肌骨超聲在附著點炎評估中的應用進展

摘" " 要" " 附著點炎在健康成人及風濕免疫性疾病人群中發(fā)病率均較高，且其與部分風濕免疫性疾病患者的疾病活動度、生活質量均有一定的關系。目前已有較多共識建議關注風濕免疫性疾病患者附著點炎，并進一步強調了附著點的臨床作用。肌骨超聲作為目前評估外周附著點的首選影像學檢查方法，為研究附著點炎開發(fā)了較多超聲評分系統(tǒng)，但均存在一定不足。本文就附著點炎的評估方法、肌骨超聲評估附著點炎的應用現(xiàn)狀等進行綜述，并對未來附著點炎超聲評估研究進行了合理的展望。

關鍵詞" " 肌骨超聲；附著點炎；風濕免疫性疾病

［中圖法分類號］R445.1" " " ［文獻標識碼］A

Application progress of musculoskeletal ultrasound in the evaluation of enthesitis

ZHONG Lin，MA Rong，LI Qingyin，YANG Yujia

Department of Ultrasound，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

ABSTRACT" " The incidence of enthesitis is high in healthy adults and patients with rheumatic immune diseases，and it is associated with disease activity and life quality of the patients.Currently，there are many consensus recommendations to focus on enthesitis，and further emphasize the clinical role of enthesitis.Musculoskeletal ultrasound is a preferred imaging method for evaluating of peripheral enthesis，many ultrasound scoring systems have been developed for evaluating enthesitis，but they have certain limitations.This article reviews the assessment methods of enthesitis，the application status of musculoskeletal ultrasound in the evaluation of enthesitis，and makes a reasonable prospect for future study of ultrasound evaluation.

KEY WORDS" " Musculoskeletal ultrasound；Enthesitis；Rheumatic immune diseases

附著點在人體肌骨系統(tǒng)中發(fā)揮著固定、穩(wěn)定、力傳導、力分散等功能［1］，是過度使用損傷最常發(fā)生的部位，也是肌腱韌帶重建手術需要重點關注的部位。附著點的概念存在較長時間的爭議，部分學者認為附著點即附著部位，為肌腱、韌帶、筋膜、關節(jié)囊等結構附著于骨皮質的部位，另有學者則認為附著點應當被視作一個“器官”，包括附著點本身及其相關的骨小梁、纖維軟骨、滑囊、脂肪墊、深層筋膜等結構［2］。2018年風濕病預后評估組織（Outcome Measures in Rheumatology，OMERACT）明確了附著點的定義，即附著點為肌腱、韌帶、筋膜、關節(jié)囊等軟組織結構附著于骨皮質、距離骨皮質小于2 mm的區(qū)域［3］。人體有超過1000個附著點［4］，根據(jù)解剖部位可將其分為中軸型和外周型［5］。附著點發(fā)生的炎癥反應稱為附著點炎。風濕免疫學領域對附著點炎和附著點病做了較為明確的界定，認為附著點病的概念更廣，涵蓋了附著點各種病變，包括創(chuàng)傷性、退行性、炎性或代謝性疾?。?］。但在超聲領域則多認為附著點病、附著點炎系同一病變的不同名稱。Mascarenhas和Couette［7］認為應將附著點的炎性改變與退行性改變進行區(qū)分，以便能夠精確診斷和更好地進行患者管理，并提出附著點的炎性改變用“Enthesitis”描述，附著點的退行性改變則用“Enthesosis表示”?？傊?，附著點炎與附著點病為同一疾病還是側重不同的疾病譜，尚待進一步的研究證實，也亟須權威國際組織制定統(tǒng)一的標準。本文就附著點炎的評估方法、肌骨超聲評估附著點炎的應用現(xiàn)狀等進行綜述。

一、附著點炎的臨床意義及流行病學

附著點炎可在健康人群經常受力的部位出現(xiàn)，亦可在風濕免疫性疾病患者中發(fā)生。其在銀屑病關節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）和脊柱關節(jié)炎（spondyloarthritis，SpA）中常見，是該病標志性病變，約35%～50%的PsA患者和40%～50%的SpA患者合并附著點炎［8-10］。研究［8］認為附著點炎在部分情況下甚至是貫通SpA全病程的唯一病理表現(xiàn)，是尋常型銀屑病發(fā)展為PsA亞臨床階段的重要表現(xiàn)。此外，附著點炎在類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）中亦有較高的發(fā)病率［9］。2009年附著點炎被納入國際脊柱關節(jié)炎評估協(xié)會分類標準；2022年我國發(fā)布的《脊柱關節(jié)炎患者附著點炎篩查與評估臨床實踐指南》［10］強調了附著點炎在SpA疾病管理中的重要性；PsA分類標準［11］和銀屑病及銀屑病關節(jié)炎研究和評估小組（Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis，GRAPPA）治療建議［12］均強調附著點炎在PsA的早期預測、識別及診斷中具有重要作用。

