橋本氏甲狀腺炎背景對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷效能的影響

摘" " 要" " 目的" " 探討橋本氏甲狀腺炎（HT）背景對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（US-FNAC）診斷效能的影響。方法" " 回顧性分析于我院行US-FNAC及外科切除手術(shù)的1159例甲狀腺結(jié)節(jié)患者（共1383個(gè)結(jié)節(jié)）的病歷資料，根據(jù)是否合并HT分為HT+組456個(gè)結(jié)節(jié)和HT-組927個(gè)結(jié)節(jié)，比較兩組二維超聲表現(xiàn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及惡性組結(jié)節(jié)BRAF V600E突變情況。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算并比較US-FNAC鑒別兩組結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能。結(jié)果" " 手術(shù)病理結(jié)果顯示，HT-組良性結(jié)節(jié)31個(gè)，惡性結(jié)節(jié)425個(gè)，惡性率為93.2%；HT+組良性結(jié)節(jié)57個(gè)，惡性結(jié)節(jié)862個(gè)，惡性潛能未定結(jié)節(jié)8個(gè)，惡性率為93.0%，兩組結(jié)節(jié)惡性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組結(jié)節(jié)邊界、縱橫比、血流情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；回聲、大小、形態(tài)、鈣化情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HT+組、HT-組惡性結(jié)節(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為40.9%、40.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。惡性結(jié)節(jié)中共705個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行BRAF V600E基因檢測(cè)，其中HT+組結(jié)節(jié)BRAF V600E突變率（74.9%）低于HT-組（90.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。US-FNAC鑒別HT+組結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率（96.0%、40.7%、94.3%）均低于HT-組（98.8%、73.0%、97.1%），假陰性率（4.0%）高于HT-組（1.2%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。進(jìn)一步分析顯示，US-FNAC鑒別HT+組最大徑≤10 mm結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率（96.2%、97.5%、94.0%）均低于HT-組（98.8%、99.3%、98.2%），假陰性率（3.8%）高于HT-組（1.2%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；US-FNAC鑒別兩組最大徑gt;10 mm結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論" " 當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑≤10 mm時(shí)，HT背景會(huì)降低US-FNAC的診斷效能。

關(guān)鍵詞" " 超聲引導(dǎo)；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查；橋本氏甲狀腺炎；結(jié)節(jié)，甲狀腺；BRAF基因

［中圖法分類號(hào)］R445.1；R736.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Influence of Hashimoto’s thyroiditis on the diagnostic efficacy of ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology for thyroid nodules

CAI Yundan，LI Yanming，TANG Xiuwen，ZHENG Yuanyi

Department of Ultrasound，Shanghai Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200233，China

ABSTRACT" " Objective" " To investigate the influence of Hashimoto’s thyroiditis（HT） on the diagnostic efficacy of ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology（US-FNAC） for thyroid nodules.Methods" " The medical records of 1159 patients（a total of 1383 nodules） with thyroid nodules who underwent US-FNAC and surgical resection in our hospital were analyzed.Aucording to the presence of HT，the nodules were divided into HT+ group（456 nodules） and HT- group（927 nodules）.The two-dimensional ultrasound findings，lymph node metastasis and BRAF V600E mutation were compared between the two groups.The diagnostic efficacy of US-FNAC for both groups was compared using surgical pathology as the gold standard.Results" " The surgical pathological results showed that there were 31 benign nodules and 425 malignant nodules in HT- group，the malignant rate was 93.2%.In HT+ group，there were 57 benign nodules and 862 malignant nodules，8 nodules with uncertain malignant potential，and the malignant rate was 93.0%.There was no statistical significance in the malignant rate between the two groups.There were significant differences in nodule boundary，aspect ratio and blood flow between the two groups（all Plt;0.05）.There were no significant differences in echo，size，shape and calcification.The lymph node metastasis rates of malignant nodules in HT+ group and HT- group were 40.9% and 40.1%，respectively，and there was no significant difference between the two groups.A total of 705 malignant nodules were tested for BRAF V600E gene.The mutation rate of BRAF V600E in HT+ group was 74.9%，which was significantly lower than that in HT- group（90.5%），and the difference was statistically significant（Plt;0.001）.The sensitivity，negative predictive value and accuracy of US-FNAC in HT+ group nodules（96.0%，40.7%，94.3%） were lower than those in HT- group nodules（98.8%，73.0%，97.1%），and the 1-negative rate（4.0%） was higher than that in HT- group（1.2%），with statistically significant differences（all Plt;0.05）.Further analysis showed that for nodules with a maximum diameter ≤10 mm，the sensitivity，positive predictive value and accuracy of US-FNAC in HT+ group（96.2%，97.5%，94.0%） were all lower than those in HT- group（98.8%，99.3%，98.2%），and the 1-negative rate was higher than that in HT- group（3.8% vs. 1.2%），with statistically significant differences（all Plt;0.05）.For nodules with a maximum diameter gt;10 mm，there were no statistically significant differences between the two groups.Conclusion" " When the maximum diameter of thyroid nodules is ≤10 mm，the HT can reduce the diagnostic efficacy of US-FNAC.

