制度細節(jié)中[33]，政府需要制定合理的政策，不斷健全醫(yī)療保障體系，這有助于維護和諧的醫(yī)患關(guān)系并保障醫(yī)務(wù)人員的身心福祉。關(guān)懷型政策可以為醫(yī)務(wù)人員提供必要的支持和資源，幫助他們應(yīng)對道德困境和壓力，例如保障合理的醫(yī)療資源、提供專業(yè)培訓(xùn)和良好的工作條件和環(huán)境等。此外，社會大眾應(yīng)該給予醫(yī)方更多的關(guān)懷和理解，借助媒體輿論的力量，充分發(fā)揮其監(jiān)督和導(dǎo)向作用，強化關(guān)懷宣傳，鼓勵積極、正向的輿論引導(dǎo)，提高社會大眾對醫(yī)務(wù)人員道德創(chuàng)傷的重視度，營造關(guān)懷的大環(huán)境，促使群眾認同、接受、回應(yīng)醫(yī)務(wù)工作者的辛勤付出。

5 結(jié)語

倫理決策困境是臨床實踐中客觀存在的難題，醫(yī)務(wù)人員有時需要在高風險的情境下作出迅速、準確的臨床決策。他們不僅需要承擔工作場所的生理和心理壓力，給予患者關(guān)懷和照顧，同時還要保持高度的專業(yè)精神和同理心，醫(yī)務(wù)人員總是擔任著關(guān)懷者的角色，其被關(guān)懷的需求卻常常被忽略。諾丁斯[4]認為每個人都希望自己的某些需求得到滿足，因此人人都需要被關(guān)懷。被關(guān)懷的愿望無處不在，表現(xiàn)形式可能各有不同。道德創(chuàng)傷概念的提出使更多學(xué)者關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的福祉問題及其個體脆弱性，并鼓勵他們在必要時尋求專業(yè)幫助，以確保能夠安全執(zhí)業(yè)。

借鑒關(guān)懷倫理的理論思想，通過不同途徑給予醫(yī)務(wù)人員關(guān)懷和回應(yīng)并為其注入心理驅(qū)動力和道德能量。培養(yǎng)醫(yī)護人員自我關(guān)懷的能力，鼓勵將自我保健意識融入現(xiàn)代的專業(yè)精神中，通過構(gòu)建醫(yī)患雙方和諧的關(guān)懷關(guān)系，營造關(guān)懷型倫理氛圍以防治醫(yī)務(wù)人員的道德創(chuàng)傷，保障其身心福祉。

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