彩色多普勒超聲聯(lián)合血清學(xué)檢測(cè)診斷晚發(fā)型胎兒生長(zhǎng)受限的臨床價(jià)值

摘" " 要" " 目的" " 探討彩色多普勒超聲聯(lián)合血清學(xué)檢測(cè)診斷晚發(fā)型胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）的臨床價(jià)值。方法" " 選取我院確診為FGR的孕晚期孕婦46例為FGR組，以及同期46例胎兒發(fā)育正常的孕晚期孕婦為對(duì)照組。應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)臍動(dòng)脈收縮期峰值流速與舒張期最小流速比值（S/D）、大腦中動(dòng)脈和臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)，計(jì)算腦胎盤率（CPR）；收集臨床資料，檢測(cè)血清胎盤生長(zhǎng)因子（PLGF）、可溶性血管內(nèi)皮因子受體-1（sFlt-1），比較兩組上述參數(shù)的差異。采用多因素Logistic回歸分析晚發(fā)型FGR的獨(dú)立影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析超聲及血清學(xué)參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)晚發(fā)型FGR的診斷效能。結(jié)果" " FGR組合并妊娠期高血壓占比、臍動(dòng)脈S/D、血清sFlt-1均高于對(duì)照組，CPR、血清PLGF均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，臍動(dòng)脈S/D、CPR、血清PLGF、血清sFlt-1均為晚發(fā)型FGR的獨(dú)立影響因素（均Plt;0.05）。ROC曲線分析顯示，臍動(dòng)脈S/D、CPR、血清PLGF、血清sFlt-1診斷晚發(fā)型FGR的曲線下面積（AUC）分別為0.783、0.835、0.874、0.841，臍動(dòng)脈S/D聯(lián)合血清PLGF、sFlt-1的AUC為0.971，CPR聯(lián)合血清PLGF、sFlt-1的AUC為0.981，四項(xiàng)聯(lián)合的AUC為0.990，均高于各參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用（均Plt;0.05）。結(jié)論" " 彩色多普勒超聲及血清學(xué)檢測(cè)對(duì)晚發(fā)型FGR均有較高的診斷效能，二者聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能更高。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查，多普勒，彩色；血清學(xué)檢測(cè)；胎兒生長(zhǎng)受限

［中圖法分類號(hào)］R445.1；R714.5" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of color Doppler ultrasound combined with serological detection in the diagnosis of late-onset fetal growth restriction

LUO Liping，LI Xuexia

Department of Ultrasound Medicine，Nanhai District Maternal and Child Health Hospital in Foshan，Guangdong 528200，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the clinical value of color Doppler ultrasound combined with serological detection in the diagnosis of late-onset fetal growth restriction（FGR）.Methods" " A total of 46 late pregnant women with confirmed FGR（FGR group） and 46 late pregnant women with normal fetal development（control group） were selected from our hospital.Color Doppler ultrasound was used to measure the ratio of systolic and diastolic（S/D） of the umbilical artery，the pulsatility index of the middle cerebral artery and umbilical artery，and the cerebroplacental ratio（CPR） was calculated.Clinical data were collected，and serum placental growth factor（PLGF），soluble vascular endothelial factor receptor-1（sFlt-1） were detected.The differences of above parameters between the two groups were compared.The independent influencing factors of late-onset FGR were analyzed by multivariate Logistic regression analysis.The diagnostic efficiency of ultrasound and serum parameters used alone and combined for predicting late-onset FGR was analyzed by receiver operating characteristic（ROC） curve.Results" " The proportion of gestational hypertension，umbilical artery S/D and serum sFlt-1 in the FGR group were higher than those in the control group，while CPR and serum PLGF were lower than those in the control group（all Plt;0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that umbilical artery S/D，CPR，serum PLGF and sFlt-1 were independent influencing factors for late-onset FGR（all Plt;0.05）.ROC curve analysis showed that the area under the curve（AUC） of umbilical artery S/D，CPR，serum PLGF and sFlt-1 for predicting late-onset FGR were 0.783，0.835，0.874 and 0.841，respectively.AUC for umbilical artery S/D ratio combined with serum PLGF and sFlt-1，CPR combined with serum PLGF and sFlt-1 were 0.971 and 0.981，respectively，while the AUC for the combination of all four parameters was 0.990，which was higher than each single parameter（all Plt;0.05）.Conclusion" " Color Doppler ultrasound combined with serological detection has high diagnostic efficiency for late-onset FGR，with the combined application providing higher diagnostic value.