二、附著點炎的評估方法

附著點炎的評估方法包括臨床評估、影像學檢查和組織學檢查等。其中組織學檢查是診斷附著點炎的金標準，但由于具有侵入性且并發(fā)癥較多，臨床應用受限。附著點炎的主要臨床表現(xiàn)為附著部位自發(fā)性疼痛、腫脹、施加約3～4 kg/cm2壓力時出現(xiàn)壓痛及相應的活動功能受限情況。臨床評估簡單易行，但影響因素眾多，如評估者較難控制施加壓力大小、患者的痛覺感受可能受鄰近關節(jié)和軟組織炎癥影響等，這些因素均可能導致其評估結果與實際情況存在較大偏差。歐洲抗風濕病聯(lián)盟建議應用肌骨超聲和MRI檢查附著點。由于附著點處纖維成分較為致密，含水量較少，超聲較MRI能更敏感地檢出膝、踝關節(jié)附著點纖維結構的早期改變［13］。隨著肌骨超聲的發(fā)展和普及，除交叉韌帶、盆腔及脊柱附著點等超聲無法探查部位外，其在外周關節(jié)附著點炎的診斷及評估中較臨床評估和MRI更敏感，逐漸成為評估外周附著點炎的首選影像學方法［14］。

三、肌骨超聲評估附著點炎的應用現(xiàn)狀

1.肌骨超聲評估附著點炎的臨床意義

健康成人好發(fā)運動相關性附著點炎，常累及的解剖部位包括肩袖、肱骨外上髁、髕骨下極、跟腱插入和足底筋膜，機械應力與運動相關的附著點炎有關。應用肌骨超聲評估附著點炎有助于對肌骨系統(tǒng)疾病進行精確診斷。附著點炎超聲評分與風濕免疫性疾病患者的疾病活動度、生活質量均有關，即評分越高，患者生活質量越差，更易出現(xiàn)臨床癥狀，如銀屑病甲損害、附著點炎鄰近關節(jié)的損害等［15-17］。Smerilli等［15］對104例PsA患者的關節(jié)情況與附著點超聲表現(xiàn)的關系進行分析，發(fā)現(xiàn)附著點的血流情況與關節(jié)損傷有關；研究［16］表明超聲所測附著點厚度可用于鑒別PsA與銀屑病。肌骨超聲可以早期敏感地檢測附著點亞臨床病變，在評估附著點炎以預測銀屑病患者疾病進展方面具有重要價值。目前已有較多研究［12，15-16］證實及早關注并對附著點炎進行超聲評估有助于SpA、PsA等疾病的早期診斷及鑒別診斷、進展預測、治療方案優(yōu)化（如減少免疫抑制劑的使用以減少并發(fā)癥的可能）。隨著附著點的臨床作用逐漸被強化，肌骨超聲作為檢查附著點的一線影像學方法，其評估附著點炎的意義也逐漸凸顯。

2.附著點炎的肌骨超聲表現(xiàn)及評估標準

目前臨床廣泛接受的附著點炎超聲表現(xiàn)［17］主要包括：①附著點回聲減低，即在避免各向異性偽像后，附著點回聲減低，可見肌腱失去正常的纖維排列結構；②附著點增厚，即附著結構厚度增加，邊緣模糊或清晰；③附著點鈣化/骨贅，即附著點在2個垂直切面上可見點狀、斑片狀高回聲，有或無聲影（即鈣化），或附著點骨皮質形成高回聲突起（即骨贅）；④骨侵蝕，即在2個垂直切面上附著點肌腱插入處的骨皮質不光滑，可見連續(xù)性中斷；⑤滑囊炎，即滑囊增厚，體積增大，內可見呈無回聲的積液和/或呈低回聲的增厚滑膜組織，探頭壓之可變扁，有或無血流信號；⑥附著點血流（能量多普勒條件下更明顯），即正常情況下附著點一般無血流信號，附著點炎時可探及血流信號，但需注意識別彩色多普勒偽像及鑒別滋養(yǎng)血管血流信號。