KEY WORDS" " Ultrasound-guided；Fine-needle aspiration cytology；Hashimoto’s thyroiditis；Nodules，thyroid；BRAF gene

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床常見，由于其惡性率逐年增高［1-2］，準(zhǔn)確鑒別其良惡性受到了臨床越來越多的關(guān)注。目前甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷主要采用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology，US-FNAC），且是否進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)方式也基于US-FNAC結(jié)果。橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是一種甲狀腺自身免疫性疾病，約1/3的甲狀腺乳頭狀癌患者合并HT［3］。目前臨床常用的評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)是否需行細(xì)針穿刺活檢的依據(jù)為2015年美國甲狀腺協(xié)會(huì)及2017年美國放射學(xué)會(huì)發(fā)布的相關(guān)指南［4-5］。2018年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布了《超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識(shí)及操作指南》［6］，與前兩者相比，該指南認(rèn)為符合條件的最大徑≤10 mm的微小結(jié)節(jié)也需行細(xì)針穿刺活檢。由于US-FNAC診斷準(zhǔn)確率受較多因素影響［7］，目前HT對(duì)US-FNAC診斷效能是否存在影響尚無定論［8-9］?；诖耍狙芯刻接懥薍T背景對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAC診斷效能的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2020年3月至2022年2月于我院行US-FNAC及外科切除手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者1159例（共1383個(gè)結(jié)節(jié)），其中男320例，女839例，年齡14～80歲，平均（42.6±12.9）歲 。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行二維超聲檢查并提示惡性可能；②接受US-FNAC的適應(yīng)證基本符合《超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識(shí)及操作指南》［6］；③臨床資料完整，均經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺消融治療史；②二維超聲檢查前已行穿刺檢查；③影像資料不全者。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，為回顧性研究免除知情同意。

二、儀器與方法

1.二維超聲檢查及US-FNAC：使用百勝 MyLab Twice 彩色多普勒超聲診斷儀，LA523線陣探頭，頻率4～13 MHz?；颊呷⊙雠P位，頸部輕度過伸，充分暴露頸部，由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行二維超聲檢查，觀察結(jié)節(jié)的回聲、大小、形態(tài)、邊界、縱橫比、有無鈣化和血流情況，根據(jù)指南［6］提出的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性可能超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，若意見不一則由第3名超聲醫(yī)師重新評(píng)估并經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。然后進(jìn)行US-FNAC，常規(guī)消毒鋪巾，采用10 ml注射器帶７號(hào)針頭，于超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下負(fù)壓進(jìn)針，調(diào)節(jié)進(jìn)針角度和深度，直至針尖到達(dá)目標(biāo)結(jié)節(jié)后行負(fù)壓抽吸，重復(fù)以上操作2～4次。常規(guī)涂片、HE染色，由1名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師進(jìn)行病理分類。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性可能的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：①實(shí)性低回聲或囊實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分為低回聲；②具有邊緣不規(guī)則、微鈣化、縱橫比gt;1、邊緣鈣化中斷、甲狀腺被膜侵犯及伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的1項(xiàng)或多項(xiàng)超聲圖像特征。US-FNAC病理結(jié)果根據(jù)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)分為6類：①Ⅰ類，標(biāo)本無法診斷或標(biāo)本不滿意；②Ⅱ類，良性病變；③Ⅲ類，意義不明確的細(xì)胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變；④Ⅳ類，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；⑤Ⅴ類，可疑惡性腫瘤；⑥Ⅵ類，惡性腫瘤。HT診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：手術(shù)病理或?qū)嶒?yàn)室檢查提示甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過氧化物酶抗體陽性。根據(jù)是否合并HT，本研究將納入結(jié)節(jié)分為HT+組（合并HT結(jié)節(jié)456個(gè)）和HT-組（未合并HT結(jié)節(jié)927個(gè)）。