KEY WORDS" " Ultrasonography，Doppler，color；Serological detection；Fetal growth restriction

晚發(fā)型胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥，在我國(guó)發(fā)生率約6.3%～9.4%，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡，對(duì)于存活患兒也可能影響其身體和智力發(fā)育，甚至引發(fā)腦性癱瘓，并增加成年后心血管、神經(jīng)系統(tǒng)及代償性疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)［1］。及早對(duì)FGR進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估并早期干預(yù)對(duì)改善患兒預(yù)后尤為重要。超聲是產(chǎn)科篩查的常用手段，可對(duì)胎兒大小、血流及胎盤功能等進(jìn)行探查。胎兒體質(zhì)量是診斷FGR的常用指標(biāo)，但因個(gè)體差異較大，臨床價(jià)值有限。應(yīng)用超聲檢測(cè)臍動(dòng)脈血流可以了解胎兒缺血缺氧情況和胎盤損傷程度，其中腦胎盤率（CPR）是反映腦血流和胎盤血流情況的有效指標(biāo)。研究［2-3］證實(shí)胎兒體質(zhì)量和CPR均對(duì)FGR有一定的評(píng)估價(jià)值。血清胎盤生長(zhǎng)因子（PLGF）、可溶性血管內(nèi)皮因子受體-1（sFlt-1）均與胎盤血管功能有關(guān)［4-5］?；诖耍狙芯刻接懥瞬噬嗥绽粘暵?lián)合血清學(xué)檢測(cè)診斷晚發(fā)型FGR的臨床價(jià)值，旨在為臨床診療提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2021年5月至2023年5月我院確診為FGR的孕晚期孕婦46例（FGR組）和同期胎兒發(fā)育正常的孕晚期孕婦46例（對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎，孕32～36周；②FGR組均符合FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；③對(duì)照組超聲檢查均提示正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒畸形；②母體存在心臟、甲狀腺、肝、腎功能不全；③存在羊水異?；蛱ケP功能異常；④凝血功能異常；⑤雙胎妊娠。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選孕婦均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，C2-9探頭，頻率3～5 MHz。本研究參照《胎兒生長(zhǎng)受限專家共識(shí)（2019版）》［1］推薦的FGR超聲評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行分析。受檢孕婦取仰臥位，首先測(cè)量胎兒雙頂徑、腹圍、頭圍、股骨長(zhǎng)度，計(jì)算胎兒體質(zhì)量；然后探查臍動(dòng)脈血流情況，設(shè)置聲束與血流夾角lt;30°，獲取臍動(dòng)脈收縮期峰值流速（S）、舒張期最小流速（D）和搏動(dòng)指數(shù)，計(jì)算S/D；于丘腦水平橫斷面測(cè)量大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)，計(jì)算大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)與臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)比值即為CPR。

2.血清學(xué)檢測(cè)：受檢孕婦空腹8 h以上，抽取靜脈血，分離血清（3500 r/min，10 min，半徑8 cm），-80℃條件保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清PLGF、sFlt-1，試劑盒均購(gòu)自江西艾博因生物科技有限公司。

3.臨床資料收集：通過(guò)查閱病歷和當(dāng)面詢問(wèn)的方式收集臨床資料，包括孕婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、受孕方式、胎兒出生體質(zhì)量，以及妊娠期糖尿病、高血壓發(fā)生情況等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析晚發(fā)型FGR的獨(dú)立影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析超聲及血清學(xué)參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)晚發(fā)型FGR的診斷價(jià)值，曲線下面積（AUC）比較采用Delong檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、兩組臨床資料比較

FGR組合并妊娠期高血壓占比高于對(duì)照組，胎兒出生體質(zhì)量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組年齡、孕周、孕次、產(chǎn)前BMI、受孕方式、合并妊娠期糖尿病占比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

二、兩組超聲及血清學(xué)參數(shù)比較

FGR組臍動(dòng)脈S/D、血清sFlt-1均高于對(duì)照組，胎兒預(yù)估體質(zhì)量、CPR、血清PLGF均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）。見(jiàn)表2和圖1，2。

三、多因素Logistic回歸分析晚發(fā)型FGR的獨(dú)立影響因素

多因素Logistic回歸分析顯示，臍動(dòng)脈S/D、CPR、血清PLGF、血清sFlt-1均為晚發(fā)型FGR的獨(dú)立影響因素（均Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

四、ROC曲線分析各能數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)晚發(fā)型FGR的診斷效能

ROC曲線分析顯示，臍動(dòng)脈S/D、CPR、血清PLGF、血清sFlt-1診斷晚發(fā)型FGR的AUC分別為0.783、0.835、0.874、0.841，兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