Aydin等［18］提出了骨侵蝕、附著點厚度的定量評估標準。其中骨侵蝕根據(jù)其最大徑進行定量分級：1級，侵蝕最大徑lt;2 mm；2級，2 mm≤侵蝕最大徑lt;3 mm；3級，侵蝕最大徑≥3 mm。附著點厚度為在肌腱插入處測量附著點2個切緣的厚度，并與正常成人的區(qū)間范圍進行比較：1級，超出正常成人區(qū)間范圍lt;1 mm；2級，1 mm≤超出正常成人區(qū)間范圍lt;2 mm；3級，超出正常成人區(qū)間范圍≥2 mm。其余指標如低回聲/回聲紊亂、滑囊炎等均采用半定量分級，1級為輕度，2級為中度，3級為重度。OMERACT于2019年發(fā)布了附著點炎血流的半定量評分標準［19］：0分，無血流信號；1分，lt;2個點狀血流信號，無融合的血流信號；2分，2～4個點狀血流信號或1個融合的血流信號；3分，gt;4個點狀血流信號或gt;1個融合的血流信號。

3.附著點炎超聲評分系統(tǒng)的優(yōu)缺點及其研究現(xiàn)狀

早期附著點炎超聲評分系統(tǒng)主要基于灰階模式進行評估，后期則增加了多普勒模式，評分也從判斷有無異常表現(xiàn)逐漸深入到對異常表現(xiàn)嚴重程度的細化評估。目前超聲檢查附著點主要采用灰階模式與多普勒模式結合，大多超聲評分系統(tǒng)基于附著點的異常超聲表現(xiàn)進行相應賦分和統(tǒng)計，已發(fā)布的附著點炎超聲評分系統(tǒng)主要有超聲附著點炎指數(shù)（Spanish enthesitis index，SEI）［20］、D’Agostino超聲評分系統(tǒng)［21］、馬德里超聲附著點炎指數(shù)（Madrid sonographic enthesitis index，MASEI）［22］、貝爾格萊德超聲附著點炎評分（Belgrade ultrasound enthesitis score，BUSES）［23］、格拉斯哥超聲附著點炎評分系統(tǒng)（Glasgow ultrasound enthesitis scoring system，GUESS）［24］、附著點炎超聲診斷工具（GRAPPA-DUET）［25］等。各附著點炎超聲評分系統(tǒng)具體情況見表1。

盡管附著點炎相關超聲評分系統(tǒng)較多，且在不斷修訂，但各有優(yōu)劣，目前臨床尚無全面普適的附著點炎超聲評分系統(tǒng)。主要原因為：①不同型號超聲儀器的成像質量及其對血流信號的敏感度有一定差異，而各超聲評分系統(tǒng)并未規(guī)范超聲儀器設置、探頭頻率選擇、儀器調節(jié)標準等。超聲是一門經驗學科，有很強的操作者依賴性，而附著點易存在各向異性偽像，其處于放松與緊張位的血流顯示亦存在差異，加之附著點周圍常存在正常滋養(yǎng)血管，經驗不足者難以將之與附著點炎血流相鑒別。上述因素均可能導致不同操作者間的診斷結果差異較大，而現(xiàn)有的超聲評分系統(tǒng)均未制定相應的標準和規(guī)范以盡可能同質化超聲圖像。②由于附著點及附著點炎的定義及位置均存在爭議，因此各超聲評分系統(tǒng)具體采用哪種評判標準并未統(tǒng)一?，F(xiàn)有的超聲評分系統(tǒng)描述的附著點炎超聲表現(xiàn)主要有附著點增厚、回聲減低、鈣化、骨贅、骨侵蝕、有血流信號及附著點周圍滑囊炎等。近期研究［26］對OMERACT關于附著點炎的定義進行了可靠性評估，發(fā)現(xiàn)根據(jù)現(xiàn)有定義，附著點增厚和回聲減低的可靠性均較低，而其他超聲表現(xiàn)的可靠性較高。OMERACT認為附著點炎不包括滑囊炎，而Benjamin等［27］認為應把滑囊炎納入附著點炎?；已卓赡塥毩⒂诟街c炎發(fā)病，也可能是嚴重的附著點炎累及周圍滑囊所致，因此未來需對與附著點炎無關和有關的滑囊炎進行大樣本的觀察和分類總結，明確二者是否具有差異并準確鑒別，以驗證是否將滑囊炎納入附著點炎的超聲評分系統(tǒng)。③各超聲評分系統(tǒng)均缺乏基于大樣本的各部位附著點厚度的診斷界值。OMERACT對附著點增厚的定義為：與肌腱腱體相比，肌腱插入骨皮質2 mm內的厚度增加，但對其是否同樣適用于筋膜和韌帶并無明確表示，且附著點處的肌腱常較體部稍增厚，故這一判定標準仍有待進一步驗證。此外，由于附著點的厚度尤其是肌腱附著點的厚度可因性別、年齡、體質量指數(shù)等不同導致差異［28］，因此判定附著點增厚的具體標準目前仍未統(tǒng)一，易導致診斷結果出現(xiàn)假陽性或假陰性。研究［29］提出應用健康人群附著點厚度數(shù)據(jù)均值±2個標準差作為診斷界值，但該方法亦需要大樣本的研究證實。GUESS、MASEI等超聲評分系統(tǒng)雖然提供了部分附著點增厚的診斷界值，但亦均由小樣本的數(shù)據(jù)統(tǒng)計得出，能否在臨床推廣應用有待進一步驗證。盡管有多項研究［24，30］表明GUESS、MASEI診斷附著點炎的靈敏度和特異度均較高，但由于其包含其他指標（如附著點骨贅、骨侵蝕、附著點血流等），其靈敏度和特異度是這些指標綜合研判的結果，故并不能證實附著點增厚診斷界值的合理性。④各超聲評分系統(tǒng)本身結構及賦分規(guī)則存在不足。包括各超聲評分系統(tǒng)采集位點數(shù)目不一、測量附著點厚度的位置未統(tǒng)一、附著點部分異常超聲表現(xiàn)的定義不夠清晰及是否納入超聲評分系統(tǒng)存在爭議、部分異常超聲表現(xiàn)缺乏明確的界定、附著點血流這一超聲表現(xiàn)的缺乏或賦分權重較大，以及附著點鈣化、骨贅、骨侵蝕等超聲表現(xiàn)尚無統(tǒng)一且具體的定量或半定量評估標準等。研究［30］認為Genc等［31］研究顯示患者MASEI與疾病活動度并未表現(xiàn)出較好的相關性的原因可能為其對血流信號賦分跨度太大，加上12個位點的累計，極易導致該指標過度影響結果。