3.BRAF V600E基因檢測(cè)和病理檢查：US-FNAC標(biāo)本采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)后行基因突變檢測(cè)，使用廈門艾德生物醫(yī)藥科技股份有限公司生產(chǎn)的人類BRAF基因V600E突變檢測(cè)試劑盒，根據(jù)擴(kuò)增曲線及Ct值判定其是否發(fā)生基因突變［11］。取材手術(shù)切除組織中剝離出的淋巴結(jié)，經(jīng)石蠟切片制備及HE染色，鏡下分析是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［12］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，連續(xù)變量均行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布者以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布者以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算并比較US-FNAC鑒別兩組結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率、假陰性率和假陽性率。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

1383個(gè)結(jié)節(jié)二維超聲檢查均提示存在惡性征象，均依照指南行US-FNAC后采取手術(shù)治療。手術(shù)病理結(jié)果顯示，HT+組良性結(jié)節(jié)31個(gè)，惡性425個(gè)，惡性率為93.2%；HT-組結(jié)節(jié)良性57個(gè)，惡性862個(gè)，惡性潛能未定8個(gè)，惡性率為93.0%，兩組結(jié)節(jié)惡性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

一、兩組二維超聲表現(xiàn)比較

與HT-組比較，HT+組結(jié)節(jié)邊界欠清晰/不清晰者占比更高（80.8% vs. 85.5%），縱橫比gt;1、有血流信號(hào)者占比更低（36.5% vs. 29.2%、84.9% vs. 76.1%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組結(jié)節(jié)回聲、大小、形態(tài)和有無鈣化占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1和表1。

二、兩組US-FNAC診斷結(jié)果及效能比較

兩組甲狀腺結(jié)節(jié)的Bethesda分類結(jié)果見表2。1383個(gè)結(jié)節(jié)中，Bethesda Ⅰ類22個(gè)（1.6%），Ⅱ類66個(gè)（4.8%），Ⅲ類46個(gè)（3.3%），Ⅳ類13個(gè)（0.9%），Ⅴ類227個(gè)（16.4%），Ⅵ類1009個(gè)（73.0%）。

由于Ⅰ類結(jié)節(jié)采樣標(biāo)本量不滿意或制片不良，需行細(xì)針穿刺活檢；Ⅲ、Ⅳ類結(jié)節(jié)考慮為濾泡性病變，可以觀察，也可以考慮手術(shù)切除病變并明確診斷，故本研究僅對(duì)診斷較為明確的Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ類結(jié)節(jié)（共1297個(gè)結(jié)節(jié)，排除手術(shù)病理提示惡性潛能未定的5個(gè)結(jié)節(jié)）進(jìn)行分析，其中Ⅱ類結(jié)節(jié)判為良性，Ⅴ、Ⅵ結(jié)節(jié)類判為惡性。結(jié)果顯示，US-FNAC鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的總體靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率、假陰性率和假陽性率分別為97.9%、62.3%、98.1%、59.4%、96.2%、2.1%和37.7%。其中US-FNAC鑒別HT+組結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率均低于HT-組，假陰性率高于HT-組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組特異度、陽性預(yù)測(cè)值、假陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

進(jìn)一步依據(jù)結(jié)節(jié)大小分為最大徑≤10 mm結(jié)節(jié)（921個(gè)）和最大徑gt;10 mm結(jié)節(jié)（376個(gè)）。US-FNAC鑒別HT+組最大徑≤10 mm結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率均低于HT-組，假陰性率高于HT-組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組特異度、陰性預(yù)測(cè)值、假陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。US-FNAC鑒別兩組最大徑gt;10 mm結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

