惡性胸腺瘤心包轉(zhuǎn)移心臟超聲造影表現(xiàn)1例

Contrast echocardiographic manifestations of cardiac metastasis of"malignant thymoma：a case report

［中圖法分類號(hào)］R540.45" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

患者男，63歲，因“胸悶氣短伴間斷背部疼痛，并逐步加重7 d”入院。體格檢查：體溫36.8℃，血壓157/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸23次/min，心律齊，未聞及雜音。二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查：心包腔內(nèi)可探及大小約22.2 mm×18.3 mm略高回聲區(qū)，形狀不規(guī)則，緊鄰右室前壁、左室側(cè)壁及心尖部，其內(nèi)回聲不均勻，與正常心肌組織分界不清晰（圖1）。超聲心動(dòng)圖提示：心包腔內(nèi)存在占位性病變，建議結(jié)合CT檢查。心臟超聲造影檢查：心包腔內(nèi)探及形狀不規(guī)則、回聲不均勻的實(shí)質(zhì)性回聲，大部分位于右室前壁及左室心尖部，與正常心肌組織分界不清晰，最厚處約18.9 mm，其內(nèi)呈高增強(qiáng)、快速灌注，見(jiàn)圖2A；定量分析示腫塊的時(shí)間-強(qiáng)度曲線幅度高于正常心肌，造影劑峰值強(qiáng)度（10.25 dB）大于正常心肌（7.68 dB），見(jiàn)圖2B。超聲造影提示：心包腔內(nèi)占位組織呈高增強(qiáng)、快速灌注，惡性可能性大。增強(qiáng)CT檢查：前上縱隔可見(jiàn)形狀不規(guī)則軟組織密度腫塊，邊緣不清晰；增強(qiáng)掃描示腫塊強(qiáng)化欠均勻，包繞主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈主干及右支、上腔靜脈；心包局部不均勻增厚，心包內(nèi)可見(jiàn)液體密度影（圖3）。增強(qiáng)CT提示：考慮前上縱隔占位為胸腺瘤，心包腔內(nèi)占位為胸腺瘤惡性轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步行心包穿刺置管引流術(shù)，術(shù)中病理檢查：心包積液內(nèi)見(jiàn)少許核大深染異形細(xì)胞；免疫組化檢查：腫瘤細(xì)胞簇表達(dá)CD5、CD117、CK、P63、CK5/6，且Ki-67指數(shù)較高，符合胸腺上皮性腫瘤，傾向至少為B3型胸腺瘤（圖4）。

討論：心臟轉(zhuǎn)移瘤臨床較少見(jiàn)，原發(fā)病灶多為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和淋巴瘤，惡性胸腺瘤心包轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)報(bào)道。胸腺瘤是前上縱隔中較常見(jiàn)的腫瘤，占所有縱隔腫瘤的19.3%，多呈膨脹性生長(zhǎng)，較少局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)［1］。浸潤(rùn)性胸腺瘤通常沿縱隔和胸膜表面生長(zhǎng)，可發(fā)生氣管、心包、心臟和大血管浸潤(rùn)，當(dāng)腫瘤侵及心包導(dǎo)致大量心包積液時(shí)，患者可出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀［2］。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是檢查心臟腫塊的首選方法，可以明確是否存在腫塊及其大小、形狀、移動(dòng)性、附著點(diǎn)、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響［3］。目前臨床診斷心臟腫塊主要應(yīng)用二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，但對(duì)于部分圖像質(zhì)量欠佳和腫塊回聲復(fù)雜的患者有一定的局限性。臨床診斷心臟惡性腫瘤常應(yīng)用增強(qiáng)CT及心臟MRI，但具有輻射、使用禁忌癥或價(jià)格高昂等局限。心臟超聲造影通過(guò)體外靜脈向血管內(nèi)注入聲學(xué)造影劑微泡，對(duì)比增強(qiáng)提高圖像質(zhì)量，隨后通過(guò)觀察病灶內(nèi)微泡灌注情況以評(píng)估其血流信號(hào)［4］，有助于早期診斷心臟腫塊并鑒別其性質(zhì)，具有價(jià)廉、安全、重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，但其在心臟惡性腫瘤的應(yīng)用較少。一般而言，良、惡性腫瘤及血栓間血流信號(hào)存在差異，惡性腫瘤往往生長(zhǎng)迅速，需要生成更多的新生血管為腫瘤組織提供營(yíng)養(yǎng)，故血供較豐富，心臟超聲造影表現(xiàn)為明顯增強(qiáng)；良性腫瘤生長(zhǎng)多較緩慢，血供較少，心臟超聲造影表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)或輕微低增強(qiáng)；血栓內(nèi)無(wú)血供，心臟超聲造影表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)［5］。此外，心臟超聲造影定量分析可為良、惡性腫瘤的鑒別提供更多的參考信息。研究［6］顯示，與鄰近正常心肌相比，心臟惡性腫瘤的增強(qiáng)程度較高。本例患者心臟超聲造影顯示腫塊內(nèi)血流豐富，且其增強(qiáng)程度較周圍正常心肌明顯增高，提示惡性可能性大；術(shù)中病理提示心包積液中含有核大深染異形細(xì)胞，免疫組化證實(shí)為惡性胸腺瘤轉(zhuǎn)移?？傊?，心臟超聲造影可對(duì)心臟腫塊進(jìn)行定性和定量評(píng)估，在鑒別其良惡性方面具有較高的臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］ Kayi Cangir A，Orhan K，Kahya Y，et al.CT imaging-based machine learning model：a potential modality for predicting low-risk and high-risk groups of thymoma：“impact of surgical modality choice”［J］.World J Surg Oncol，2021，19（1）：147.

［2］ Gynecologic Oncology Subgroup，Chinese Obstetricians and Gynecologists Association；Minimally Invasive Surgery Committee，Chinese Medical Doctor Association.Multidisciplinary treatment approach in endometrial cancer care：Chinese Gynecologic Oncologists Consensus［J］.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2024，59（1）：22-40.

［3］ 劉倩倩，蔡瑤瑤，萬(wàn)琳媛，等.右心房腫物的臨床及超聲心動(dòng)圖特征、病理及隨訪分析［J］.中國(guó)分子心臟病學(xué)雜志，2023，23（5）：5606-5611.

［4］ Trenker C，Dietrich CF，Holland A，et al.Mediastinal masses in contrast-enhanced ultrasound——retrospective analysis of 58 cases［J］.J Ultrasound Med，2021，40（5）：1023-1030.

［5］ Tang QY，Guo LD，Wang WX，et al.Usefulness of contrast perfusion echocardiography for differential diagnosis of cardiac masses［J］.Ultrasound Med Biol，2015，41（9）：2382-2390.

［6］ Wang X，Li Y，Ren W，et al.Clinical diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of cardiac masses：a pilot study［J］.Echocardiography，2020，37（2）：231-238.

（收稿日期：2023-04-23）