臍動(dòng)脈S/D聯(lián)合血清PLGF、sFlt-診斷晚發(fā)型FGR的AUC為0.971，CPR聯(lián)合血清PLGF、sFlt-1診斷晚發(fā)型FGR的AUC為0.981，四項(xiàng)聯(lián)合診斷晚發(fā)型FGR的AUC為0.990，均高于各參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見(jiàn)表4和圖3。

討" 論

FGR可導(dǎo)致患兒認(rèn)知功能受損，并會(huì)導(dǎo)致成年后各種心血管、神經(jīng)系統(tǒng)和代償性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高，故及早診斷并進(jìn)行有效干預(yù)對(duì)改善患兒預(yù)后尤為重要［6］。彩色多普勒超聲是產(chǎn)前檢查的常用手段，可對(duì)胎兒發(fā)育情況、胎盤功能及臍動(dòng)脈血流狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。研究［4-5］表明PLGF、sFlt-1均與胎盤血管功能有關(guān)。故本研究探討了彩色多普勒超聲聯(lián)合血清學(xué)檢測(cè)診斷晚發(fā)型FGR的臨床價(jià)值。

臍帶是聯(lián)系母體和胎兒的紐帶，可將母體的營(yíng)養(yǎng)和氧氣經(jīng)血液經(jīng)過(guò)臍靜脈運(yùn)輸給胎兒，其是保證胎盤內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、胎兒正常發(fā)育的重要途徑，故檢測(cè)臍帶血流情況是判斷胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的重要方法［7-8］。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)GR組臍動(dòng)脈S/D高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001），且臍動(dòng)脈S/D為晚發(fā)型FGR的獨(dú)立影響因素（OR=1.571，Plt;0.05），與既往研究［9］結(jié)果一致，提示臍動(dòng)脈S/D與FGR的發(fā)生有關(guān)，即S/D越高，F(xiàn)GR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。分析其原因：臍動(dòng)脈S/D可以直接反映胎盤血流循環(huán)狀況，隨著孕周的增加，臍動(dòng)脈S/D降低，提示胎兒血流供需量越來(lái)越高，若臍動(dòng)脈S/D出現(xiàn)異常升高，則提示胎盤血流灌注量不足，胎兒可能處于缺氧狀態(tài)，易誘發(fā)FGR。研究［10］指出在FGR胎兒四肢、頭圍發(fā)育出現(xiàn)異常之前，胎兒外周循環(huán)早已發(fā)生改變。此外，胎兒在低氧環(huán)境下，血流速度變緩，導(dǎo)致大腦的供血減少，表現(xiàn)為大腦動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)下降；CPR為大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)與臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)比值，容易獲得，可用于評(píng)估胎兒缺氧程度，具有較高的靈敏度和可靠性。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)GR組CPR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001），且CPR為晚發(fā)型FGR的獨(dú)立影響因素（OR=0.614，Plt;0.05），與既往研究［11］結(jié)果相似，提示CPR的變化與FGR的發(fā)生有關(guān)，可作為診斷晚發(fā)型FGR的有效參數(shù)。

PLGF是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的一種，其分子結(jié)構(gòu)為糖蛋白同型二聚體，主要由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成，在妊娠早期可刺激滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)，還可與酪氨酸酶受體結(jié)合，提高血管通透性，從而加速血管新生［12］。sFlt-1是一種糖蛋白，能抑制PLGF的活性，加重對(duì)血管內(nèi)皮層的損傷，并破壞血管壁，阻礙新生血管的生成［13］。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)GR組血清PLGF低于對(duì)照組，血清sFlt-1高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001），且二者均為晚發(fā)型FGR的獨(dú)立影響因素（OR=0.594、1.677，均Plt;0.05），與既往研究［14-15］結(jié)果相似。分析其機(jī)制，PLGF和sFlt-1均與胎盤新生血管的生長(zhǎng)有關(guān)，而胎盤新生血管的生長(zhǎng)情況決定了胎盤功能的優(yōu)劣，進(jìn)而影響胎兒發(fā)育，故血清PLGF、sFlt-1變化提示胎盤新生血管生長(zhǎng)受到阻礙，可能增加晚發(fā)型FGR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究ROC曲線分析顯示，臍動(dòng)脈S/D、CPR、血清PLGF、血清sFlt-1診斷晚發(fā)型FGR的AUC分別為0.783、0.835、0.874、0.841，提示超聲及血清學(xué)參數(shù)在診斷晚發(fā)型FGR方面均有一定的價(jià)值。但彩色多普勒超聲具有較高的操作者主觀性，為進(jìn)一步提高對(duì)晚發(fā)型FGR的診斷效能，本研究聯(lián)合超聲與血清學(xué)參數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示臍動(dòng)脈S/D聯(lián)合血清PLGF、sFlt-1的AUC為0.971，CPR聯(lián)合血清PLGF、sFlt-1的AUC為0.981，四項(xiàng)聯(lián)合的AUC為0.990，均高于各參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。表明二者聯(lián)合對(duì)晚發(fā)型FGR的診斷價(jià)值更高，臨床可根據(jù)胎兒情況選擇合適的檢查方法進(jìn)行綜合判斷，以更好地指導(dǎo)臨床決策。