三、兩組惡性結(jié)節(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及BRAF V600E基因突變情況比較

本研究術(shù)前超聲提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)中行可疑區(qū)域淋巴結(jié)+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，未提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者則常規(guī)行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)病理結(jié)果顯示，HT+組、HT-組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為40.9%（174/425）、40.1%（346/862），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。惡性結(jié)節(jié)中共705個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行BRAF V600E基因檢測(cè)，其中HT+組BRAF V600E突變率為74.9%（167/223），明顯低于HT-組（90.5%，436/482），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。見表5。

討" 論

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床常見，其發(fā)病率逐年上升［13］。US-FNAC是目前術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的主要手段，但導(dǎo)致其結(jié)果不確定性的因素較多，其中HT因其超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果的復(fù)雜性被認(rèn)為可能是影響US-FNAC結(jié)果的因素之一。本研究旨在探討HT背景對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAC診斷效能的影響。

本研究結(jié)果顯示，HT+組與HT-組結(jié)節(jié)的惡性率比較（93.2% vs. 93.0%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明合并HT的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率并未升高，與既往文獻(xiàn)［8］報(bào)道相符，提示HT并不會(huì)使患者罹患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于合并HT的甲狀腺結(jié)節(jié)與單純甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)存在交叉，應(yīng)用二維超聲難以準(zhǔn)確鑒別。本研究結(jié)果顯示，與HT-組比較，HT+組結(jié)節(jié)邊界欠清晰/不清晰者占比更高，縱橫比gt;1、有血流信號(hào)者占比更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。分析HT+組結(jié)節(jié)邊界與周圍組織分界不清的原因可能為合并HT導(dǎo)致甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤并伴有不同程度的纖維組織增生。縱橫比gt;1是常見的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象之一［9］，而本研究中合并HT的甲狀腺結(jié)節(jié)縱橫比gt;1占比為29.2%，低于單純甲狀腺結(jié)節(jié)（36.5%），推測(cè)合并HT對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)生長方向可能有一定影響。

US-FNAC在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)方面具有決定性的作用，研究［8］表明甲狀腺結(jié)節(jié)合并HT會(huì)影響US-FNAC的診斷結(jié)果，但另有文獻(xiàn)［14］報(bào)道甲狀腺結(jié)節(jié)合并HT不會(huì)導(dǎo)致US-FNAC的診斷準(zhǔn)確率下降。本研究結(jié)果顯示，US-FNAC鑒別HT+組結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率均低于HT-組，假陰性率高于HT-組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。提示甲狀腺結(jié)節(jié)合并HT會(huì)降低US-FNAC的診斷效能，同時(shí)假陰性率升高。分析其原因?yàn)镠T類型及聲像圖具有多樣性，具體為：①淋巴細(xì)胞浸潤型結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)為回聲彌漫性減低，而結(jié)節(jié)回聲是判斷其性質(zhì)的重要指標(biāo)，HT的低回聲區(qū)可能會(huì)干擾對(duì)結(jié)節(jié)范圍的判定，從而影響US-FNAC結(jié)果；②結(jié)締組織增生型結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)為甲狀腺呈結(jié)節(jié)樣改變，可能對(duì)US-FNAC時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別和抽吸目標(biāo)結(jié)節(jié)造成不良影響，并導(dǎo)致假陰性率升高。此外，HT病理學(xué)特征中的Hürthle細(xì)胞和濾泡性病變也會(huì)影響細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果［15-16］，且HT背景下甲狀腺血流較豐富，反復(fù)抽吸會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，混合進(jìn)樣本的血細(xì)胞也是導(dǎo)致細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果不準(zhǔn)確的原因之一。