此外，雖然目前研究尚未證實附著點鈣化、骨贅及骨侵蝕的數(shù)量和大小與附著點炎嚴重程度間存在必然關系，但根據(jù)附著點炎的發(fā)病機制及既往對關節(jié)炎癥評分分級標準，可以推測多發(fā)骨侵蝕、大侵蝕可能反映了更嚴重的疾病狀態(tài)，因此對附著點鈣化、骨贅及骨侵蝕進行定量或半定量評估十分必要。

四、總結與展望

肌骨超聲對附著點的評估未來可能將不僅限于二維和多普勒等常規(guī)模式，綜合應用超聲新技術如超微血流成像、超聲造影、超聲彈性成像等將成為未來附著點炎的研究趨勢。無論退行性改變還是風濕免疫性疾病所致的附著點炎，其超聲表現(xiàn)均相似。附著點炎的定義、附著點增厚的診斷界值、納入超聲評分系統(tǒng)的具體指標確定均需大樣本研究和多維度考證。由于退行性改變、不同類型的風濕性疾病易累及關節(jié)不同，評估其累及的附著點位點也應有所差異。如何解決納入位點過多、檢查時間過長與納入位點過少、病情反映能力不足之間的矛盾是亟須解決的問題。篩選、精簡出有評估意義的位點，規(guī)劃基于不同疾病譜的簡便、易行的評估方案是未來研究的方向和重點。因此，后續(xù)超聲評分系統(tǒng)應當“個性化”，即根據(jù)不同的疾病開發(fā)不同的超聲評分系統(tǒng)。

附著點血流信號與附著點炎炎癥活動度有關，是附著點炎性病變區(qū)別于退行性病變的關鍵指標，因此對血流信號的評估在附著點炎超聲評分系統(tǒng)中的賦分權重占比較大似乎是合理的。附著點鈣化和骨贅更偏向于慢性、勞損性損傷的病理特征，并非附著點炎存在的必要特征［12］，因此減小其賦分權重亦是合理的，但應賦予多少權重以更精確地反映附著點炎為風濕免疫性疾病或退行性改變所致仍尚未清楚，后續(xù)需進一步研究探索。

綜上所述，肌骨超聲在附著點炎的應用已受到越來越多的關注，評估附著點炎在風濕免疫性疾病中有較大的臨床意義，盡管目前已開發(fā)出較多的附著點炎超聲評分系統(tǒng)，但各有優(yōu)劣，尚未達成共識，今后亟待開發(fā)更普適、更合理的超聲評分系統(tǒng)。

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（收稿日期：2024-01-06）