綜上所述，彩色多普勒超聲、血清學(xué)檢測(cè)在晚發(fā)型FGR中均有較高的診斷效能，二者聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能更高。但本研究樣本量偏小，結(jié)果可能存在選擇性偏倚，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)胎兒醫(yī)學(xué)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.胎兒生長(zhǎng)受限專家共識(shí)（2019版）［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2019，22（6）：361-380.

［2］ 施如勇，金平安，陸曉東，等.胎兒臍動(dòng)脈S/D比值及超聲生長(zhǎng)參數(shù)Z-評(píng)分評(píng)估妊娠期糖尿病孕婦胎兒生長(zhǎng)受限的價(jià)值［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2022，19（6）：567-572.

［3］ 史宏，張麗君.腦胎盤率對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限圍生結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值的臨床研究［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2023，22（8）：866-870.

［4］ Stepan H，Galindo A，Hund M，et al.Clinical utility of sFlt-1 and PlGF in screening，prediction，diagnosis and monitoring of pre-eclampsia and fetal growth restriction［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2023，61（2）：168-180.

［5］ Jeon HR，Jeong DH，Lee JY，et al.sFlt-1/PlGF ratio as a predictive and prognostic marker for preeclampsia［J］.J Obstet Gynaecol Res，2021，47（7）：2318-2323.

［6］ Melamed N，Baschat A，Yinon Y，et al.FIGO（International Federation of Gynecology and Obstetrics） initiative on fetal growth：best practice advice for screening，diagnosis，and management of fetal growth restriction［J］.Int J Gynaecol Obstet，2021，152（Suppl 1）：3-57.

［7］ 畢石磊，張麗姿，陳敦金.胎兒生長(zhǎng)受限的圍分娩期監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2019，35（4）：403-407.

［8］ 姜虹羽，莊秀娟，蔡思銘，等.胎兒生長(zhǎng)受限與臍動(dòng)脈血流異常的相關(guān)性及影響胎兒生長(zhǎng)的相關(guān)影響因素分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2022，28（8）：1379-1383.

［9］ 安黎明，蔡冬燕，史秀麗，等.妊娠期糖尿病孕婦臍血流S/D比值和超聲參數(shù)Z-評(píng)分對(duì)宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，35（4）：633-636.

［10］ 季潔，唐龍英.胎兒多普勒超聲測(cè)定S/D值聯(lián)合母體血清游離雌三醇預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的臨床價(jià)值［J］.山西醫(yī)藥雜志，2020，49（20）：2792-2793.

［11］ 柏艷紅，饒洪杰，李敏.基于超聲檢測(cè)S/D、IFI、CPR預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的效能及意義［J］.影像科學(xué)與光化學(xué)，2022，40（2）：243-247.

［12］ Zhu L，Qian J，Jiang Y，et al.PlGF reduction compromises angiogenesis in diabetic foot disease through macrophages［J］.Front Immunol，2021，29（12）：736153.

［13］ Karge A，Beckert L，Moog P，et al.Role of sFlt-1/PIGF ratio and uterine Doppler in pregnancies with chronic kidney disease suspected with pre-eclampsia or HELLP syndrome［J］.Pregnancy Hypertens，2020，10（22）：160-166.

［14］ 曾江偉，潘長(zhǎng)清.母血中sFlt-1、PLGF水平預(yù)測(cè)早發(fā)型重度子癇前期患者胎兒生長(zhǎng)受限的臨床價(jià)值［J］.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2022，43（17）：2100-2104.

［15］ Bonacina E，Armengol-Alsina M，Hurtado I，et al.sFlt-1 to PlGF ratio cut-offs to predict adverse pregnancy outcomes in early-onset FGR and SGA：a prospective observational study［J］.J Obstet Gynaecol，2022，42（7）：2840-2845.

（收稿日期：2023-09-04）