美國甲狀腺協(xié)會(huì)和美國放射學(xué)會(huì)相關(guān)指南［4-5］均建議進(jìn)行US-FNAC的甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑至少gt;10 mm，然而隨著高分辨率超聲儀器的應(yīng)用，最大徑≤10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率明顯升高，常規(guī)超聲表現(xiàn)為惡性征象的微小結(jié)節(jié)治療率顯著增加。盡管甲狀腺惡性結(jié)節(jié)生長緩慢，但具有侵襲性的甲狀腺微小癌若延遲診斷亦可能導(dǎo)致患者預(yù)后不良，且甲狀腺微小癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，故本研究根據(jù)2018版中國醫(yī)師協(xié)會(huì)相關(guān)指南［6］納入了符合條件的最大徑≤10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)。本研究中US-FNAC鑒別HT+組和HT-組結(jié)節(jié)良惡性的假陰性率分別為4.0%、1.2%，回顧分析發(fā)現(xiàn)26個(gè)假陰性結(jié)節(jié)中有16個(gè)合并HT，其中15個(gè)術(shù)后病理提示為甲狀腺微小乳頭狀癌。既往文獻(xiàn)［17］報(bào)道US-FNAC的診斷效能與甲狀腺結(jié)節(jié)大小有關(guān)，尤其當(dāng)結(jié)節(jié)偏大或偏小時(shí)假陰性率較高［7］，但Kizilgul等［18］研究結(jié)果顯示US-FNAC鑒別最大徑≥4 cm和最大徑lt;4 cm結(jié)節(jié)良惡性的假陰性率分別為5.2%、5.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究按照結(jié)節(jié)大小分類進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示HT背景對(duì)US-FNAC診斷最大徑gt;10 mm結(jié)節(jié)時(shí)幾乎無影響，但會(huì)降低對(duì)最大徑≤10 mm結(jié)節(jié)的診斷效能，分析其主要原因可能為：合并HT的甲狀腺結(jié)節(jié)回聲減低，US-FNAC操作時(shí)無法準(zhǔn)確辨別抽吸部位為微小結(jié)節(jié)亦或周圍HT的相似低回聲區(qū)。本研究有1個(gè)結(jié)節(jié)US-FNAC僅見淋巴細(xì)胞，手術(shù)病理診斷為彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌，其是一種特殊而罕見的甲狀腺乳頭狀癌亞型，具有較高的侵襲性［19］，細(xì)胞學(xué)檢查中腫瘤細(xì)胞占比較少，大部分為纖維硬化組織和淋巴細(xì)胞浸潤，易誤診為HT，必要時(shí)可結(jié)合聲像圖表現(xiàn)加以鑒別。

美國甲狀腺協(xié)會(huì)建議當(dāng)US-FNAC穿刺結(jié)果不確定時(shí)可聯(lián)合分子檢測(cè)［4］。文獻(xiàn)［11］報(bào)道BRAF基因編碼一種絲氨酸/蘇氨酸特異度激酶，其通過MAPK信號(hào)通路參與調(diào)控細(xì)胞生長、分化和凋亡等，其中BRAF V600E突變是甲狀腺乳頭狀癌最常見的基因突變，可促進(jìn)甲狀腺被膜外侵犯，導(dǎo)致患者預(yù)后不良［20］。本研究結(jié)果顯示，HT+組BRAF V600E突變率（74.9%）低于HT-組（90.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。既往研究［21］也顯示HT合并甲狀腺乳頭狀癌患者的BRAF V600E突變率顯著低于單純甲狀腺乳頭狀癌患者（Plt;0.05），但目前尚無文獻(xiàn)明確闡述合并HT的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)BRAF V600E突變率降低的原因，且本研究并非所有惡性結(jié)節(jié)術(shù)后均進(jìn)行了基因檢測(cè)，存在入組選擇偏倚，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

綜上所述，US-FNAC是一種定性診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的有效方法，對(duì)于最大徑≤10 mm結(jié)節(jié)，HT背景會(huì)降低US-FNAC的診斷效能。但本研究僅納入手術(shù)病例，研究對(duì)象選擇存在一定偏倚，今后需進(jìn)行多中心性、大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

［1］ Li M，Dal Maso L，Vaccarella S.Global trends in thyroid cancer incidence and the impact of overdiagnosis［J］.Lancet Diabetes Endocrinol，2020，8（6）：468-470.

［2］ Miranda-Filho A，Lortet-Tieulent J，Bray F，et al.Thyroid cancer incidence trends by histology in 25 countries：a population-based study［J］.Lancet Diabetes Endocrinol，2021，9（4）：225-234.

［3］ Ieni A，Vita R，Magliolo E，et al.One-third of an archivial series of papillary thyroid cancer（years 2007-2015） has coexistent chronic lymphocytic thyroiditis，which is associated with a more favorable tumor-node-metastasis staging［J］.Front Endocrinol（Lausanne），2017，8（1）：337.

［4］ Haugen BR，Alexander EK，Bible KC，et al.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer：the American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer［J］.Thyroid，2016，26（1）：1-133.

［5］ Tessler FN，Middleton WD，Grant EG，et al.ACR thyroid imaging，reporting and data system（TI-RADS）：White Paper of the ACR TI-RADS Committee［J］.J Am Coll Radiol，2017，14（5）：587-595.

［6］ 田文，孫輝，賀青卿.超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識(shí)及操作指南（2018版）［J］.中國實(shí)用外科雜志，2018，38（3）：241-244.

［7］ Zhu Y，Song Y，Xu G，et al.Causes of misdiagnoses by thyroid fine-needle aspiration cytology（FNAC）：our experience and a systematic review［J］.Diagn Pathol，2020，15（1）：1.

［8］ Gao L，Ma B，Zhou L，et al.The impact of presence of Hashimoto’s thyroiditis on diagnostic accuracy of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in subcentimeter thyroid nodules：a retrospective study from FUSCC［J］.Cancer Med，2017，6（5）：1014-1022.

［9］ Yoon SJ，Yoon DY，Chang SK，et al.“Taller-than-wide sign” of thyroid malignancy：comparison between ultrasound and CT［J］.Am J Roentgenol，2010，194（5）：420-424.

［10］ Weetman AP.An update on the pathogenesis of Hashimoto’s thyroiditis［J］.J Endocrinol Invest，2021，44（5）：883-890.

［11］ Chen H，Song A，Wang Y，et al.BRAFV600E mutation test on fine-needle aspiration specimens of thyroid nodules：clinical correlations for 4600 patients［J］.Cancer Med，2022，11（1）：40-49.

［12］ Li Q，Liu Y，Zhang G，et al.Diagnostic strategy of fine needle aspiration cytology of cystic cervical lymph node metastasis from papillary thyroid carcinoma［J］.Diagn Cytopathol，2022，50（7）：350-356.

［13］ Kobaly K，Kim CS，Mandel SJ.Contemporary management of thyroid nodules［J］.Annu Rev Med，2022，73（1）：517-528.

［14］ Hu F，Yan Z，Ma B，et al.The impact of concurrent Hashimoto thyroiditis on thyroid nodule cytopathology assessed by ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology［J］.Postgrad Med，2020，132（6）：506-511.

［15］ Roh MH，Jo VY，Stelow EB，et al.The predictive value of the fine-needle aspiration diagnosis “suspicious for a follicular neoplasm，hurthle cell type” in patients with hashimoto thyroiditis［J］.Am J Clin Pathol，2011，135（1）：139-145.

［16］ Damiani D，Suciu V，Vielh P.Cytopathology of follicular cell nodules［J］.Endocr Pathol，2015，26（4）：286-290.

［17］ 謝雨，李楊，杜平杰，等.甲狀腺結(jié)節(jié)大小對(duì)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢診斷效能的影響［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2020，22（4）：316-317.

［18］ Kizilgul M，Shrestha R，Radulescu A，et al.Thyroid nodules over 4 cm do not have higher malignancy or benign cytology 1-negative rates［J］.Endocrine，2019，66（2）：249-253.

［19］ Cavaco D，Martins AF，Cabrera R，et al.Diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma：outcomes of 33 cases［J］.Eur Thyroid J，2022，11（1）：e210020.

［20］ Liu C，Chen T，Liu Z.Associations between BRAF（V600E） and prognostic factors and poor outcomes in papillary thyroid carcinoma：a Meta-analysis［J］.World J Surg Oncol，2016，14（1）：241.

［21］ Kim SJ，Myong JP，Jee HG，et al.Combined effect of Hashimoto’s thyroiditis and BRAF（V600E） mutation status on aggressiveness in papillary thyroid cancer［J］.Head Neck，2016，38（1）：95-101.

（收稿日期：2023-10-12）